BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diabetes Mellitus (DM) berasal dari kata Yunani “diabinein” yang

artinya “tembus” atau “pancuran air” dan kata lain mellitus yang artinya “rasa

manis”yang umum dikenal sebagai kencing manis adalah penyakit yang

ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan kadar gula darah) yang terus

menerus dan bervariasi terutama setelah makan. Diabetes Mellitus juga

merupakan suatu keadaan hiperglikemi kronik disertai berbagai kelainan

metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi

kronik pada mata, ginjal, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membrane

basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron.

Banyak orang yang masih menganggap penyakit diabetes merupakan penyakit

orang tua atau penyakit yang hanya timbul karena faktor keturunan. Pada hal,

setiap orang dapat mengidap diabetes, baik tua maupun muda, termasuk saya

sendiri dan anda. Namun, yang perlu anda dan saya pahami adalah kita tidak

sendiri. (www.google.com/kencing manis/index.html)

Sebagai dampak positif pembangunan yang dilaksanakan oleh

pemerintah dalam kurun waktu 60 tahun merdeka. Pola penyakit di Indonesia

mengalami pergeseran yang cukup meyakinkan. Penyakit infeksi dan

kekurangan gizi berangsur turun, meskipun diakui bahwa angka penyakit

infeksi ini masih dipertanyakan dengan timbulnya penyakit baru seperti

1

hepatitis B, AIDS, angka kesakitan TBC yang masih tinggi, dan akhir-akhir

ini flu burung, Demam Berdarah Dengue (DBD), antraks dan polio melanda

Negara kita yang kita cintai ini. Dilain pihak penyakit menahun yang

disebabkan oleh penyakit degeneratif, diantaranya diabetes meningkat dengan

tajam. Perubahan pola penyakit itu diduga ada hubungannya dengan cara

hidup yang berubah pola makan barat-baratan, dengan komposisi makanan

yang terlalu banyak mengandung protein, lemak, gula, garam, dan

mengandung sedikit serat. Komposisi makanan seperti ini terutama terdapat

pada makanan siap santap yang akhir-akhir ini sangat digemari terutama oleh

anak-anak muda. Disamping itu cara hidup yang sangat sibuk dengan

pekerjaan dari pagi sampai sore bahkan kadang sampai malam hari duduk

dibelakang meja menyebabkan tidak adanya kesempatan untuk berkreasi atau

berolahraga, apalagi bagi para eksekutif hampir setiap hari harus ”lunch” atau

”dinner” dengan para relasinya dengan menu makanan barat yang ”aduhai”

pola hidup beresiko seperti inilah yang menyebabkan tingginya kekerapan

Penyakit Jantung Koroner (PJK), hipertensi, diabetes. (www.google.com/

kencing manis/index.html)

Menurut data WHO, Indonesia menempati urutan ke-4 dalam jumlah

penderita Diabetes Mellitus didunia. Pada tahun 2000 yang lalu saja, terdapat

sekitar 5,6 juta penduduk Indonesia mengidap diabetes. Namun, pada tahun

2006 diperkirakan jumlah penderita Diabetes Mellitus di Indonesia meningkat

tajam menjadi 14 juta orang, dimana baru 50 % yang sadar mengidapnya dan

diantara mereka baru sekitar 30 % yang datang berobat teratur. Hal ini

2

mungkin disebabkan minimnya informasi dimasyarakat tentang diabetes

terutama gejala-gejalanya. (www.google.com/kencing manis/index.html)

Menurut penelitian epidemologi yang sampai saat ini dilaksanakan di

Indonesia, kekerapan diabetes di Indonesia berkisar antara 1,4 % dengan 1,6

% kecuali di 2 tempat yaitu dipekajangan (suatu desa dekat Semarang) 2,3 %

dan di Manado 6 % di Pekajangan prevalensi ini agak tinggi disebabkan

didaerah itu banyak perkawinan antara kerabat, sedangkan di Manado yang

secara geografis dan budayanya yang dekat dengan Filipina, ada kemungkinan

prevalensi di Manado tinggi karena di Filipina juga tinggi yaitu sebesar 8,4 %

- 12 %. Penelitian di Jakarta tahun 1993, kekerapan Diabetes Mellitus

dikelurahan Kayu Putih adalah 5,96 % di Jawa Barat tahun 1995 angka itu

hanya 1,1 %. Penelitian terakhir antara tahun 2001 dan 2005 didaerah Depok

didapatkan prevalensi DM tipe-2 sebesar 14,7 %, di Makasar tahun 2005

mencapai 12,5 %. Suatu angka yang sangat mengejutkan.

Melihat tendensi kenaikan kekerapan diabetes secara global yang tadi

dibicarakan terutama disebabkan oleh karena peningkatan kemakmuran suatu

populasi. Maka dengan demikian dapat dimengerti bila suatu saat atau lebih

tepat lagi dalam kurun waktu 1 atau 2 dekade yang akan datang kekerapan

DM di Indonesia akan meningkat dengan drastis. (FKUI ; 2006)

Angka rawat inap bagi penderita Diabetes Mellitus adalah 2,4 kali

lebih besar pada orang dewasa dan 5,3 kali lebih besar pada anak-anak bila

dibandingkan dengan populasi umum separuh dari keseluruhan penderita

diabetes yang berusia lebih dari 65 tahun dirawat dirumah sakit setiap

3

tahunnya, komplikasi yang serius dan dapat membawa kematian sering turut

menyebabkan peningkatan angka rawat inap bagi para penderita diabetes,

maka selama klien dirawat di rumah sakit, perawat yang selama 24 jam berada

disamping klien sangat diharapkan perannya, tidak hanya terhadap keadaan

fisik klien, tetapi juga psikologis klien dan memberi motivasi dan edukasi

kepada klien tentang pentingnya kepatuhan klien terhadap diet dengan tidak

mengesampingkan aspek asuhan keperawatan yang lain.

(www:google.com/kencing manis).

Berdasarkan hal diatas, maka penulis tertarik untuk mengambil judul

”Asuhan Keperawatan Klien Diabetes Mellitus Pada Tn. K di Ruang

Penyakit Dalam C3 Lt. 1 RSDK Semarang.”

B. Tujuan Penulisan

Dalam menyusun karya tulis ini penulis mempunyai tujuan, yaitu :

1. Untuk memahami masalah keperawatan yang

timbul pada Tn.K dengan Diabetes Mellitus.

2. Untuk memahami alternatif pemecahan masalah

keperawatan yang timbul pada Tn.K dengan Diabetes Mellitus.

3. Mengidentifikasi faktor pendukung dan

penghambat dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn.K dengan

Diabetes Mellitus.

4

C. Metode Penulisan

Penyusunan karya tulis ini menggunakan metode deskriptif yaitu suatu

pengumpulan data berdasarkan apa yang ada waktu observasi.

(Dempsey, patricia Ann, 2002)

Dalam pelaksanaannya penulis mengaplikasikan pada Tn. K dengan diabetes

mellitus di ruang C3 lantai 1 RSDK Semarang berupa studi kasus dengan

proses keperawatan, sedangkan tekhnik pengumpulan data meliputi :

1 Wawancara

Wawancara adalah suatu pola komunikasi penuntun untuk tujuan khusus

dan berfokus pada isi bidang khusus. (potter, 1996)

Dalam pelaksanaanya penulis mengaplikasikan pada Tn. K dengan

diabetes mellitus di ruang C3 lantai 1 RSDK Semarang berupa tanya jawab

pada klien, keluarga klien, perawat, dokter dan tenaga kesehatan lain yang

ikut ambil bagian dalam merawat dan mengobati pasien.

2 Observasi partisipasi

Observasi partisipasi adalah mengadakan pengawasan terhadap

perkembangan pasien dengan ikut serta melaksanakan asuhan

keperawatan. (Dempsey,patricia Ann, 2002)

Dalam pelaksanaannya penulis mengaplikasikan pada Tn. K dengan

diabetes mellitus di ruang perawatan penyakit dalam C3 lantai 1 RSDK

Semarang berupa pengamatan dan perawatan langsung kepada klien guna

5

mengetahui keadaan dan perkembangan penyakitnya selama di rumah

sakit dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.

6

3 Studi dokumentasi

Studi dokumentasi adalah mempelajari, buku, laporan, catatan medik dan

hasil pemeriksaan penunjang lainnya. (Dempsey, Patricia Ann, 2002).

Dalam pelaksanaannya penulis mengaplikasikan pada Tn. K dengan

diabetes mellitus diruang C3 lantai 1 RSDK Semarang berupa mempelajari

catatan medik dan catatan keperawatan serta hasil pemeriksaan penunjang.

4 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik adalah ketrampilan dasar yang digunakan selama

pemeriksaan antara lain : inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi yang

memungkinkan perawat untuk mengumpulkan data fisik klien yang luas.

(Dempsey, Patricia Ann, 2002).

Dalam pelaksanaannya penulis mengaplikasikan pada Tn. K dengan

diabetes mellitus di ruang C3 lantai 1 RSDK Semarang berupa

pemeriksaan fisik klien secara langsung.

D. Sistematika Penulisan

Untuk mendapatkan gambaran secara jelas mengenai penyusunan

karya tulis ini maka akan diuraikan secara singkat dalam bentuk per bab.

Karya tulis ini disusun dalam lima bab, yaitu :

Bab I : Pendahuluan, yaitu meliputi latar belakang, tujuan, metode dan

tekhnik penulisan / pengumpulan data, sistematika penulisannya.

Bab II : Konsep dasar, meliputi pengertian, anatomi, dan fisiologi,

etiologi dan predisposisi, patofisiologi, manifestasi klinik,

7

penatalaksanaan, komplikasi, pengkajian fokus, pathways

keperawatan, fokus intervensi dan rasional.

Bab III : Tinjauan kasus, meliputi pengkajian, analisa data, pathways

keperawatan kasus, diagnosa keperawatan, intervensi

keperawatan, implementasi dan evaluasi.

Bab IV : Pembahasan

Bab V : Penutup, meliputi kesimpulan dan saran.

8

BAB II

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Beberapa sumber yang menyebutkan tentang pengertian dari Diabetes

Mellitus (DM) yaitu sebagai berikut :

Diabetes Mellitus (DM) adalah suatu kondisi kekurangan insulin atau

resisten terhadap insulin yang menyebabkan terganggunya metabolisme dari

glukosa, protein dan lemak yang ditandai dengan hiperglikemia, poliuria,

polidipsi, polipagi dan kelemahan. (WHO, 1985)

Diabetes Mellitus merupakan gangguan metabolik klinis yang tidak

dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol, yang dikarakteristikkan dengan

hiperglikemia karena defisiensi insulin atau ketidakadekuatan insulin.(Barbara

Engram, 1999)

Diabetes Mellitus merupakan keadaan hiperglikemia kronik disertai

berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan

berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal dan pembuluh darah, disertai

lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron.

(www.google.com/kencingmanis)

Diabetes Mellitus adalah sekelompok kelainan yang ditandai oleh

kenaikan kadar gula darah atau hiperglikemia. (Brunner & Suddarth, 2002)

9

Diabetes Mellitus merupakan penyakit yang dalam tingkat nyata

memperlihatkan gangguan metabolisme karbohidrat, sehingga didapati

hiperglikemia dan glukosuria. (Purnawan Gunadi, 1997)

Diabetes Mellitus adalah sekelompok penyakit metabolik yang

ditandai oleh hiperglikemia atau peninggian kadar gula darah akibat gangguan

pada pengeluaran (sekresi insulin), kerja insulin atau keduanya, hiperglikemia

kronik nantinya dapat menyebabkan kerusakan jangka panjang dan gangguan

fungsi organ-organ terutama mata, ginjal, syaraf, jantung dan pembuluh darah.

(Karyadi, Elvina, 2002)

Dari beberapa pengertian yang berasal dari berbagai sumber dapat

ditarik kesimpulan bahwa Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik

yang berlangsung kronik progresif dengan gejala hiperglikemi yang

disebabkan oleh gangguan sekresi insulin, gangguan kerja insulin atau

keduanya. Dengan disertai oleh komplikasi kronik penyempitan pembuluh

darah dengan akibat terjadinya kemunduran fungsi sampai dengan kerusakan

organ-organ tubuh.

10

B. Anatomi

1. Anatomi Pankreas

Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang

dan 12,5 cm dan tebal ± 2,5 cm. Pankreas terbentang dari atas sampai

kelengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran

ke duodenum (usus 12 jari) organ ini dapat diklasifikasikan ke dalam dua

bagian yaitu kelenjar endokrin dan eksokrin.

a. Struktur Pankreas terdiri dari :

1) Kepala pankreas

Merupakan bagian yang paling lebar, terletak disebelah kanan

rongga abdomen dan di dalam lekukan duodenum dan yang praktis

melingkarinya.

2) Badan pankreas

Merupakan bagian utama pada organ itu dan letaknya di belakang

lambung dan di depan vertebra lumbalis pertama.

11

3) Ekor pankreas

Merupakan bagian yang runcing di sebelah kiri dan yang

sebenarnya menyentuh limfa.

b. Saluran Pankreas

Pada pankreas terdapat dua saluran yang mengalirkan hasil sekresi

pankreas ke dalam duodenum :

1) Ductus Wirsung, yang bersatu dengan ductus chole dukus,

kemudian masuk ke dalam duodenum melalui sphincter oddi

2) Ductus Sartonni, yang lebih kecil langsung masuk ke dalam

duodenum di sebelah atas sphincter oddi.

c. Jaringan pankreas

Ada 2 jaringan utama yang menyusun pankreas :

1) Asim berfungsi untuk mensekresi getah pencernaan dalam

duodenum

2) Pulau langerhans

d. Pulau-pulau langerhans

12

1) Hormon-hormon yang dihasilkan

a) Insulin

Adalah suatu poliptida mengandung dua rantai asam amino

yang dihubungkan oleh gambaran disulfide.

b) Enzim utama yang berperan adalah insulin protease, suatu

enzim dimembran sel yang mengalami internalisasi bersama

insulin

c) Efek faali insulin yang bersifat luas dan kompleks

2) Efek-efek tersebut biasanya dibagi:

a) Efek cepat (detik)

Peningkatan transport glukosa, asam amino dan k+ ke dalam sel

peka insulin.

b) Efek menengah (menit)

Stimulasi sintesis protein, penghambatan pemecahan protein,

pengaktifan glikogen sintesa dan enzim-enzim glikolitik.

c) Efek lambat (jam)

3) Peningkatan Massenger Ribonucleic Acid (MRNA) enzim

lipogenik dan enzim lain

Pengaturan fisiologi kadar glukosa darah sebagian besar tergantung

dari:

a) Ekstraksi glukosa

b) Sintesis glikogen

c) Glikogenesis

13

4) Glukogen

Molekul glukogen adalah polipeptida rantai lurus yang

mengandung 29 n residu asam amino dan memiliki 3485 glukogen

merupakan hasil dari sel-sel alfa, yang mempunyai prinsip aktivitas

fisiologi meningkatkan kadar glukosa darah.

a) Somatostatin

Somatostatin menghambat sekresi insulin, glukogen dan

polipeptida pankreas dan mungkin bekerja di dalam pulau-

pulau pankreas,

b) Polipeptida pankreas

Polipeptida pankreas manusia merupakan suatu polipeptida

linear yang dibentuk oleh sel pulau langerhans.

2. Fisiologi

a. Fungsi eksokrin pankreas:

Getah pankreas mengandung enzim-enzim untuk pencernaan

ketiga jenis makanan utama, protein, karbohidrat dan lemak. la juga

mengandung ion bikarbonat dalam jumlah besar, yang memegang

peranan penting dalam menetralkan timus asam yang dikeluarkan oleh

lambung ke dalam duodenum.

Enzim-enzim proteolitik adalah tripsin, kemotripsin, karboksi,

peptidase, ribonuklease, deoksiribonuklease. Tiga enzim pertama

memecahkan keseluruhan dan secara parsial protein yang dicernakan,

14

sedangkan nuclease memecahkan kedua jenis asam nukleat, asam

ribonukleat dan deoksinukleat.

Enzim pencernaan untuk karbohidrat adalah amylase pankreas,

yang menghidrolisis pati, glikogen dan sebagian besar karbohidrat lain

kecuali selulosa untuk membentuk karbohidrat, sedangkan enzim-

enzim untuk pencernaan lemak adalah lipase pankreas yang

menghidrolisis lemak netral menjadi gliserol, asam lemak dan

kolesterol esterase yang menyebabkan hidrolisis ester-ester kolesterol.

1) Pancreatic juice

Sodium bicarboinat memberikan sedikit pH alkalin (7,1 -

8,2) pada pancreatic juice sehingga menghentikan gerak pepsin

dari lambung dan menciptakan lingkungan yang sesuai dengan

enzim-enzim dalam usus halus.

2) Pengaturan sekresi pankreas ada 2 yaitu :

a) Pengaturan saraf

b) Pengaturan hormonal

b. Fungsi endokrin pankreas

Tersebar diantara alveoli pankreas, terdapat kelompok-

kelompok sel epithelium yang jelas, terpisah dan nyata.

Kelompok ini adalah pulau-pulau kecil / kepulauan langerhans

yang bersama-sama membentuk organ endokrin

15

C. Klasifikasi Diabetes Mellitus (DM)

Klasifikasi terbaru tahun 1999 oleh American Diabetes Association /

World Health Organization (ADA / WHO) lebih menekankan penggolongan

berdasarkan penyebab dan proses penyakit.

Ada 4 jenis DM berdasarkan klasifikasi terbaru, yaitu :

1. DM type 1 : IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus)

Ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pancreas, kombinasi faktor

genetik imonologi dan mungkin pula lingkungan (virus) diperkirakan turut

menimbulkan distraksi sel beta

2. DM type 2 NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus)

Disebabkan oleh resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin

3. DM type Spesifik Lain

Disebabkan oleh berbagai kelainan genetik spesifik (kerusakan genetik sel

beta pankreas dan kerja insulin). Penyakit pada pankreas, gangguan

endokrin lain, obat-obatan atau bahan kimia, infeksi (rubela kongenital

dan Cito Megalo Virus (CMV))

4. Diabetes Kehamilan

DM yang hanya muncul pada kehamilan. (Price, 2006)

D. Etiologi

1. DM type I : IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus)

Pada tipe ini insulin tidak diproduksi. Hal ini disebabkan dengan

timbulnya reaksi autoimun oleh karena adanya peradangan pada sel beta

16

insulitis. Kecenderungan ini ditemukan pada individu yang memiliki

antigen HLA (Human Leucocyte Antigen).

a. Faktor imunologi : Respon abnormal dimana Ab terarah pada jaringan

normal tubuh dengan cara bereaksi dengan jaringan tersebut sebagai

jaringan asing.

b. Faktor lingkungan : virus / toksin tertentu dapat memacu proses yang

dapat menimbulkan distruksi sel beta.

