LAPORAN RESPONSI SEORANG WANITA 65 TAHUN DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2 NON OBES, RIWAYAT HIPOGLIKEMIA, HIPERTENSI GRADE II, DISLIPIDEMI, NEFROPATI DM

Oleh : Indrawan Adhitomo Maya Sari Rina Sugiyanti G0002 G0002099 G0003020

Pembimbing : dr. H. Suradi Maryono, Sp.PD-KHOM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2008

1

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam dengan judul : SEORANG WANITA 65 TAHUN DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2 NON OBES, RIWAYAT HIPOGLIKEMIA, HIPERTENSI GRADE II, DISLIPIDEMI, NEFROPATI DM

Disusun Oleh : Indrawan Adhitomo Maya Sari Rina Sugiyanti G0002 G0002099 G0003020

Telah disahkan pada hari

Pembimbing: dr. H. Suradi Maryono, Sp.PD-KHOM

2

DAFTAR MASALAH No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Masalah aktif Masalah inaktif Tanggal Keterangan

3

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. RM Tanggal Masuk RS Identitas Pasien : Ny. S : 65 tahun : Wanita : Kratonan 001/06, Joyodiningratan, Serengan, Ska : Jawa : Kristen : Menikah :: 88 15 12 : 21 Maret 2008

Tanggal Pemeriksaan : 25 Maret 2008 B. C. Keluhan Utama: Lemas Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih sejak 2 hari SMRS pasien merasakan badannya lemas, terus-menerus, tidak berkurang dengan istirahat maupun makan. Berdebardebar (-), keringat dingin (-), gemetar (-). Pasien juga mengeluh nggliyer sejak 10 jam SMRS yang bertambah berat dengan perubahan posisi dari tidur ke tegak. Berdebar-debar (-), sesak (-), keringat dingin (-), telinga berdenging (-). Nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+) tiap kali makan, tetapi obat gula terus diminum. Makan 3 kali/hari @ 2-3 sendok makan. BAK 4-5x/hr 3/4 gelas belimbing warna kuning, anyang-anyangan (-), nyeri saat BAK(-), panas saat BAK(-). BAB 2-3 hari sekali, warna kuning kecoklatan, lembek, lendir(-), darah (-).

4

Sejak 7 tahun yang lalu pasien sering merasakan haus, mudah lapar, sering BAK, kemudian pasien berobat ke dokter dan didiagnosis menderita DM. Kontrol rutin, mendapatkan dua macam obat, masing-masing setiap harinya diminum satu tablet pagi hari. Riwayat mudah haus/banyak minum (+), riwayat banyak makan / mudah lapar (+), riwayat sering dan banyak kencing (+).Terakhir kontrol satu bulan yang lalu, gula darah 156. D. Riwayat Penyakit Dahulu 1.Riwayat hipertensi 2.Riwayat DM 3.Riwayat jantung 4.Riwayat alergi/asma 5.Riwayat operasi batu ginjal : (+), sejak 1 tahun yang lalu. : (+), sejak 7 tahun yang lalu. : disangkal. : disangkal : (+) 4 tahun yang lalu

6.Riwayat melahirkan bayi dengan berat > 4 kg: disangkal E. Riwayat Penyakit Keluarga 1.Riwayat hipertensi 2.Riwayat sakit jantung 3.Riwayat DM 4.Riwayat alergi/asma F. 1. 2. 3. G. Riwayat Kebiasaan Riwayat minum obat-obatan bebas Riwayat minum jamu riwayat olah raga teratur Riwayat Gizi Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk tempe, tahu, sayur, kadang-kadang dengan ikan, telur, daging, atau ayam. Penderita jarang makan buah-buahan dan minum susu. Sejak 2 hari SMRS makan 3 kali/hari @ 2-3 sendok makan nasi. : disangkal : disangkal : disangkal : (+), kakak pasien : disangkal : disangkal : disangkal

