KASUS DM

KASUS 1Seorang wanita 55 tahun datang ke praktek dokter dengan keluhan badan lemah. Keluhan ini mulai dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Ia juga merasa selalu haus dan mudah lapar, frekuensi buang air kecilnya juga akhir-akhir ini meningkat. Dari hasil anamnesis ditemukan terdapat riwayat penyakit gula pada keluarga. Hasil pemeriksaan fisik : TD 120/80 mmHg, nadi 80 /menit, pernapasan 18 x/menit, suhu 26,9C, TB 155 cm, BB 75 kg. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan ini dan melakukan pemeriksaan laboratorium. Dokter menganjurkan melakukan pemeriksaan GDS, ternyata didapatkan GDS pasien 215. Dokter kemudian menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan. Tentukan pengobatan yang rasional dan tuliskan resepnya dengan benar.a. Permasalahan Badan lemah Keluhan sejak 1 bulan terakhir Polidipsi dan polifagia Poliuri Riwayat keluarga: DM Pemeriksaan fisik: TD 120/80; nadi 80 x/menit; RR 18 x/menit; T 26,9C; TB 155 cm; BB 75 kg GDS 215Diagnosa: Diabetes mellitus tipe 2

b. Tujuan terapi Mengatasi obesitas dengan mengatur pola makan dan pola hidup Mengatasi hiperglikemi Mencegah komplikasi

c. Daftar kelompok obat yang manjur sesuai tujuan terapi Golongan obat antihiperglikemia: Sulphonylureas Biguanide Thiazolidinedione Meglitinide -glucosidase inhibitor

d. Penilaian kelompok obat yang manjurGolongan obat : Sulphonylureas Efficacy: Mekanisme kerja: (1) Penglepasan insulin dari sel beta; (2) pengurangan kadar glukagon dalam serum; (3) efek ekstrapankreas untuk memperkuat kerja insulin pada jaringan targetnya.Farmakokinetik: Resorpsinya dari usus umumnya lancar dan lengkap, sebagian besar terikat pada protein antara 90-99 %. Plasma T-nya berkisar antara 4-5 jam (tolbutamida, glipizida), 6-7 jam (glibenklamida) sampai 10 jam (gliklazida) atau lebih dari 30 jam (klorpropamida). Safety: Efek samping: Hipoglikemia, agak jarang terjadi gangguan lambung usus (mual, muntah, diare), sakit kepala, pusing, rasa tidak enak di mulut, gangguan alergi kulit, nafsu makan diperbesar dan berat badan bisa naik terutama pada mereka yang tidak mentaati diet, toleransi dapat timbul pada 5-10% pasien sesudah beberapa tahun (mungkin karena sel-sel beta hilang kepekaannya bagi insulin), gangguan fungsi hati (jaundice kolestatik, hepatitis dan kerusakan hepar), reaksi hipersensitivitas dapat terjadi (biasanya pada 6-8 minggu pertama terapi). Suitability: Kurang cocok diberikan untuk pasien pada kasus ini. Karena pasien mengalami obesitas bila diberikan obat ini akan tambah meningkatkan berat badan pasien. Cost: Rp. 60 Rp. 3500 Biguanide Efficacy: Mekanisme kerja: (1) Menstimulasi glikolisis langsung pada jaringan perifer, dengan peningkatan pengeluaran glukosa dari darah; (2) mengurangi glikoneogenesis hati; (3) memperlambat absorpsi glukosa dari saluran cerna; (4) pengurangan kadar glukagon plasma; (5) meningkatkan pengikatan insulin pada reseptor insulin. Safety: Efek samping: yang paling sering terjadi berupa gangguan lambung-usus (mual, anoreksia, sakit perut, diare) tetapi umumnya bersifat sementara, asidosis asam laktat dan angiopati. Suitability: Cocok diberikan untuk pasien pada kasus ini karena dapat menurunkan nafsu makan. Cost: Rp. 149 Rp. 240 Thiazolidinedione Efficacy: Mekanisme kerja: Meningkatkan sensitivitas jaringan target terhadap insulin.Farmakokinetik: Rosiglitazone (Avandia) dan pioglitazone (Actos), keduanya diabsorbsi dalam 2 jam, efek klinis maksimal selama 6-12 minggu. Dimetabolisme di liver dan dapat diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Rosiglitazone dimetabolisme oleh hepatic cytochrome P450 (CYP) 2C8, pioglitazone dimetabolisme oleh CYP3A4 dan CYP2C8. Safety: Efek samping: Fungsi hati yang abnormal, penambahan berat badan dan udem. Suitability: Kurang cocok diberikan untuk pasien pada kasus ini, karena adanya efek samping obat yang dapat meningkatkan berat badan. Cost: Rp. 8740 (Avandia) Meglitinide (Repaglinide) Efficacy: Mekanisme kerja: Mencetuskan pelepasan insulin dari pancreas segera sesudah makan, insulin yang dilepaskan menurunkan glukosa darah secukupnya.Farmakokinetik: Harus diminum tepat sebelum makan dan karena resorpsinya cepat maka mencapai kadar darah puncak dalam 1 jam, eksresinya juga cepat sekali dalam waktu 1 jam sudah dikeluarkan dari tubuh. Safety: Efek samping: Nyeri abdomen, diare, konstipasi, mual, muntah, yang jarang hipoglikemia, reaksi hipersensitivitas termasuk pruritis, rash, vaskulitis, urtikaria dan gangguan penglihatan. Suitability: Cocok diberikan untuk pasien pada kasus ini, tidak ada kontraindikasi untuk pasien tersebut. Cost: Rp. 1650 Rp. 3000 ( Novonorm) -glucosidase inhibitor (Acarbose) Efficacy: Mekanisme kerja: Menghambat enzim -glucosidase yang diperlukan untuk perombakan disakarida atau polisakarida dari makanan menjadi monosakarida dengan demikian pembentukan dan penyerapan glukosa diperlambat sehingga fluktuasi gula darah menjadi lebih kecil.Farmakokinetik: Resorpsinya dari usus buruk, hanya ca 2% dan naik sampai lebih kurang 35% setelah dirombak secara enzimatis oleh kuman usus. Eksresinya berlangsung cepat lewat kemih. Safety: Efek samping: yang tersering berupa terbentuknya banyak gas di usus dan kejang usus. Suitability: Cocok diberikan untuk pasien pada kasus ini, tidak ada kontraindikasi untuk pasien tersebut. Cost: Rp. 1180 Rp. 1884 (Glucobay)

