IDENTITAS PASIENNama: Ny. SUmur: 51 TahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Petani Status: MenikahAlamat: Karang rowo 03/03 undaan/kudusDirawat di ruang: Melati 1Nomor CM: 707 365Masuk Bangsal: 7 april 2015

DAFTAR MASALAHMASALAH AKTIFTanggalMASALAH PASIFTanggal

1. Nyeri pinggang sebelah kanan menjalar ke paha depan14 april 2015

SUBJEKTIFAnamnesa : Autoanamnesa dan alloanamnesa dengan suami pasien tanggal 14 Maret 2015, pukul 13.00 WIB

KELUHAN UTAMA: Nyeri pada pinggang kanan dan menjalar ke paha bagian depan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Lokasi: pinggang kanan dan paha kanan Onset: nyeri pada pinggang dirasakan 1 bulan SMRS, namun mulai memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (1 april 2015). Kualitas: aktivitas sehari hari pasien (seperti jalan, berdiri dari tempat tidur dan makan) dibantu oleh keluarganya karena pasien sering merasa nyeri pada pinggangnya sehingga sulit untuk berjalan. Kuantitas : nyeri pinggang dirasakan sepanjang hari dan menjalar ke paha depan. Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk dan pegal pada bagian pinggang dan pantat serta kesemutan pada bagian paha depan kanan. Faktor memperberat: nyeri dirasakan bertambah berat jika pasien sering berjalan dan beraktivitas. Saat jongkok dan mengedan nyeri bertambah. Faktor memperingan: nyeri pinggang di rasakan berkurang jika pasien tidur dengan menghadap ke sebelah kiri. Gejala penyerta: tidak ada gejala yang menyertai penyakit pasien.

KRONOLOGI: Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 7 april 2015 dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan sejak 1 bulan yang lalu SMRS. Nyeri bertambah berat dan nyeri menjalar ke paha kanan sejak 1 minggu SMRS. Awalnya pasien hanya merasakan pegal pegal pada pinggang kanannya, namun semakin lama semakin nyeri pada pinggangnya dan menjalar ke paha kanan. Nyeri bertambah saat pasien dalam posisi berdiri, berjalan dan melakukan aktivitas. Dirasakan berkurang saat pasien tidur dengan posisi menghadap ke sebelah kiri. Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk dan pegal pada bagian pinggang dan pantat serta kesemutan pada bagian paha depan kanan. Pasien sudah berobat ke puskesmas namun keluhan tersebut tidak juga berkurang, sehingga pasien merasa sangat kesakitan dan pasien dibawa ke IGD RSUD Kudus. Tidak ada riwayat jatuh terduduk ,tidak ada riwayat kelemahan pada kedua tungkai, tidak ada riwayat demam, tidak ada riwayat mual dan muntah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat dengan keluhan serupa (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat batuk lama (-) Riwayat trauma kepala (-) Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :Pasien adalah petani. Tinggal di rumah bersama suami dan anaknya. Biaya pengobatan ditanggung BPJS Non PBI. Kesan ekonomi cukup.

OBJEKTIFStatus Presens Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6) Tekanan Darah: 140/100 mmHg Nadi: 92x/menit RR: 24x/menit Suhu: 37 0C SpO2: 99%

Pemeriksaan Fisik Kepala: Mesocephal Mata: CA -/- SI -/- RCL +/+, RCTL +/+ Hidung:Rhinorrhea:-/-Epistaksis:-/- Telinga:Otorrhea:- / -Nyeri tekan tragus:- / - Leher: Sikap:NormalPergerakan:NormalPembesaran KGB:Tidak adaKaku kuduk:-Nyeri tekan:- Jantung:: Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru: Suara dasar vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen: Bising usus (+) normal.