2. DM type 2 NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus)

Etiologi biasanya dikaitkan dengan faktor obesitas. Hereditas atau

lingkungan penurunan produksi insulin endogen atau peningkatan

resistensi insulin

3. DM type Spesifik Lain

Awitan selama kehamilan, disebabkan oleh hormon yang diekskresikan

plasenta dan mengganggu kerja insulin. (Brunner & Suddarth, 2002)

E. Faktor Resiko

Penyakit DM bukan merupakan penyakit menular, namun penyakit

yang diturunkan. Namun, bukan berarti mutlak bahwa bila orang tua terkena

DM, pasti anaknya terkena penyakit DM juga. Walaupun kedua orang tua

terkena DM kadang-kadang anaknya tidak terkena DM. namun, bila

dibandingkan dengan kedua orang tua yang normal (tidak ada riwayat DM),

penderita DM lebih cenderung memiliki anak yang akan menderita DM juga.

Resiko – resiko bagi seseorang yang kemungkinan menderita DM bila

ditemukan kondisi-kondisi berikut ini :

17

1. Riwayat kedua orangtua yang mengidap DM

2. Riwayat salah satu orang tua atau saudara kandung terkena penyakit DM

3. Riwayat salah satu anggota keluarga (nenek, kakek, paman, bibi, sepupu)

mengidap penyakit DM

4. Seorangyang gemuk / obesitas (> 20 %, BB ideal) atau indeks masa tubuh

(IMT) > 27 kg/m2

5. Umur diatas 40 tahun dengan fakroe yang disebutkan diatas

6. Seseorang dengan tekanan darah tinggi (> 140/90)

7. Seorang dengan kelainan profil lipid darah (dislifidema) yaitu kolesterol

HDL < 35 mg/dl, dan / atau trigliserida > 250 mg/dl

8. Seseorang yang sebelumnya dinyatakan sebagai toleransi glukosa

terganggu (TGT) atau gula darah puasa (terganggu) (GDPT)

9. Wanita yang sebelumnya mengalami diabetes kehamilan

10. Wanita yang melahirkan bayi > 4.000 gr

11. Semua wanita hamil 24 – 28 minggu

12. Riwayat menggunakan obat-obatan oral atau suntikan dalam jangka waktu

lama, obat golongan kortikosteroid (untuk pengobatan asma, kulit, rematik

dan lainnya)

13. Riwayat terkena infeksi tertentu antara lain virus yang menyerang kelenjar

air liur (penyakit gondongan), virus morbili. Infeksi virus ini sering

dijumpai pada anak-anak dan penderita yang masih hidup harus setiap hari

disuntik insulin

18

14. Teori baru ”The Foetal Origins of Disease” yang dikemukakan oleh

professor David Barker dan kawan-kawan berdasarkan kajian studi di

Inggris tahun 1980 merumuskan bahwa bayi yang lahir kurang dari 2,5 kg

atau berat badan lahir rendah memiliki risiko lebih tinggi terkena penyakit

degeneratif antara lain diabetes (kencing manis) pada usia dewasa

dibandingkan dengan bayi dengan Berat Badan Lahir (BBL) yang normal.

(Karyadi, Elvina, 2002)

F. Patofisiologi

Diabetes Mellitus mengalami defisiensi insulin, menyebabkan

glikogen meningkat, sehingga terjadi proses pemecahan gula baru

(glukoneugenesis) yang menyebabkan metabolisme lemak meningkat.

Kemudian terjadi proses pembentukan keton (ketogenesis). Terjadinya

peningkatan keton didalam plasma akan menyebabkan ketonurea (keton dalam

urin) dan kadar natrium menurun serta pH serum menurun yang menyebabkan

asidosis.

Defisiensi insulin menyebabkan penggunaan glukosa oleh sel menjadi

menurun, sehingga kadar gula dalam plasma tinggi (Hiperglikemia). Jika

hiperglikemia ini parah dan melebihi ambang ginjal maka akan timbul

Glukosuria. Glukosuria ini akan menyebabkan diuresis osmotik yang

meningkatkan pengeluaran kemih (poliuri) dan timbul rasa haus (polidipsi)

sehingga terjadi dehidrasi.

Glukosuria mengakibatkan keseimbangan kalori negatif sehingga

menimbulkan rasa lapar yang tinggi (polipagi).

19

Penggunaan glukosa oleh sel menurun mengakibatkan produksi

metabolisme energi menjadi menurun, sehingga tubuh menjadi lemah

Hiperglikemia dapat mempengaruhi pembuluh darah kecil, arteri kecil

sehingga suplai makanan dan oksigen ke perifer menjadi berkurang, yang akan

menyebabkan luka tidak cepat sembuh, karena suplai makanan dan oksigen

tidak adekuat akan menyebabkan terjadinya infeksi dan terjadinya gangguan.

Gangguan pembuluh darah akan menyebabkan aliran darah ke retina

menurun, sehingga suplai makanan dan oksigen ke retina berkurang,

akibatnya pandangan menjadi kabur

Salah satu akibat utama dari perubahan mikrovaskuler adalah

perubahan pada struktur dan fungsi ginjal, sehingga terjadi nefropati

Diabetes mempengaruhi syaraf-syaraf perifer, sistem syaraf otonom

dan sistem syaraf pusat sehingga mengakibatkan neuropati. (Price, 2000)

G. Manifestasi Klinik

Penyakit Diabtes Mellitus ini pada awalnya sering tidak dirasakan dan

tidak disadari oleh penderita. Gejala-gejala muncul tiba-tiba pada anak atau

orang dewasa muda. Sedangkan pada orang dewasa > 40 tahun, kadang-

kadang gejala dirasakan ringan sehingga mereka menganggap tidak perlu

berkonsultasi ke dokter. Penyakit DM diketahui secara kebetulan ketika

penderita menjalani pemeriksaan umum (general medikal check-up). Biasanya

mereka baru datang berobat, bila gejala-gejala yang lebih spesifik timbul

20

misalnya penglihatan mata kabur, gangguan kulit dan syaraf, impotensi. Pada

saat itu, mereka baru menyadari bahwa dirinya menderita DM.

Secara umum gejala-gejala dan tanda-tanda yang ditemui meliputi ;

1. Gejala dan tanda awal

a. Penurunan berat badan (BB) dan rasa lemah

Penurunan berat badan dalam waktu relatif singkat, merupakan gejala

awal yang sering dijumpai, selain itu rasa lemah dan cepat capek kerap

di rasakan

b. Banyak kecing (poliuria)

Gejala yang sering dirasakan penderita adalah sering kencing dengan

volume urine yang banyak kencing yang sering pada malam hari

terkadang sangat mengganggu penderita

c. Banyak minum (polidipsia)

Rasa haus dan ingin minum terus. Kadang hal ini sering ditafsirkan

karena udara yang panas dan banyak kerja berat, padahal tanda-tanda

ini muncul sebagai awal gejala penyakit DM

d. Banyak makan (polifagia)

Penderita sering makan (banyak makan) dan kadar glukosa darah

semakin tinggi, namun tidak dapat seluruhnya dimanfaatkan untuk

masuk ke dalam sel

21

2. Gejala Kronis

a. Gangguan penglihatan

Pada mulanya penderita DM ini sering mengeluh penglihatannya

kabur, sehingga sering mengganti kaca mata untuk dapat melihat

dengan baik.

b. Gangguan syaraf tepi / kesemutan

Pada malam hari, penderita sering mengeluh sakit dan rasa kesemutan

terutama pada kaki

c. Gatal-gatal / bisul

Keluhan gatal sering dirasakan penderita, biasanya gatal di daerah

kemaluan, atau daerah lipatan kulit seperti ketiak, paha atau dibawah

payudara, kadang sering timbul bisul dan luka yang lama sembuhnya

akibat sepele seperti luka lecet terkena sepatu atau tergores jarum.

d. Rasa tebal di kulit

Penderita DM sering mengalami rasa tebal dikulit, terutama bila

benjolan terasa seperti diatas bantal atau kasur. Hal ini juga

menyebabkan penderita lupa menggunakan sandal / sepatu karena rasa

tebal tersebut.

e. Gangguan fungsi seksual

Gangguan ereksi / disfungsi seksual / impotensi sering dijumpai pada

penderita laki-laki yang terkena DM, namun pasien DM sering

menyembunyikan masalah ini karena terkadang malu menceritakannya

pada dokter.

22

f. Keputihan

Pada penderita DM wanita, keputihan dan gatal merupakan gejala yang

sering dikeluhkan, bahkan merupakan satu-satunya gejala yang

dirasakan. Hal ini terjadi karena daya tahan penderita DM kurang,

sehingga mudah terkena infeksi antara lain karena jamur.

H. Komplikasi

Komplikasi DM terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan

komplikasi kronik

1. Kompliksi akut, adalah komplikasi akut pada DM yang penting dan

berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah dalam jangka

waktu pendek, ketiga komplikasi tersebut adalah :

a. Diabetes Ketoasidosis (DKA)

Ketoasidosis diabetik merupakan defisiensi insulin berat dan akut dari

suatu pengalaman penyakit DM. Diabetik katoasidosis disebabkan oleh

tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata.

(Smeltzer, 2000)

b. Koma Hiperosmolar Non Ketotik (KHN)

Koma hiperosmolar non ketotik merupakan keadaan yang didominasi

oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat

kesadaran. Salah satu perubahan utamanya dengan DKA adalah tidak

tepatnya ketosik dan asidosis pada KHN. (Smeltzer, 2000)

23

c. Hipoglikemia

Diabetes Mellitus pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah di

seluruh bagian tubuh (Angiopati Diabetik) dibagi menjadi 2

1) Mikrovaskuler

a) Penyakit ginjal

Salah satu akibat utama dari perubahan – perubahan

mikrovaskuler adalah perubahan pada struktural dan fungsi

ginjal, bila kadar glukosa dalam darah meningkat, maka

mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami stress yang

menyebabkan kebocoran protein darah dalam urine. (Smeltzer,

2000)

b) Penyakit mata

Penderita DM akan mengalami gejala penglihatan sampai

kebutaan, keluhan penglihatan kabur tidak selalu disebabkan

neuropati.

Katarak disebabkan karena hiperglikemia yang

berkepanjangan, menyebabkan pembengkakan lensa dan

kerusakan lensa. (Brunner & Suddarth, 2000)

c) Neuropati

Diabetes dapat mempengaruhi saraf-saraf perifer, sistem saraf

otonom medulla spinallis atau sistem saraf pusat. Akumulasi

sorbitol dan perubahan-perubahan metabolik lain dalam sintesa

24

fungsi myalin yang dikaitkan dengan hiperglikemia dapat

menimbulkan perubahan kondisi saraf

2) Makrovaskuler

a) Penyakit jantung koroner

Akibat kelainan fungsi pada jantung akibat diabetes maka

terjadi penurunan kerja jantung untuk memompakan darahnya

ke seluruh tubuh sehingga tekanan darah akan naik. Lemak

yang menumpuk dalam pembuluh darah menyebabkan

mengerasnya arteri (arteriosclerosis) dengan resiko penderita

penyakit jantung koroner atau stroke.

b) Pembuluh darah kaki

Timbul karena adanya anesthesis fungsi saraf-saraf sensorik,

keadaan ini menyebabkan gangren infeksi dimulai dari celah-

celah kulit yang mengalami hipertropi, pada sel-sel kuku kaki

yang menebal dan halus demikian juga pada daerah-daerah

yang terkena trauma

c) Pembuluh darah ke otak

Pada pembuluh darah otak dapat terjadi penyumbatan

sehingga suplai darah ke otak menurun. (Long, 1996)

I. Penatalaksanaan

Pengobatan bertujuan untuk mengurangi gejala-gejala, mengusahakan

keadaan gizi dimana berat badan ideal dan mencegah terjadinya komplikasi.

Secara garis besar pengobatannya dilakukan dengan :

25

1. Diet

Disesuaikan dengan keadaan penderita

Prinsip umum : diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar dari

penatalaksanaan diabetes. Penatalaksanaan nutrisi pada penderita diabetes

diarahkan untuk mencapai tujuan berikut ini :

a. Memberikan semua unsur makanan esensial (misal : vitamin dan

mineral)

b. Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai

c. Memenuhi kebutuhan energi

d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan

mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-

cara yang aman dan praktis

e. Menurunkan makan pada penderita DM

Pencernaan makan pada penderita DM

1) Kebutuhan kalori

Tujuan yang paling penting adalah pengendalian asupan kalori

total untuk mencapai atau mempertahankan berat badan yang

sesuai dan pengendalian kadar glukosa darah.

Rencana makan bagi penyandang diabetes juga memfokuskan

presentase kalori yang berasal dari karbohidrat, protein dan lemak

Ada 2 tipe karbohidrat yang utama, yaitu :

a) Karbohidrat kompleks (seperti : roti, sereal, nasi dan pasta)

b) Karbohidrat sederhana (seperti : buah yang manis dan gula)

26

Jumlah kalori diperhitungkan sebagai berikut :

a) BB ideal = (TB cm – 100) kg – 10 % . pada waktu istirahat,

diperlukan 25 kkal/kg BB ideal

b) Kemudian diperhitungkan pula

Aktivitas, kerja ringan : ditambah 10 – 20 %, kerja sedang

ditambah 30 %, kerja berat ditambah 50 % dan kerja berat

sekali ditambah 20 – 30 %)

Stress : ditambah 20 – 30 %, hamil trimester 2 – 3 ditambah

400 kal dan laktasi ditambah 600 kal

2) Karbohidrat

Tujuan diet ini adalah meningkatkan konsumsi karbohidrat

kompleks (khususnya yang berserat tinggi) seperti roti, gandum

utuh, nasi beras tumbuk, sereal dan pasta / mie yang berasal dari

gandum yang masih mengandung bekatul.

Karbohidrat sederhana tetap harus dikonsumsi dalam jumlah yang

tidak berlebihan dan lebih baik jika dicampur ke dalam sayuran

atau makanan lain daripada dikonsumsi secara terpisah

3) Lemak

Pembatasan asupan total kolesterol dari makanan hingga < 300

mg / hr untuk membantu mengurangi faktor resiko, seperti

kenaikan kadar kolesterol serum yang berhubungan dengan proses

terjadinya penyakit koroner yang menyebabkan kematian pada

penderita diabetes

27

4) Protein

Makanan sumber protein nabati (misal : kacang-kacangan dan biji-

bijian yang utuh) dapat membantu mengurangi asupan kolesterol

serta lemak jenuh. (Brunner & Suddarth, 2002)

2. Olah raga / latihan

Sangat penting dalam penatalaksanaan DM karena afeknya dapat

menurunkan kadar glukosa darah dan mengurangi faktor resiko

kardiovaskuler. Latihan akan menurunkan kadar glukosa darah dengan

meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian

insulin, sirkulasi darah dan tonus otot.

Latihan ini sangat bermanfaat pada pendrita diabetes karena dapat

menurunkan BB, mengurangi rasa stress dan mempertahankan kesegaran

tubuh. Mengubah kadar lemak darah yaitu meningkatkan kadar High

Density Lipoprotein (HDL)-kolesterol dan menurunkan kadar kolesterol

total serta trigliserida.

Meskipun demikian penderita diabetes dengan kadar glukosa >250

mg/dl (14 mmol/dL) dan menunjukkan adanya keton dalam urine tidak

boleh melakukan latihan sebelum pemeriksaan keton urine

memperlihatkan hasil negatif dan kadar glukosa darah telah mendekati

normal.

Latihan dengan kadar glukosa darah yang tinggi akan

meningkatkan sekresi glukogen, Growth Hormone (GH) dan katekolamin.

28

Peningkatan hormon ini membuat hati melepas lebih banyak glukosa

sehingga terjadi kenaikan kadar glukosa darah.

3. Obat-obatan

Obat antidiabetik oral, dibagi menjadi 2 golongan yaitu :

a. Golongan sulfonilurea

1) Cara kerja :

a) Merangsang sel beta pancreas untuk mengeluarkan insulin, jadi

hanya bekerja bila sel-sel beta utuh

b) Menghalangi pengikatan insulin

c) Mempertinggi kepekaan jaringan terhadap insulin

d) Menekan pengeluaran glukogen

2) Indikasi

a) Bila BB ideal ± 10% dan BB ideal

b) Bila kebutuhan insulin < 40 u/hr

c) Bila tidak ada stress akut, misal: infeksi berat / operasi

d) Dipakai pada diabetes dewasa, baru dan tidak pernah

ketoasidosis sebelumnya

3) Efek samping

a) Mual, muntah, sakit kepala, vertigo dan demam

b) Dermatitis, pruritus

c) Lekopeni, trombositopeni, anemia

4) Kontra indikasi

Penyakit hati, ginjal dan thyroid

29

b. Golongan biguanid

Tidak sama dengan sulfonilurea, karena tidak merangsang sekresi

insulin.