Skoring golongan obat:Kemanjuran (Efficacy)Keamanan (Safety)Kecocokan (Suitability)Biaya (Cost)Total Skor

Sulphonylureas80657075290

Biguanide80808080320

Thiazolidinedione70707050260

Meglitinide70708060280

-glucosidase inhibitor70808065295

Dari skoring di atas, untuk penanganan pasien dipilih golongan biguanide.Saat ini hanya metformin obat dari golongan biguanide yang digunakan dan merupakan agent utama untuk penatalaksanaan diabetes tipe 2. Metformin merupakan obat pilihan pertama pada pasien overweight yang diet secara keras namun gagal mengontrol diabetes.

Metformin Efficacy: T = 5 jam. Metformin utamanya diserap dari usus halus. Obat ini stabil, tidak berikatan dengan protein plasma dan dieksresikan tanpa diubah dalam urin. Safety: Efek samping: anoreksia, mual, muntah (biasanya hanya sementara), nyeri abdomen, gangguan pengecapan. Efek samping yang jarang: asidosis laktak, mengurangi absorpsi vitamin B, eritema, pruritis dan urtikaria, hepatitis. Suitability: Cocok diberikan untuk pasien pada kasus ini, tidak ada kontraindikasi untuk pasien tersebut. Cost: Rp. 149 Rp. 240 Bentuk sediaan obat: Tablet 500 mg dan 850 mg Dosis: Dosis awal 500 mg dengan makan pagi sedikitnya untuk 1 minggu; kemudian 500 mg dengan makan pagi dan makan malam sedikitnya untuk 1 minggu; kemudian 500 mg dengan makan pagi, makan siang dan makan malam; biasanya 2 gram sehari dalam dosis terbagi.

e. Resep yang lege artis

Dr. SORAYASIP No: 006/046/UP/DINKESPraktek:Jl. Sriwijaya no. 103A MataramTlp: 644066Mataram, 28 Mei 2010R/ Tab. Metformin HCl 500 mg no. VII S. 1 d.d. tab I d.c. m. ParafPro: Ny. NilamUmur: 55 tahunAlamat: Jl. Surabaya no.5 Mataram

Metformin diberikan sebanyak 7 tablet terlebih dahulu, karena sesuai dengan literatur (BNF 57 tahun 2009) pasien diberikan dosis awal terlebih dahulu yaitu 500 mg yang diberikan dengan makan pagi selama (sedikitnya) 1 minggu. Tujuan pemberian dosis awal ini adalah untuk mengurangi efeknya di gastrointestinal.