Status Psikis Cara berpikir : baik Afek: baik Tingkah laku: baik Ingatan : baik

Status NeurologiA. Kepala Bentuk : Mesocephal Simetris: (+) Nyeri tekan: (-) Pulsasi: (-)

B. Leher Sikap: normal Pergerakan: normal

C. Rangsang MeningealKANANKIRI

Kaku kuduk(-)

Laseque(-)(-)

Kernig(-)(-)

Brudzinski I(-)(-)

Brudzinski II(-)(-)

Brudzinski III(-)(-)

Brudzinski IV(-)(-)

Nervus Cranialis

1. Nervus I (Olfaktorius) : Normosmia (dengan bahan kopi dan teh)2. Nervus II (Opticus)KANANKIRI

Tajam penglihatannormalnormal

Lapang penglihatanNormalNormal

Melihat warnaNormal Normal

FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)KANANKIRI

Pergerakan bulbusnormalNormal

Strabismus konvergen(-)(-)

Nistagmus (-)(-)

Eksoftalmus (-)(-)

Ptosis(-)(-)

Pupil : diameter3 mm3 mm

Pupil : bentukBulat, isokorBulat, isokor

Refleks cahaya langsung(+)(+)

Refleks cahaya tidak langsung(+)(+)

Refleks konvergensi(-)(-)

Melihat kembar(-)(-)

4. Nervus IV (Trochlearis)KANANKIRI

Pergerakan matanormal Normal

Sikap bulbussentralSentral

Melihat kembar(-)(-)

5. Nervus V (Trigeminus)KANANKIRI

Sensibilitas mukaNormal Normal

Membuka mulutDapat

Menggerakkan rahangDapat

MenggigitDapat

Reflek korneaTidak dilakukan

6. Nervus VI (Abducens)KANANKIRI

Pergerakan bola matanormalNormal

Sikap bulbussentralSentral

Diplopia(-)(-)

7. Nervus VII (Facialis)KANANKIRI

Raut mukaSimetris

Fisura palpebraSimetris

Mengangkat alisDapat, simetris

Mengerutkan dahiDapat, simetris

Menutup mataDapat, simetris

MenyeringaiDapat, simetris

Bersiul / mencucuDapat, simetris

Menggembungkan pipiDapat, simetris

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)KANANKIRI

Detik arloji(+)(+)

Suara berbisikBaikBaik

Tes WebberTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)Kualitas suaraBaik

DisartriaTidak ada

Pengecapan lidah 1/3 posteriorTidak dilakukan

Sensibilitas faringTidak dilakukan

10. Nervus X (Vagus)Arkus faring saat diamSimetris

Arkus faring saat bicaraSimetris, Uvula ditengah

Berbicara Dapat

Menelan Dapat

11. Nervus XI (Accesorius)KANANKIRI

Mengangkat bahu(+)(+)

Memalingkan kepala(+)(+)

12. Nervus XII (Hipoglossus)KANANKIRI

Pergerakan lidahDapat, simetris

Kedudukan lidah saat didalam mulutNormal, deviasi (-)

Kedudukan lidah saat dijulurkanNormal, deviasi (-)

Tremor lidahTidak ada

ArtikulasiBaik

Badan dan anggota gerak1. Badan Motorik Respirasi: spontan, thorakoabdominal Duduk: dapat dilakukan dengan bantuan Sensibilitas Taktil: (+) Nyeri: (+) Termis: tidak dilakukan Diskriminasi: tidak dilakukan

RefleksKANANKIRI

Refleks kulit perut atasNormalNormal

Refleks kulit perut tengahNormalNormal

Refleks kulit perut bawahNormalNormal

2. Anggota gerak atasMotorikKananKiri

Pergerakan(+)(+)

Kekuatan55

TonusNormotonusNormotonus

TrofiEutrofiEutrofi

SensibilitasKananKiri

Taktil(+)

Nyeri(+)

TermisTidak dilakukan

DiskriminasiTidak dilakukanTidak dilakukan

KananKiri

Refleks fisiologis : Bisep Trisep

Reflex Patologis : Hoffman - trommer(+)(+)

(-)(+)(+)

(-)

3. Anggota gerak bawahKananKiri

Motorik : Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi(+) terbatas4NormotonusEutrofi (+)5Normotonus Eutrofi

Sensibilitas : Taktil Nyeri Termis Diskriminasi 2 titik(+)(+)Tidak dilakukanTidak dilakukan(+)(+)Tidak dilakukanTidak dilakukan

Reflek fisiologis : Patella Achilles

Reflek patologis : Babinski Chadock Openheim Schaefer Gordon Klonus paha Klonus kaki(+)(+)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(+) (+)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

4. Tes Provokasi NyeriKananKiri

Tes LasequeTes OconnelTes PatrickTes kontra Patrick(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)(-)

Tes valsava(+)