1) Menurunkan kadar GD menjadi normal dan istimewanya tidak

menyebabkan hipoglikemia

2) Cara kerja belum diketahui secara pasti, tetapi jelas terdapat:

a) Gangguan absorbsi glukosa dalam usus

b) Peningkatan kecepatan ambalan glukosa dalam otot

4. Penurunan glukoneogenesis dalam hepar

Efek samping :

a. Nausea

b. Muntah

c. Diare

Insulin

1) Indikasi

a) Semua penderita DM dari setiap umur (baik IDDM / NIDDM)

dalam keadaan ketoasidosis

b) Diabetes yang masuk dalam klasifikasi IDDM yaitu juvenile

diabetes

c) Penderita yang kurus

d) Bila dengan obat oral tidak berhasil

e) Kehamilan

f) Bila ada komplikasi mikroangiopati, misal: retinopati / nefropati

30

2) Jenis insulin

a) Yang kerjanya cepat: reguler insulin (RI) masa kerja 2-4 jam

b) Yang kerjanya sedang : NPH dengan masa kerja 6-12 jam

c) Yang kerjanya lambat : protamine zinc insulin (PZI) monotard

ultralente (MC) masa kerja 18-24 jam

3) Efek samping

a) Lipodistrofi : atrofi jaringan subkutan pada tempat penyuntikan

b) Hipoglikemia : dosis insulin berlebih atau kebutuhan insulin yang

berkurang

c) Reaksi alergi

d) Resistensi terhadap insulin

J. Pengkajian Fokus

Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik

dan pengaruh pada fungsi organ

1. Aktivitas / Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot

menurun, gangguan tidur / istirahat

Tanda : takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan

aktivitas letargi / disorientasi, Penurunan kekuatan otot

2. Sirkulasi

Gejala : adanya riwayat hipertensi, infark miokard akut, kebas dan

kesembuhan pada ekstremitas ulkus pada kaki penyembuhan

yang lama

31

Tanda : takikardia

Perubahan tekanan darah, postural hipertensi

Nadi yang menurun / tak ada

Disritmia

Krekels, Distensi Vena Jugularis (DVJ)

Kulit panas kering dan kemerahan, bola mata cekung

3. Integritas Ego

Gejala : stress, tergantung pada orang lain

Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi

Tanda : ansietas, peka rangsang

4. Eliminasi

Gejala : Perubahan pola kencing, poliuri (poliuria), nokturia

Rasa nyeri / terbakar, kesulitan berkemih, infeksi saluran

kencing (ISK) baru / berulang

Nyeri tekan abdomen

Diare

Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri (dapat berkembang menjadi

oliguria / anuria jika terjadi hipovolemia berat)

Urine berkabut, bau busuk (infeksi)

Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)

5. Makanan / Cairan

Gejala : Hilang nafsu makan

Mual / muntah

32

Tidak mengikuti diet, peningkatan masukan glukosa /

karbohidrat

Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari /

minggu

Haus

Penggunaan diuretik (Tiazid)

Tanda : Kulit kering / bersisik, turgor jelek

Kekakuan / distensi abdomen, muntah

Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan

peningkatan gula darah)

Bau halitosis / manis, bau buah (napas aseton)

6. Neurosensori

Gejala : Pusing / pening

Sakit kepala

Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, peristesia

Gangguan penglihatan

Tanda : Disorientasi, mengantuk, letargi, stupor / koma (tahap lanjut).

Gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental

7. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri (sedang / berat)

Tanda : Wajah meringis dengan palpasi, tampak sangat berhati-hati

33

8. Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum

purulen (tergantung adanya infeksi / tidak)

Tanda : Lapar udara

Batuk, dengan / tanpa sputum purulen (infeksi)

Frekuensi pernapasan

9. Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Tanda : Demam, diaforesia

Kulit rusak, lesi / ulserasi

Menurunnya kekuatan umum / rentang gerak

Parestesia / paralisis otot termasuk otot-otot pernafasan (jika

kadar kalium menurun dengan cukup tajam)

10. Seksualitas

Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)

Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

11. Penyuluhan / Pengajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga : DM, penyakit jantung, stroke,

hipertensi, penyembuhan yang lambat

Penggunaan obat seperti steroid diuretik (tiazid); dilantin dan

fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).

(Dongoes, 2002)

34

K. Pemeriksaan Diagnostik

1. Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih

2. Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok

3. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat

4. Osmolitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 osm/l

5. Elektrolit

a) Natrium : mungkin normal meningkat atau menurun

b) Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan

seluler) selanjutnya akan menurun

6. Fosfor : lebih sering menurun

7. Hemoglobin gliserol : kadarnya meningkat 2 – 4 kali lipat dari normal

yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir

(lama hidup SDM) dan karenanya sangat bermanfaat dalam

membedakan DKA dengan kontrol tidak adekuat versus DKA yang

berhubungan dengan insiden (mis ISK baru)

8. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan

HCO, (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik

9. Trombosit darah : Hematokrit (Ht) mungkin meningkat (dehidrasi),

leukositosis, hemokonsentrasi, merupakan respons terhadap stres atau

infeksi

10. Ureum / kreatinin : mungkin meningkat atau normal (dehidrasi /

penurunan fungsi ginjal)

35

11. Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindentifikasikan

adanya pankreatis akut sebagai penyebab dari DKA

12. Insulin darah : mungkin menurun / bahkan sampai tidak ada (pada tipe

I) atau normal sampai tinggi (tipe II) yang mengidentifikasi

insufisiensi insulin / ganggguan dalam penggunaannya (endogen /

eksogen). Resistensi insulin dapat berkembang sekunder terhadap

pembentukan (antibodi)

13. Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat

meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin

14. Urine : gula dan aseton positif, berat jenis dan osmolalitas mungkin

meningkat, kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada

saluran kemih, infeksi pernafasan dan infeksi pada luka. (Dongoes,

2002)

36

L. Pathway Keperawatan

36

Obesitas, obat-obatan, penyakit pancreas

Defisiensi insulin

Glukagon meningkat

Hiperglikemia GD 140 mg/mmol

Hiperosmolaritas

Koma

Hilang protein tubuh

Respon

peradangan

melambat

Angiopati

Mikrovaskuler

Perubahan

pembuluh

darah Gangguan

sirkulasi Suplai mkn ke

jar perifer

Luka tidak

sembuhTerjadi ulkus DM

Infeksi

Resiko penyebaran

infeksi

Peredaran pembuluh darah

ke retina

Pandangan kabur

Retinopati

Gg persepsi sensori :

penglihatan

Makrovaskuler

Trombosit beroklusiPembulu darah besar

Aterosklerosis

Neuropati

Sensorik

Hilang rasa

Vaskulataria

Resti injuri

Motorik

Atropi otot

Perub dlm pergerakan

Gg keseimbangan

tubuh

Rasa

lapar

Polifagi

BB

menuru

n Nutrisi

keb

Prod energi

metabolik

menurun Kelelaha

n

Starvasi sel Glukosa masuk ke dlm tubulus

ginjal

Glukosa dibuang bersama urine

Glukosuria

Diuresis osmotik

Poliuri

Dehidrasi

Polidipsi Syok Defisit

vol

cairan

Glukoneogenesia

Pemecahan asam lemak

Ketonemia

pH serum menurun

Asidosis metabolik

Mual muntah

Gg integritas jaringan

37

M. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan

1. Resiko tinggi penyebaran infeksi (Sepsis) berhubungan dengan kadar

glukosa tinggi, perubahan pada sirkulasi, sekunder terhadap adanya ulkus

a. Tujuan : 1) Tidak terjadi infeksi

2) Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi

b. Kriteria Hasil : 1) Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah /

menurunkan resiko infeksi

2) Mendemostrasikan tehnik, perubahan gaya

hidup untuk mencegah terjadinya infeksi

b. Intervensi

1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam,

kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulent, urine warna

merah keruh atau berkabut

Rasional : pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya

lebih lebih mencetuskan keadaan ketoasidosis atau

dapat mengalami infeksi nosokomial

2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang

baik pada semua orang yang berhubungan denga pasien termasuk

pasien sendiri

Rasional : mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi

nosokomial

3) Lakukan perawatan luka (ganti balut tiap hari) dengan menjaga

tehnik septik dan aseptik

37

Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi dan penyebaran

infeksi lebih lanjut

4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh,

masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, lumen

kering dan tetap kencang (tidak berkerut)

Rasional : sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan

pasien pada resiko terjadinya kerusakan pada kulit /

iritasi kulit dan infeksi

5) Bantu pasien untuk melakukan higiene oral

Rasional : menurunkan resiko terjadinya penyakit kulit / gusi

6) Kolaborasi

a). Pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi

Rasional : untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat

memilih / memberikan therapy antibiotik yang

terbaik

b). Berikan antibiotik sesuai advise

Rasional : penanganan awal dapat membantu mencegah

timbulnya sepsis

2. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis

osmotik

a. Tujuan : Tidak terjadi kekurangan cairan

38

b. Kriteria Hasil : Mendemostrasikan hidrasi adekuat yang dibutuhkan

oleh tanda vital stabil, haluaran urine secara individu

dan kadar elektrolit dalam batas normal

39

c. Intervensi

1) Pantau tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik

Rasional : hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan

takikardia

2) Pantau suhu warna kulit atau kelembabnnya

Rasional : demam dengan kulit kemerahan, kering mungkin

sebagai cerminan dari dehidrasi

3) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran

mukosa

Rasional : merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau

volume sirkulasi yang adekuat

4) Pantau masukan dan pengeluaran, catat Bj urine

Rasional : memberikan perkiraan kebutuhan atau cairan

pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dan terapi

yang diberikan

5) Pertahankan untuk memberi cairan paling sedikit 2500 ml/hari

dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan melalui

oral sudah dapat diberikan

Rasional : mempertahankan hidrasi / volume sirkulasi

6) Kolaborasi

a) Berikan therapy cairan sesuai dengan indikasi

Normal salin atau ½ NS atau tanpa dekstrose

40

Rasional : tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat

kekurangan cairan

b) Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti

Hematokrit : mengkaji tingkat hidrasi dan sering kali

meningkat akibat hemokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis

osmotik

BUN / kreatinin : peningkatan nilai dapat mencerminkan

kerusakan sel karena dehidrasi atau tanda akibat kegagalan

ginjal

Osmolalitas : meningkat dengan adanya hiperglikemia dan

dehidrasi

Natrium : menurun yang mencerminkan diuresis osmotik,

meningkat mencerminkan kehilangan cairan / dehidrasi berat

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat

a. Tujuan : Pemasukan nutrisi adekuat

b. Kriteria Hasil :

1) Mencerna jumlah kalori atau nutrisi yang tepat

2) Menunjukkan tingkat energi biasanya

3) Mendemostrasikan berat badan stabil atau

penambahan kearah rentang yang diinginkan dengan

nilai laboratorium normal

41

c. Intervensi

1) Observasi tanda-tanda hipoglikemia, seperti : perubahan tingkat

kesadaran, kulit lembab / dingin, derajat nadi cepat, lapar, peka

rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan

Rasional : karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula

darah berkurang, sementara tetap diberikan insulin

maka hipoglikemi dapat terjadi)

2) Timbang BB setiap hari atau sesuai dengan indikasi

Rasional : mengkaji pemasukan makanan yang adekuat

3) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdoment / perut

kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna

Rasional : hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan

dan elektrolit dapat menurunkan mobilitas / fungsi

lambung

4) Tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan

dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien

Rasional : mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanan

dari kebutuhan therapeutik

5) Indikasi makanan yang disukai / dikehendaki termasuk kebutuhan

etnik

Rasional : jika makanan yang disukai pasien dapat

dimasukkan dalam perencanaan makan

42

6) Libatkan keluarga pada perencanaan makan sesuai indikasi

Rasional : meningkatkan rasa keterlibatan, memberikan

informasi pada keluarga untuk memahami

kebutuhan nutrisi pasien

7) Kolaborasi

a. Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan

“Finger stick”

Rasional : analisa ditempat tidur terhadap GD lebih kuat

b. Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah,

aseton, PH dan HCO3

Rasional : gula darah akan menurun perlahan dengan

penggantian cairan dan therapi insulin terkontrol

c. Berikan insulin secara teratur

Rasional : insulin reguler memiliki awitan cepat dan

karenanya dengan pula dapat membantu

memindahkan glukosa ke dalam sel

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya

kontinuitas jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat

a. Tujuan : integritas kulit kembali normal

b. Kriteria Hasil : 1) Mengidentifikasi faktor

resiko individual

2) Mengungkapkan pemahaman tentang

kebutuhan tindakan

43

3) Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk

mencegah kerusakan kulit lebih lanjut

c. Intervensi

1) Inspeksi seluruh area

kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan

Rasional : kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan

sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk merasakan

toleran, imobilisasi, gangguan pengaturan suhu

2) Catat adanya

pembengkakan, kemerahan, adanya drainase pada luka serta

bersihkan luka setiap hari

Rasional : daerah ini cenderung terkena radang dan infeksi dan

merupakan rute bagi mikroorganisme patologis

3) Libatkan masase dan lubrikasi pada kulit dengan losion /

minyak, lindungi sendi dengan menggunakan bantalan busa

Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan

kulit mengurangi terjadinya ulserasi

4) Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur

maupun sewaktu tidur

Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi kulit,

mengurangi terjadinya ulserasi

5) Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan

kelembaban tinggi seperti parineum

44

Rasional : meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi

tekanan pada daerah tulang yang menonjol

6) Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan – lipatan dan

kotoran

Rasional : mengurangi / mencegah terjadinya iritasi pada kulit

7) Anjurkan pasien untuk terus meningkatkan nutrisi sel atau

organisasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan

Rasional : menstrimulasi sirkulasi, meningkatkan nutrisi sel

atau oksigenasi sel dan untuk meningkatkan

kesehatan jaringan

5. Resti injury berhubungan dengan kelemahan umum

a. Tujuan : tidak terjadi injury

b. Kriteria Hasil : Mendemostrasikan tidak ada cedera demham

komplikasi minimal / terkontrol

c. Intervensi

1) Pantau tanda vital dan catat adanya peningkatan suhu tubuh,

takikardia (140-200/mnt)

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien yang dapat

menentukan tindakan yang diberikan

2) Pertahankan penghalang tempat tidur terpasang / diberi bantalan

Rasional : untuk menentukan kemungkinan adanya trauma

45

3) Kolaborasi

a) Pantau kadar kalsium darah : pasien dengan kadar kalsium

kurang dari 7,5/100 ml secara umum membutuhkan terapi

pengganti

b) Berikan obat sesuai indikasi

1) Kalsium (glukosa, laktat) : untuk memperbaiki kekurangan

yang biasanya sementara

2) Sedatif : meningkatkan istirahat, menurunkan stimulasi

dari luar

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai

prognosis penyakit

a. Tujuan : Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit

b. Kriteria Hasil :

1) Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala dengan proses penyakit

dan menghubungkan gejala dengan faktor penyebab

2) Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan

rasional tindakan

3) Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam

program pengobatan

c. Intervensi

1) Ciptakan

lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian

dan selalu ada untuk pasien

46

Rasional : menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan

sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam

proses belajar

2) Diskusikan

topik-topik utama seperti apakah kaar glukosa normal ibu dan

bagaimana hal tersebut dibandingkan kekurangan insulin dengan

kadar gula darah yang tinggi

Rasional : memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat

membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup

3) Menganjurk

an klien untuk rutin melakukan pemeriksaan gula darah dan

instruksikan pasien untuk pemeriksaan keton urinenya jika

glukosa darah lebih tinggi dari 250 mg/dl

Rasional : Melakukan pemeriksaan darah secara teratur dapat

meningkatkan kontrol gula darah dengan lebih ketat

(misal 60 – 150 mg/dl)

4) Diskusikan

tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan cara

untuk melakukan makan di luar rumah

Rasional : keadaan tentang pentingnya kontrol obat akan

membantu pasien dalam merencanakan makan /

mentaati program

47

5) Diskusikan

faktor-faktor yang memegang peranan dalam kontrol DM seperti

latihan stres, pembedahan dan penyakit tertentu

Rasional : informasi ini akan meningkatkan pengendalian

terhadap DM dan dapat menurunkan berulangnya

kejadian ketoasidosis

6) Buat jadwal

latihan aktivitas yang teratur dan identifikasi hubungan dengan

penggunaan insulin yang perlu menjadi perhatian

Rasional : waktu latihan tidak boleh bersamaan waktunya kerja

puncak insulin untuk mencegah percepatan ambilan

insulin

7) Identifikasi

gejala hipoglikemia (misal lemah, pusing, letargi, lapar, peka

rangsang, diaforesis, pucat, takikardia, tremor, sakit kepala, dan

perubahan mental)

Rasional : dapat meningkatkan deteksi dan pengobatan lebih awal

dan mencegah / mengurangi kejadiannya

48

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian keperawatan

Kasus yang penulis kelola adalah pasien dengan sistem Endokrin Diabetes

Mellitus pada tanggal 01 Mei 2008 pukul 08.30 WIB di Ruang Penyakit Dalam

C3 Lantai 1 Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang. Pada kasus ini data diperoleh

dengan cara mengadakan pengamatan langsung, menelaah catatan medis dan

catatan keperawatan,wawancara dengan pasien dan keluarga serta bekerjasama

dengan tim kesehatan lain. Disamping itu penulis memberikan asuhan

keperawatan langsung kepada pasien.

1. Biodata

a. Identitas pasien

Nama : Tn. K

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Semarang

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Tanggal masuk : 01 Mei 2008

Diagnosa medis : Diabetes Mellitus+ Ulkus Grade IV

No. Register : 5750468

49

b. Penanggung jawab

Nama : Tn. G

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Hub. Dg pasien : Anak

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan terdapat luka pada kaki

kiri yang tidak sembuh-sembuh, kotor dan berbau

b. Riwayat penyakit sekarang

+ sejak 1 bulan yang lalu timbul “plentingan” / papul pada kelingking

kaki kiri yang berisi cairan / nanah. Bengkak dan terasa “panas

kemranyas”, tidak diperiksakan ke dokter. Oleh pasien dan keluarga

kaki direndam dalam air es dengan tujuan panas dan bengkak hilang,

papul yang timbul juga dipecah sendiri, timbul luka dibiarkan, lama

kelamaan luka semakin melebar dan dalam. Oleh pasien tidak juga

diperiksakan ke dokter dan dalam beberapa hari timbul belatung yang

cukup banyak serta berbau, kemudian oleh keluarga dibawa ke Rumah

Sakit Pantiwilasa Citarum dilakukan bersih luka (Debridement) dan

dibalut lalu dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Kariadi di Ruang penyakit

dalam untuk menjalani perawatan lebih lanjut.

50

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan menderita Diabetes Mellitus sejak 10 tahun yang

lalu tetapi tidak pernah kontrol. Klien juga menderita Hipertensi sudah

10 tahun juga bersamaan dengan Diabetes Mellitus, 5 tahun yang lalu

sempat dirawat di Rumah Sakit dengan Hipertensi, tetapi tidak kontrol

teratur sampai sekarang.

d. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan bahwa ayahnya, adik dari ayah dan kakak

perempuan klien juga menderita kencing manis. Riwayat Hipertensi

keluarga klien kurang mengetahui

3. Pola Pengkajian Fungsional

a. Pola pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya sehingga

klien kurang mengerti dalam perawatan dirinya, jarang memakai alas

kaki saat berjalan dan masih mengkonsumsi makanan yang manis-

manis.

Klien sulit bila disuruh periksa ke dokter tentang penyakit yang

dialaminya, klien bila sakit hanya cukup membeli obat di warung /

apotik.

Klien merokok dan minum kopi serta kurang memperhatikan menu

makanan yang dimakan.

