PRESENTASI KASUS P2A1, 39 TAHUN, DENGAN MOLA DESTRUENS

Disusun oleh: 1. 2. 3. Florinda Shella Vina P. Dian Riska G1A210036 G1A210037 G1A210038

Pembimbing dr. Daliman , Sp.OG

JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2011

LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi Kasus: P2A1, 39 Tahun, dengan Mola Destruens

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Ujian Kepaniteraan Klinik Senior Di Bagian Ilmu Penyakit Obstetri dan Ginekologi RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun oleh: 1. 2. 3. Florinda Shella Vina P. Dian Riska G1A210036 G1A210037 G1A210038

Disetujui dan disahkan Pada tanggal, Februari 2012

Pembimbing,

dr. Daliman, Sp.OG

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

A. Penyakit Trofoblas Gestasional Penyakit trofoblas gestasional atau Gestational trophoblastic disease (GTD) merupakan sebuah spektrum tumor-tumor terkait, termasuk mola hidatidosa, mola invasif, placental-site trophoblastic tumor dan koriokarsinoma, yang memiliki berbagai variasi lokal invasi dan metastasis.Menurut FIGO,2006 istilah Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) atau Penyakit tropoblas ganas (PTG) menggantikan istilah istilah yang meliputi chorioadenoma destruens, metastasizing mole, mola invasif dan koriokarsinoma. (1)B. Molahidatidosa, berdasarkan morfologi, histopatologi dan kariotyping dibedakan

menjadi molahidatidosa komplet dan molahidatidosa parsial.Sejumlah 15-28% molahidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi PTG.(2-3)Diagnosis PTG dapat ditegakkan berdasarkan diagnosis klinik dengan atau tanpa histologi.Diagnosis PTG ditetapkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan kadar HCG. Banyak kriteria diagnosis untuk menegakkan PTG. Pemeriksaan histologi seringkali tidak dimungkinkan karena penderita pada umumnya berusia muda yang masih membutuhkan fungsi organ reproduksi.Staging klinik menurut Hammond menyatakan PTG terbagi 2 yaitu PTG tidak bermetastasis dan PTG bermetastasis. PTG bermetastasis terbagi risiko rendah dan risiko tinggi. Faktor risiko tinggi bila kadar HCG urin >100.000 u/ml atau kadar HCG serum >40.000 u/ml, interval lebih dari 4 bulan, bernetastasis ke otak atau hati, kegagalan kemoterapi sebelumnya, kehamilan sebelumnya adalah kehamilan aterm.(4) Sedangkan menurut The International Federation of Gynecology and Oncology (FIGO) menetapkan bebrapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis PTG yaitu5: C. Menetapnya kadar B HCG pada empat kali penilaian dalam 3 minggu atau lebih (misalnya hari 1,7, 14 dan 21) D. Kadar B HGC meningkat pada selama tiga minggu berturut-turut atau lebih (misalnya hari 1,7 dan 14) E. Tetap terdeteksinya B HCG sampai 6 bulan pasca evakuasi mola.F. Gambaran patologi anatomi adalah koriokarsinoma Secara histopatologis pembakuan

istilah yang dianjurkan WHO adalah sebagai berikut:

G. Molahidatidosa

:

terbagi

menjadi Pada

molahidatidosa pemeriksaan

komplit

dan

parsial dapat

Mola invasif menyerupai

: berupa gambaran hyperplasia trofoblas dan gambaran yang jaringan plasenta. imnuhistokimia

diketahui bahwa mayoritasadalah sel trofoblas intermediet. Mola invasif dibedakan dari koriokarsinoma dari adanya gambaran vili. H. Koriokarsinoma gestasional : Karsinoma yang berasal dari jaringan trofoblas dengan elemen sitotrofoblas dan trofolas. I. Placental site trophoblastic tumor (PSST)J.

Berasal dari tempat melekatnya plasenta dan mayoritas adalah sel tropoblas intermediet.(6) Stadium dan Skoring Prognosis

K. Pembagian staging FIGO 1982 bersifat sederhana, mengacu pada hasil pemeriksaan klinis dan pencitraan, misalnya foto thorak.Tabel I : Staging klinis menurut FIGO L. Stadium 1 Stadium II Stadium III Stadium IV M.N. Ada beberapa sistem yang digunakan untuk mengkategorikan penyakit trofoblas ganas.

