RSIJ CEMPAKA PUTIH

STASE INTERNAFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Identitas pasien Nama : Tn. C

Usia : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Komplek PIK BL

Tgl masuk RS : 22 April 2012

Dokter yang merawat : dr. Adri Rivai.H. Sp.PD

Anamnesis (alloanamnesis)

Keluhan Utama :

penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS

Keluhan Tambahan :

Lemas, keluar keringat dingin,pusing seperti berputar, nafsu makan menurun dan tidur terus-menerus.

Riwayat penyakit sekarang

Sejak > 10 tahun yang lalu :Os terdapat riwayat penyakit kencing manis dan penyakit kencing manis os tidak terkontrol. Os tidak pernah berobat rutin ke dokter untuk memeriksakan penyakit kencing manis tersebut.

Sejak 3 hari SMRS :Os mengalami lemas dan lesu. Os tidak mau makan dan minum. Os terlihat tidur sepanjang hari dan jarang bergerak sedikitpun, selain itu OS mengeluh pusing seperti berputar. Os tidak terdapat demam (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), nyeri menelan (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-). Os tidak BAB dan Os sering BAK terus menerus.

Sejak 2 jam SMRS :OS mengeluh keluhan pusing seperti berputar semakin bertambah disertai keluar keringat dingin dan terasa lemas sampai kesadaran OS menurun.

Riwayat psikososial

Riwayat pemeriksaan fisikPemeriksaan Pemeriksaan

Keadaan Umum Sakit sedang

Kesadaran Somnollen

Tanda-tanda Vital

- Tekanan Darah 110/70 mmHg

- Suhu 37,8oC

- Nadi 86 x/menit

- Pernafasan 22x/menit

Antropometri

- Berat Badan 48 kg

- Tinggi Badan 169 cm

- Status Gizi Under Weight

Status generalisata

Status generalisataThorax

Paru

* Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris +/+, terdapat bagian yang tertinggal (-), Scar (-), Lesi (-), Spider nevi (-)

* Palpasi : Vocal premitus simetris +/+, Nyeri tekan (-)

* Perkusi : Batas paru-hepar setingi ICS-5 linea midklavikularis dextra.

* Auskultasi : Suara vesikuler meningkat pada apex paru kanan, wheezing-/-, ronkhi -/-

Jantung

* Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

* Palpasi : ictus cordis teraba di mid clavicula ICS 5

* Perkusi : Batas jantung kanan atas : Parasternal kanan ICS II dan kanan bawah Parasternal kiri ICS V

* Batas jantung kiri atas : Parasternal kiri ICS II dan batas bawah mid clavicula kiri ICS V.

* Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murni, murmur (-), gallop (-)

Status generalisataAbdomen

* Ispeksi : Perut Tampak Membuncit (-), Luka (- ), Ditensi Abdomen (- ), Ascites (- )

* Auskultasi : Bising Usus Normal 4 kuadran abdomen

* Palpasi : Abdomen Supel, Nyeri tekan/rebound sign (-) epigastrium, Turgor elastis (+), Hepar Teraba/hepatomegali (-), Lien teraba (-), Nyeri dan tekan Mc Burney ( - )

* Perkusi : Timpani Pada Keempat Kuadran Abdomen

* Kesan : Dalam batas normal.

* Test Ascites : Shiffting Dulness Dullness (- ), Undulasi (- ), Puddle Sign (- )

* Pungung : Skoliosis (- ), Kifosis (- ), Lordosis (- ), Normal (+)

* Ekstremitas :