Kebersihan diri klien cukup, klien mandi 2x sehari dan ganti pakaian

bila kotor.

51

b. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum dirawat di Rumah Sakit dan sebelum terdapatnya luka, klien

mengatakan makan cukup banyak, klien makan 3x sehari dan tanpa

menghindari makanan tertentu.

Klien mengatakan minum banyak karena klien serimg merasa haus dan

terasa panas dalam, klien biasa minum air putih + 2,5 liter/hr ditambah

segelas kopi dan teh manis selama aktivitas / bekerja.

Selama sakit (timbul luka) dan dirawat di Rumah Sakit klien

mengatakan nafsu makan menurun drastis, klien merasa mual jika

makan, klien hanya makan + 5-6 sendok setiap porsi dengan

menggunakan bubur selama di rumah dan diit Diabetes Mellitus 1750

kkal selama dirawat di Rumah Sakit.

Minum juga mulai menurun + 1,5 liter/hari menggunakan air putih dan

masih selalu mengeluh haus, berat badan menurun dalam 2 bulan

terakhir + 6 kg, berat badan dahulu 53 kg nenjadi 47 kg, TB : 167 cm.

Balance cairan per 7 jam

Intake

Infus : 700 cc

Makan : 200 cc

Minum : 600 cc1500 cc

Output

Urine : 1400 cc

52

IWL : 2451645

BC : I – O

1500 – 1645 = -145

c. Pola eliminasi

1) Eliminasi urine

Klien mengatakan banyak kencing, setiap harinya klien kencing

sampai 20x /hari, terutama meningkat bila malam hari dengan

jumlah yang cukup banyak + 200 cc dengan karakteristik urine,

warna kuning jernih, bau khas (Aseton), klien juga mengatakan

bila kencingnya dibiarkan biasanya didatangi semut ditambah bila

buang air kecil (BAK) pasien terasa nyeri / terbakar.

2) Eliminasi Feses

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola buang air

besarnya, sehari sekali kadang 2 hari sekali dengan konsistensi

lembek, warna kuning kecoklatan

d. Pola aktifitas dan latihan

Klien mengatakan sebelum dirawat di Rumah sakit dan terdapatnya

luka pada kaki klien sehari-harinya bekerja sebagai pengawas /

penunggu pabrik di daerah Jepara dan masih bisa memenuhi

kebutuhan dirinya / perawatan diri.

53

Selama sakit klien mengatakan tidak mampu bekerja lagi, klien sering

merasa kelelahan dan lemah apalagi terdapat luka pada kaki kirinya

setiap aktivitas klien dibantu oleh keluarga.

Dengan skoring aktifitas

Kegiatan 0 1 2 3 4 5

Berjalan

Makan / minum

Eliminasi

Berhias

Keterangan :

0 : dibantu sepenuhnya 100 %

1 : dibantu 95%

2 : dibantu 75%

3 : dibantu 50%

4 : dibantu 25%

5 : mandiri

e. Pola istirahat tidur

Klien mengatakan selama sakit, klien sulit untuk tidur, klien hanya

tidur + 4-5 jam/hari, klien sering terbangun karena sering sekali buang

air kecil (BAK) pada malam hari ditambah saat ini klien merasa

cemas, dengan kondisi lukanya karena tidak sembuh-sembuh dan takut

bila kakinya dipotong.

Timbul takikardi dan takipnea selama istirahat / setelah aktivitas

54

f. Pola persepsi sensori dan kognitif.

Klien mengatakan merasa kesemutan pada kaki dan tangan dan

mengalami kelemahan otot. Klien juga tidak merasakan nyeri pada

kaki yang terluka saat di cubit, tapi kadang merasakan nyeri (cekot-

cekot) kemranyas pada daerah luka.

Klien juga mengeluh sering pusing dan sakit kepala, gangguan

penglihatan / kabur saat melihat dan juga sering mengantuk berat.

g. Pola hubungan dengan orang lain

Klien mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarga baik,

keluarga selalu mendampingi klien saat sakit.

Hubungan dengan tetangga / orang lain cukup baik hanya saja klien

merasa orang-orang di sekitarnya membicarakan dirinya karena

kesehatan lukanya yang berbau dan sempat timbul belatung yang

cukup menjijikkan.

h. Pola reproduksi dan seksual

Klien mengatakan menikah kira-kira umur 24 tahun dan dikaruniai 5

orang anak (3 orang laki-laki dan 2 orang perempuan), untuk

hubungan intim belum sempat dikaji.

i. Pola persepsi diri dan konsep diri

1) Harga diri :

klien mengatakan merasa minder / cukup malu dengan kondisinya

sekarang karena terdapat luka pada kaki yang berbau kotor dan

terdapat belatung, klien merasa kakinya seperti bangkai.

55

2) Identitas diri

: klien mengatakan dia adalah anak ke 3 dari 6 bersaudara, klien

mengakui berjenis kelamin laki-laki, klien tidak mempunyai

masalah / menolak dengan jenis kelaminnya, dia merasa puas

sebagai seorang laki-laki, klien mampu menyebutkan nama,

alamat dan seterusnya (identitas dirinya).

3) Peran diri :

klien mengatakan merasa sedih dengan kondisi yang dialami

sekarang, klien merasa sekarang tidak mampu lagi melakukan

peran sebagai seorang suami dan seorang ayah.

4) Ideal diri :

Klien mengatakan bahwa harapannya sekarang adalah agar cepat

sembuh sehingga mampu bekerja lagi.

5) Gambaran

diri : klien mengatakan merasa puas dengan dirinya, tapi klien

merasa tidak suka dengan kaki kirinya karena terdapat luka.

j. Pola mekanisme koping

Klien mengatakan setiap pengambilan keputusan bersama dalam

keluarga adalah dirinya karena dia adalah kepala keluarga, tapi bila ada

masalah baik individu maupun keluarga klien mengatakan selalu

cerita dengan keluarga dan mencari solusi yang terbaik

k. Pola nilai kepercayaan

56

Klien mengatakan beragama Islam, selama sakit klien tetap

melaksanakan ibadah walaupun hanya berdiri, klien mempercayai

Allah SWT akan memberikan kesembuhan

57

4. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan / keadaan umum : cukup, tampak kelelahan

b. Tingkat kesadaran : composmentis

c. Tanda – tanda vital

TD : 150/100 mmHg

N : 80 x/mnt

S : 380C

RR : 21 x.mnt

d. Kepala : mechochepal, tiak ada luka

e. Rambut : Tipis agak botak, warna hitam, kotor

f. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, terdapat sekret,

simetris terdapat pandangan kabur, tidak ada alat bantu penglihatan,

cekung

g. Hidung : semetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada septum deviasi,

tidak menggunakan alat bantu pernafasam, tidak ada napas cuping

hidung

h. Telinga : simetris, tidak ada lka, kemampuan pandangan cukup, tidak

menggunakan alat bantu dengar, tampak kotor

i. Mulut : simetris, mukosa sedikit kering, terdapat bau halisitosis bibir

kering, warna kehitaman

j. Leher : simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan leher,

tidak ada Distensi Vena Jugularis (DVJ)

58

k. Dada dan thoraks : simetris, tidak ada luka, tidak ada penggunaan otot

bantu pernafasan, pengembangan paru sama

l. Paru-paru

Inspeksi : simetris statis dinamis, tidak ada luka RR : 21 x/mnt

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Palpasi : strem fremitus kanan = kiri

Auskultasi: suara dasar vaskuler, tidak ada suara tambahan

m. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta ke V 2 cm Line Mid

Clavicula Sinistra (LMCS)

Perkusi : konfigurasi jantung bergeser ke caudolateral

Auskultasi : suara jantung I – II murni

Gallop Ө, bising Ө

n. Abdomen

Inspeksi : datar, terdapat distensi abdomen

Auskultasi : terdapat bising usus + 13 x/menit

Perkusi : timpani

Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, hepar dan klien

tidak teraba

o. Ekstremitas

1) Terdapat luka pada kaki sebelah kiri, ulkus, Diabetes Mellitus

Grade IV (ganggren jari kaki atau bagian distal kaki dengan /

59

tanpa selulitis), dengan diameter 5 cm kedalaman 3 cm, luka

kotor, terdapat pus, berbau, kulit sekitar luka berwarna kehitaman,

kering, CRT > 4 detik, tidak ada respon nyeri, bengkak.

2) Terpasang infus RL 20 tpm pada ekstremitas atas kiri

5. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 01 Mei 2008

1) Analizer Hema

Pemeriksaan hasil nilai normal

Hemoglobin 10.60 gr% 13.00-15.00

Hematokrit 31.2 % 35.0-47.0

Eritrosit 3.62 jt/mmk 3.90-5.60

Mean Corpuscular Hemoglobin

(MCH)

29.20 Pg 27.00-32.00

Mean Corpuscular Volume

(MCV)

86.40 fl 76.00-96.00

Mean corpuscular Hemoglobin

Concentration (MCHC)

33.80 g/dl 29.00-32.00

Lekosit 11.10rb/mm 4.00-11.00

Trombosit 418.0rb/mmk 150.0-400.0

Red Blood Cell Distribution

Width (RDW)

12.80 % 11.60-14.80

RPV 6.10 fl 4.00-11.00

60

2) Kimia klinik (tanggal 01 mei 2008 )

Pemeriksaan hasil Nilai normal

Glukosa sewaktu 295 mg/dl 80-110

Ureum 16 mg/dl 15-39

Creatinin 0,74 mg/dl 0.60-1.30

Natrium 137 mmol/L 136-175

Kalium 4.9 mmol/L 3.5-5.1

Calsium 2.30 mmol/L 2.12-2.52

Chlorida 107 mmol/L 98-107

Magnesium 0.73 mmol/L 0.74-0.99

Cholesterol 149 mg/dl 50-200

Trigliserida 92 mg/dl 30-150

High Density Lipoprotein

(HDL) cholesterol

28 mg/dl 35-60

Low Density Lipoprotein (LDL)

cholesterol

106 mg/dl 62-130

Protein total 7,1 gr/dl 6.4-8.2

Albumin 2,9 gr/dl 3.4-5.0

SGOT (AST) 17 u/l 15-37

SGPT (ALT) 28 u/l 30-65

Alkali fostatase 124.0 u/l 50.0-136.0

Gamma Glutamil Transferase

(GT)

67 u/l 5-85

61

3) Pemeriksaan urine

Tanggal 01 – 05 – 2008

Sekresi – ekskresi

Urine lengkap

Warna : kuning jernih

Bj : 1.020

PH : 6.00

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Protein Neg mg/dl Neg

Reduksi > 1000mg/dl Neg

Bilirubin 0.2 mg/dl Neg

Aseton Neg mg/dl Neg

Nitrit Neg mg/dl Neg

Sed epitel 0-2 LPK

Lekosit Neg LPB

Eritrosit 0-1 LPB

Ca. Oxalat Neg

Asam urat Neg

Triple fosfat Neg

Amorf Neg

Sel Hyalin Neg LPK

Sel granula kasar Neg LPK

Sel granula halus Neg LPK

62

Epitel Neg LPK

Leukosit Neg LPK

Bakteri +/positif

b. Pemeriksaan oftalmologis

Kesan : gambaran fundus saat ini didapatkan

OD : retinopati diabetika non proliferatif

ODS : KSI (katarak senillis immature) + makulopati

6. Therapi

Tanggal 01 – 05 – 2008

a. Infus RL 20 tpm

b. Ceftriaxon 1 x 2 gr (IV)

c. Metronidazol 3 x 500 mg

d. Humulin 8 – 8– 8

e. Diit DM 1700 kkal

f. Aspilet 2 x 80 mg

g. Paracetamol 500 mg k/p

63

B. Analisa Data

No Data Fokus Problem Etiologi

1 Data subyektif : klien mengatakan /

mengeluh terdapat luka pada kaki kiri yang

tidak sembuh-sembuh, kotor, berbau,

bengkak, panas dan terdapat belatung, terasa

panas kemerahan, kemranyas / kebas pada

tangan dan kaki tidak terasa nyeri saat diobati

di daerah luka

Data obyektif : terdapat luka pada kaki

sebelah kiri, ulkus, DM, Grade IV dengan

diameter 5 cm, kedalaman 3 cm, luka kotor,

terbalut dengan balutan yang sudah kotor,

terdapat pus, berbau, kulit sekitar luka

berwarna kehitaman, kering, CRT > 4 dtk,

bengkak tidak ada respon pada nyeri pada

area luka

Lekosit : 11.10 rb/mmk

Resiko tinggi

penyebaran

infeksi

Kadar glukosa

tinggi, sekunder

dengan adanya

ulkus

2 Data Subyektif :

Klien mengatakan sering haus dan terasa

panas dalam tapi nafsu untuk minum

menurun, minum + 1,5 ltr/hari

Klien mengatakan BAK dalam sehari sampai

20 x dengan jumlah @ + 200 cc

Data obyektif :

a. Klien tampak lemas

b. Mata cekung

c. Mukosa dan bibir agak kering,

sering merasa haus

d. Turgor kulit cukup

Resiko defisit

volume cairan

Diuretik osmotik

64

e. Kering

f. BAK dalam sehari + 20 x

g. BB 47 kg

h. Minum + 1,5 liter/hari

BC dalam 7 am

Intake output

Infus 700 cc urine 1400 cc

Makan 200 cc IWL 245

Minum 600 cc 1645 cc

1500 cc

BC : I – O

1500 – 1645 : -145

3 Data subyektif : klien mengatakan nafsu

makan menurun drastis, terasa mual jika

makan

Data obyektif :

a. Klien hanya

menghabiskan + 5-6 sendok makan / porsi

dengan menggunakan diit DM 1700 kkal

b. BB menurun dalam 2

bulan terakhir dari 53 kg menjadi 47 kg,

TB 167 cm

c. Albumin : 2,9 gr/dl

d. Protein total 7,1 gr/dl

e. Hb : 10.60 gr %

Nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

Intake yang

tidak adekuat

65

4 Data subyektif : Klien mengatakan terdapat

luka distraksi yang sudah lama tapi tidak

sembuh-sembuh makah semakin melebar dan

dalam

Data obyektif :

a. Terdapat luka pada kaki

kiri grade IV

b. Kulit sekitar luka tampak

kehitaman, kering, bengkak

c. Luka ulkus dengan

diameter 5 cm

d. Terdapat pus

e. GDS : 295 mg/dl

f. Trombosit : 418.0 rb/mmk

Gangguan

integritas

jaringan

Terputusnya

kontinuitas

jaringan

sekunder

terhadap

sirkulasi yang

tidak adekuat

5 Data subyektif :

a. Klien mengatakan /

mengeluh pusing dan sakit kepala

b. Pandangan kabur

c. Sering mengantuk

d. Sering merasa kesemutan

pada kaki dan tangan

Data obyaktif

a. Klien tampak kelelahan dan lemas

b. Terdapat luka pada kaki kiri

c. Penglihatan kabur (retinopati diabetik)

d. Hb : 10.60 gr %

e. Albumin : 2,9 gr/dl

TD : 150/100 mmHg

Resti injury Kelemahan

umum

6 Data Subyektif :

a. klien mengatakan sudah

10 tahun menderita kencing manis tetapi

Kurang

pengetahuan

Kurangnya

informasi

66

tidak mengetahui tentang penyakitnya

sehingga kurang dalam perawatan diri dan

luka

b. jarang memahami alas

kaki

c. tidak pernah kontrol ke

dokter

Data obyektif :

a. pasien mengungkapkan

masalah yang dihadapi tentang

penyakitnya

b. klien bertanya / meminta

informasi

67

C. P`athway Kasus

Keturunan, hipertensi

Defisiensi insulin

Glukagon meningkat

Hiperglikemia GD 140 mg/mmol

(pada Tn.K GDS 295 mg/mmol)

Hiperosmolaritas

Koma

Diuresis osmotik

Poliuri(pada Tn.K BAK bisa mencapai 20x)

Dehidrasi

Polidipsi Syok Resiko

defisit vol

cairan

Glukosa masuk ke dlm tubulus

ginjal

Glukosa dibuang bersama urine

Glukosuria

Angiopati

Mikrovaskuler

Gangguan

sirkulasi Suplai mkn ke

jar perifer

Makrovaskuler

Trombosit beroklusiPembulu darah besar

Aterosklerosis

Respon peradangan

melambat

Luka tidak

sembuhTerjadi ulkus DM

Infeksi

Resiko penyebaran

infeksi

Peredaran pembuluh darah

ke retina

Retinopati

Jaringan

mengalami

kerusakanGg integritas

jaringan 4

2

1

Neuropati

Sensorik

Hilang rasa

Resti injuri

Glukosa tidak dapat larut dan terserap ke

dalam sel

Sel mengalami starvasi

BB

Nutrisi kebutuhan

Produksi energi

metabolik me

5

Polifagi

Osmolaritas:= (2Na+k)++ = (2.137+4,9) + + = 283,8 + 16,389 + 2,67= 302,859

66

66

D. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan hiperglikemi;

perubahan pada sirkulasi

2. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis

osmotik

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat

4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat

5. Resti injury berhubungan dengan kelemahan umum

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakit

E. Intervensi Keperawatan dan Rasional

1. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan hiperglikemi;

perubahan pada sirkulasi

a. Tujuan : Tidak terjadi infeksi

Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi

b. Kriteria Hasil :

1) Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko

infeksi

2) Mendemostrasikan tehnik, perubahan gaya hidup untuk mencegah

terjadinya infeksi

67

c. Intervensi

1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam,

kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulent, urine warna

merah keruh atau berkabut

Rasional : pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya

lebih lebih mencetuskan keadaan ketoasidosis atau

dapat mengalami infeksi nosokomial

2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang

baik pada semua orang yang berhubungan denga pasien termasuk

pasien sendiri

Rasional : mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi nsokomial

3) Lakukan perawatan luka (ganti balut tiap hari) dengan menjaga

tehnik septik dan aseptik

Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi dan penyebaran

infeksi lebih lanjut

4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh,

masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, lumen

kering dan tetap kencang (tidak berkerut)

Rasional : sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan

pasien pada resiko terjadinya kerusakan pada kulit /

iritasi kulit dan infeksi

5) Bantu pasien untuk melakukan higiene oral

Rasional : menurunkan resiko terjadinya penyakit kulit / gusi

68

6) Kolaborasi

a) Pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi

Rasional : untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat

memilih / memberikan therapy antibiotik yang

terbaik

b) Berikan antibiotik

Rasional : penanganan awal dapat membantu mencegah

timbulnya sepsis

2. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis osmotik

a. Tujuan : Tidak terjadi kekurangan cairan

b. Kriteria Hasil :

