BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 Juni 2011 Pkl. 13.30 WIB di Ruang

Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi Semarang.

1. Identitas Klien

Nama : Ny. T

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 61 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Jetak Sendangsari Kembangarum RT 05

RW 06 Mranggen Demak

No. Register : 6625105

Tanggal Masuk : 24 Mei 2011

Diagnose medis : Cirosis Hati, Pneumonis (etiologi kuman),

anemis makrosites.

Penanggung jawab klien

Nama : Tn. N (67 tahun)

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jetak Sendangsari Kembangarum RT 05

RW 06 Mranggen Demak

Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengeluh sesak napas meskipun sudah terpasang nasal kanul

sejak masuk RS. Klien juga mengeluhkan perutnya yang begah

dan kencang di sebelah kiri bawah menjalar ke punggung. Klien

menderita batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu dan seringkali

demam ketika malam hari maupun pagi hari.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk RSDK pada 24 Mei 2011 setelah dirujuk dari RS

Klipang dengan keluhan utama mual sejak 3 hari sebelumnya, mata

kuning,nyeri ulu hati, makan minum sedikit, BAB dan BAK

kecoklatan, pekat. Sudah sejak 1 minggu sebelum klien masuk

RSDK, klien mengalami demam, dan sejak sebulan yang lalu klien

menderita batuk berdahak yang semakin memperburuk usaha

bernapasnya. Klien didiagnosa mengidap pneumonia. Dua

minggu sebelum klien datang ke RSDK, klien mengalami ikterik

pada matanya.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien memiliki riwayat dirawat di RSDK 1 tahun yang lalu karena

hepatitis C. selain itu, klien juga pernah dirawat di RSU Kota

Semarang karena penyakit serupa. 7 bulan yang lalu klien kembali

mengalami hepatitis C.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit DM maupun

hipertensi di keluarganya.

3. Genogram

61th 65th

Hepatitis

40th 35th 30th 22th 16th

38th 32th 25th 19th 14th

4. Pemeriksaan fisik

a. Tanda – tanda vital

Tanggal /

jam

TD

(mmHg)

HR :

Frekuensi

Irama

RR :

Frekuensi

Irama

Suhu

(0C)

Saturasi

6 Juni

2011

Pkl.13.30

WIB

110/70

mmHg

90

x/menit

Reguler,

normal

20

x/menit

normal

370C 70-97%

b. Kepala dan leher

Yang dikaji Keterangan

Bentuk Mesosephal, simetris

Tn.R Ny.J Ny.STn.K

Ny.M

Tn.M

Tn.M

Tn.N

Tn.I

Tn.I

Tn.T

Tn.I

Ny.A

Ny.T

Ny.I

Ny.N

Rambut berwarna hitam, botak, persebaran merata, kusut masai,

ubanan, ikal, kering, tidak terawat.

Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera ikterik.

THT simetris, tidak ada tonsil, tidak ada discharge, tidak

epitasi

Mulut gigi tampak kurang terawat, tidak ada lesi oral, tidak ada

candidiasis oral, mukosa bibir kering.

Leher trakea posisi di garis tengah, tidak ada luka, JVP tidak

meningkat.

c. Jantung

Tgl /

jam

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

6 Juni

2011

Pkl.

22.30

WIB

IC tidak

terlihat

IC tidak teraba,

ukuran jantung

pada sebelah kiri

memanjang dari

garis media

klavikularis di

ruang interkostal

ke3 –ke5, batas

kanan jantung :

dibawah batas

kanan sternum dan

tidak dapat

dideteksi

Konfigurasi

jantung

dalam batas

normal

Bunyi I –

II murni

d. Paru – paru

Tgl / jam Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

6 Juni

2011

Pkl.

22.30

WIB

pergerakan

dinding dada

simetris dan

dinamis.

Ekspansi paru

tampak

terbatas

(tersengal)

Getaran paru

sebelah kiri

lebih terasa

dari kanan.

Pekak Ada bunyi

napas

tambahan

e. Abdomen

Tgl / jam Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

6 Juni

2011 Pkl.

22.30

WIB

Perut besar,

membuncit,

tampak

kencang,

tanpa lesi.

Bising usus

tidak

terdengar.

Perut

teraba

kencang,

nyeri tekan

pada

abdomen

kuadran

kanan atas

Pekak.

Hepar

mengecil

hingga

seukuran 5

cm.

f. Ekstremitas

Ekstremitas atas

Tanggal /

jam

Kanan Kiri

Lemas edema Baal nyeri Lema Edem baal nyeri

s a

6 Juni

2011

Pkl.