Kasus 2Seorang pria 65 tahun datang untuk melakukan kontrol ke poli Rumah sakit umum. selama 1 tahun terakhir pasien telah didiagnosa menderita diabetes mellitus sehingga harus melakukan kontrol setiap bulannya dan melakukan tes laboratorium secara rutin di rumah sakit. Pasien datang, membawa hasil laboratorium. GDS: 240 mg/dl, GD 2 jam PP: 255 mg/dl. Pasien selama ini telah mengkonsumsi obat anti diabetes 3 x 1 tablet sehari yang diberikan oleh dokter secara teratur. Tentukan pengobatan yang rasional dan tuliskan resepnya dengan benar.

1. Masalah DM pada pasien geriatri Kegagalan terapi dengan obat tunggal (monotherapy) dosis maksimum (asumsi kelompok)

2. Tujuan terapi Mengontrol dan menurunkan gula darah Mencegah terjadinya komplikasi akibat kondisi hiperglikemia

3. Penggolongan obat yang manjur untuk sesuai dengan tujuan terapiNo.Golongan ObatNama obat

1.Insulin secretagoguesSulfoniylurea, glyburide, glipize, glimepiride, tolbutamide, chlorpropamid, repaglinide, nateglinide.

2.BiguanidesMetformin

3.ThiazolidinedionesTroglitazone, rosiglitazone, pioglitazone

4. glukosidase inhibitorAcarbose dan miglitol

4. 5. Penilaian berdasarkan penggolongan obatNo.Gol. ObatEfikasiSafetySuitability

1.Insulin secretagoguesBekerja dengan cara menstimulasi pengeluaran insulin dari sel beta pancreas.Absorbsi mll sal. Cerna baik.Diminum sebelum makan.SE: hipoglikemia bila overdosis, rash, gangguan sal. Cerna, gangguan darah (leukopenia, agranulositosis), gangguan sistem saraf. KI: alergi.Memerlukan terapi yang berkali-kali dan adanya kesukaran respon dari sel beta.

2.BiguanidesMekanisme kerja belum banyak diketahui, menurut penelitian biguanid dapat, menurunkan gula darah postprandial dan level gula darah puasa, menurunkan hepatic gluconeogenesis, menstimulasi glikolisis di jaringan tepi, menurunkan absorpsi glukosa di GI tract, dan menurunkan level glucagon dalam plasma.SE: gastrointestinal distress (nausea dan diare), metalic taste, ketosis.Tidak menimbulkan hipoglikemia.

3.ThiazolidinedionesMenurunkan kadar glukosa darah baik puasa maupun postprandial.Mekanisme kerja: Meningkatkan sensitifitas jaringan thp insulin Meningkatkan uptake glukosa di otot dan jaringan adipose Menghambat glukoneogenesis di hati Mempengaruhi metabolisme lemak dan distribusi lemak tubuh.Jika obat digunakan single maka hipoglikemi yang berat jarang terjadi, dapat menyebabkan edema dan anemia ringan.Menurunkan gula darah puasa dan postprandial, dapat digunakan monoterapi atau kombinasi dengan insulin atau obat oral antidiabetic lainnya.

4. glukosidase inhibitorMekanisme kerja sebagai analog dari karbohidrat yang bekerja di usus dengan menghambat glukosidase yang merupakan enzim yang merubah karbohidrat komplek, oligosakarida, dan disakarida menjadi monosakarida yang akan dibawa dari usus ke peredaran darah.SE: flatulence diarrhea, abdominal pain.Menurunkan gula darah postprandial, dapat digunakan monoterapi atau kombinasi dengan antidiabetic oral lainnya.

Table scoring golongan obatGolongan obatEfikasiSuitabilitySafetyTotal

Insulin secretagogues908070240

Biguanides907580245

Thiazolidinediones807075225

glukosidase inhibitor807580235

Asumsi : Pasien tidak berespon terhadap monotherapy dengan dosis maksimal. Jadi dalam kasus ini akan diberikan terapi kombinasi.