Tumor trofoblastik gestasional terbatas pad korpus uteri Tumor trofoblastik gestasional meluas ke adneksa atau vagina, namun terbatas pada struktur genitalia. Tumor trofoblastik gestasional bermetastasis ke paru, dengan atau tanpa metastasis di genitalia interna. Bermetastasis ke tempat lain

Semua sistem mengkorelasikan antar gejala klinik pasien dan risiko kegagalan pada kemoterapi. Sistem Skoring FIGO tahun 2000 merupakan modifikasi sistem skoring WHO. Tabel II : Skoring faktor risiko menurut FIGO (WHO) dengan staging FIGO O. Skor faktor risiko menurut 0 FIGO (WHO) dengan < 40 Mola =40 Abortus 4-6 Aterm 7-12 >12 staging FIGO Usia Kehamilan sebelumnya Interval dengan kehamilan tersebut (bulan) Kadar hCG sebelum terapi < 103 103-104 >104-105 >105 1 2 4

(mIU/mL) Ukuran tumor terbesar,termasuk uterus Lokasi metastasis,Paru-paru termasuk uterus Jumlah metastasis yangdiidentifikasi Kegagalan kemoterapi3-4 Limpa, ginjal 1-4 > 5 cm Traktus Otak, hepar

gastrointestinal 5-8 >8 Agen tunggal Agen multipel

sebelumnya Tiga aktifitas yang penting dari sel trofoblas adalah : Proliferasi Apoptosis Invasi Invasi dan Metastasis Sel trofoblas, baik pada kehamilan normal atau pada molahidatidosa, mola persisten ataupun koriokarsinoma mempunyai kemampuan untuk melakukan invasi. Kadar angiogenin merupakan salah satu petanda / marker untuk mengetahuiaktifitas invasi sel. Sel trofoblas intermediate merupakan bagian yang berhubungan dengan jaringan maternal, sehingga mempunyai kemampuan untuk invasi. Pada lahidatidosa persisten dan koriokarsinoma, didapatkanpeningkatan yang tinggi dari angiogenin dengan kadar melebihi nilai batas 711 g/ml.Invasi pada molahidatidosa terjadi pada miometrium sehingga dapat menimbulkan risiko perforasi dan perdarahan intra abdomen.(2,4)Mochizuki mengemukakan bahwa mola invasive sebagain besar terjadi pada 6 bulan pasca evakuasi. Walaupun jarang nimbulkan metastasis, pengelolaanya sama seperti koriokarsinoma. Laboratorium dan Pencitraan Pemeriksaan HCG merupakan merupakan cara yang paling bermanfaat baik untuk diagnosa ataupun pemantauan pada pasien dengan penyakit trofoblas. Human chorionic gonadothropin adalah hormon glikoprotein yang dihasilkan plasenta. hCG mempuyai dua rantai asal amino dan . Rantai mirip dengan rantai darihormon FSH, LH dan TSH. Kadar HCG mempengaruhi pada degenerasi keganasan pasca lain evakuasi meliputi molahidatidosa.Pemeriksaan laboratorium penunjang

hematologi, fungsi liver dan ginjal serta pemeriksaan FT4, TSHS diperlukan bila secara klinis diduga terdapat komplikasi hipertiroid. Growdon dkk

melaporkan bahwa batas kadar >199 mIU/ml pada minggu ke 3 sampai ke 8 berhubungan dengan peningkatn risiko 35% menjadi PTG.(8)