5

H. I.

Riwayat Sosial Ekonomi Anamnesis Sistem Keluhan utama Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : lemes : kaku tengkuk (-), pusing (-), nggliyer (+). : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata kuning (-), berkunang - kunang (-). : pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries. Tenggorokan Sistem Respirasi : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-). : sesak napas (-), nyeri dada (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-). Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat berjalan jauh (-). Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang (+), mudah haus (-), mual (+), muntah (+), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-), perut sebah (-), Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku sendi (-), badan lemas (+), kejang (-), kesemutan (-) Sistem Genitourinaria : BAK 4-5x/hr 3/4 gelas belimbing warna kuning, anyang-anyangan (-), nyeri saat BAK(-), panas saat BAK(-). Ekstremitas

6

Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).

Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak sendi (-/-), lemah (-/-).

Sistem Neuropsikiatri

:

kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 Maret 2008. A. B. Tensi Respirasi Nadi Suhu C. Berat Badan BMI Kesan D. E. Kulit Kepala Keadaan Umum : Keadaan umum sakit sedang, compos mentis, gizi Tanda Vital : kesan lebih : 200/100 mmHg 20 x / menit : 64 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 36, 1 C (per axiller) Status Gizi : 50 kg : 21 kg/m2 : Normoweight

Tinggi Badan : 155 cm

Warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang (-), hiperpigmentasi (-) Bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (+), lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-), atrofi M.temporalis (-).

7

F.

Mata

Conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (+/+). G. H. Telinga Hidung Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-). Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-). I. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-). J. Leher JVP tidak meningkat , trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-). K. Limfonodi Kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar L. Thorax Bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus pektoralis atrofi (-), pembesaran KGB axilla (-/-). M. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan parasternal tidak tampak : ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat : batas jantung kiri atas batas jantung kiri bawah : spatium intercostale II, linea parasternalis sinistra spatium intercostale V, 2 cm di medial linea medio clavicularis sinistra.

8

batas jantung kanan atas

: spatium intercostale II, linea sternalis dextra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V, linea sternalis dextra Kesan : batas jantung kesan tidak melebar. Auskultasi : Heart Rate 64 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-) N. Pulmo Depan Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar. Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-). Palpasi Statis Perkusi Kanan Kiri : sonor mulai redup di SIC VI : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru lambung di Spatium Inter Costale (SIC) VI linea medioclavicularis sinistra. Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (+) di daerah basal, eksperium diperpanjang (-), wheezing (-). Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (+) di daerah basal, wheezing (-). Belakang : simetris Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

9

Inspeksi

: Statis retraksi (-) Dinamis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-) : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

tidak melebar, retraksi intercostalis (-) Palpasi Statis Dinamis Perkusi Auskultasi

: Sonor menjadi redup mulai SIC IX : Kanan : suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus(-) Kiri: suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (+)

Punggung

: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok kostovertebra (-/-)

O.

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venectasi (-), cicatrix (-), striae (-). : peristaltik (+) normal, nyeri ketok costovertebral (-). : tympani, pekak alih (-) : supel, hepar dan lien tidak teraba.

P. Q.

Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-). Ekstremitas : Extremitas superior Dextra Sinistra Extremitas inferior Dextra Sinistra + + -

Edema Sianosis Pucat Akral dingin Deformitas Nodus rheumatoid Ulkus Ikterik

10

Petekie Spoon nail Kuku pucat Clubing finger Hiperpigmentasi Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis

5 Normal +2 -

5 Normal +2 -

5 Normal +2 -

5 Normal +2 -

II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG21/03/08 10,9 32 4,29 12,2 303 22/03/08 10,2 31,6 3,95 7,91 248 24/03/08 Satuan g/dl % 106 / L 103 / L 103/ L Menit Menit m3 mg % % % % % % 160 202 148 mg/dl mg/dl mg/dl g/dl Rujukan 13,5-18,0 12-16 40-54 38-47 4,6-6,2 4,2-5,4 4,5-11 150-440 9-15 1-3 80-99 27-35 30-35 2,00-6,90 0,60-3,40 0,00-0,90 0,00-0,70 0,00-0,20 80-110 76-110 6,6-8,7