Obat-obat kombinasi yang bisa dipakai pada pasien di atasSediaan Dengan nama dagang:KombinasiEfikasiSafetySuitabilityCost

Glibenklamid/Metformin (Glucovance, generic)Terapi tahap kedua DM tipe 2 yang tidak dapat dikontrol dengan diet, olahraga, SU dan metformin secara monotherapy. Diberikan bersamaan dengan makanan.Dosis 1,25mg/250mg, 1-2 kali per hariES:Infeksi saluran nafas atas, diare, sakit kepala, mual muntah, sakit perut, pusing dan asidosis laktat (jarang)KI: Gangguan fungsi ginjal, penyakit jantung kongestif, hipersensitivitas terhadap metformin atau SU dan gangguan fungsi hati.Rp. 175.450/100 tablet

Rosiglitazone/Metformin (Avandamet)Merupakan terapi tambahan terhadap diet dan olehraga untuk memperbaiki kontrol glikemik pada pasien DM tipe 2. dosis bersifat individual, maksimal dosis harian 8mg/2000mg.Dosis harian 2mg/100mg, diberikan 1 kali sehari.ES: Infeksi saluran nafas atas, sakit kepala, diare, atralgia, anemia ringan sampai sedang, dan edema KI: penyakit ginjal atau disfungsi ginjal, gangguan hati, gagal jantung kongestif, asidosis metabolik akut atau kronik, ketoasidosis diabetik dengan atau tanpa koma.Rp. 81.500/14 tablet (tablet salut)

Rosiglitazone/Glimepiride (Avandaryl)Merupakan terapi tambahan terhadap diet dan olahraga guna memperbaiki kontrol gula darah pada pasien DM tipe 2, dosis awal 4mg/1mg diberikan 1 kali perhari bersamaan dengan makan pada hari yang samaES : sakit kepala, nosafaringitis, HT, hipoglikemi, dan edemaKI : ketoasidosis diabetik dengan atau tanpa koma

Rp. 275.500/14 tab salut

Skoring obat kombinasi

KombinasiEfikasiSafetySuitabilityCostTotal

Glibenklamid/Metformin (Glucovance, generic)90808080330

Rosiglitazone/Metformin (Avandamet)80808060300

Rosiglitazone/Glimepiride (Avandaryl)80808065305

Pada keadaan tertentu diperlukan terapi kombinasi dari beberapa obat anti diabetik oral (ODA) atau ODA dengan insulin. Kombinasi yang umum adalah antara golongan sulfonilurea dengan biguanida. Sulfonilurea akan mengawali dengan merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk senyawa biguanida bekerja efektif. Kedua golongan obat antidiabetik oral ini memiliki efek terhadap sensitivitas reseptor insulin, sehingga kombinasi keduanya mempunyai efek saling menunjang. Pengalaman menunjukkan bahwa kombinasi kedua golongan ini dapat efektif pada banyak penderita diabetes yang sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri. Sulfoniurea yang dipakai disini adalah second generation yaitu glibenklamid sedang biguanid yang dikombinasikan adalah metformin.

dr. Syarifa NurazainSIP No: 006/048/UP/DINKESPraktek:Jl. Merpati No. 5 MataramTlp: 681346Mataram, 29 Mei 2010R/ Glucovance No. LX S b.d.d. tab I d.c. ParafPro: Tn. SalehUmur: 65 thnAlamat: Jl. Langko No. 7 MataramRESEP

Kasus 3Seorang anak laki-laki umur 6 tahun, dibawa oleh orang tuanya ke dokter speslis anak. Kedua orang tuanya khawatir dengan anaknya, yang badannya sangat gendut. Anaknya selalu merasa lapar, bila dia terlambat makan, dia gemetaran, keringatnya mengucur, bahkan sampai pingsan. Kalau sudah gemetaran seperti itu, diminumkan air gula, dia membaik. Dari anmnesis dokter, neneknya penderita diabetes. Berat badannya waktu lahir 4,3 kg. Dokter kemudian menganjurkan pemeriksaan gula darah. Keesokan harinya, pasien ini dan orang tuanya kembali dengan dengan mebawa hasil laboratorium, Setelah dilakukan pemeriksaan kadar gula darah, GDP: 220mg/dl dan GD 2 jam PP: 255 mg/dl. Tentukan pengobatan yang rasional dan tuliskan resepnya dengan benar.

