LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG WANITA 19 TAHUNDENGAN DISFUNGSI NERVUS VIII BILATERAL DISERTAI SEFALGIA KRONIS PROGRESIF, PENURUNAN VISUS OS, DAN PARESIS N.XII DEXTRA SENTRALIS E.C CURIGA MULTIPLE SOL FOSSA CRANII POSTERIOR DAN HEMISFER SEREBRI SINISTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :Nida Nur Hanifah 22010113210091Hendy Luthfanto 22010114210032Heny Armiati 22010114210020Devi Putri W.H22010114210056Syaiful Rizal 22010114210159

Pembimbing:dr. Dody Priambada, Sp.BS (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG 2015I. IDENTITAS PENDERITANamaUmurJenis KelaminAlamatAgamaMasuk RSRuangNo. CM::::::::Ny. SM19 tahunPerempuanRT.002 RW.004 Kel.Babalan Kec.Wedung,Demak Islam27 Januari 2015R3AC497270

II. DAFTAR MASALAHNoMasalah aktifTanggalNoMasalah pasifTanggal

1.Hilang pendengaran kanan dan kiri 602-02-2015

2.Penurunan visus mata kiri

3.Gangguan keseimbangan 6

4.Nyeri kepala kronik progresif 8

5.Deviasi lidah ke kanan 7

6.Disfungsi N.VIII bilateral 8

7.Parese N.XII dextra central 8

8.Curiga multiple SOL fossa cranii posterior dan hemisfer serebri sinistra.

III. ANAMNESISAutoanamnesis dengan penderita dan alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 02 Februari 2015 pukul 16.00 WIB di Bangsal Rajawali 3A RSDK

Keluhan Utama : Hilang pendengaran Riwayat Penyakit Sekarang : 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala cekot cekot. Nyeri dirasakan hilang timbul dan sering muncul pada pagi hari. Nyeri berkurang dengan konsumsi obat pereda sakit kepala yang dibeli di warung. Pasien juga mengeluhkan pendengarannya berkurang pada telinga kiri. Pasien juga mengeluhkan timbul benjolan di pundak kiri sebesar kacang merah, keras (+), nyeri (+) warna lebih gelap dari kulit sekitar, benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar. 9 bulan SMRS pendengaran telinga kanan dirasakan juga berkurang. Telinga kiri sering dirasa berdenging, telinga gemerbeg disangkal, keluar cairan dari telinga disangkal, pusing berputar disangkal. Pasien juga mengeluh penglihatan mata kiri kabur. 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, merasakan kurang pendengaran yang semakin memberat hingga hanya dapat mendengar bunyi yang keras, nyeri kepala dirasakan semakin memberat, tidak berkurang dengan obat pereda nyeri. demam (-), muntah (+) tanpa mual, kejang (-), kelemahan anggota gerak tubuh disangkal, muka merot (-), bicara pelo (-). Benjolan pada pundak kiri juga dirasakan semakin membesar menjadi sebesar kelereng. Pasien berobat ke rumah sakit Demak. Dilakukan pemeriksaan serta dilakukan pula operasi pengangkatan benjolan untuk pemeriksaan jaringan. Hasil pemeriksaan benjolan dikatakan suatu jaringan tumor ganas. Lalu pasien dirujuk ke RSDK untuk pemeriksaan lebih lanjut. 5 bulan sebelum masuk rumah sakit, selama menjalani pemeriksaan di unit rawat jalan RSDK, pasien mulai merasakan kurang pendengaran yang semakin memberat, hingga hilang pendengaran telinga kiri dan kanan. Penglihatan mata kirinya semakin kabur hingga hilang penglihatan, melihat dobel disangkal. Pasien juga mengeluh sempoyongan saat berjalan dan merasa tidak seimbang. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, dari hasil pemeriksaan di poli rawat jalan RSDK, dicurigai terdapat tumor pada otak dan pasien disarankan untuk rawat inap guna menjalani pemeriksaan lebih lanjut. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat alergi obat disangkalRiwayat benjolan di tempat lain disangkalRiwayat operasi disangkalRiwayat batuk lama, riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini. Riwayat Sosial EkonomiPasien tidak bekerja. Biaya pengobatan menggunakan BPJS PBI.Kesan : Sosial ekonomi kurang.