Atas Bawah

* Akral hangat: +/+ +/+

* RCT : < 2 detik < 2 detik

* Udem : -/- -/-

* Sianosis : -/- -/-

* Petekie : -/- -/-

Pemeriksaan laboratorium9 April 2012 Hemologi

Pemeriksaan Hasil

Hb 13,7 g/dL

Leukosit H 22,8 ribu/mikro liter

Trombosit H 452 ribu/UL

Hematokrit 40 %

GDS 42 mg/dL

SGOT 24,35 U/L

SGPT 23,50 U/L

Ureum Darah 35 mg/dL

resumeOs mengalami kesadaran yang semakin menurun sejak 2 jam SMRS. Os mengalami

lemas dan lesu sejak 3 hari yang lalu. Os tidak mau makan dan minum. Os terlihat tidur sepanjang hari dan jarang bergerak sedikitpun. Os tidak BAB dan Os sering BAK terus menerus. Os terdapat riwayat penyakit DM sejak > 10 tahun yang lalu. Penyakit DM os tidak terkontrol. Os tidak pernah berobat rutin ke dokter untuk memeriksakan penyakit DM tersebut. Os terdapat riwayat stroke dan hipertensi.Kesadaran : SomollenStatus Gizi : Under weightPemeriksaan Fisik : Bibir tampak kering (+), Bibir pucat (+)Pmeriksaan Leb :

Pemeriksaan Hasil

GDS 42 mg/dL

Leukosit 4,18 ribu/mikro liter

Hematologi

DAFTAR MASALAH

1. Hipoglikemia ec Intake Sulit

2.DM tipe 2

3.Leukositosis

asessmentMasalah : Hipoglikemia ec Intake sulitDari anamnesis :

Tn. C umur 65 tahun datang dengan keluhan Os mengalami kesadaran yang semakin menurun sejak 2 jam SMRS. Os mengalami lemas dan lesu sejak 3 hari yang lalu. Os tidak mau makan dan minum. Os terlihat tidur sepanjang hari dan jarang bergerak sedikitpun. Kesadaran : SomnollenStatus Gizi : Under weightPemeriksaan Fisik : Bibir tampak kering (+), Bibir pucat (+)Pemeriksaan Leb :

WD : Hypoglikemia et intake sulitDD/ : -R/ Dx : GDSR/ Th/ : canul nasal O2 2-4 L, Cairan infus dexstros 40% 2 flakon = 50 mL

GDS 42 mg/dL

asessment

Masalah : DM tipe 2

Dari anamnesis : Tn. C umur 65 tahun datang dengan Os sering BAK terus menerus. Os terdapat

riwayat penyakit DM sejak > 10 tahun yang lalu. Penyakit DM os tidak terkontrol. Os tidak pernah berobat rutin ke dokter untuk memeriksakan penyakit DM tersebut.

WD : DM type 2DD : TGT , GDPTR/ Dx : Cek GDP, GD2PP, Kurva Glukosa Harian, Cek Ulang HbA1c setelah 2 bulan.R/ Th : Metformin 250 mg 1x1 tablet

asessment

Masalah :Leukositosis

Dasar Dx : PP = Leukosit : 22,8 (H).WD : LeukositosisDD : -R/ Dx : Cek H2TL ulangR/ Th : Antibiotik spektrum luas : Cefftriaxone 1x1 gr

Follow UpTangg

alS O A P

23-04-12

lemas, lesu, tidur terus-menerus dan nafsu makan menurun.

S: 36,7°cRR: 20x/mntHR: 90x/mntTD: 110/70 mmHgBibir kering(+)GDS jam 06:00 : 123 mg/dL

Hipoglikemia DM tipe 2

-Cairan infus dexstros 40% .

24-04-12

lemas, lesu dan nafsu makan menurun.

S: 37,0°cRR: 20x/mntHR: 86x/mntTD 120/70 mmHgBibir kering(+)GDS jam 06:00 : 103 mg/dLGDS jam 06:00 : 150 mg/dL

Hipoglikemia DM tipe 2

-Cairan infus dexstros 40% .

TINJAUAN PUSTAKA

Hipoglikemia

Definisi

• Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah (glukosa) secara abnormal rendah yaitu ≤ 63 mg/dL (3,5 mmol).

Epidemiologi

• Dalam the Diabetes Control Complication and Trials (DCCT) yang diujikan pada pasien diabetes tipe 1, kejadian hipoglikemia berat tercatat ada 60 pasien/tahun pada kelompok yang mendapat terapi insulin intensif dibandingkan dengan 20 pasien/tahun pada pasien yang mendapat terapi konvensional.