Pembahasan:1. Masalah: selalu merasa lapar, gemetaran, keringat yang mengucur hingga pingsan jika pasien terlambat makan. GDP: 220 mg/dl dan GD 2 jam PP: 225 mg/dl2. Diagnosis: Diabetes Melitus Tipe 2 (Maturity Onset Diabetes of The Young)3. Tujuan terapi:mengatasi keluhan-keluhan yang terjadi akibat hiperglikemia dengan memperbaiki kadar glukosa darah4. Terapi: regulasi kadar gula darah dengan pemberian insulinInsulin: Efikasi: Efek terhadap hati: menghambat glikogenolisis, menghambat konversi asam lemak dan asam amino menjadi asam keton serta menghambat konversi asam amino menjadai glukosa, menaikkan simpanan glukosa sebagai glikogen (menginduksi glukokinase dan glikogen sintase, menghambat fosforilase), meningkatkan sintesis TG dan pembentukan VLDL; Efek terhadap otot: meningkatkan sintesis protein (meningkatkan transpor asam amino dan meningkatkan sintesis protein ribosomal), meningkatkan sintesis glikogen (meningkatkan transpor glukosa dan menginduksi glikogen sintase dan menghambat fosforilase); Efek terhadap jaringan lemak: meningkatkan simpanan TG (menginduksi dan mengaktivasi lipoprotein lipase untuk menghidrolisa TG dari lipoprotein, transpor glukosa ke dalam sel menyebabkan gliserol fosfat melakukan esterifikasai asam lemak yang disuplai oleh transpor lipoprotein, insulin menghambat llipase intraseluler. Keamanan: dapat menimbulkan hipoglikemia, alergi insulin, resistensi insulin dan distrofi lemak pada daerah penyuntikan Kecocokan: dapat diberikan pada pendertia DM tipe 2

A. Skoring Golongan InsulinGolongan ObatEfikasiKeamananKecocokanJumlah

Short acting Insulin808095255

Insulin intermediat808080240

Long acting insulin758080235

Insulin campuran908080250

Keterangan:1. Short acting Insulin: Efikasi: merupakan kristalin zink soluble (regular insulin) yang merupakan short acting insulin. Diberikan 30-45 menit sebelum makan. Puncak kerja 1 jam setelah pemberian. Digunakan secara intravena pada kegawatdaruratan, atau diberikan secara subkutan sebagai regimen pemeliharaan baik digunakan sebagai obat tunggal maupun dikombinasikan bersama dengan preparat insulin intermediate atau long acting. Keamanan: Kemerahan dan gatal pada tempat penyuntikan, reaksi alergi mulai ringan, sedang, hingga berat. Gejala ringan misalnya bengkak, gatal atau kemerahan pada tempat suntikan. Gejala yang berat diantaranya denyut nadi menjadi cepat, tekanan darah turun, seluruh badan kemerahan, nafas menjadi sulit. Kecocokan: digunakan sebagai terapi awal pada kasus DM baru untuk mengontrol kadar glukosa darah2. Insulinintermediat: Efikasi :bermasa kerja sedang yaitu4-12 jam dan dengan mula kerja yang lambat yaitu sekitar 2-5 jam. Biasanya dikombinasikan dengan regular insulin Keamanan: dapat menimbulkan hipoglikemia, alergi insulin, resistensi insulin dan distrofi lemak pada daerah penyuntikan Kecocokan: dapat diberikan sesuai konsisi pasien, diberikan untuk maintenance3. Long acting insulin: Efikasi : Insulin glargine memiliki onset lambat (1-1,5 jam) memiliki efek maksimum setelah 4-6 jam. Aksi maksimum dipertahankan selama 11-24 jam. Glargine diberikan sekali sehari. Insulin detemir 1-2 jam dan durasi kerjanya lebih dari 24 jam. diberikan dua kali sehari Keamanan: dapat menimbulkan hipoglikemia, alergi insulin, resistensi insulin dan distrofi lemak pada daerah penyuntikan Kecocokan: dapat diberikan sesuai kondisi pasien, diberikan untuk maintenance4. Mixed Insulin: Efikasi :merupakan kombinasi dari intermediat acting insulin dengan short acting insulin.Mengandung 70% NPH dan 30% insulin reguler, dimana NPH bekerja lamban dengan masa kerja sedang yaitu bekerja setelah jam pemberian, dan selama 16 24 jam, dan mencapai efek puncak 6 12 jam., sedangkan insulin regular yang masa kerjanya singkat dan efeknya tampak setelah pemberian 15 menit Keamanan: dapat menimbulkan hipoglikemia, alergi insulin, resistensi insulin dan distrofi lemak pada daerah penyuntikan Kecocokan:dapat diberikan sesuai kondisi pasien, namun digunakan untuk penggunaan maintenanceBerdasarkan skoring, golongan obat yang dipilih adalah golongan short acting Insulin (Reguler Insulin) Bentuk sediaan obat : injeksi Cara pemberian: Subkutaneus Dosis: 0,7-1 unit/kgBB/hari (nelson) Interval: 3x/hari atau disesuaikan dengan respon pasien Durasi: hingga mencapai target terapi kadar glukosa darah yaitu 80-150 mg/dLKesimpulan: Pasien DM baru pada anak harus dirawat. Untuk terapi awal diberikan regular insulin untuk regulasi kadar glukosa darah pasien.Resep:dr. NoviyaniSIP No: 110/456/UP/DINKES