IV. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik tanggal 02 Februari 2015 pukul 16.30 WIBKeadaan Umum : baikKesadaran: compos mentis, GCS E4M6V5 (15)Tanda Vital : Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi : 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupFrekuensi nafas: 18x/ menitSuhu: afebrisKulit : turgor kulit cukup, terdapat macula hiperpigmentasi di punggungKepala : mesosefalMata : Pupil bulat isokor, refleks direct (+/ + ), refleks indirect (+ ,+), visus OD: >1/60, visus OS : 1/~ light projection buruk, konjunctiva palpebra pucat (-/-), eksoftalmus (-/-), nystagmus (-)Hidung : discharge (- /-)Telinga :discharge (-/-)Mulut :sianosis (-), bibir kering (-), lidah deviasi (+) ke dextraTenggorokan :T1-1, faring hiperemis (-)Leher :deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-)Thorax :PulmoI : statis = simetris hemithorax kanan dan kiri dinamis = simetris hemithorax kanan dan kiriPa : stem fremitus kanan = kiriPe : sonor semua lapangan paruA :suara dasar vesikuler, suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)CorI: iktus cordis tak tampakPa: iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCSPe: Konfigurasi jantung dalam batas normal A : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)AbdomenI : datarA : bising usus (+) normal Pe: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), pekak hepar (+)Pa: Supel, hepar/lien tak teraba, nyeri tekan (-)Extremitas:superiorinferiorSianosis - / - - / -Akral dingin -/ - - / - Edema - / - - / - Cap.refill < 2 / < 2 < 2 / < 2

STATUS NEUROLOGISa) Kepala: mesosefal, simetrisb) LeherSikap: lurusPergerakan: bebasKaku kuduk: (-)

c) Saraf Otak N I (Olfaktorius) Subjektif : tidak ada keluhan Objektif dengan bahan : tidak ada kelainan N II (Optikus) Tajam penglihatan: OD >1/60 , OS 1/~ light projection buruk Lapangan penglihatan: OD : sama dengan pemeriksa, OS : tidak dapat dinilai Melihat warna: tidak dilakukan pemeriksaan Fundus okuli : tidak dilakukan pemeriksaan N III (Okulomotor) ODOS Sela mata:1,5 cm1,5 cm Pergerakan mata ke superior: ++ Pergerakan mata ke inferior: ++ Pergerakan mata ke medial: ++ Pergerakan mata ke superolateral: ++ Strabismus:- - Nystagmus: - - Pupil diameter:2,5mm2,5mm bentuk : bulat, isokor Refleks direk: + + Refleks indirect: + + Refleks konvergensi: tidak dapat dinilai Melihat dobel: tidak dapat dinilai

N IV (Trochlearis) ODOS Pergerakan mata ke inferomedial:++ Sikap bulbus: sentralsentral Melihat dobel:tidak dapat dinilai

N V (Trigeminus) dextrasinistra Membuka mulut:++ Mengunyah:++ Menggigit:+ + Refleks kornea:++ Sensibilitas wajah:++

N VI (Abdusen) ODOS Pergerakan mata ke lateral:++ Sikap bulbus: sentral sentral Melihat dobel: tidak dapat dinilai

N VII (Fasialis) dextrasinistra Menutup mata:++ Memperlihatkan gigi:++ Bersiul: ++ Mengerutkan dahi: ++ Perasaan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan pemeriksaan