22.30

WIB

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Ekstremitas bawah

Tanggal /

jam

Kanan Kiri

Lemas edema Baal nyeri lemas Edema baal Nyeri

6 Juni

2011

Pkl.

22.30

WIB

ya ya Tidak ya ya ya tidak ya

g. Sistem integumen

Tanggal /

jam

Warna kulit Turgor Mukosa bibir Capilar

refill

Dekubitus

coklat buruk kering 3 detik tidak ada

h. Motorik

Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Kekuatan

otot

5 5 4 4

Tonus otot baik baik kurang kurang

Skala kekuatan otot

Nilai 0 : bila tidak terlihat kontraksi, lumpuh total

Nilai 1 : bila terlihat sedikit pergerakan, tidak ada pergerakan

Nilai 2 : ada gerakan pada seni tetapi tidak mampu melawan

gravitasi

Nilai 3 : terdapat pergerakan dan mampu melawan gravitasi

Nilai 4 : mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan

Nilai 5 : dapat melawan gravitasi dan tahanan dengan kekuatan

maksimal

i. Sistem persyarafan

1) Tingkat kesadaran

Tgl

/

jam

Kesadaran Membuka

mata

Respon

motori

k

Respon

vertebral

Total

GCS

Nyeri

kepala

Pandangan

kabur

Composmen

tis

4 6 5 15 ya ya

2) Syaraf kranial

Nervus Respon Kanan Kiri

N. I Olfaktori Kemampuan membau + +

N. II Optikus Ketajaman penglihatan, lapang

pandang dan melihat warna

- -

N. III Okulomotor Eksopthalamus

Pupil

Reflek terhadap cahaya

Pergerakan bola mata ke atas dan

ke bawah

+

+

+

+

+

+

+

+

N. IV Trochlear Pergerakan bola mata ke arah + +

nasal

N. VI Abdusen Pergerakan bola mata ke arah

lateral

+ +

N. V trigeminal Membuka mulut

Mengunyah

Menggigit

+

+

+

+

+

+

N. VII Fasialis Sensibilitas wajah

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

Perasaan lidah 2/3 anterior

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

N. VIII Octavus Detik arloji

Suara berbisik

+

+

+

+

N. IX Glossopharingeus Perasaan lidah

Sensibilitas farink

+

+

+

+

N. X Fagus Bicara

Menelan

Mengangkat bahu

+

+

+

+

+

+

N. XI Accesoorius Memalingkan kepala + +

N. XII Hipoglosus Pergerakan lidah

Artikulasi

+

-

+

-

Keterangan : + : dapat melakukan

- : tidak dapat melakukan

3) Refleks dan sensibilitas

Keterangan : + : dapat dikaji

5. Pengkajian Kebutuhan Dasar

Menurut Virginia Henderson :

a. Pola pernapasan

Klien mengatakan mengalami sesak napas sejak beberapa hari

sebelum masuk RS. Jika tanpa pemberian oksigen, napas klien

pendek-pendek, dangkal, takipnea, tapi tidak wheezing. Klien

menerima oksigen nasal 3 L selama di RS. Klien didiagnosa

mengidap juga penyakit obstruksi paru, pneumonia, dan

mendapatkan terapi nebulizer dengan medikasi atroven dan

bisolvon untuk mengatasi batuk berdahak yang sudah diderita

selama lebih dari 1 bulan. Tidak ditemukan adanya ronchi. Klien

mengatakan perutnya yang membengkak menyulitkannya

mengambil awitan inspirasi.

b. Kebutuhan nutrisi

Klien mengatakan tidak memiliki napsu makan yang baik ketika

masih belum masuk RS karena lebih memfokuskan diri pada batuk

berdahak yang dideritanya. Sesak napasnya juga menghalangi

keinginannya mengkonsumsi makanan secara teratur. Klien lebih

mengkhawatirkan masalah pemenuhan kebutuhan oksigen yang

tidak adekuat daripada kebutuhan nutrisinya. Saat di RS, klien

mengaku mengalami peningkatan napsu makan karena kebutuhan

oksigen dan batuknya telah cukup teratasi. Klien menghabiskan ½

porsi makanan diet bubur setiap kali waktu makan, dikombinasikan

dengan konsumsi kentang kurang lebih 1 butir dan 1 buah pisang.