Praktek :JL. Sriwijaya, No.8 MataramTlp:640555

Mataram, 31Mei 2010R/ Inj. Monotrad HM 40IU/ml No. I S.i.m.mParaf

R/ Spuit 1 cc No. IV S.i.m.m Paraf

Pro: DanuUmur : 6 tahunAlamat : Jl. Brawijaya No.11 Seganteng, Mataram

Informasi pada pasien: Informasi diberikan kepada orang tua untuk melakukan pola pengaturan dietik dan aktifitas fisik untuk menurunkan berat badan.

Kasus 4Seorang wanita berumur 40 tahun, datang ke poli kandungan, setelah dia melakukan ter kehamilan dengan tes uji kehamilan yang dia beli di apotik, ternyata dia hamil. Dia khawatir dengan kehamilannya, sebab umur dia saat ini sudah berbahaya katanta bila hamil. Disamping itu, sejak dia melahirkan anak ke duanya, 2 tahun yang lalu, gula darahnya meningkat, tetapi kata dokter belum memenuhi persyaratan sakit gula. Dia memang mempunyai riwaat penyakit gula dalam keluarganya. Yang makin mengkhawatirkannya, beberapa bulan terkahir, selera makannya sangat meningkat, dan sering buang air kecil. Dokter kemudian melakukan pemeriksan untuk memastikan kehamilannya dan merujuk untuk pemeriksaan laboratorium. Hasilnya, dia positif hamil, usia kehamilan diperkirakan 5 minggu. Dia diminta membawa hasil laboratoriumnya keesokan hari. Keesokan hari, pasien membawa hasil laboratoriumnya : GDP: 200mg/dl dan GD 2 jam PP: 220. Tentukan pengobatan yang rasional dan tuliskan resepnya dengan benar. Masalah-masalah : Hamil 5 minggu GDP: 200mg/dl dan GD 2 jam PP: 220. Diagnosis Diabetes mellitus gestasional yaitu diagnosis diabetes pada trimester pertama selama kehamilan yang dicurigai untuk pregestasional DM yang tidak terdiagnosis. GDM juga merupakan penyakit pada masa gestasi akhir. Tujuan terapi : Untuk menurunkan gula darah puasa dan post prandial dengan cara pengaturan diet Menurunkan gula darah puasa dan post prandial dengan perlahan sampai goal treatment dan tetap dikontrol dengan obat. (JOHN Hopkin Manual Obs & gny): GDP 60- 90 mg/dl; GD 2 jam PP : < 120 mg/dl Mencegah pemakaian obat anti DM yang dapat mengganggu janin Mencegah komplikasi pada neonatal dan maternal

Pemilihan golongan obat Daftar obat DM pada ibu hamil (Drugs in Pregnacy and Lactation, 6th edition)Obat Golongan Kategori

Acarbose Inhibitor -glukosidaseB

Chlorpropamide Sulfonylurea C tapi bukan pilihan untuk pasien hamil dengan diabetes