5. Koordinasi, Gait dan KeseimbanganCara berjalanTidak dilakukan

DisdiadokokinesisBaik

Ataxia(-)

Rebound Phenomen(-)

DismetriaTidak dilakukan

6. Gerakan AbnormalTremor(-)

Khorea(-)

Athetosis(-)

Mioklonus (-)

7. Alat VegetatifMiksi(+)

Defekasi(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Hematologi Hemoglobin : 14,3 g/dL Eritrosit: 4,45 jt/uL Hematokrit: 44,1 % Trombosit: 268 x 10^3/uL Lekosit : 9.0 x 10^3/uL Netrofil: 69,4 % (H) Limfosit: 22,8 % (L) Monosit: 5,0 % Eosinofil: 2,2 % (L) Basofil : 0.3 % MCH: 32,1 pg MCHC: 32,4 g/dL MCV: 99,1 fL RDW: 13,6 % MPV : 9,0 fL PDW: 8,8 fL (L) Kimia klinik Ureum: 22.3 mg/dL Creatinin: 0,76 mg/dL Kolesterol : 199 mg/dl Hdl kolesterol : 50 mg/dl Ldl kolesterol : 130 mg/dl Trigliserida : 95 mg/dl SGOT: 24 U/L SGPT: 32 U/L

ASSESMENT Diagnosis neurologi Diagnosis Klinis : Nyeri pinggang menjalar ke paha depan Diagnosis Topis : N. Ischiadicus dextra Diagnosis Etiologi : Ischialgia dextraPLANNINGAssessment 1: Nyeri pinggang bawah Plan diagnostik: X foto lumbo sacral AP/L CT-Scan Lumbosacral MRIPlan terapi:Medikamentosa : Meloxicam 1 x 15 mg Tramadol 2 x 1 mg Injeksi metil prednisolone Non medikamentosa Fisioterapi Tirah baring

Plan monitoring : - Keadaan umum- Tanda vital- GCS- Perbaikan gejala dan tandaPlan edukasi : - Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.- Minum obat secara teratur - Untuk mencegah ulkus dekubitus, meminta pasien untuk mengubah posisi tidur, misal miring ke kiri atau ke kanan.- Memberikan dukungan kepada pasien dan keluargaPROGNOSAQuo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad sanam: dubia ad bonamQuo ad fungsionam: dubia ad bonam

FOLLOW UP14 april 1515 april 1516 april 15

SNyeri pinggang kanan menjalar ke paha depan kananNyeri pinggang kanan menjalar ke paha depan kanan berkurangNyeri pinggang kanan menjalar ke paha depan kanan

OKeadaan umum: Tampak sakit sedang. Compos mentisTD: 140/90Nadi: 82Pernapasan: 20Suhu: 36Mata: CA : -/- ; SI -/-Abdomen: BU + N C/p: DbNExt: Px Motorik:Pergerakan : kanan terbatas, kekuatan 4Reflek fisiologis +/+Reflek patologis -/- Tes Laseque +/-Tes Oconnel +/-Tes Patrick +/-Tes kontra Patrick +/-Tes valsava +

Keadaan umum: Tampak sakit sedang. Compos mentisTD: 130/80Nadi: 82Pernapasan: 20Suhu: 36Mata: CA : -/- ; SI -/-Abdomen: BU + N C/p: DbNExt: Px Motorik:Pergerakan : kanan terbatas, kekuatan 4Reflek fisiologis +/+Reflek patologis -/- Tes Laseque +/-Tes Oconnel +/-Tes Patrick +/-Tes kontra Patrick +/-Tes valsava +

Keadaan umum: Tampak sakit sedang. Compos mentisTD: 130/80Nadi: 82Pernapasan: 20Suhu: 36Mata: CA : -/- ; SI -/-Abdomen: BU + N C/p: DbNExt: Px Motorik:Pergerakan : kanan terbatas, kekuatan 4Reflek fisiologis +/+Reflek patologis -/- Tes Laseque +/-Tes Oconnel +/-Tes Patrick +/-Tes kontra Patrick +/-Tes valsava +

ADD : ischialgia

DD : ischialgia

DD : ischialgia

PMeloxicam 1 x 15 mgTramadol 2 x 1 mgInjeksi metil prednisolone Meloxicam 1 x 15 mgTramadol 2 x 1 mg

Meloxicam 1 x 15 mgTramadol 2 x 1 mg