Mendemostrasikan hidrasi adekuat yang dibutuhkan oleh tanda vital

stabil, haluaran urine secara individu dan kadar elektrolit dalam batas

normal

c. Intervensi

1) Pantau tanda vital, catat adanya perubahan Tekanan Darah

ortostatik

Rasional : hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan

takikardia

2) Pantau suhu warna kulit atau kelembabnnya

Rasional : demam dengan kulit kemerahan, kering mungkin

sebagai cerminan dari dehidrasi

69

3) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran

mukosa

Rasional : merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau

volume sirkulasi yang adekuat

4) Pantau masukan dan pengeluaran, catat Bj urine

Rasional : memberikan perkiraan kebutuhan atau cairan

pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dan terapi

yang diberikan

5) Pertahankan untuk memberi cairan paling sedikit 2500 ml/hari

dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan melalui

oral sudah dapat diberikan

Rasional : mempertahankan hidrasi / volume sirkulasi

6) Kolaborasi

a) Berikan therapy cairan sesuai dengan indikasi

Normal salin atau ½ NS atau tanpa dekstrose

Rasional : tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat

kekurangan cairan

b) Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti

Hematokrit : mengkaji tingkat hidrasi dan sering kali

meningkat akibat hemokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis

osmotik

70

BUN / kreatinin : peningkatan nilai dapat mencerminkan

kerusakan sel karena dehidrasi atau tanda akibat kegagalan

ginjal

Osmolalitas : meningkat dengan adanya hiperglikemia dan

dehidrasi

Natrium : menurun yang mencerminkan diuresis osmotik,

meningkat mencerminkan kehilangan cairan / dehidrasi berat

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat

a. Tujuan : Pemasukan nutrisi adekuat

b. Kriteria Hasil :

1) Mencerna jumlah kalori atau nutrisi yang tepat

2) Menunjukkan tingkat energi biasanya

3) Mendemostrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah

rentang yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal

c. Intervensi

1) Observasi tanda-tanda hipoglikemia, seperti : perubahan tingkat

kesadaran, kulit lembab / dingin, derajat nadi cepat, lapar, peka

rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan

Rasional : karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula

darah berkurang, sementara tetap diberikan insulin

maka hipoglikemi dapat terjadi)

71

2) Timbang BB setiap hari atau sesuai dengan indikasi

Rasional : mengkaji pemasukan makanan yang adekuat

3) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdoment / perut

kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna

Rasional : hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit dapat menurunkan mobilitas / fungsi

lambung

4) Tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan

dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien

Rasional : mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanan dari

kebutuhan therapeutik

5) Indikasi makanan yang disukai / dikehendaki termasuk kebutuhan

etnik

Rasional : jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan

dalam perencanaan makan

6) Libatkan keluarga pada perencanaan makan sesuai indikasi

Rasional : meningkatkan rasa keterlibatan, memberikan informasi

pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi

pasien

7) Kolaborasi

a) Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “Finger

stick”

Rasional : analisa ditempat tidur terhadap GD lebih kuat

72

b) Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah,

aseton, PH dan HCO3

Rasional : gula darah akan menurun perlahan dengan

penggantian cairan dan therapi insulin terkontrol

c) Berikan insulin secara teratur

Rasional : insulin reguler memiliki awitan cepat dan

karenanya dengan pula dapat membantu

memindahkan glukosa ke dalam sel

4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat

a. Tujuan : integritas jaringan kembali normal

b. Kriteria Hasil :

1) Mengidentifikasi faktor resiko individual

2) Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan

3) Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan

jaringan lebih lanjut

c. Intervensi

1) Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya

kemerahan, pembengkakan

Rasional : kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan

sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk merasakan

toleran, imobilisasi, gangguan pengaturan suhu

73

2) Catat adanya pembengkakan, kemerahan, adanya drainase pada

luka serta bersihkan luka setiap hari

Rasional : daerah ini cenderung terkena radang dan infeksi dan

merupakan rute bagi mikroorganisme patologis

3) Libatkan masase dan lubrikasi pada kulit dengan losion / minyak,

lindungi sendi dengan menggunakan bantalan busa

Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan

kulit mengurangi terjadinya ulserasi

4) Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur

maupun sewaktu tidur

Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi kulit,

mengurangi terjadinya ulserasi

5) Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan

kelembaban tinggi seperti parineum

Rasional : meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi

tekanan pada daerah tulang yang menonjol

6) Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan – lipatan dan

kotoran

Rasional : mengurangi / mencegah terjadinya iritasi pada kulit

7) Anjurkan pasien untuk terus meningkatkan nutrisi sel atau

organisasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan

74

Rasional : menstrimulasi sirkulasi, meningkatkan nutrisi sel atau

oksigenasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan

jaringan

5. Resti injury berhubungan dengan kelemahan umum

a. Tujuan : tidak terjadi injury

b. Kriteria Hasil :

Mendemostrasikan tidak ada cedera dengan komplikasi minimal /

terkontrol

c. Intervensi

1) Pantau tanda vital dan catat adanya peningkatan suhu tubuh,

takikardia (140-200 x/mnt)

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien yang dapat

menentukan tindakan yang diberikan

2) Pertahankan penghalang tempat tidur terpasang / diberi bantalan

Rasional : untuk menentukan kemungkinan adanya trauma

3) Kolaborasi

a) Pantau kadar kalsium darah : pasien dengan kadar kalsium

kurang dari 7,5/100 ml secara umum membutuhkan terapi

pengganti

b) Berikan obat sesuai indikasi

c) Kalsium (glukosa, laktat) : untuk memperbaiki kekurangan

yang biasanya sementara

d) Sedatif : meningkatkan istirahat, menurunkan stimulasi dari

luar

75

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakit

a. Tujuan : Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit

b. Kriteria Hasil :

1) Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala dengan proses penyakit

dan menghubungkan gejala dengan faktor penyebab

2) Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan

rasional tindakan

3) Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam

program pengobatan

c. Intervensi

1) Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh

perhatian dan selalu ada untuk pasien

Rasional : menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan

sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam

proses belajar

2) Diskusikan topik-topik utama seperti apakah kaar glukosa normal

ibu dan bagaimana hal tersebut dibandingkan kekurangan insulin

dengan kadar gula darah yang tinggi

Rasional : memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat

membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup

76

3) Menganjurkan klien untuk rutin melakukan pemeriksaan gula

darah dan instruksikan pasien untuk pemeriksaan keton urinenya

jika glukosa darah lebih tinggi dari 250 mg/dl

Rasional : Melakukan pemeriksaan darah secara teratur dapat

meningkatkan kontrol gula darah dengan lebih ketat

(misal 60 – 150 mg/dl)

4) Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat

dan cara untuk melakukan makan di luar rumah

Rasional : keadaan tentang pentingnya kontrol obat akan

membantu pasien dalam merencanakan makan /

mentaati program

5) Diskusikan faktor-faktor yang memegang peranan dalam kontrol

DM seperti latihan stres, pembedahan dan penyakit tertentu

Rasional : informasi ini akan meningkatkan pengendalian

terhadap DM dan dapat menurunkan berulangnya

kejadian ketoasidosis

6) Buat jadwal latihan aktivitas yang teratur dan identifikasi

hubungan dengan penggunaan insulin yang perlu menjadi

perhatian

Rasional : waktu latihan tidak boleh bersamaan waktunya kerja

puncak insulin untuk mencegah percepatan ambilan

insulin

77

7) Identifikasi gejala hipoglikemia (misal lemah, pusing, letargi,

lapar, peka rangsang, diaforesis, pucat, takikardia, tremor, sakit

kepala, dan perubahan mental)

Rasional : dapat meningkatkan deteksi dan pengobatan lebih awal

dan mencegah / mengurangi kejadiannya

D. Implementasi Keperawatan

NoDx

Tgl & Jam Tindakan keperawatan Respon TTD

1 01-05-08

07.30

Mengobservasi keadaan

umum pasien

S : -

O : keadaan umum cukup,

composmentis terdapat luka

pada kaki kiri yang dibalut,

balutan tampak kotor dan

berbau serta terdapat

rembesan pada balutan

08.00 Mengobservasi tanda-

tanda infeksi dan

peradangan seperti

demam, kemerahan,

adanya pus pada luka

sputum purulent

S : klien mengatakan timbul

luka sudah + 1,5 bulan, luka

tidak sembuh malah

semakin melebar, dan panas

O : terdapat luka di kaki kiri

dengan diameter 5 cm dan

kedalaman 3 cm, terdapat

pus, kotor, jaringan sekitar

hitam, bengkak

08.15 Melakukan perawatan

luka

S : pasien mengatakan bersedia

untuk diganti balutnya

O : luka bersih, pus keluar,

balutan bersih

78

10.00 Memberikan injeksi IV

Ceftriaxon 2 gr

S : -

O : injeksi Ceftriaxon 2 gr

masuk secara IV

2 01-05-08

10.30

Mengkaji status nutrisi

pasien

S : klien mengatakan nafsu

makan menurun, BB

menurun dalam 2 bulan

terakhir, terasa mual

O : klien hanya makan + 5-6

sendok makan

10.50 Mengauskultasi bising

usus, mencatat adanya

nyeri di abdomen, mual,

muntah

S : klien mengatakan mual

O : bising usus + 13 x/mnt,

terdapat sedikit distensi

abdoment, tidak ada muntah

11.00

Monitor pemeriksaan

laboratorium (albumin,

protein, Hb)

S : -

O : albumin : 2,9 gr/dl

Protein : 7,1 gr/dl

Hb : 10.60 gr %

10.00

Memberikan insulin

(humolin) 8 unit

S : -

O : insulin humolin 8 unit

masuk secara SC

10.10 Memantau tanda vital S : -

O : TD : 150/100 mmHg

N : 80 x/mnt

S : 380C

RR : 21 x/mnt

13.45 Memantau kelembaban,

warna kulit, turgor

S : -

O : infus 700 cc urine 180cc

Makan 200 cc IWL 245

Minum 600 cc 1645

1500 cc

79

BC : -145

12.00 Mengganti cairan infus

RL 20 tpm

S : -

O : infus RL 20 tpm, terpasang

11.00

Memantau pemeriksaan

laborat (Ht, creatinin,

natrium)

S : -

O : Ht : 31,2 %

Creatinin : 0,74 mg/dl

Natrium : 137 mmol/L

4 08.30 Menginspeksi area luka,

pengisian kapiler,

adanya kemerahan dan

bengkak

S : -

O : kulit sekitar luka kehitaman,

kering, luka terdapat pus,

bengkak CRT > 4 dtk

09.00 Melakukan masase pada

kulit dan sendi

S : -

O : melakukan masase dengan

minyak pada kulit sekitar

luka

08.00 Merapikan alat tenun

agar bebas dari lipatan

dan kotoran

S : -

O : TT rapi, alat tenun cukup

bersih

09.00 Mengajarkan pada

pasien untuk menghemat

energi dengan tidak

banyak melakukan

aktivitas

S : pasien mengatakan sering

BAK, jadi harus bolak-balik

ke kamar mandi

O : pasien tampak kelelahan

13.00 Menciptakan lingkungan

saling percaya dengan

mendengarkan keluhan

pasien

S : -

O : klien kooperatiof saat

ditanya dan menceritakan

keluhan yang dirasakan

80

NoDx

Tgl & Jam Tindakan keperawatan Respon TTD

02-05-

2008

07.30

Mengobservasi keadaan

umum pasien

S : pasien mengeluh luka di

kakinya sudah basah / bau,

terasa kesemutan di seluruh

tubuh, lemas, saluran

kencing panas

O : pasien tampak lemah,

tiduran, composmentis,

balutan luka basah dan

terdapat rembesan

08.00 Mengobservasi tanda-

tanda peradangan pada

luka

S : -

O : luka kotor, basah, terdapat

pus, bengkak

08.15 Melakukan perawatan

luka

S : pasien mengatakan bersedia

untuk dilakukan perawatan

luka

O : luka bersih, pus keluar,

warna jaringan putih

kemerahan, balutan luka

bersih

10.00 Memberikan therapy

sesuai program (injeksi

ceftriaxon 2 gr IV,

metodrip 500 mg)

S : -

O : injeksi ceftriaxon 2 gr

masuk

Metronidazol/drip 500 mg

masuk

08.45 Mengambil specimen

darah vena untuk

pemeriksaan darah

lengkap

S : pasien mengatakan bersedia

O : specimen darah vena

terambil + 5 ml

81

10.00 Mengauskultasi bising

usus, mengkaji adanya

distensi abdoment,

mual, muntah

S : pasien mengatakan mual

berkurang tidak muntah

O : bising usus normal + 11

x/mnt, tidak muntah, tidak

ada distensi

10.15 Membantu pemeriksaan

GDS

S : pasien mengatakan bersedia

untuk dilakukan

pemeriksaan GDS

O : GDS : 391

10.30 Memberikan insulin

(humolin) 8 unit

S : pasien mengatakan bersedia

O : injeksi insulin 8 unit masuk

secara SC

11.15 Membantu pasien

makan

S :

O : pasien hanya menghabiskan

½ porsi makanan

10.00 Memonitor tanda-tanda

vital

S : -

O : TD : 140/100 mmHg

N : 98 x/mnt

S : 370C

RR : 19 x/mnt

11.20 Memberikan minum

pada pasien air putih

S : pasien mengatakan haus

O : pasien minum air putih +

1500 cc

13.45 Memantau pemasukan

dan pengeluaran

S : -

O : infus 70 cc urine 180 cc

Makan 200 cc IWL 245

Minum 600 cc 1745

1605 cc

BC : I – O

BC : 1605 – 1745 -140

82

11.00 Merapikan alat tenun

agar bebas dari lipatan

kotoran

S : -

O : alat tenun / seprai rapi, tanpa

lipatan dan bersih

11.30 Menganjurkan pada

pasien untuk melakukan

program latihan

S : pasien mengatakan akan

mencoba untuk melakukan

gerakan / alih baring

O : pasien kooperatif

11.50 Menganjurkan pada

pasien untuk istirahat

setelah melakukan

aktivitas

S : klien mengatakan bersedia

untuk istirahat karena lelah

O : pasien kooperatif

13.00 Membantu klien untuk

ke kamar mandi

S : -

O : pasien BAK dengan bantuan

13.20 Menjelaskan / memberi

sedikit pengertian

tentang DM dan

gejalanya

S : pasien mengatakan bahwa

lukanya tidak sembuh-

sembuh karena di rendam

dalam air es

O : menjelaskan bahwa luka

tidak sembuh-sembuh

karena gula darah tinggi dan

tidak bisa masuk ke dalam

sel akibatnya perfusi

jaringan tidak lancar

83

NoDx

Tgl & Jam Tindakan keperawatan Respon TTD

03-05-

2008

07.30

Mengobservasi keadaan

umum pasien

S : pasien masih mengeluh

bahwa lukanya masih basah,

belum mengering, bau, klien

juga mengatakan terasa

lemas, kesemutan pada

tangan dan kaki

O : pasien tampak lemah, luka

masih basah, pus masih

keluar, bengkak,kulit sekitar

juga masih kehitaman,

kering.

08.00 Mengobservasi tanda-

tanda peradangan pada

luka

S : klien mengatakan kakinya

yang sakit terasa panas

O : luka kotor, melebar,basah,

terdapat pus, bengkak

08.15 Melakukan perawatan

luka

S : pasien mengatakan bersedia

untuk dilakukan perawatan

luka

O : luka bersih, pus keluar,

warna jaringan putih

kemerahan, jaringan yang

mati sudah dilakukan

Nekrotomi, balutan luka

bersih

10.00 Melakukan perawatan

kulit dan masase daerah

yang tertekan

S : klien mengatakan bersedia,

karena kulitnya terasa kering

O : klien tampak lebih nyaman,

tidak ada tanda-tanda luka

84

pada daerah yang tertekan

08.45 Mengambil specimen

dari pus ulkus DM

S : pasien mengatakan bersedia

untuk dilakukan

pemeriksaan laboratorium

O : pus keluar saat dipencet

dengan warna putih

kemerahan, berbau

10.00 Mengauskultasi bising

usus, mengkaji adanya

distensi abdoment,

mual, muntah

S : pasien mengatakan mual

berkurang tidak muntah

O : bising usus normal + 11

x/mnt, tidak muntah, tidak

ada distensi

10.15 Membantu pemeriksaan

GDS

S : pasien mengatakan bersedia

untuk dilakukan

pemeriksaan GDS

O : GDS : 345 gr/dL

10.30

11.00

13.00

Memberikan insulin

(humolin) 8 unit

Memonitor tanda-tanda

Vital

Memantau pemasukan

dan pengeluaran

S : pasien mengatakan bersedia

O : injeksi insulin 8 unit masuk

secara SC

S : -

O : TD: 130/100 mmhg

N : 92 x/mnt

S : 37,8C

RR: 20 x/mnt

S : -

O : intake

infuse: 800 cc

85

13.15

13.20

13.30

Menimbang berat badan

pasien

Menganjurkan pada

keluarga untuk

menemani dan

mengawasi klien saat

kekamar mandi atau

selama beraktivitas

untuk mencegah

terjadinya cedera

Memberikan

penyuluhan tentang

masalah kesehatan yang

dialami oleh klien

tentang masalah

kesehatan yang dialami,

tentang pengertian dari

DM, penyebab, tanda

dan gejala

makan: 200 cc

minum: 700 cc

1700 cc

Output

Urine 1700 cc

IWL 245 cc

1945 cc

BC = I – O

= 1700 – 1945 = - 245

S : klien mengatakan bersedia

untuk di timbang

O : berat badan meningkat

menjadi 48 kg

S : keluarga mengatakan akan

berusaha membantu dan

menjaga klien

O : keluarga cukup kooperatif

S : klien mengatakan sudah

paham mengenai penyakit

yang dialami

O : klien mampu menjawab

pertanyaan yang diajukan

86

E. Evaluasi Keperawatan

No NoDx

Tgl & jam Catatan perkembangan TTD

1 01-05-08

14.00

S : klien mengatakan sudah merasa cukup

nyaman karena lukanya sudah dibersihkan

dan dibalut dengan balutan yang bersih.