Glimepiride Second generation sulfonylurea C

Glipizide Sulfonylurea C tapi bukan pilihan untuk pasien hamil dengan diabetes

Glyburide Sulfonylurea C tapi bukan pilihan untuk pasien hamil dengan diabetes

Miglitol Inhibitor -glukosidaseB

Pioglitazone thiazolidinedione antidiabetic agentC

Repaglinide nonsulfonylurea oral hypoglycemic agent (meglitinide class)C

Rosiglitazonethiazolidinedione antidiabetic agentC

Tolazamide Sulfonylurea C

Tolbutamide Sulfonylurea C tapi bukan pilihan untuk pasien hamil dengan diabetes

Metformin Biguanide B

Insulin B

Note: berdasarkan BNF, golongan -glukosidase inhibitor, sebaiknya dihindarkan pada wanita hamil. Golongan Golongan Efikasi Safety Suitability

Insulin Regulasi metabolisme karbohidrat, lemak dan protein Efek penting dalam berbagai transpor molekul (transporter glukosa) yang memudahkan perpindahan menyebrangi membrane sel. Pada hepar. Menaikkan simpanan glukosa sebagai glikogen, meningkatkan sintesis trigliserida dan VLDL; menghambat glikogenolisis, menghambat konversi asam lemak dan sam amino menjadi asam keton, hambat konversi asam amino jadi glukosa Pada otot. Menimbulkan sintesis protein dan sintesis glikogen dengan meningkatkan transpor glukosa ke dalam sel otot Jaringan lemak. Mengurangi asam lemak bebas dalam sirkulasi dan meningkatkan trigliserida. Hipoglikemia jika penggunaan insulin tidak sesuai dosis dan waktu pemberian Alergi terhadap insulin Lipodistrofi Insulin tidak melewati barier placenta sehingga aman pada janin. Jadi bias digunakan pada kehamilan Sediaan insulin diberikan injeksi, disesuaikan dengan keadaan pasien untuk digunakan sebagai terapi rutin.

Biguanide Meningkatkan utilisasi glukosa perifer Mengurangi glukoneogenesis hati Memperlambat absorpsi glukosa di saluran pencernaan Pengurangan kadar glucagon plasma Meningkatkan pengikatan insulin pada reseptor insulin Hipoglikemia tidak selalu terjadi dengan terapi ini. Insiden lebih rendah pada penambahan berat badan dan konsentrasi plasma insulin. Anorexia, mual, muntah, diare (biasanya sementara). Abdominal pain, gangguan pengecapan, jarang asidosis laktat, penurunan absorpsi B12, eritema, pruritus, urticaria, hepatitis.

Dapat diberikan pada ibu hamil dan menyusui

Inhibitor -glukosidaseOral -glucosidase inhibitor yang memperlambat percernaan karbohidrat pada saluran pencernaan, sehingga menurunkan peningkatan glukosa darah setelah makan. Digunakan untuk manajemen DM tipe II. Bisa menyebabkan flatulence, soft stools, diare, distensi dan nyeri abdomen. Jarang: mual, LFT abnormal,reaksi kulit. Sangat jarang: edema, jaundice, hepatitis. Penggunaan acarbose secara normal dikombinasikan dengan obat hipoglikemik (sulfonylurea). Sedangkan obat hipoglikemik ini tidak diindikasikan untuk ibu hamil dengan diabetes. Karena tidak dapat memberikan control yang baik pada pasien.

Scoring Golongan Efikasi Safety Suitability Total

Insulin 908085255

Biguanide 8080 80240

Inhibitor -glukosidase75 7570220

Note: Insulin Management berdasarkan John Hopkins Manual obs & gyn: Depending on the maternal weight and recorded glucose levels, the insulin dosage should be initiated as follows: 0.7 units/kg for gestational age of 6 to 18 weeks; 0.8 units/kg for gestational age of 18 to 26 weeks; 0.9 to 1.1 units/kg for gestational age of 26 to 40 weeks. Usually do not start at more than 60 U insulin per day. Dosis total bagi dua, diberikan setiap pagi dan petang. Dosis pagi sebelum sarapan: two-thirds of dose given as neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin (peak activity of 5 to 12 hours), one-third of dose given as a rapid acting insulin analog (Humalog or Novolog). The peak activity of this rapid acting insulin is 2 to 4 hours. The onset of action is 5 to 15 minutes. Evening dose (before dinner): one-half of dose given as NPH, one-half of dose given as Humalog or Novolog insulin. Evening NPH insulin may need to be moved to bedtime to achieve optimal fasting blood sugars. Occasionally, patients may require only one dose of NPH insulin at bedtime to obtain euglycemia.