• Sebaliknya, dengan kriteria yang berbeda kelompok the Dusseldorf menunjukkan bahwa hipoglikemia berat didapatkan ada 28 dengan terapi insulin intensif dan 17 dengan terapi konvensional.

Penyebab

• Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas.• Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu

tinggi, yang diberikan kepada penderita diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya.

• Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal.

• Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati.

Patomekanisme

• Obat hipoglikemia pada penderita diabetes karena sel-sel pulau pankreasnya tidak membentuk glukagon secara normal dan kelenjar adrenalnya tidak menghasilkan epinefrin secara normal. Padahal kedua hal tersebut merupakan mekanisme utama tubuh untuk mengatasi kadar gula darah yang rendah.

Gejala Klinik

Otonomik Neuroglikopenik Malaise

Berkeringat

Jantung berdebar

Lapar

Tremor

Bingung (confusion)

Mengantuk

Sulit berbicara

Inkoordinasi

Perilaku yang berbeda

Gangguan visual

Parestesi

Mual

Sakit kepala

Pemeriksaan Penunjang• Kadar glukosa darah (GD), tes fungsi ginjal, tes fungsi hati, C-

peptide

Penatalaksanaan

Stadium permulaan (sadar)• Berikan gula murni 30 gram (2 sdm) atau

sirop/permen atau gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diit/gula diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat

• Hentikan obat hipoglikemik sementara • Pantau GDS tiap 1-2 jam• Pertahankan GD sekitar 200 mg/dL (bila

sebelumnya tidak sadar)• Cari penyebab

Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia)1) Diberikan larutan dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (=50

mL) bolus intra vena2) Diberikan cairan dekstrosa 10% per infuse, 6 jam perkolf3) Periksa GDS, kalau memungkinkan dengan glukometer;

• Bila GDS <50 mg /dL bolus dekstrosa 40% 50 ml IV• Bila GDS <100 mg /dL bolus dekstrosa 40% 25 mL IV

4) Periksa GDS setiap satu jam setelah pemberian dekstrosa 40%• Bila GDS <50 mg/dL bolus dekstrosa 40% 50 mL IV• Bila GDS <100 mg/dL bolus dekstrosa 40% 25 mL IV• Bila GDS 100 – 200 mg/dL tanpa bolus dekstrosa 40%

• Bila GDS >200 mg/dL pertimbangan menurunkan kecepatan drip dekstrosa 10%

5) Bila GDS >100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDS setiap 2 – 4 jam, dengan protokol sesuai diatas, bila GDS >200 mg/dL pertimbangkan mengganti infuse dengan dekstrosa 5% atau NaCI 0,9%

6) Bila GDS >100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, slinding scale setiap 6 jam :

Glukosa Darah (mg/dL) RI (unit, SC)

<200

200-250

250-300

300-350

>350

0

5

10

15

20

7) Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin seperti; adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagon 0,5-1 mg IV / IM (bila penyebabnya insulin)

8) Bila pasien belum sadar, GDS sekitar 200 mg/dL Hidrokortison 100 mg/4 jam selama 12 jam atau deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5 - 2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam, cari penyebab lain penurunan kesadaran.

Komplikasi• Kerusakan otak, koma, kematian.

DM tipe 2

DEFINISI

• Menurut American Diabetes Association (ADA) 2005, Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua duanya.

Epidemiologi• Penelitian terakhir antara

tahun 2001 dan 2005 diserah depok prevalensi DM tipe 2 sebesar 14,7%& diMakassar pada tahun 2005 sebesar 12,5%. Dan diIndonesia diperkirakan pada tahun 2025 akan menempati peringkat no.5 sedunia, dengan jumlah pengidap diabetes sebanyak12,4 juta orang.