O : keadaan umum cukup, composmentis,

luka sudah terbalut dengan balutan yang

bersih, pus keluar, bengkak, kulit sekitar

kehitaman

A : masalah teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi

- Observasi selalu keadaan umum pasien

- Kaji karakteristik luka terhadap infeksi

- Rawat luka setiap hari

2 01-05-08 S : klien mengatakan masih sering terasa

haus,tapi dalam sehari ini klien minum hanya

4 gelas saja karena klien takut bila nanti

kencing terus, BAK masih sering 10x

dalam sehari ini.

O : mukosa bibir agak kering, kulit kering,

tampak kehausan, lemas, infus RL 20 tpm,

therapy masih diberikan (injeksi ceftriaxon 2

gr, humulin 8 U, aspilet 80 gr, metronidazol

500 mg/drip, paracetamol 500 mg k/p)

TD: 150/100 mmhg

N: 89x/mnt

RR:19x/mnt

S : 37C

A : masalah teratasi sebagian

87

P : pertahankan intervensi

- pantau tanda-tanda vital

- berikan cairan 2500 ml/ hr

- pantau tanda-tanda adanya dehidrasi

3 01-05-08

14.00

S : klien mengatakan makan masih sedikit, terasa

mual

O : klien makan hanya habis 5-6 sendok makan

dengan menggunakan diit DM 1700 kkal

A : masalah belum teratasi

P : pertahankan intervensi

- timbang berat badan setiap hari atau sesuai

indikasi

- tentukan program diit dan pola makan

pasien dan bandingkan dengan makanan

yang dapat dihabiskan klien

4 01-05-08

14.00

S : klien mengatakan luka dikakinya belum juga

sembuh-sembuh,

O : diameter luka 5 cm dengan kedalaman 2 cm,

ulkus DM grade IV, luka menembus sampe

tendon, kulit sekitar luka kehitaman, bengkak,

dan kering, tidak ada kemerahan pada daerah

yang tertekan ( punggung, dan daerah lipatan

kulit)

A : masalah belum teratasi

P : pertahankan intervensi

- inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian

kapiler, adanya kemerahan, adanya drinase

luka,

- bersihkan luka setiap hari, lakukan masase

88

pada kulit dengan lotion/minyak

- lakukan perubahan posisi sesering mungkin

5 01-05-08

14.00

S : klien mengeluh pandangan masih kabur, tapi

klien mengatakan masih bisa berjalan tanpa

bantuan dan tidak jatuh

O : tidak terjadi cedera, klien bisa berjalan sendiri

tanpa bantuan,terjadi retinopati diabetik, suhu

tubuh menurun menjadi 37C,

A : masalah teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi

- pantau selalu tanda-tanda vital serta adanya

peningkatan suhu tubuh.

- Pertahankan penghalang tempat tidur

6 01-05-08

14.00

S : klien mengatakan masih belum mengetahui

tentang penyakit yang dialami

O : klien masih belum bisa menjawab pertanyaan

yang diajukan

A : masalah belum teratasi

P : pertahankan intervensi

- Ulangi dan berikan pendidikan kesehatan

mangenai DM

89

Evaluasi keperawatan

No NoDx

Tgl & jam Catatan perkembangan TTD

1 1 02-05-08

14.00

S : klien mengatakan sudah merasa cukup

nyaman karena lukanya sudah

dibersihkan, balutan luka juga bersih.

O : keadaan umum pasien cukup, kesadaran

composmentis, luka semakin melebar + 7

cm, terdapat pus, bengkak, warna

kehitaman, terdapat lubang sedalam + 3

cm keluar pus, jari kelingking sudah

rusak, berbau.

A : masalah belum teratasi

P : pertahankan intervensi

- Observasi selalu keadaan umum pasien

- Rawat luka setiap hari dan observasi

selalu Karakteristik luka terhadap infeksi

2 02-05-08

14.00

S : klien mengatakan minum cukup banyak

habis 700 cc, BAK 8x sehari ini.

O : mukosa bibir agak kering, kulit agak

kering, turgor cukup, minum cukup,

tanda- tanda vital ( TD: 140/100 mmhg,

N: 87x/mnt, RR: 20x/mnt, S:37,5C

A : masalah teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi

- Pantau tanda- tanda vital

- Pertahankan hidrasi yang adekuat

3 02-05-08

14.00

S : klien mengatakan makan habis ½ porsi,

tidak ada muntah

O : terjadi sedikit peningkatan nafsu

makan,tidak ada muntah

A : masalah teratasi sebagian

90

P : pertahankan intervensi

- Pantau selalu pola makan pasien dan

bandingkan dengan makanan yang dapat

dihabiskan oleh klien

4 02-05-08

14.00

S : klien mengatakan luka dikakinya belum

juga sembuh-sembuh tapi malah semakin

melebar.

O : kondisi luka belum ada perubahan, luka

masih dalam dan melebar, daerah sekitar

luka masih kehitaman

A : masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

- Lakukan perawatan luka dan masase

kulit setiap hari

- Anjurkan untuk selalu melakukan alih

baring.

5 02-05-08

14.00

S : klien mengatakan pandangan masih kabur

dan tidak ada luka jatuh

O : tidak terjadi cedera, suhu tubuh 37,5C,

tidak ada luka decubitus

A : masalah teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi

- Monitor selalu tanda-tanda vital

- Anjurkan keluarga untuk menemani

klien dan membantu kebutuhan klien

91

Evaluasi Keperawatan

No No

Dx

Tgl & jam Catatan perkembangan TTD

1 03-05-08

14.00

S : klien mengatakan sudah merasa cukup

nyaman karena lukanya sudah dibersihkan

dan dibalut dengan balutan yang bersih, tapi

klien mengeluh luka pada kakinya belum juga

semuh-sembuh, kaki masih bengkak, berbau,

terasa panas.

O : keadaan umum cukup, composmentis, klien

tampak lebih nyaman karena balutan luka

sudah diganti dengan yang bersih, tanda-

tanda vital TD: 140/90 mmhg, N: 88x/ mnt,

RR: 20 x/mnt, S: 37,5 C, luka masih basah,

keluar pus, luka melebar 7 cm, kedalaman

2 cm, bengkak, jaringan sekitar luka tampak

kehitaman, kering, CRT 4 dtk.

A : masalah belum teratasi

P : pertahankan intervensi yang dilakukan dengan

mendelegasikan kepada perawat di ruang

penyakit dalam C3 lt 1

- Lakukan selalu perawatan luka dengan thnik

septik

- Tingkatkan upaya pencegahan dengan

melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah

memegang pasien

- Berikan antibiotik yang sesuai

2 03-05-08 S : Klien mengatakan sudah mau minum cukup

banyak meskipun kadang klien merasa takut

bila nanti akan kencing terus, minum 6

92

gelas, BAK 9 x dengan jumlah cukup @

150 cc.

O : klien sudah mau minum cukup banyak 6

gelas/ hari, mukosa dan bibir cukup lembab,

kulit agak kering, turgor cukup, BAK 9x @

150 cc.

A : masalah teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi yang sudah dilakukan

dengan mendelegasikan kepada perawat

diruang penyakit dalam C3 lantai 1

- Monitor tanda-tanda vital dan observasi

adanya tanda-tanda dehidrasi

- Pertahankan hidrasi adekuat

3 03-05-08 S : klien mengatakan makan sudah cukup

banyak, makan habis 1 porsi menggunakan

diit DM 1700 kkal, tidak muntah dan tidak

mual

O : makan mengalami peningkatan, berat badan

meningkat 1 kg menjadi 48 kg, tidak ada

muntah, tidak ada distensi abdoment, bising

usus 11 x/mnt, GDS 345 gr/dL.

A : masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi yang sudah dilakukan

dengan mendelegasikan kepada perawat di

ruang C3 lt 1

- Pantau selalu pola makan pasien dan

bandingkan dengan makanan yang dapat

dihabiskan oleh klien

- Monitor GDS

- Berikan therapy insulin sesuai advis

93

4 03-05-08

14.00

S : klien mengeluh luka dikakinya belum juga

sembuh tapi terasa makin melebar

O : luka melebar 7 cm, luka DM grade IV,

jaringan sekitar kulit tampak masih

kehitaman, bengkak, CRT 4 dtk

A : masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi dengan

mendelegasikan kepada perawat diruang C3 lt

1

5 03-05-08

14.00

S : klien mengatakan penglihatannya masih

kabur, klien juga mengatakan tidak terjadi

luka akibat jatuh karena keluarga ada yang

mendampingi

O : tidak terjadi cedera, tanda- tanda vital( TD :

140/90 mmhg, N : 88x/mnt, RR: 20x/mnt, S :

37,5C.

A : masalah teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi dengan

mendelegasikan kepada perawat di ruang C3

Lt 1

- Pantau selalu tanda-tanda vital dan kenaikan

suhu tubuh klien

- Lakukan selalu pengawasan terhadap resiko

terjadinya injury

6 03-05-08 S : klien mengatakan sudah sedikit paham

mengenai penyakitnya

O : klien mengatakan pemahaman tentang

penyakit DM dan penatalaksanaannya.

A : masalah teratasi sebagian

P : pertahankan intervensi dengan

94

mendelegasikan kepada perawat di ruang C3

Lt 1

- berikan selalu pengetahuan mengenai

pengetahuan seputar penyakit DM

95

BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam pembahasan kasus ini penulis akan membandingkan antara

permasalahan yang ada dalam tinjauan teori dengan kenyataan yang dihadapi pada

saat pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn.K di Ruang C3 Lt 1 Rumah Sakit

Dokter Karyadi Semarang (RSDK), dalam asuhan keperawatan tersebut

ditemukan adanya masalah yang harus diselesaikan,.

Adapun pembahasan yang dimaksud adalah sebagai berikut:

A. Diagnosa keperawatan pertama : Resiko penyebaran infeksi (Sepsis)

berhubungan dengan penurunan system imun tubuh sekunder terhadap

adanya ulkus DM grade IV yang ditandai dengan

Data subyektif : klien mengatakan atau mengeluh terdapat luka pada

kaki kiri yang tidak sembuh-sembuh, kotor, berbau, bengkak, panas, dan

terdapat belatung, terasa panas kemeranyas, kemerahan, kebas pada tangan

dan kaki, tidak terasa nyeri saat diobati di daerah luka.

Data obyektif : terdapat luka pada kaki sebelah kiri, ulkus DM Grade

IV dengan diameter 5 cm, kedalaman 3 cm, luka kotor, terdapat pus, berbau,

kulit sekitar luka berwarna kehitaman, kering, CRT ≥ 4 dtk, bengkak, tidak

ada respon nyeri pada area luka, leukosit : 11.10 rb/mmk.

Infeksi adalah: dimana suatu individu terkena agen oportunitis antara

lain patogenis (Virus, jamur, bakteri, protozoa atau parasit lain) dari berbagai

sumber baik dalam maupun dari luar tubuh. (Carpenito, 2006)

96

Tanda dan gejala infeksi adalah adanya keluhan nyeri, edema, dan

panas didaerah luka, eksudat yang bercampur darah, pus keruh, jernih

ataupun purulent, suhu tubuh meningkat atau terjadi demam , suhu lebih dari

36˚C , peningkatan frekuensi jantung lebih dari 90x/ menit, frekuensi

pernafasan lebih dari 20x/ menit, leukosit lebih dari 12.000/mm³. (Dongoes,

2001).

Penulis menempatkan resiko penyebaran infeksi sebagai diagnosa

utama karena pada kasus Diabetes Mellitus adanya hiperglikemia dan

asidemia menimbulkan gangguan pada imunitas humoral dan fungsi leukosit

dan limfosit Polimorfonuklear. Kandungan gula dalam darah (glukosa) yang

tinggi akibat sedikitnya produksi hormon insulin merupakan kondisi yang

menguntungkan bagi perkembangbiakan bakteri dan kuman. Kondisi ini

diperparah dengan seringnya penderita diabetes mengalami komplikasi

Neuropati atau mati rasa hingga tidak bisa merasakan apa-apa, termasuk bila

ada luka dibagian tubuhnya, akibatnya pasien atau penderita jadi kurang

waspada. Selain itu sering terjadi arteriosclerosis atau kekakuan dinding

pembuluh darah yang membuat aliran darah mengalami perlambatan yang

dapat menguntungkan bagi bakteri atau kuman, akibatnya jika terjadi infeksi

sedikit saja biasanya akan sulit diobati, infeksi pada penderita diabetes harus

cepat mendapatkan penanganan karena dapat menjadi penyebab morbiditas

dan mortalitas yang cukup tinggi pada pasien diabetes, infeksi dapat memacu

kerusakan metaboloisme dan kemudian gangguan metabolisme yang dapat

97

meningkatkan kemungkinan terjadinya penyebaran infeksi ke seluruh tubuh

yang disebut juga dengan sepsis. (www. Medicastore.com).

Sepsis merupakan suatu keadaan dimana terdapat adanya

Mikroorganisme pathogen atau toksin di dalam darah atau jaringan lain.

(Dorland; 1998: 979).

Sepsis merupakan kumpulan sindrom respon inflamasi sistemik

(SRIS, gejala klinis yang timbul karena respon peradangan diseluruh tubuh),

yang disebabkan karena infeksi atau masuknya kuman kedalam tubuh yang

apabila tidak segera ditangani dengan adekuat akan menyebabkan infeksi

diseluruh tubuh (infeksi metastatik), infeksi bisa terjadi didalam selaput otak

(Meningitis), didalam kantong jantung (Perikarditis), didalam jantung

(Endokarditis), didalam tulang (Osteomielitis) dan di dalam sendi-sendi yang

besar serta dapat berkembang menjadi keadaan yang lebih kritis, yaitu Syok

septic dan akan mengakibatkan kematian. (www. Kencingmanis.com).

Syok Septik adalah suatu sindroma sepsis ditambah dengan adanya

penurunan tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau penurunan tekanan darah

sistoliknya ≥ 40 mmHg dari tekanan darah sebelumnya yang disebabkan oleh

tidak cukupnya perfusi jaringan dan adanya hipoksia jaringan yang

disebabkan oleh sepsis, keadaan diatas kadangkala disebut juga Sindroma

Respon Inflamasi Sistemik (systemic Inflamatorry Response Syndrome =

SIRS) yaitu suatu respon inflamasi sistemik yang bervariasi, bentuk kliniknya

ditunjukkan dua atau lebih keadaan yaitu : Temperatur ≥ 38˚ C, denyut

98

jantung ≥ 90 x/ mnt, respirasi ≥ 20 x/mnt, jumlah leukosit ≥ 12.000 /mm3

atau ≤ 4.000/mm3..

Septik sampai syok septik secara umum telah diketahui penyababnya

adalah bakteri gram positif (Escherichia Coli, Klebsiela Pneumonia,

Enterobacter), kokus gram positif (Stafilokokus, Enterokokus dan

Streptokokus), juga bakteri anaerob yang sering menyebabkan sepsis yaitu :

Bakteroides fragilis, B. bivius, Peptostreptokokus dan Bacteroides lainnya.

Bakteremia yang bersifat semntara jarang menyebabkan gejala karena tubuh

biasanya dapat membasmi sejumlah kecil bakteri dengan segera. Jika telah

terjadi sepsis, maka akan timbul gejala- gejala yaitu: demam atau bahkan

hipotermia, hiperventilasi, menggigil, kulit teraba hangat, ruam kulit,

takikardi ( peningkatan denyut jantung), mengigau atau ling lung, penurunan

produksi air kemih. ( www.medicastore.com ).

Mekanisme sepsis berkaitan dengan interaksi antara host dan agent,

penyakit serta berbagai factor pertahanan tubuh dan juga sifat toksik dan

invasif bakteri. Hal-hal yang menentukan dari pihak host adalah jenis dan

drajat penyakit sebelumnya, sumber bakteremia, umur penderita (meningkat

pada umur ≥ 40 tahun), penderita dengan latar belakang penyakit seperti

keganasan, diabetes Mellitus, gagal ginjal, sirosis hati.

Sifat bakteri yang menunjang invasi kedalam host adalah perlekatan

ke permukaan mukosa, resistensi terhadap lisis, resistensi terhadap

fagositosis, dihasilkannya toksin protein dan enzim. Sepsis atau sindroma

sepsis maupun syok septik dapat terjadi karena nidus infeksi seperti abses,

99

selulitis, luka pasca bedah yang terinfeksi dan focus lainnya yang dapat

menyebabkan bakteri masuk ke dalam sirkulasi, bakteri penyebab ini akan

mengeluarkan toksin yang akan mempengaruhi komponen seluler tiap organ

dan akhirnya menimbulkan aktivitas biologik tertentu.

(www.kencingmanis.com).

Endotoksin merupakan komponen lipopolisakarida (LPS), kadar LPS

yang tinggi berhubungan dengan peningkatan mortalitas pada penderita syok.

LPS tidak bersifat toksik tetapi LPS merangsang dikeluarkannya mediator-

mediator radang yang bertanggung jawab pada manifestasi sepsis. Mediator

endogen yang disekresi oleh sel fagosit ( makrofag, monosit, sel plasma dan

neutrofil ) adalah Tumor Necrosis Factor (TNF) dan Interleukin 1 yang akan

mengakibatkan cascade koagulasi dan aktifnya system komplemen. TNF ini

merupakan salah satu mediator primer yang berperan dalam proses sepsis,

yang mengakibatkan gejala hipotensi, neutropenia, demam serta

meningkatnya permeabilitas kapiler. TNF ini merangsang terjadinya demam

melalui kemampuannya merangsang sintesis prostaglandin hipotalamus.

Peningkatan suhu tubuh ini akan mengurangi replikasi bakteri dan juga

meningkatkan aktivasi sel T- helper dan sintesis antibody oleh sel B, dengan

demikian demam sebagai reaksi sistemik fase akut akan menguntungkan

hospes. Akibat dari tingginya LPS dan mediator dalam sirkulasi akan

mengaktifkan secara sistemik endotel vaskuler. Vasodilatasi umum dan

peningkatan permeabilitas pembuluh darah menyebabkan turunnya volume

darah efektif sehingga terjadi syok hipovolemik.( www.medicastore.com).

100

Dari hasil pengkajian didapatkan bahwa pasien mengeluh terasa

panas kemeranyas pada daerah luka, mengeluh terdapat luka pada kaki kiri

yang lama tidak sembuh-sembuh, kotor, berbau, bengkak, dan terasa panas

serta timbul belatung.

Ulkus Diabetes mellitus Grade IV (gangren jari kaki atau bagian

distal kaki dengan atau tanpa selulitis) dengan diameter luka 5 cm,

kedalaman 3 cm, luka kotor, balutan tampak kotor, kulit sekitar luka

berwarna kehitaman, kulit kering, CRT (Capillary Refill Time) lebih dari 4

detik, bengkak dengan leukosit 11.10 rb/mmk.