Obat dipilih:(1) rapid-acting, with very fast onset and short duration; (2) short-acting, with rapid onset of action; (3) intermediate-acting; and (4) long-acting, with slow onset of actionGolongan insulinEfficacySafety Suitability

Rapid acting Mulai kerjanya 5-15 menit. Masa kerjanya 3-5 jam. Digunakan untuk keadaan yang menurunkan kadar glukosa darah secaara cepat seperti emergency : koma ketoasidosis. Untuk sebelum operasi.

Es : edema sementara, tardapat reaksi local dan hipertrofi jaringan lemak di tempat penyuntikan, jarang hipersensitifitas.Hati- hati pada wanita hamil jika tidak memperhatikan dosis, waktu dan cara pemberian.

Short actingInsulin regular termasuk Humulin R (HR), and Novolin Toronto yang mempunyai masa kerja singkat, efeknya tampak dalam 15 menit setelah suntikan subkutan, peak action (konsentrasi insulin terbesar dalam darah) dalam 2 to 3 hours setelah injeksi dan masa kerja berlangsung 5-7 jam.Short-acting insulins sering digunakan sebelum makan untuk mengontrol peningkatan kadar gula darah seteleh makan. Idealnya, digunakan 15-30 menit sebelum makan. Es : edema sementara, tardapat reaksi local dan hipertrofi jaringan lemak di tempat penyuntikan, jarang hipersensitifitas.Hati- hati pada wanita hamil jika tidak memperhatikan dosis, waktu dan cara pemberian.

Intermedium actingInsulin yang bermasa kerja sedang dan mula kerja yang lambat. Onset 90 menit setelah diinjeksi. Diabsorpsi 3-5 jam setelah penyuntikan dan peak action setelah 7-9 jam dan masa kerja 12-16 jam setelah penyuntikan. Indikasi : untuk maintenance kadar gula darah. Es : edema sementara, tardapat reaksi local dan hipertrofi jaringan lemak di tempat penyuntikan, jarang hipersensitifitas. Protamin dapat menyebabkan reaksi alergiHati- hati pada wanita hamil jika tidak memperhatikan dosis, waktu dan cara pemberian.

Long actingMempunyai mula kerja yang paling lambat dan masa kerja yang paling lama. Peak action 10-12 jam dan masa kerja 16-18 jam. Indikasi: untuk maintenance kadar gula darah. Es : edema sementara, tardapat reaksi local dan hipertrofi jaringan lemak di tempat penyuntikan, jarang hipersensitifitas.Hati- hati pada wanita hamil jika tidak memperhatikan dosis, waktu dan cara pemberian.

Pemilihan obat Golongan insulinEfficacySafety SuitabilityTotal

Rapid acting 808080240

Short acting858080245

Intermedium acting807880238

Long acting808080240

Obatnya yaitu:

1. dosis: Anggapan BB ibu 57 kg Dosis insulin perhari 0,7 U x 57 = 40 U per hari 2. Obat yang dipakai : agar tidak perlu mengguanakan dua obat, maka bias dipilihkan short acting saja dengan tiga kali pemberian.Humulin 10 ml (40 U / ml) 400 unitHarga : Rp 335.000400 : 40 = 10 dapat digunakan untuk 10 hari Dosis insulin perhari : 40 U diberikan 3 kali per hari dengan, jadi tiap pemberian diberikan 13 U 0,35 cc3. Waktu pemberian: Diberikan 15-30 menit sebelum makan. 4. cara pemberian: Injeksi subkutan

Resep Dr. DSIP No: 110/456/UP/DINKESPraktek:Jl. Penjitilar no. 8A MataramTlp: 640555Rumah:Jl. Sriwijaya no.26 MataramTlp: 640444

Mataram, 31 Mei 2010

R/ Humulin R 10 ml No. I Spuit 1 cc No. XX S. i. m. m. Paraf#

Pro: Ny. CantiqueUmur: 40 thnAlamat: Jl. Barito no. 16 Mataram

Informasi kepada pasien 1. Pengaturan diet tetap harus menjadi prioritas, selain dibantu dengan pemberian monoterapi untuk diabetesnya yaitu insulin. 2. Teratur mengontrol kadar gula darah untuk mengetahui hasil terapinya. 3. Teratur mengontrol kehamilannya.