KASUS 2 No Rekam Medis : 08120002 Tanggal Pemeriksaan : 9 Januari 2007 Jam pemeriksaan : 23.00 I. IDENTITAS PASIEN/KORBAN Nama : Tn.Indra Agama : Islam Umur : 34 tahun Pekerjaan : Dagang Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kp.Melayu Warga Negara : Indonesia II. ANAMNESA/WAWANCARA Korban mengaku dipukul oleh orang tak dikenal dengan botol bir pada daerah kepala pada dua jam sebelum masuk rumah sakit. Setelah dipukul, korban mengaku pusing Tidak terdapat riwayat pingsan, mual/muntah, maupun keluar darah dari hidung dan telinga. III. PEMERIKSAAN FISIK UMUM Primary survey : A : Bebas B : Spontan, RR=18x/menit C : frek.nadi=92x/menit,teratur,isi cukup Tekanan darah=140/80 mmHg D : GCS=15 Secondary Survey : Kepala : lihat status lokalis Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik THT : perdarahan (-) Leher : jejas (-), nyeri tekan (-) Jantung : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen : lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati/limpa tidak teraba IV. STATUS LOKALIS LUKA/CEDERA

1. Pada ubun-ubun sebelah kanan, 3cm dari puncak kepala, 10 cn di atas liang telinga terdapat luka terbuka tepi tidak rata, dasar tulang tengkorak, terdapat jembatan jaringan, bila dirapatkan membentuk garis 5cm.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN HASIL PEMERIKSAAN Rontgen Kepala : tidak ditemukan patah tulang VI. TINDAKAN/PENGOBATAN

1. Pencucian luka/Wound toilet. 2. Penjahitan luka/Hecting. 3. Injeksi Anti Tetanus Serum dan Tetanus Toxoid. 4. Analgetik. 5. Antibiotik.

VII. KESIMPULAN Vulnus laceratum

POLRI DAERAH METRO JAYA DAN SEKITARNYA RESORT METROPOLITAN JAKARTA PUSAT

JL. KRAMAT JAKARTA PUSAT

No.Pol : 002/VER/I/2007/RESTRO JP Klasifikasi : B I A S A Lampiran : Satu eksemplar Perihal : Permohonan Visum Et-Repertum Luka Kepada Yth : Kepala RSCM Di Jakarta Bersama ini kami kirimkan seorang laki-laki dengan keterangan sebagai berikut: Nama : INDRA Tempat/Tgl Lahir : Jakarta/8 Jabuari 1973 Agama : Islam Pekerjaan : Dagang Kebangsaan : Indonesia Alamat : Kampung Melayu Orang tersebut diduga telah mengalami LUKA SOBEK Pada tanggal : 9 Januari 2007 Menderita : Luka sobek Bagian tubuh : wajah dan bibir Dalam perkara : Penganiayan berat Pasal : 351 KUHP Orang tersebut datang melaporkan/dibawa polisi pada tgl : 9 Januari 2007 Keterangan lain-lain : Mohon diadakan bantuan pemeriksaan terhadap orang tersebut serta dibuatkan Visum Et Repertum (Berita Acara Singkat). Jakarta, 9 Januari 2007 A.n KAPOLRES METRO JAKPUS DUDUT RAHARDJO BRIPKA NRP 123456789