Dari hasil Vital Sign didapatkan hasil TD: 150/100 mmhg, N:

80x/mnt , S: 38˚C, RR: 21x/mnt.

Dari hasil vital sign yang dilakukan pada Tn.K terdapat kesesuaian

dengan teori hal ini karena respon tubuh terhadap infeksi menurun atau

terjadi penurunan resistensi tubuh terhadap infeksi. Munculnya diagnosa

laporan infeksi sebagai akibat penurunan hospes yang menurun atau

meningkatnya kelemahan terhadap lingkungan yang phatogen.

Selama mengalami stress fisiologi kadar glukosa darah cenderung

baik sebagai akibat dari peningkatan hormon stress epinefrin, norepinefrin,

glukagon. Kortisol dan hormon pertumbuhan jika keadaan Hiperglikemia

tersebut tidakdikendalikan secara memadai pada saat pembedahan , Diuresis

Osmotic yang diakibatkannya dapat menimbulkan kehilangan cairan dan

elektrolit secara berlebihan sehingga pasien beresiko untuk mengalami

ketoasidosis dalam periode stress. ( Smeltzer, 2001).

101

Karena hal tersebut, maka penulis menempatkan Resiko Penyebaran

Infeksi sebagai Diagnosa utama.

Untuk meminimalkan masuknya mikroorganisme dan peningkatan

Resistensi terhadap infeksi maka penulis menetapkan rencana tindakan

keperawatan dengan tujuan agar tidak terjadi infeksi dan tidak ada tanda-

tanda infeksi dengan Kriteria Hasil yaitu mengidentifikasi intervensi untuk

mencegah atau menurunkan Resiko Infeksi serta mendemonstrasikan tehnik

perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi.

Intervensi yang ditetapkan yaitu dengan mengobservasi tanda-tanda

infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka,

sputum purulent, urine warna keruh atau berkabut, tingkatkan upaya

pencegahan dengan melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah merawat

luka atau mencegah timbulnya infeksi silang pada semua orang yang

berhubungan dengan pasien termasuk pasien sendiri, lakukan tehnik

perawatan luka dengan menjaga tehnik septik dan aseptik untuk mencegah

terjadinya infeksi dan penyebaran infeksi lebih lanjut, berikan perawatan

kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah daerah tulang yang

tertekan, jaga kulit tetap kering, linen kering dan tetap kencang (tidak

berkerut) untuk meminimalkan terjadinya iritasi pada kulit, motivasi pasien

untuk makan dan minum secara adekuat untuk menurunkan terjadinya infeksi

dan mempercepat proses penyembuhan, monitor kadar Gula Darah Sewaktu

(GDS) dan kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan kultur dan

sensitivitas untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat memberikan

102

therapy antibiotik yang terbaik, berikan antibiotik yang sesuai untuk

menurunkan jumlah mikroorganisme. (Dongoes, 2001).

Implementasi sudah dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah

dibuat, perkembangan pasien tetap dipantau dari pemberian injeksi antibiotik

ceftriaxon serta metronidazol per drip, injeksi humulin, perawatan luka dan

tetap memonitor Vital signt, perawatan kulit dan masase daerah luka juga

sudah dilakukan, monitor GDS. Tetapi untuk intervensi dalam memotivasi

pasien untuk makan secara adekuat masih belum terlaksana ini mungkin

dikarenakan pasien merasa selalu berfikir tentang keadaan dirinya yang tidak

sembuh-sembuh ditambah rasa lemah dan cepat capek kerap dirasakan yang

disebabkan karena glukosa darah tidak dapat masuk kedalam sel , sehingga

sel kurang bahan bakar untuk menghasilkan tenaga yang akhirnya diambil

dari cadangan lemak dan otot, serta intervensi dalam menjaga linen tetap

bersih dan kering masih belum bisa dilaksanakan dengan optimal ini

dikarenakan jadwal penggantian linen untuk tempat tidur klien hanya

dilaksanakan seminggu 2x dengan alasan menghemat linen serta klien adalah

pasien kelas 3, ditambah klien kurang begitu memperhatikan kebersihan

setiap kali kekamar mandi tidak membawa alas kaki dan luka dibungkus

dengan plastik.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari klien

menyatakan luka masih panas kemeranyas, suhu tubuh 37,5˚C, tapi klien

mengatakan merasa nyaman karena balutan lukanya diganti dan bersih.untuk

data obyektif didapatkan bahwa luka semakin melebar, jari klingking sudah

103

rusak, masih terdapat pus, berbau dan luka masih basah, tidak ada belatung

yang keluar saat luka dibersihkan,masih terdapat bengkak serta kulit sekitar

masih kering. Dari hasil implementasi yang sudah dilaksanakan diatas bisa

dikatakan belum berhasil, tetapi planning yang direncanakan masih tetap

dipertahankan karena mengingat bahwa luka Diabetes adalah luka yang

dalam penyembuhannya membutuhkan waktu yang cukup lama dan penulis

mendelegasikan kepada perawat ruangan di ruang penyakit dalam C3 Lt 1

untuk terus memberikan asuhan keperawatan dan melakukan planning yang

telah di rencanakan.

B. Diagnosa keperawatan ke dua : Resiko Deficit Volume Cairan berhubungan

dengan Diuresis Osmotik yang di tandai dengan

Data subyektif: klien mengatakan sering merasa haus dan terasa

panas dalam tubuhnya tetapi nafsu untuk minum menurun dan dibatasi oleh

klien sendiri karena klien takut kencingnya semakin banyak dan sering, klien

minum dalam sehari ± 1,5 ltr, klien juga mengatakan BAK dalam sehari

sampai 20x dengan jumlah yang cukup banyak @ ±200 cc dengan warna

urine kuning jernih, berat badan menurun dalam 2 bulan terakhir dari 53 kg

menjadi 47 kg (6 kg).

Data obyektif: klien tampak lemas, mata cekung, mukosa dan bibir

agak kering, klien sering merasa kehausan, turgor kulit cukup,kulit agak

kering, BAK dalam sehari mencapai 20x, penghitungan Balance cairan per 7

jam (- 145 cc).

104

Kekurangan volume cairan merupakan suatu keadaan ketika seorang

individu yang tidak menjalani puasa mengalami atau beresiko mengalami

dehidrasi vaskuler, interstitial, atau intravaskular. (Carpenito, 2006).

Batasan karakteristik mayor (yang harus terdapat satu atau lebih)

yaitu: ketidakcukupan asupan cairan oral, keseimbangan negatif antara

asupan dan haluaran, penurunan berat badan, kulit atau membran mukosa

kering, sedangkan batasan minor yang mungkin terdapat yaitu peningkatan

natrium serum, penurunan haluaran urine berlebihan, urine memekat atau

sering berkemih, penurunan turgor kulit, haus, mual,dan anoreksia.

Dari hasil pengkajian pasien mengatakan sering merasa haus,

membran mukosa cukup kering, turgor cukup, berat badan menurun ± 6 kg

dalam 2 bulan terakhir.

Penulis merumuskan diagnosa ini karena Tn.K dengan Diabetes

Mellitus yaitu mengalami peningkatan glukosa darah, jika konsentrasi

glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali

semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul

dalam urine (glukosuria), ketika glukosa yang berlebihan di ekresi kedalam

urine, ekresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang

berlebihan, keadaan ini dinamakan Diuresis Osmotik, sebagai akibat dari

kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan, pasien akan mengalami

peningkatan dalam berkemih (Poliuria) dan akhirnya timbul rasa haus

(Polidipsi) sehingga terjadi dehidrasi. (Smeltzer, 2001).

105

Diagnosa kekurangan volume cairan tubuh pada Tn.K dijadikan

prioritas kedua daripada diagnosa ke tiga, yaitu perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh, karena kekurangan volume cairan tubuh akan

mengakibatkan dehidrasi. Selain itu dapat menurunkan tekanan darah

(hipotensi) yang akan mempengaruhi penurunan perfusi jaringan dan bila

keadaan ini terus berlangsung akan mempengaruhi suplai darah ke ginjal,

otak serta jaringan perifer yang ada akhirnya dapat menimbulkan komplikasi

jangka panjang seperti nefropati diabetika, neuropati, retinopati serta

komplikasi jangka panjang yang lain.

Tujuan yang diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh tercukupi, untuk

pencapaian tujuan lebih jelas penulis menetapkan beberapa kriteria hasil

yaitu tanda vital stabil, status hidrasi normal, kadar elektrolit dalam tubuh

dalam batas normal, untuk mencapai kriteria hasil yang maksimal penulis

memilih rencana tindakan antaralain pantau tanda vital, catat adanya

perubahan tekanan darah, pantau suhu, warna kulit dan kelembabannya

karena demam dengan kulit kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan

dari dehidrasi, kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran

mukosa yang merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau volume

sirkulasi yang adekuat, pantau masukan dan pengeluaran catat berat jenis

urine untuk memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi

ginjal dan keefektifan dan teraphy yang diberikan, pertahankan untuk

memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat

106

ditoleransi jantung jika pemasukan cairan melalui oral sudah dapat diberikan,

kolaborasi pemberian therapy cairan sesuai indikasi normal salin atau ringer

laktat sesuai dengan advis dokter, pantau pemeriksaan laboratorium seperti

hematokrit (mengkaji tingkat hidrasi dan sering meningkat akibat

hemokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis osmotik), kreatinin

(mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau tanda awitan kegagalan

ginjal, osmolalitas (meningkat dengan adanya hiperglikemia dan dehidrasi),

natrium (menurun yang mencerminkan diuresis osmotik, meningkat

mencerminkan kehilangan cairan atau dehidrasi berat). (Dongoes, 2001).

Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan diagnosa II semua rencana

tindakan dijalankan tanda-tanda vital TD:140/90 mmhg, N:88x/mnt,

RR:20x/mnt, S:37,5˚C, kadar elektrolit dalam batas normal dengan kadar

natrium:137 mmol/L, kalium : 4,9 mmol/L, Calsium 2,30 mmol/L, Chlorida:

107 mmol/L, Magnesium: 0,73 mmol/L,klien minum cukup, tidak ada tanda-

tanda dehidrasi, turgor cukup membran mukosa lembab, kulit agak sedikit

kering, klien mengatakan BAK berkurang tidak sebanyak dulu sekarang klien

BAK dalam sehari ± 9 x perhari, tidak ada muntah, berat badan meningkat 1

kg menjadi 47 kg, klien masih mengeluh sering haus.

Pada rencana tindak lanjut penulis masih merencanakan tindakan

keperawatan sebagai berikut: yaitu pantau tanda-tanda vital secara kontinue,

pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari jika tidak

ada kontra indikasi.

107

Dari hasil implementasi yang sudah dilakukan selama kurang lebih 3

hari bisa dikatakan masalah teratasi sebagian, untuk perawatan lebih lanjut

penulis mendelegasikan kepada perawat untuk tetap mempertahankan

intervensi yang sudah dilakukan

C. Diagnosa keperawatan ke tiga : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan intake makanan yang tidak adekuat skunder terhadap

ketidakcukupan insulin ditandai dengan

Data subyektif : klien mengatakan nafsu makan menurun drastis,

terasa mual bila makan.

Data obyektif : klien hanya menghabiskan ± 5-6 sendok makan /

porsi yang telah diberikan oleh rumah sakit dengan menggunakan diit

diabetes melitus sebanyak 1700 kkal, berat badan menurun dalam 2 bulan

terakhir dari 53 kg menjadi 47 kg (6 kg), albumin 2,9 gr/dL, protein total 7,1

gr/dL, Hb 10.60 gr%, GDS : 295 mg/dL.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh merupakan

suatu keadaan ketika individu yang tidak puasa mengalami atau berisiko

mengalami penurunan berat badan yang berhubungan dengan asupan yang

tidak adekuat atau metabolisme nutrien yang tidak adekuat untuk kebutuhan

metabolik. (Carpenito, 2006).

Dalam pernyataan tentang data pendukung diatas masih kurang

lengkap karena penulis masih kurang cermat, seharusnya data yang

dicantumkan seperti nyeri otot, lipatan kulit trisep,serta lingkar lengan ada

108

dalam data, hal ini sesuai dengan pernyataan yang menyatakan batasan

karakteristik Mayor (harus terdapat, satu atau lebih) yaitu: individu yang

tidak puasa melaporkan atau mengalami asupan makanan tidak adekuat

kurang dari yang dianjurkan dengan atau tanpa penurunan berat badan atau

kebutuhan metabolik aktual atau potensial dengan asupan yang lebih, data

minor yang mungkin terdapat yaitu: berat badan 10%-20% atau lebih

dibawah berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh, lipatan kulit

trisep, lingkar lengan tengah, dan lingkar otot lengan tengah kurang dari 60%

standart pengukuran, kelemahan otot dan nyeri tekan, peka rangsang mental

dan kekacauan mental, penurunan albumin serum. (Carpenito, 2006).

Penulis merumuskan diagnosa ini karena Tn.K dengan Diabetes

Mellitus terjadi penurunan nafsu makan yang dapat mengakibatkan

penurunan intake makanan sehingga nutrisi tubuh kurang,dan terjadi

penurunan albumin. Perubahan nutrisi dalam tubuh dapat ditandai dengan

penurunan berat badan, Hal ini sesuai dengan pernyataan (Price, 1996) yang

menyatakan bahwa adanya penurunan nafsu makan disebabkan oleh

glukagon yang meningkat sehingga terjadi proses pemecahan Gula baru

selain dari karbohidrat (Glukoneogenesis) yang menyebabkan metabolisme

meningkat kemudian terjadi proses pembentukan keton (ketogenesis).

Terjadinya proses pembentukan keton didalam plasma akan menyebabkan

PH serum menurun yang menyebabkan Asidosis metabolik dengan tanda dan

gejala; mual, muntah, nafas berbau aseton. Tanda gejala tersebut dapat

menyebabkan nafsu makan menurun sehingga terjadi nutrisi kurang dari

109

kebutuhan tubuh . padahal nutrisi sangat dibutuhkan oleh tubuh untuk sumber

energi zat pembangun atau zat pengganti sel-sel yang rusak, maka dengan

adanya nafsu makan yang menurun serta mual dan hiperglikemia akan

menyebabkan malnutrisi, Hal ini apabila tidak segera diatasi dapat

mengakibatkan penurunan albumin, kehilangan massa otot, edema,

penurunan leukosit total serta terjadinya Hiperglikemia.

Hiperglikemia merupakan keadaan glukosa darah melebihi batas

normal (normal 80-110 mg/dL). (Roland; 1996).

Diagnosa perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada Tn.K

dijadikan prioritas ke tiga dibandingkan dengan diagnosa ke empat yaitu

resiko gangguan integritas kulit. Dan diagnosa seterusnya karena pada saat

dilakukan pengkajian pasien menyatakan mual, nafsu makan menurun serta

terjadi penurunan albumin (2,9 gr/dL). Menurut penulis rasa mual dan nafsu

makan yang menurun terjadi akibat peningkatan glukagon yang merangsang

peningkatan metabolisme lemak yang secara fisiologis dapat menurunkan PH

serum dengan tanda dan gejala mual, muntah dan nafsu makan menurun

sehingga asupan nutrisi pasien tidak adekuat, apabila hal ini tidak dapat

diatasi dapat menyebabkan malnutrisi.

Berdasarkan data diatas maka penulis menetapkan perencanaan

dengan tujuan agar diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x 24 jam pasien dapat mencapai atau mempertahankan Berat badan

yang sesuai dan pengendalian kadar glukosa darah dengan Kriteria Hasil

yang diharapkan yaitu: pencapaian Berat badan ideal, mencerna jumlah kalori

110

atau nutrient yang tepat, menunjukkan tingkat energi biasanya,

mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang yang

diinginkan dengan nilai laboratorium normal. Untuk mencapai kriteria hasil

yang maksimal penulis memilih rencana tindakan keperawatan

antaralain;observasi tanda-tanda Hipoglikemia seperti; perubahan tingkat

kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang,

cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan dengan rasional metabolisme

karbohidrat mulai terjadi (gula darah berkurang, sementara tetap diberikan

insulin maka hipoglikemi dapat terjadi), timbang berat badan setiap hari atau

sesuai indikasi, auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdoment atau

perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna,

tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan

makanan yang dapat dihabiskan pasien, identifikasi makanan yang disukai

atau dikehendaki termasuk kebutuhan etnik, libatkan keluarga klien pada

perencanaan makan sesuai indikasi karena dapat meningkatkan rasa

keterlibatan,dan memberikan informasi pada keluarga untuk memahami

kebutuhan nutrisi klien,kolaborasi pemeriksaan gula darah dengan

menggunakan ”finger stick”,pantau pemeriksaan laboratorium seperti

glukosa darah, aseton, PH dan HCO³, rasionalnya gula darah akan menurun

perlahan dengan penggantian cairan dan therapy insulin terkontrol, dengan

pemberian dosis optimal, glukosa kemudian dapat masuk kedalam sel dan

digunakan untuk sumber kalori, ketika hal ini terjadi, kadar aseton akan

menurun dan kadar asidosis dapat dikoreksi,Berikan insulin secara teratur

111

dengan rasional bahwa insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya

dengan cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa kedalam sel.

(Dongoes,2001).

Pada tahap pelaksanaan, tindakan perencanaan sudah dilakukan ,

tetapi untuk intervensi dalam melibatkan keluarga klien pada perencanaan

makan pada klien belum bisa dilaksanakan karena keluarga sibuk bekerja dan

anaknya laki-laki kurang begitu memperhatikan klien.

Evaluasi akhir setelah 3 hari dilakukan tindakan keperawatan

didapatkan perkembangan pasien secara subyektif yaitu makan mengalami

peningkatan habis ½ porsi dengan menggunakan diit DM 1700 kkal, tidak

ada muntah.

Data obyektif terjadi kenaikan berat badan 1 kg menjadi 47 kg, tidak

ada distensi abdoment, bising usus ± 11 x permenit, GDS 345 gr/dL, TD

140/90 mmhg, N: 88x/mnt, RR: 20x/mnt, S: 37,5˚C.untuk pemeriksaan

laboratorium albumin, protein total,kimia klinik, hematologi belum dilakukan

pemeriksaan lagi karena belum ada advis dari dokter yang merawat.