Selain itu, klien minum air putih dicampur larutan gula 3 gelas

setiap harinya. Klien menerima infuse NaCl 20 tpm.

c. Kebutuhan eliminasi

Klien mengatakan sudah BAK 3x dalam sehari dengan volume

kurang lebih 600 cc setiap hari, warna pekat. Klien BAB 2x sehari

dengan bantuan pencahar dan memiliki karakteristik feses warna

tanah liat, konsistensi agak keras.

d. Kebutuhan istirahat dan tidur

Klien mengatakan pola tidur tidak teratur. Seringkali klien

menghabiskan waktu dengan tidur kemudian terbangun setiap dini

hari dan siang hari dihabiskan dengan tidur. Jika klien tidak

sedang sesak napas, klien tidur kurang lebih selama 10-12 jam,

namun jika sedang mengalami sesak napas, klien hanya bisa tidur

kurang dari 5 jam selama sehari.

e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Klien tampak gelisah. Klien mengeluhkan nyeri pada abdomen

sebelah kanan setiap kali melakukan pergerakan maupun ketika

menggeser tubuhnya kesamping. Kualitas nyeri tajam, dan

skalanya 6 dari 10. Nyeri datang dengan intensitas sebentar-

sebentar, bukan nyeri yang bertahan lama. Nyeri berhenti ketika

klien tidak melakukan pergerakan. Penanganan nyeri difokuskan

pada medikasi.

f. Kebutuhan berpakaian

Klien ganti pakaian dengan dibantu oleh keluarga maupun perawat.

g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi

Saat dikaji suhu tubuh klien 370C.

h. Kebutuhan personal hygiene

Klien tidak dapat memenuhi kebutuhan personal hygiene sendiri

dan keluarga tidak terlalu memperhatikan mengenai personal

hygiene selain mandi. Klien disibin tetapi untuk keramas maupun

menyikat gigi tidak pernah dilakukan.

i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh

Klien mampu bergerak bebas tetapi tidak memiliki minat untuk

beraktivitas karena takut akan memicu nyeri.

ADL :

Tanggal Bathin Dressin Toiletin transferrin continanc feedin Indek

g g g g e g s

KAT

Z

9/5/201

1

T T T T T T G

Keterangan :

T : Tergantung

M : Mandiri

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga normal

24 Mei

2011

30 Mei

2011

Hematologi

paket :

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

MCH

MCV

MCHC

Leukosit

Trombosit

RDW

Plasma

prothrombin

time

Waktu

prothrombin

Ppt kontrol

Glukosa

sewaktu

Ureum

Creatinin

Albumin

Globulin

Bilirubin

total

Bilirubin

direk

SGOT

(AST)

SGPT (ALT)

Natrium

Kalium

Chloride

9,8

26,7

2,25

43,8

118,7

36,9

31,5

119

13,5

29,5

13,6

128

43

1,58

2,5

5,2

10,01

6,33

81

77

117

6,5

89

gr%

%

Juta/mmk

Pg

fL

g/dL

ribu/mmk

ribu/mmk

%

Second

mg/dl

mg/dl

mg/dl

g/dl

mg/dl

mg/dl

U/I

U/I

Mmol/L

Mmol/L

9,5 – 19,6

32,0 – 62,0

3,6 – 6,5

23,0 – 34,0

76,0 – 110,0

29,0 – 36,0

4,0 – 25,0

150,0 – 400,0

11,6 – 14,8

10-15

74-106

15-39

0,6-1,3

0-1

0-0,3

15-37

30-65

136-145

3,5-5,1

j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain

Klien kurang dapat berkomunikasi dengan lancar. Artikulasi tidak

jelas karena terganggu sesak napas. Akan tetapi klien dapat

menerima informasi dengan tepat dan dapat menyampaikan

informasi dengan cukup terarah.

k. Kebutuhan spiritual

Klien mengatakan melakukan ibadah shalat lima waktu dengan

tiduran.

l. Kebutuhan bekerja

Klien mengatakan lebih suka di rumah karena memiliki kesibukan

daripada di RS yang membuat klien tidak produktif.

m. Kebutuhan bermain dan rekreasi

Kebutuhan rekreasi klien tidak terpenuhi saat di rumah sakit. Klien

merasa bosan dan ingin cepat pulang, ingin kembali bekerja.

n. Kebutuhan belajar

Klien dan keluarga cukup tahu tentang penyakitnya namun hanya

sebatas pengetahuan yang umum tentang penyakitnya.

a. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh

Sebelum sakit : klien mengatakan kebutuhan gerak dan

keseimbangan tubuh klien sebelum sakit normal.

Saat dikaji : klien merasa tidak memiliki motivasi untuk

melakukan pergerakan karena takut akan memicu nyeri pada

abdomen.

6. Pathway

Terlampir.