N VIII (Vestibulocochlearis) Gesekan jari tangan:- Detik arloji: - Test rinne:tidak dilakukan pemeriksaan Test weber:tidak dilakukan pemeriksaan Test swabach:tidak dilakukan pemeriksaan

N IX (Glossofaringius) Pengecapan lidah 1/3 belakang:tidak dilakukan pemeriksaan Sensibilitas faring :tidak dilakukan pemeriksaan N X (Vagus) Arcus faring:simetris Bicara:disfonia (-) Menelan :+

N XI (Aksesorius) dextrasinistra Memalingkan wajah:++ Mengangkat bahu:+ +

N XII (Hipoglossus) Pergerakan lidah: bebas Artikulasi: disartri (-) Deviasi: (+) ke arah dextra Tremor : (-) Atrofi:(-)

BADAN DAN ANGGOTA GERAKI. BADANMotorikRespirasi: thorakoabdominalDuduk: (+)Bentuk kolumna vertebralis:dalam batas normalPergerakan kolumna vertebralis: bebas

SensibilitasDextraSinistraSensibilitas taktil:++Perasaan suhu:tidak dilakukanDiskriminasi 2 titik:++Perasaan lokalis:++Perasaan posisi:++

II. ANGGOTA GERAK ATAS MotorikDextraSinistraPergerakan: ++Kekuatan: 5-5-5 5-5-5Tonus: NormotonusNormotonusTrofi: EutrofiEutrofi

RefleksDextraSinistraRefleks biceps:++Refleks triceps:++Refleks radius:++Refleks ulna:++Refleks Hoffman-Tromner:--

SensibilitasDextra SinistraSensibilitas taktil: ++Perasaan suhu: tidak dilakukanDiskriminasi 2 titik: ++Perasaan lokalis: ++Perasaan posisi: ++

III. ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)MotorikDextraSinistraPergerakan: ++Kekuatan:5-5-5 5-5-5Tonus: normotonusnormotonusTrofi: eutrofieutrofiKlonus:--SensibilitasDextraSinistraSensibilitas taktil: ++Perasaan suhu:tidak dilakukanDiskriminasi 2 titik: ++Perasaan lokalis:++Perasaan posisi:++

Refleks:DextraSinistraRefleks patella:++Refleks achiles:++Reflek Babinski:--Reflek Chaddok:--Reflek Schaeffer:--Reflek Gordon:--Reflek Oppenheim:--Tes Kernig:--Tes Brudzinsky :--

IV. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGANCara Berjalan: tidak seimbangTes Romberg: (+) ke sisi kananTes Romberg dipertajam : (+) ke sisi kananTandem gait : tidak bisa dinilaiStepping test: tidak bisa dinilaiDisdiadokokinesis: (-) Finger to nose: (-)Knee to heel: (-) Rebound Phenomen: (-) Dismetri: (-)Past pointing: (-) Ataksia: (-)

V. ALAT VEGETATIFMiksi: dalam batas normalDefekasi: dalam batas normal

V. DIAGNOSIS KERJA Diagnosis Klinis : disfungsi nervus VIII bilateral, sefalgia kronis progresif, penurunan visus OS, paresis n.XII dextra sentralis Diagnosis Topis :fossa cranii posterior dan hemisfer serebi sinistra Diagnosis Etiologis :curiga multiple SOL DD/ neurofibroma, meningioma. VI. INITIAL PLANSIpDx : S : - O: Funduskopi, CT-Scan kepala dengan kontras IpRx: Asam Mefenamat 500mg/8jam p.oIpMx : Keadaan umum, tanda vital, tanda peningkatan TIK, defisit neurologisIpEx: Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa hilang pendengaran dan penglihatan yang dialami pasien kemungkinan disebabkan oleh adanya tumor pada kepala Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu funduskopi untuk melihat kelainan di mata dan CT-Scan dengan kontras untuk mengetahui secara pasti adanya tumor pada otak beserta lokasinya. Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa akan dilakukan operasi tergantung dari hasil pemeriksaan penunjang