Dari implementasi yang sudah dilakukan selama 3 hari bisa

dikatakan masalah teratasi sebagian, untuk perawatan klien lebih lanjut

penulis mendelegassikan kepada perawat di Ruang penyakit dalam C3 Lt 1

dengan tetap mempertahankan intervensi yang sudah dilakukan, karena

mengingat keterbatasan waktu penulis dalam melakukan asuhan keperawatan

diruang penyakit dalam C3 Lt 1.

112

D. Diagnosa keperawatan ke empat : Gangguan integritas jaringan berhubungan

dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap adanya ulkus

Diabetes mellitus

Data subyektif : Klien mengatakan terdapat luka dikaki yang sudah

lama tidak sembuh-sembuh malah semakin melebar dan dalam.

Data obyektif : Terdapat luka pada kaki kiri Grade IV, kulit sekitar

luka tampak kehitaman, kering, bengkak, luka ulkus dengan diameter 5 cm

dan kedalaman 3 cm, terdapat pus, GDS: 295 mg/dL, trombosit: 418.0

rb/mmk.

Kerusakan integritas jaringan merupakan suatu keadaan ketika

seorang individu mengalami atau berisiko mengalami kerusakan integument,

kornea, atau jaringan membran mukosa. (Carpenito, 2006).

Batasan karakteristik mayor (Harus terdapat) yaitu gangguan kornea,

integument, atau jaringan membran mukosa atau invasi struktur tubuh (insisi,

ulkus kornea, ulkus dermal, lesi oral), dan batasan karakteristik minor yang

mungkin terdapat yaitu; lesi (primer, sekunder), eritema, leukoplakia, edema,

kekeringan membran mukosa, lidah kotor.(Carpenito, 2006).

Penulis merumuskan diagnosa ini karena Tn.K dengan Diabetes

Mellitus terjadi kerusakan pada jaringan akibat DM, masalah tersebut penulis

jadikan prioritas ke empat karena pasien hanya mengalami gangguan

integritas kulit yang akan teratasi bila masalah utama yaitu infeksi dapat di

atasi tapi penulis tetap mengambil diagnosa ini yang diharapkan agar tidak

113

terjadi komplikasi yang lebih lanjut yang dapat memperburuk kesehatan

klien.

Selanjutnya, untuk mengatasi masalah ini penulis membuat

perencanaan dengan tujuan agar integritas jaringan kembali normal dengan

kriteria hasil yaitu untuk mengidentifikasi faktor resiko individual,

mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan, berpartisipasi pada

tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit lebih lanjut. Adapun

perencanaan yang telah penulis buat adalah sebagai berikut; inspeksi seluruh

area kulit , catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan dengan

rasional bahwa kulit cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer,

ketidakmampuan untuk merasakan tekanan,immobilisasi, gangguan

pengaturan suhu, catat adanya pembengkakan, kemerahan, adanya drinase

pada luka serta bersihkan luka setiap hari, lakukan masase pada kulit dengan

lotion atau minyak, lindungi sendi dengan menggunakan bantalan busa untuk

meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan kulit serta mengurangi

terjadinya ulserasi, lakukan perubahan posisi sesering mungkin ditempat

tidur ataupun sewaktu duduk, bersihkan dan keringkan kulit khususnya

daerah- daerah dengan kelembaban tinggi, jagalah alat tenun tetap kering dan

bebas dari lipatan- lipatan dan kotoran, anjurkan pasien untuk terus

melakukan program latihan untuk menstimulasi sirkulasi,meningkatkan

nutrisi sel atau oksigenasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan.

114

Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan penulis telah melakukan

perencanaan yang telah dibuat dengan didukung adanya peran aktif dari

pasien sendiri dalam mengikuti proses perawatan dan keinginan untuk segera

sembuh dari penyakitnya, tetapi penulis sedikit menemukan kesulitan dalam

melakukan perawatan klien karena untuk intervensi dalam menjaga alat tenun

tetap kering dan bersih dari kotoran dan lipatan- lipatan belum begitu

terlaksana karena menuruti perintah managemen rumah sakit bahwa kelas 3

penggantian linen seminggu 2 x setiap hari senin dan kamis, padahal pasien

dan keluarga kurang begitu kooperatif dalam menjaga kebersihan diri, serta

dihambat juga oleh keterbatasan waktu dalam proses keperawatan yaitu

selama 3 hari.

Berdasarkan respon perkembangan yang ditujukan oleh pasien

masalah keperawatan belum bisa teratasi yaitu klien mengatakan luka belum

sembuh-sembuh malah semakin melebar, kotor, serta masih terasa panas

kemeranyas.

Jaringan sekitar luka masih belum sembuh, kulit sekitar masih

kehitaman, bengkak, jari klingking kaki sudah mengalami kerusakan,tapi

tidak ada penyebaran kerusakan integritas ke bagian jaringan yang lain, tidak

terjadi decubitus, untuk melanjutkan dalam memberikan asuhan keperawatan

lebih lanjut kepada klien penulis mendelegasikannya kepada perawat diruang

penyakit dalam C3 lt 1 dengan tetap mempertahankan intervensi yang sudah

dibuat.

115

E. Diagnosa keperawatan ke lima : Resiko tinggi injury berhubungan dengan

kelemahan umum yang ditandai dengan

Data subyektif : Klien mengatakan dan mengeluh pusing serta sakit

pada kepalanya, pandangan kabur, sering mengantuk, sering merasa

kesemutan pada kaki dan tangan.

Data obyektif : Klien tampak kelelahan dan lemah, terdapat luka pada

kaki kiri, penglihatan kabur (retinopati Diabetik), Hb: 10.60 gr%, albumin

2,9 gr/dL, tekanan darah (TD) : 150/100 mmhg, klien sudah lanjut usia.

Resiko injury atau jatuh adalah keadaan ketika seorang individu

berisiko mendapat bahaya karena deficit perseptual atau fisiologis, kurangnya

keadaan tentang bahaya atau usia lanjut.( Carpenito, 2006).

Berdasarkan data diatas penulis merumuskan diagnosa ini karena

pada klien Tn.K berisiko terjadinya injury.

Selanjutnya untuk mengatasi masalah ini penulis membuat

perencanaan dengan tujuan tidak terjadi injury dalam jangka waktu 3x24 jam

dengan kriteria hasil bahwa individu menyatakan tidak ada cedera dengan

komplikasi minimal atau terkontrol, adapun perencanaan yang telah penulis

buat adalah pantau tanda vital dan catat adanya peningkatan suhu tubuh,

takikardi (140-200x/ mnt), pertahankan penghalang tempat tidur terpasang

atau diberi bantalan dengan rasional untuk menurunkan kemungkinan adanya

trauma, instruksikan individu untuk menggunakan sepatu atau sandal yang

pas dan mempunyai sol anti-slip, lakukan kolaborasi dengan pemantauan

116

kadar kalsium darah dengan rasional pasien dengan kadar kalsium kurang

dari 7,5/100 ml secara umum membutuhkan teraphy pengganti.

Dalam pelaksanaan penulis telah melakukan perencanaan yang telah

dibuat dengan didukung adanya peran aktif dari pasien dalam mengikuti

proses perawatan, tetapi penulis juga menemukan hambatan dalam

melakukan perencanaan yaitu keluarga klien kurang bisa menjaga klien

selama sakit hal ini terbukti bahwa setiap kali klien ke kamar mandi klien

melakukannya sendiri tanpa diantar oleh keluarga, setiap malam klien juga

sering tidur sendiri tanpa keluarga ada yang menemani, dan dihambat juga

karena keterbatasan waktu penulis dalam melakukan asuhan keperawatan.

Berdasarkan respon perkembangan yang ditujukan kepada pasien

masalah keperawatan dapat teratasi sebagian dengan kriteria hasil pasien

menyatakan tidak terjadi cedera meskipun tanpa ditemani oleh keluarganya,

tidak ada luka pada tubuh,tanda-tanda vital TD: 140/90 mmhg,N:88 x/mnt,

RR:20 x/mnt, S:37,5˚C, tidak terjadi hipoglikemia, kadar kalsium 2.30

mmol/L.

F. Diagnosa keperawatan ke enam : Kurang pengetahuan tentang pelaksanaan

diit Diabetes Mellitus berhubungan dengan kurangnya pemahaman terhadap

penyakit Diabetes Mellitus

Kurang pengetahuan adalah suatu kondisi dimana individu atau

kelompok mengalami kekurangan pengetahuan kognitif atau keterampilan

117

psikomotor mengenai suatu keadaan dan rencana tindakan pengobatan

(Carpenito, 2006).

Diagnosa ini penulis rumuskan karena pada pasien Tn.K penulis

menemukan data-data yang mendukung faktor etiologi dalam hal ini yaitu

kurangnya pemahaman terhadap penyakit DM dan Diit DM yang harus

dijalani, sehingga penulis penulis mengangkat masalah tersebut menjadi

masalah keperawatan kurang pengetahuan. Masalah tersebut penulis jadikan

Prioritas ke enam karena pasien hanya mengalami kurang pengetahuan yang

disebabkan karena kurangnya informasi dan merupakan masalah yang tidak

begitu mengancam kehidupan pasien.

Selanjutnya untuk mengatasi masalah ini penulis membuat

perencanaan dengan tujuan agar pasien memahami tentang penyakit dan

penatalaksanaan diit pada Diabetes Mellitus dalam jangka waktu 1x24 jam

dengan kriteria hasil sebagai berikut; pasien dapat mengidentifikasi hubungan

tanda dan gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan

faktor penyebab, klien mempu melakukan perubahan gaya hidup dan

berpartisipasi dalam program pengobatan,pasien mampu mengerti tentang

diit DM,tahu makanan pantangan,serta tujuan dari diit DM. Adapun

perencanaan yang telah penulis buat adalah kaji tingkat pengetahuan pasien

tentang penyakit DM dan diit DM, hal ini dilakukan untuk mengetahui sejauh

mana pemahaman pasien tentang penyakit DM dan penatalaksanaan Diit

DM, Berikan penjelasan tentang penyakit DM, penyebab, tanda dan gejala

serta penatalaksanaan diit DM untuk memberikan pengetahuan atau

118

informasi pada pasien, diskusikan dengan pasien tentang diit DM agar pasien

sadar tentang pentingnya mengontrol diit akan membantu pasien dalam

merencanakan makan dan minum sesuai dengan program,dan yang tidak

kalah pentingnya libatkan keluarga dalam pengaturan diit DM, menganjurkan

klien untuk rutin melakukan pemeriksaan gula darah dan instruksikan pasien

untuk pemeriksaan keton urine jika glukosa darah lebih tinggi dari 250

mg/dL, Diskusikan faktor-faktor yang memegang peranan dalam kontrol DM

seperti latihan, stress, pembedahan dan penyakit tertentu dengan rasional

akan ,meningkatkan pengendalian terhadap DM dan dapat menurunkan

berulangnya kejadian Ketoasidosis, Identifikasi gejala Hipoglikemia (misal;

lemah, pusing, letargi, lapar, peka rangsang, diaforesis, pucat, takikardi,

tremor, sakit kepala,dan perubahan mental, Buat jadwal latihan atau aktivitas

yang teratur dan identifikasi hubungan dengan penggunaan insulin yang

perlu mendapatkan perhatian. (Dongoes, 2001).

Dalam pelaksanaan penulis kurang maksimal dalam melakukan

perencanaan yang telah penulis buat, hal ini karena disebabkan keterbatasan

waktu dalam proses keperawatan yaitu hanya selama 1 hari dan keluarga

klien yang kurang begitu kooperatif dalam mendukung program pengobatan.

Perencanaan yang berhasil penulis lakukan adalah mengkaji pengetahuan

klien tentang DM dan penatalaksanaannya yang dibuktikan pasien tidak tahu

saat ditanya pengertian, penyebab, tanda gejala serta perawatannya,

memberikan penyuluhan kesehatan tentang penyakit diabetes, penyebab,

tanda dan gejala serta penatalaksanaan diit DM dalam waktu 45 menit

119

dengan hasil yaitu pasien menyatakan sudah mengerti tentang penyakit DM,

diit DM, pasien mampu menjawab setelah diberikan pertanyaan mengenai

penyakit DM, penyebab, tanda dan gejala, serta penatalaksanaan diit

DM ,yang belum sempat penulis lakukan adalah melibatkan keluarga dalam

mendukung program pengobatan pasien, karena pada saat dilakukan

penyuluhan keluarga belum ada yang datang dengan alasan masih bekerja,

penulis juga belum membuat jadwal latihan atau aktivitas yang teratur pada

pasien yang disebabkan karena keterbatasan waktu dan pasien kurang begitu

kooperatif.

Berdasarkan respon perkembangan yang ditujukan kepada klien,

masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil yaitu pasien

menyatakan sudah sedikit mengerti tentang penyakit DM, penyebab, tanda

dan gejalanya, serta penatalaksanaan diit DM, oleh sebab itu penulis tetap

mempertahankan intervensi yang sudah dilakukan dengan tetap memberikan

informasi lainnya tapi masih tentang penyakit DM.

120

BAB V

PENUTUP

Setelah menguraikan asuhan keperawatan pada Tn. K mengenai sistem

endokrin dengan diabetes mellitus type II (NIDDM) yang merupakan hasil

pengamatan langsung pada klien yang dirawat di ruang penyakit dalam C3 lantai 1

Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang dari tanggal 1 Mei – 3 Mei 2008, maka

dalam bab ini penulis akan menyimpulkan hal-hal yang telah diuraikan pada bab-

bab sebelum, disamping itu dalam bab ini penulis juga memberikan saran yang

diharapkan dapat dijadikan sebagai masukan guna meningkatkan asuhan

keperawatan yang diberikan pada klien.

A. Kesimpulan

1. Data fokus yang ditemukan pada Tn, K adalah sbb :

a. Data subyektif

Terdapat luka pada kaki kiri yang tidak sembuh-sembuh, kotor,

berbau, bengkak, panas, terdapat pus, sering merasa haus, buang air

kecil (BAK) dalam sehari bisa sampai 20 x, nafsu makan menurun,

mual, berat badan menurun + 6 kg dalam 2 bulan terakhir, sering

merasa lelah, penglihatan kabur, sering pusing, sering mengantuk dan

terasa kesemutan pada tangan dan kaki, klien juga mengatakan tidak

tahu tentang penyakit DM, penyebab, tanda dan gejala serta

penatalaksanaan pada diit DM.

121

b. Data obyektif

Terdapat luka pada kaki kiri, ulkus DM grade IV dengan diameter

5 cm, kedalaman, kering CRT ≥ 4 dtk, bengkak, BAK dalam sehari

+ 20 x, mata cekung, turgor kulit cukup, kering, balance cairan -145,

klien hanya menghabiskan + 5-6 sendok makan diit DM 1700 kkal,

BB menurun, albumin 2,9 gr/dl, protein total 7,1 gr/dl, hb : 10 – 60

gr/dl, GDS 295 mg/dl, trombosit 418.0 rb/mmk, TD : 150/100 mmHg,

N = 80 x/mnt, S = 38 0C, RR = 21 x/mnt, klien banyak bertanya /

meminta informasi tentang penyakit DM.

2. Berdasarkan data fokus diatas, pada fokus Tn. K muncul beberapa masalah

keperawatan, yaitu :

a. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan hiperglikemi

dan perubahan pada sirkulasi.

b. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis

osmotik

c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat.

d. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat.

e. Resti injury berhubungan dengan kelemahan umum.

f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

tentang penyakit.

122

3. Untuk mengatasi permasalahan yang terjadi pada klien dengan diabetes

mellitus penulis atasi dengan melakukan beberapa tindakan yaitu dalam

mencegah terjadinya penyebaran infeksi dengan melakukan tindakan

perawatan luka setiap hari secara septik untuk mencegah terjadinya

penyebaran infeksi lebih lanjut, melakukan perawatan kulit dan masase

daerah yang tertekan, juga melakukan kolaborasi dengan pemberian

antibiotik, untuk mencegah resiko defivicit volume cairan yaitu dengan

mempertahankan pemberian cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam

batas yang dapat ditoleransi jantung untuk mempertahankan hidrasi atau

volume sirkulasi yang adekuat, nutrisi kurang dari kebutuhan dilakukan

dengan menentukan program diit dan pola makan pasien, bandingkan

dengan makanan yang dapat dihabiskan oleh pasien dengan tujuan untuk

mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanan dari kebutuhan terapeutik,

masalah gangguan integritas kulit dilakukan dengan melakukan masase

pada kulit dengan losio/minyak, melakukan perubahan posisi sesering

mungkin untuk meningkatkan sirkulasi dan melindungi kulit, serta

mengurangi terjadinya ulserasi, resiko tinggi injury dengan memantau

tanda-tanda vital serta mempertahankan penghalang tempat tidur untuk

meminimalkan kemungkinan adanya trauma dan yang terakhir adalah

masalah kurang pengetahuan mengenai DM dan penatalaksanaan diit

dilakukan dengan cara : pemeriksaan gula darah secara rutin,

mendiskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan

cara untuk melakukan makan dirumah.

123

4. Evaluasi yang dapat penulis ambil dari keenam masalah yang muncul pada

Tn. K dengan diabetes mellitus yaitu 1 masalah belum berhasil diatasi

yaitu resiko penyebaran infeksi dan 4 masalah sudah teratasi sebagian.

B. Saran

Berdasarkan pengalaman yang penulis jumpai selama memberikan

asuhan keperawatan pada Tn. K dengan diebetes mellitus diruang penyakit

dalam C3 lantai 1 RSUP Dr. Kariadi Semarang, maka saran yang bias penulis

berikan pada pembaca khususnya perawat dalam merawat klien dengan

diabetes mellitus adalah :

1 Untuk mengetahui permasalahan pada Tn. K diharapkan dapat mengkaji

lebih detail mengenai permasalahan permasalahan yang muncul sehingga

dapat ditegakkan diagnosa keperawatan yang akurat yang menunjukkan

data fokus sehingga asuhan keperawatan dapat dilakukan secara optimal.

2 Dalam mengatasi permasalahan yang muncul pada klien dengan diabetes

mellitus diharapkan perawat mengacu pada rencana keperawatan yang

telah dirumuskan sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang

bermutu dan komprehensif serta perlu melibatkan keluarga, klien dan tim

kesehatan lain untuk melaksanakan rencana keperawatan.

3 Untuk mendapatkan evaluasi secara optimal, sebaiknya perawat harus

mampu mendokumentasikan setiap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan, juga respon perkembangan klien secara menyeluruh dan

berkesinambungan.

124