KEPERAWATAN SENSORI PERSEPSI ASUHAN KEPERAWATAN AN. K DENGAN OTITIS MEDIA AKUT

DISUSUN OLEH:KELOMPOK IVKELAS AJ2/B17Zun Nurainy131411123044

C. Ketut Subiyanto131411123045

Hasanah Eka W.131411123048

Nur Maziyya131411123050

Siwi Sabdasih131411123052

Diyah Hita M.131411123054

Dessy Era P.131411123056

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERSFAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA2014KASUSAnak K, usia 10 tahun datang ke poli THT RSUA bersama kedua orang tuanya. Anak mengeluh sakit pada telinga bagian kanan dan mengeluarkan cairan kental berwarna putih kekuningan sejak 2 hari yang lalu. Orang tua klien mengatakan sekitar 1 bulan terakhir klien memang seperti mengalami gangguan pendengaran, karena tidak segera menoleh jika dipanggil serta nilai di kelas mengalami penurunan. 1. Buatlah pengkajian yang sistematis pada anak tersebut (data yang kurang bisa dilengkapi)2. Jelaskan pemeriksaan apa yang harus dijalani oleh anak tersebut.3. Tentukan kemungkinan diagnosa medis yang diderita oleh anak tersebut terkait kasus THT.4. Tentukan diagnosa keperawatan beserta intervensi yang dapat diberikan pada anak tersebut.

I. Pengkajiana. Identitas1) Identitas klien; Nama lengkap, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, suku/bangsa, golongan darah, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, No. RM, diagnose medis, dan alamat.2) Identitas penanggung jawab; nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien, dan alamat.b. Riwayat Kesehatan1) Riwayat penyakit sekarang; penurunan pendengaran, keluar cairan dari telinga.2) Keluhan utama: biasanya klien mengeluh nyeri pada bagian telinga.Kapan keluhan mulai berkembang, bagaimana terjadinya, apakah secara tiba-tiba atau berangsur-angsur, apa tindakan yang dilakukan untuk mengurangi keluhan, obat apa yang digunakan, adakah keluhan seperti pilek dan batuk.3) Riwayat penyakit dahulu: apakah klienn pernah menderita trauma pada daerah sekitar telinga, perlu ditanyakan apakah pasien pernah mengalami ISPA berulang, riwayat alergi, maupun riwayat adanya nyeri yang serupa. Perlu juga dikaji apakah keluarga pernah mengalami sakit yang serupa, apakah keluarga ada yang mengalami ISPA, dsb.4) Riwayat psikososial:a) Intrapersonal: perasaan yang dirasakan klienb) Interpersonal: hubungan klien dengan orang lain.

c. Pemeriksaan FisikInspeksiCatat warna kulit, ukuran, bentuk, dan drainage. Abnormal: produksi darah menandakan trauma, cairan purulen menandakan infeksi. Adanya telinga yang memerah dan demam pertanda infeksi. Telinga Luar biasanya berkulit pucat, kemerahan, atau coklat tua, terdapat eksudat, dan edema pada saluran telinga adanya otitis eksterna.Adapun pada inspeksi membaran timpani harus terlihat sebagai selaput utuh, transulen, abu-abu seperti mutiara pada akhir kanal tersebut. Tangkai maleus harus terlihat lebih dekat bagian tengah membrane timpani. Sensitivitas adanya reflek cahaya untuk menunjukkan penyakit adalah rendah. Membrane timpani tanpa reflek cahaya tetapi normal sama banyaknya dengan membrane abnormal dengan reflek cahaya. Uraikan warna, keutuhan, transparasi, posisi dan bagian-bagian penting membrane timpani. Dalam keadaan sakit membrane timpani berwarna pudar dan menjadi merah atau kuning. Kongesti adalah dilatasi pembuluh darah. Bercak-bercak putih padat pada membrane timpani mungkin disebabkan oleh timpanosklerosis. Penonjolan membrane timpani menunjukkan cairan atau pus didalam telinga tengah. Tidak boleh ada gelembung atau cairan dibelakang membrane timpani didalam telinga tengah. Membrane mengalami retraksi apabila tekanan ruang intratimpani berkurang misalnya : kalau tuba eustacius tersumbat.

PalpasiNormal tidak ada nyeri tekan pada prosesus mastoideus. Jika ada, pertanda infeksi.

Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:1) Nyeri telinga, pastikan lokasi dimana nyeri terjadi dan kaji bagaimana karakteristik nyeri2) Penurunan pendengaran, tanyakan pada klien dan keluarga sejak kapan mulai terjadi penurunan pendenaran3) Periksa adakah peningkatan suhu4) Temukan adanya malaise5) Tanyakan apakah pasien mengalami nausea/vomiting6) Kaji apakah pasien pernah mengeluh sakit kepala saat berpindah posisi/Vertigo7) Pantau adanya Otore dan catat karakteristik cairan yang keluar8) Pemeriksaan dengan otoskop tentang stadiume

d. Pemeriksaan Penunjang1) Otoscope untuk melakukan inspeksi telinga pada bagian dalam (keadaan membran timpani)2) Timpanogram untuk mengukur keseuaian dan kekakuan membrane timpani3) Kultur dan uji sensitifitas; dilakukan bila dilakukan timpanosentesis (Aspirasi jarum dari telinga tengah melalui membrane timpani)4) Rontgen mastoid atau CT scan kepala dilakukan untuk mengetahui adanya penyebaran infeksi ke struktur di sekeliling telinga5) Tes Audiometri dilakukan untuk mengetahui pendengaran menurun.a) Test RinneTujuan melakukan tes Rinne adalah untuk membandingkan atara hantaran tulang dengan hantaran udara pada satu telinga pasien.b) Test WeberTujuan kita melakukan tes weber adalah untuk membandingkan hantaran tulang antara kedua telinga pasienc) Test SwabachTujuannya adalah membandingkan daya transport melalui tulang mastoid antara pemeriksa (normal) dengan pasien.6) X ray terhadap kolesteatoma dan kekaburan mastoid

e. Diagnosa MedisOtitis Media Akut

II. Diagnosa Keperawatan1. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi pada jaringan telinga tengah.2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan tuli konduksi sekunder otitis media 3. Risiko infeksi b.d tindakan infasif (pembedahan)4. Risiko injury berhubungan dengan penurunan fungsi sensoris5. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi6. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional, stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri dan hospitalisasi.7. Gangguan citra tubuh: gambaran tubuh berhubungan dengan kerusakan organ pendengaran

III. Intervensi Keperawatan1. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi pada jaringan telinga tengah.

NOC:1. Tingkat kenyamananIndikator:a. Melaporkan kondisi fisik yang membaikb. Melaporkan kondisi psikologis yang membaikc. Mengekspresikan kegembiraan terhadap lingkungan sekitard. Mengekspresikan kepuasan dengan control nyeri2. Kontrol NyeriIndikator:a. Mengenal factor penyebabb. Mengenal serangan nyeric. Mengenal gejala nyerid. Melaporkan control nyeri3. Tingkat NyeriIndikator:a. Melaporkan nyerib. Frekuensi nyeric. Ekspresi wajah karena nyeriIntervensi (NIC)Manajemen nyeri:1. Kaji tipe intensitas, karakteristik dan lokasi nyeri2. Kaji tingkatan skala nyeri untuk menentukan dosis analgesik3. Anjurkan istirahat ditempat tidur dalam ruangan yang tenang4. Atur sikap fowler 300 atau dalam posisi nyaman.5. Ajarkan klien teknik relaksasai dan nafas dalam6. Anjurkan klien menggunakan mekanism koping yang baik disaat nyeri terjadi7. Hindari mual, muntah karena ini akan meningkatkan TIA8. Alihkan perhatian pada hal-hal yang menyenangkan9. Hilangkan atau kurangi sumber nyeri

Pemberian analgesic1. Berikan analgesik sesuai order dokter.2. Perhatikan resep obat, nama pasien, dosis dan rute pemberian secara benar sebelum pemberian obat

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan tuli konduksi sekunder otitis media NOC: setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien mampu melakukan komunikasi dengan keterampilan yang telah dipelajari, dengan kriteria hasil:1. Meningkatkan keterampilan yang telah dipelajari untuk komunikasi2. Menunjukkan tingkah laku koping positif3. Menerima keterbatasan yang disebabkan oleh gangguan pendengaranIntervensi (NIC)1. Kaji dan bangun cara berkomunikasiRasional: mengetahui kemampuan pasien berkomunikasi2. Berbicara dengan lambat dan mengucapkan kata dengan jelasRasional: agar pasien mampu menerima pembicaraa dengan jelas3. Hanya berbicara dengan satu orang dalam satu waktuRasional: menghindari kebingungan pasien dalam menangkap pembicaraan4. Berdiri agar pasien dapat melihat mulut anda dengan jelasRasional: memungkinkan pasien memahami pembicaraan dari gerakan bibir5. Bicara dengan satu kalimat sederhanan dahulu untuk menentukan tingkat keterampilan pasienRasional: mengukur kemampuan pasien dalam menerima pembicaraan6. Tunjukkan objek pembicaraan dengan tepatRasional: memperjelas penerimaan pasien tentang objek pembicaraan7. Ulangi kalimat yang diucapkan bila pasien tidak mengerti pada awalnyaRasional: agar pasien bisa lebiih mengerti8. Bahasa isyarata. Tentukan apakah pasien mampu berkomunikasi dengan kertas dan pensil karena sebagian besar karyawan rumah sakit tidak mampu berbahasa isyaratb. Lakukan kerjasama dengan keluarga atau orang terdekat pasien dalam komunikasi untuk memberi dukunganRasional: penggunaan bahasa isyarat bisa membantu pasien dalam berkomunikasi dengan orang lain9. Kertas dan pensila. Tulis pesan dengan jelas menggunakan kalimat pendek dan sederhanab. Buat daftar tilik tentang frase yang paling sering digunakan dan instruksikan pasien untuk memeriksa frase yang sesuaic. Sediakan waktu bagi pasien untuk memahami dan menjawabRasional: membantu dalam pasien berkomunikasi