Pencitraan yang penting dalam tatalaksana penyakit trofoblas adalah foto thorak. Pemeriksaan ultrasonografi color Doppler saat ini merupakan pemeriksaan baku untuk membantu menetukan diagnosis penyakit trofoblas gestasional.Gambaran Neovaskularisasi menunjang diagnosis koriokarsinoma serta dapat untuk melihat penetrasi pada miometrium atau organ sekitar uterus.(6) Gambaran lain yang dievaluasi adalah perubahan tahan vaskuler denga mengukur resistance indeks (RI) dan pulsaltility indeks (PI). Evakuasi molahidatidosa dilakukan sesaat setelah diagnosis ditegakkan,hal didasarkan perhitungan bahwa evakuasi dilakukan untuk menghindari abortus mola sehingga perlu tingakan akut, menghindari komplikasi hipertiroid atau perforasi serta untuk memperoleh jaringan untuk diagnosis histopatologi. Dengan perkembangan kemoterapi yang mempunyai angka keberhasilan terapi yang tinggi, kuretase cukup dilakukan satu kali. Histerektomi dilaporkan dilakukan pada kasus molahidatidosa usia tua dan terbukti mengurangi angka kematian dari koriokarsinoma.Histerektomi juga dilakukan pada keadaan darurat pada kasus perforasi,pada kasus metastasis liver, otak yang tidak respon terhadap kemoterapi serta pada kasus PSTT. Penyakit trofoblas gestasional adalah radiosensitive, karena radiasi mempuyai efek tumorosidal serta hemostatik, Radioterapi dapat dilakukan pada metastasis otak atau pada pasien yang tidak bisa diberikan kemoterapi karena alasan medis. Prognosis Secara umum prognosis pasien adalah baik. Overall survival pasien dengan PTG risiko tinggi adalah 61,6% s/d 80 %. Survival sangat tergantung pada kadar HCG pada saat mulai terapi sekunder dan lokasi metastasis. Rekurensi PTG non metastasis 2,5 %, PTG bermetastasis risiko rendah 3,7 % dan rekurensi terjadi pada 36 bulan.Faktor yang menyebabkan kurangnya keberhasilan terapi adalah : Kurang pengawasan pasca kemoterapi Staging yang tidak adekuat Pengobatan awal yang tidak adekuat

Pemberian kemoterapi interval terlalu lama Hal lain yang perlu mendapatkan perhatian adalah sistem rujukan serta adanya pembagian yang baik tentang kompetensi serta pemilahan fasilitas pelayanan berdasar diagnosis yang ditegakkan.P. Mola Destruens

Mola destruens adalah tumor yang sifatnya mengadakan penyebukan vili korialis ke dalam dinding rahim dan jarang menyebar ke organ lain, sebagian sifatnya menyerupai mola dan sebagian lagi seperti koriokarsinoma. Tumor ini ditandai dengan pertumbuhan yang trofoblas yang berlebihan dan penetrasi sel trofoblas, termasuk seluruh villi. Mola destruens dapat melakukan penetrasi menembus miometrium hingga mengakibatkan ruptur uteri dan hemoperitoneum. Mola jenis ini bersifat invasif secara lokal, namun jarang mengalami metastase jauh seperti koriokarsinoma. Penyakit trofoblas ini tumbuh sesudah mola hidatidosa. Gejala-gejalanya ialah kadar hCG pasca mola menurun, tidak menurun terus malahan dapat meningkat lagi dan adanya amenore yang diikuti oleh perdarahan dari uterus yang tidak teratur. Pada pemeriksaan ginekologi, uterus membesar dan lembek, dan dapat ditemukan kista tekalutein pada kedua ovarium. Untuk keperluan diagnosa dapat dilakukan kerokan, biasanya ditemukan villus-villus dengan proloferasi trofoblas yang berlebihan, atau dapat pula hasilnya negatif karena tumor tidak ada lagi di kavum uteri tetapi sudah memasuki miometrium.

ETIOLOGI Mola Hidatidosa (Tidak diketahui, Hipotesis : defisiensi protein. F.Risk : Sosioekonomi , usia b. c. i. Diikuti Kadar perdarahan HCG Pemeriksaan Uterus membesar pasca uterus mola Ginekologik & tdk m teratur. lagi. : lembek.

ii.

Kista

tekalutein

pd

kedua

ovarium.

2. a. (+)

Pemeriksaan Kerokan villus-villus dg proliferasi

Tambahan

: :

trofoblast

berlebihan.

(-) --> krn tumor tdk ada lg di kavum uteri, tetapi sudah di miometrium. b. Angiografi --> mmperlihatkn gambaran vaskularisasi abnormal daerah invasi. c. d. e. Histerogram --> mmperlihatkn gambaran kavum uteri tdk rata.

Histeroskopi USG

Ishizuka's Diagnostic Score Parameters Score 0 lni iin 1 l 1 3 1 4 | 5 Preceeding pregnancy Interval time Primary tumor Metastatic size Lung Diameter Urinary 'fmIU/ml) Menstruation Mole < 6 months Corpus/ parameteriu None/lung/ 20 - 30 106- 107 107 Variety size Regular Abortion Delivery 6 months to 3 > 3 years Tube / ovary years Cervuc Extra pelvis Extra pelvis

Metastasis pelvis mm s 20 Size hCG