7. Hasil pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada 24 dan 30 Mei 2011.

- Hematologi :

Kimia Klinik Hasil Nilai Normal

Ureum

Creatinin

Asam Urat

Choleiterol

Trigliserida

HDL kolesterol

LDL kolesterol

Albumin

Elekrolit

Natrium

Kalium

chloride

22 mg/dl

0,9 mg/dl

6,14 mg/dl

29 mg/dl

161 mg/dl

58 mg/dl

204 mg/dl

3,9 gr/dl

140 mmol/L

3,9 mmol

108 mmol

15

0,6

2,6

50

30

35

62

3.4

136

3,5

98

a. Terapi medis

Nama

obat

Cara

pemberian

Dosis 9/5/2011 10/5/2011 11/5/2011

√

Fungsi terapi

No Jenis obat Komposisi Indikasi Efek samping

Diit :

A. ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi Ttd.

1 DS:

- Klien mengeluh nyeri

pada ulu hati menjalar ke

pinggang mendekati

daerah tempat berkemih.

- Klien mengeluhkan nyeri

dengan:

P : ketika sedang

beraktivitas

Q : tajam

R : ulu hati dan pinggang

kiri

S : 6 (dari rentan 0 s/d

10)

T : tiba-tiba

DO :

- Riwayat batu saluran

kencing dirawat di

RSDK 4 bulan yang lalu

- Klien tampak gelisah

Gangguan rasa

nyaman : nyeri

respon

neurolosensori

terhadap

trauma

jaringan,

Peningkatan

frekuensi/

dorongan

kontraksi

ureteral

2 DS :

- Klien mengatakan sering

BAK dengan volume

sedikit-sedikit sebanyak

kurang lebih 5x dalam

Gangguan pola

eliminasi urine :

retensi urine

obstruksi

mekanik,

stimulasi

kandung

kemih oleh

sehari, setelah BAK

masih terasa belum puas

dan terasa nyeri di perut

bagian bawah

DO :

- Riwayat batu saluran

kencing dirawat di

RSDK 4 bulan yang lalu,

sudah keluar batu 7x

- nyeri tekan di abdomen

bagian kiri bawah.

batu

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil

1 Gangguan rasa nyaman :

nyeri b.d respon

neurolosensori terhadap

trauma jaringan,

Peningkatan frekuensi/

dorongan kontraksi ureteral

setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama…..diharapkan

2 Gangguan pola eliminasi

urine : retensi urine b.d

obstruksi mekanik,

stimulasi kandung kemih

oleh batu

setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama……….diharapkan

C. INTERVENSI

No Intervensi Keperawatan Rasional

1 Mandiri :

1. Kaji sifat, intensitas, lokasi,

lama, dan factor pencetus dan

penghilang rasa nyeri

2. Jelaskan dan bantu klien dengan

tindakan pereda nyeri

nonfarmakologi dan non invasif.

1) Ajarkan Relaksasi: Tehnik-

tehnik untuk menurunkan

ketegangan otot rangka,

yang dapat menurunkan

intensitas nyeri

2) Ajarkan metode distraksi

selama nyeri akut

3) Ajarkan tehnik nafas dalam

4) Lakukan massage pada area

yang nyeri

3. Bantu pasien untuk

mendapatkan posisi yang

nyaman

Kolaburasi dengan dokter:

Pemberian obat anti nyeri

Mandiri :

1. Untuk mempermudah melakukan

tindakan yang sesuai

2. Pendekatan dengan menggunakan

relaksasi dan nonfarmakologi

lainnya telah menunjukkan

keefektifan dalam mengurangi

nyeri.

1) Akan melancarkan peredaran

darah, sehingga kebutuhan O2

oleh jaringan akan terpenuhi,

sehingga akan mengurangi

nyerinya.

2) Mengalihkan perhatian

nyerinya ke hal-hal yang

menyenangkan.

3) Menekan daerah yang nyeri,

melatih ekspansi maksimal

4) memberikan kenyamanan

3. Posisi yang nyaman dapat

menurunkan rasa nyeri pasien

Kolaburasi :

Menurunkan nyeri pasien

(analgetik)

2 Mandiri :

1. Awasi pemasukan dan

pengeluaran serta karakteristik

urine

2. Dorong meningkatkan

pemasukan cairan

3. Awasi pemeriksaan

laboratorium

4. Observasi perubahan status

mental, perilaku atau tingkat

kesadaran

Mandiri :

1. memberikan informasi tentang

fungsi ginjal dan adanya

komplikasi

2. peningkatan hidrasi dapat

membilas bakteri, darah, dan

debris dan dapat membantu

lewatnya batu

3. peninggian BUN, kreatinin, dan

elektrolit mengindikasikan

disfungsi ginjal.

4.

D. IMPLEMENTASI

E. EVALUASI

No Diagnosa Evaluasi

Keperawatan

1 S :

O :

A :

P :