Tipe 1 (Destruksi sel beta, umumnya diikuti defisiensi insulin absolut)

Tipe 2 Bervariasi mulai dari predomina resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatif sampai predominan defek sekretorik dengan resistensi insulin

Tipe lain

Diabetes Melitus Gestasional

Defek genetik fungsi sel betaDefek genetik kerja insulinPenyakit eksokrin pancreasEndokrinopatiKarena obat atau zat kimiaInfeksiSebab imunologi yang jarangSindrom genetic lain yang berkaitan dengan DM

KLASIFIKASI DM

PATOFISIOLOGI

FAKTOR RISIKO DIABETES

Bagan Pengelolaan Diabetes Melitus

GEJALA KLINIS

KRITERIA DIAGNOSIS DMKRITERIA DIAGNOSIS DM

Cara pelaksanaan TTGO (WHO,1994):

Kadar GDS & GDP sebagai patokan penyaring dan diagnosis DMKadar GDS & GDP sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM

LANGKAH-LANGKAH DIAGNOSIS DMLANGKAH-LANGKAH DIAGNOSIS DM

PILAR PENATALAKSANAAN DMPILAR PENATALAKSANAAN DM

TERAPI GIZI MEDISTERAPI GIZI MEDIS• KOMPOSISI MAKANAN YANG DIANJURKAN:

• Karbohidrat: 45-65% • Protein:10-20%• Lemak:20-25%• Natrium: <3000 mg, HTsd 2400 mg• Serat: +25 gr/1000 kkal/hari• Pemanis alternatif (manitol,xylitol,sorbitol,dll).

• KEBUTUHAN KALORI :• Dihitung Berdasarkan berat badan ideal dgn rumus

Brocca serta faktor-faktor yang menetukan kebutuhan kalori (jenis kelamin,umur,aktvitas fisik dan berat badan).

LATIHAN JASMANILATIHAN JASMANI

• Secara teratur 3-4x/minggu selama + 30 menit, bersifat aerobik e.g: jalan kaki, bersepeda santai, jogging dan berenang. Kegiatan sehari2 spt jalan kaki ke pasar, menggunakan tangga,dll.

• Tujuan:• Untuk menurunkan berat badan• Untuk memperbaiki kendali glukosa darah

Terapi Farmakologi

INTERVENSI FARMAKOLOGISINTERVENSI FARMAKOLOGISJenis Cara Kerja

UtamaEfek Samping Utama

Penurunan A1c

Sulfonilurea Meningkatkan sekresi insulin

BB naik, hipoglikemi

1,5-2%

Glinid Meningkatkan sekresi insulin

BB naik, hipoglikemi

?

Metformin Menekan prod glukosa hati & menambah sensitivitas insulin

Diare, dispepsia, asidosis laktat

1,5-2%

Penghambat glukosida alfa

Menghambat absorbsi glukosa

Flatulens, tinja lembek

0,5-1%

Tiazolidindion Menambah sensitivitas insulin

Edema 1,3%

Insulin Menekan prod glukosa hati, stimulasi pemanfaatan glukosa

Hipoglikemi, BB naik

Potensial sd normal

Penilaian Hasil Terapi

Penilaian Hasil Terapi

Target Pengendalian DM Risiko kardiiovaskular (-) Risiko kardiovaskular (+)

IMT 18,5 - <23 (kg/m2)

Glukosa darah

Puasa < 100 (mg/dL)

2 jam PP < 140 (mg/dL)

A1C < 7,0 (%) < 7.0 (%)

Tekanan Darah

Sistolik ≤ 130 (mmHg) ≤ 130 (mmHg)

Diastolik ≤ 80 (mmHg) ≤ 80 (mmHg)

Profil Lipid

Total kolesterol

Trigliserid

HDL kolesterol

LDL kolesterol < 100 (mg/dL) < 70 (mg/dL)

PENYULIT DMPENYULIT DM• Penyulit akut:

• Ketoasidosi diabetikum• Hiperosmolar non ketotik• hipoglikemia

• Penyulit menahun:• Makroangiopati

• Pembuluh darah jantung• Pembuluh darah tepi• Pembuluh darah otak

• Mikroangiopati• Retinopati diabetik• Nefropati diabetik

• Neuropati

PENCEGAHAN DMPENCEGAHAN DM

PENCEGAHAN DMPENCEGAHAN DM

komplikasi

DAFTAR PUSTAKADAFTAR PUSTAKA

• Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2007. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

• Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. 2007. Jakarta: FKUI

• Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. PERKENI 2006

THANK YOU