3. Risiko infeksi b.d tindakan infasif (pembedahan)NOC:1. Immune Status2. Knowledge : Infection control3. Risk controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi3. Jumlah leukosit dalam batas normal4. Menunjukkan perilaku hidup sehat5. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normalIntervensi (NIC):1. Pertahankan teknik aseptif2. Batasi pengunjung bila perlu3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum6. Tingkatkan intake nutrisi7. Berikan terapi antibiotik8. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase10. Monitor adanya luka11. Dorong masukan cairan12. Dorong istirahat13. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi14. Kaji suhu badan

4. Risiko injury berhubungan dengan penurunan fungsi sensorisNOC :1. Risk Kontrol2. Immune status3. Safety BehaviorSetelah dilakukan tindakan keperawatan, klien tidak mengalami injury dengan kriteria hasil:1. Klien terbebas dari cedera2. Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/cedera3. Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal4. Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada6. Mampu mengenali perubahan status kesehatanIntervensi (NIC): Environment Management (Manajemen lingkungan)1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)4. Memasang side rail tempat tidur5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.7. Membatasi pengunjung8. Memberikan penerangan yang cukup9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan11. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

5. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasiNOC:1. Kowledge : disease process2. Kowledge : health BehaviorSetelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnyaIntervensi (NIC):1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat8. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat.

6. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional, stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri dan hospitalisasi.NOC:1. Kontrol kecemasan2. KopingSetelah dilakukan tindakan keperawatan, kecemasan klien teratasi dgn kriteria hasil:1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas3. Vital sign dalam batas normal4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasanIntervensi (NIC):Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)1. Identifikasi tingkat kecemasan 2. Gunakan pendekatan yang menenangkan 3. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien4. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut6. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis7. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi8. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien9. Dengarkan dengan penuh perhatian10. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi12. Kelola pemberian obat anticemas

7. Gangguan citra tubuh: gambaran tubuh berhubungan dengan kerusakan organ pendengaranNOC Setelah dilakukan timdakan keperawatan, menunjukkan gambaran tubuh ideal dengan kriteria hasil :1. Sesuai antara kenyataan, ideal, dan perilaku tubuh2. Deskripsi pada bagian tubuh yang terkena dampak3. Menyesuaikan diri dengan berubahnya penampilan pisik4. Menyesuaikan diri dengan berubahnya fungsi tubuh5. Menyesuaikan diri dengan berubahnnya status kesehatan6. Kesediaan untuk menggunakan strategi untuk meningkatkan penampilan dan fungsi tubuhIntervensi (NIC):1. Bantu pasien untuk menerima kenyataan bahwa statemen diri berada di tengah-tengah timbulnya emosi2. Bantu pasien memahami akan ketidakmapuannya untuk menggapai perilaku yang diinginkan sering disebabkan oleh statemen diri yang tidak masuk akal3. Tunjukkan bentuk-bentuk kelainan fungsi berpikir (misal, pikiran yang bertentangan, terlalu banyak menggeneralisasi, penguatan, dan personalisasi)4. Bantu pasien mengenali emosi yang menyakitkan yang ia rasakan5. Bantu pasien mengenal pemicu yang diterima (misal, situasi, kejadian, dan interaksi dengan orang lain) yang membuat stress6. Bantu pasien untuk mengenal interpretasi pribadi yang salah mengeni faktor pemicu yang diterima7. Bantu pasien untuk mengganti interpretasi yang salah dengan yang lebih realistis berdasarkan situasi yang membuat stres, kejadian, dan interaksi

DAFTAR PUSTAKA

Betz, C.L. & Linda A. Sowden. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri, Ed. 5. Jakarta: EGCCarpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. EGC. Jakarta.Djafaar Z.A, Helmi, Restuti, R.D., 2007. Kelainan Telinga Tengah. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Teliga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi 6. FKUI. JakartaDillon, Patricia. M. 2007. Nursing Health Assessment: A Critical Thinking, Case studies approach, 2nd edition. Philadelphia: F. A. Davis Company.Isselbachel,Kurt J,dkk. 1999. Harrison : Prinsip -Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Vol 1 Edisi 13. Jakarta : EGCSmeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Volume 3, ECG. JakartaSoepardi, Efiaty Arsyad & Nurbaiti Iskandar.2006. Buku Ajar Ilmu penyakit THT. Jakarta : FKUISwartz,H,Mark.1995.Buku Ajar diagnostik fisik. Jakarta :EGCWicaksono, Emirza N.2013.Telinga Hidung dan Tenggorokan : JakartaWilkinson, Judith dkk. 2012. Buku Saku Diagnosa Keperawatan NANDA: Kriteria Hasil NOC, Intervensi NIC. Jakarta: EGCTucker, Susan Martin, dkk. 2007. Standar Perawatan Pasien Perencanaan Kolaboratif & Intervensi Keperawatan. Volume 2 Edisi 7. Jakarta: EGC