UJIAN KASUS PENDEK

PENYAKIT JANTUNG REUMATIK

Oleh:

RICHI ADITYA

NIM: 0710710003

Pembimbing:

dr. Renny Suwarniaty, Sp. A (K)

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2012

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Identitas Pasien

Nama : An. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 9 tahun 8 bulan

Agama/Suku : Islam / Jawa

Alamat : Pujon, Malang

Tanggal MRS : 22 Mei 2012

No Register : 12151xx

No RM : 110362xx

Identitas Orang Tua

1. Ayah

Nama : Tn. M

Usia : 46 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Peternak Sapi

Riwayat penyakit: -

2. Ibu

Nama : Ny. S

Usia : 43 tahun

Pendidikan : Ibu tidak mengikuti jenjang pendidikan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Riwayat penyakit: -

Jumlah saudara : pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara

AnamnesaHeteroanamnesa (26 Juni 2012) jam 08.00 di ruang kardiologi

dengan Ibu kandung Pasien

1. Keluhan Utama: Sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan sesak, memberat sejak 2 hari sebelum masuk Rumah

Sakit. Keluhan sesak dirasakan mendadak saat pasien bermain dengan

temannya. Sehari-hari pasien tidur dengan 2 bantal untuk mengurangi sesak..

Tidak ada bunyi ngik-ngik saat sesak. Sesak tidak dipicu dengan perubahan

cuaca atau makanan.

Riwayat batuk 3 hari sebelum MRS dan terus menerus, tidak berdahak dan

tidak dipengaruhi perubahan cuaca. Sebelumnya pasien juga mengalami sakit

batuk yang terus menerus selama 1 minggu sebelum MRS yang pertama kali.

Pasien juga mengeluh nyeri menelan kurang lebih 1 bulan sebelum MRS

yang pertama kali. Keluhan nyeri telan disertai dengan nafsu makan pasien

menurun kurang lebih selama 2 bulan ini.

Pasien juga mengalami kaki bengkak sejak 2 hari sebelum MRS, awalnya

bengkak didaerah punggung telapak kaki kemudian bengkak diseluruh tungkai

bawah.

Riwayat berat badan pasien sulit naik (+). Berat badan pasien sebelum sakit

21 kg. Saat ini berat badan pasien antara 19 kg hingga 20 kg dan tidak pernah

lebih dari itu.

Pasien tidak ada riwayat alergi debu, makanan dan udara dingin.

Tidak didapatkan gatal pada kulit setelah makan makanan tertentu

BAB 1 hari sekali, konsistensi lembek tidak ada darah.

BAK 6x sehari volume sekitar 1 botol aqua ukuran sedang(±600 cc).

3. Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya pernah MRS di RSSA sekitar 2 bulan yang lalu, selama

23 hari kemudian dilanjutkan kontrol ke poli kardiologi dan mendapatkan terapi

captopril, digoksin, dan KSR tetapi pasien tidak rutin minum.

4. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pernah MRS di RSSA selama 23 hari, dikatakan mengalami Penyakit

Jantung Reumatik sekitar 2 bulan yang lalu

5. Riwayat Kehamilan Ibu

Pasien merupakan anak ke-2, dari 2 bersaudara. Selama hamil, ANC ibu ke

bidan sebanyak 4x. Sakit yang diderita ibu waktu hamil : anyang-anyangan (-),

nyeri waktu kencing (-), keputihan (-), panas (-), perdarahan (-), diabetes (-),

asma (-), hipertensi (-), kencing manis (-), asma (-), sakit kuning (-).

Riwayat minum jamu-jamuan (-), obat-obatan (-), pijat (+) 1x, pantang makan

(-). Riwayat merokok (-), alkohol (-). Riwayat suka mengkonsumsi makan-

makanan mentah, daging kurang masak (-). Anak I perempuan usia 21 tahun

(hidup)

6. Riwayat Kelahiran

Pasien lahir di Rumah Sakit ditolong oleh Bidan, lahir cukup bulan, dengan

cara Spontan Belakang Kepala, pasien lahir langsung menangis, warna ketuban

jernih, warna kulit kemerahan, tidak biru. Berat badan lahir 2000 gram, panjang

badan 45 cm. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Tidak

didapatkan kelainan saat lahir.

7. Riwayat Imunisasi ( hanya berdasarkan anamnesa)

Menurut ibu lengkap berdasarkan kartu KMS yang dimiliki oleh pasien.

Pasien sudah dilakukan suntik di lengan, di paha, dan ditetes di mulut. Tapi ibu

pasien lupa tanggal pemberian dan berapa kali disuntik dimasing-masing

tempat.BCG scar (+)

8. Riwayat Tumbuh Kembang

Usia 3 bulan : pasien bisa mengangkat kepala dalam posisi tengkurap,

membuka tangan, senyum spontan.

Usia 6 bulan : pasien bisa duduk, meraih benda.

Usia 9 bulan : pasien mulai bisa berdiri dengan bantuan

Usia 12 bulan : pasien mulai berjalan tanpa bantuan dan berbicara “ibu” dan

“pak”

Usia 14 bulan : pasien mulai bisa berbicara “dada, minum, dan lainnya”

9. Riwayat Makan dan Minum

0-1 tahun : ASI

Pada saat usia 6 bulan ditambah dengan bubur halus 2 kali sehari.

Pada saat usia 9 bulan ditambah dengan nasi tim 3 kali sehari

Pada saat usia 15 bulan ditambah dengan nasi dengan lauk yang ada 3

kali sehari.

Saat ini pasien mendapatkan asupan makanan 4 sehat 5 sempurna dengan

porsi yang cukup perhari. Menurut ibu pasien, kuantitas minum cukup.

10. Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat penyakit

jantung pada keluarga tidak diketahui.

11. Riwayat Higiene dan Sanitasi

Pasien tinggal bersama ibu dan ayah pasien dari sejak lahir dengan sanitasi

yang cukup bagus, WC terletak di dalam rumah (untuk pribadi), tempat

penampungan air yang digunakan untuk mencuci langsung dari PDAM (bukan

tempat cuci umum). Dalam 1 rumah dihuni oleh 4 anggota keluarga.

B. Pemeriksaan Fisis

1. Keadaan Umum

Pasien tampak lemah, apatis, tidak nampak biru, nafas spontan, kesan

gizi kurang, GCS 356.

2. Tanda Vital

a. Laju denyut jantung : 110 x/menit reguler.

b. Denyut nadi : 110x/menit kuat, reguler

c. Tekanan darah : 100/65 mmHg

d. Laju pernapasan : 40 x/menit (cepat dan dangkal)

e. Suhu aksiler : 36,6 OC

3. Antropometri:

a. Tinggi badan : 119 cm

b. Berat badan : 20 kg

c. TB/U : < p 3

d. BB/U : p10-25

e. Berat Badan Ideal (BBI): 23 kg

f. Persentase BBI : 86 % (gizi kurang)

g. Lingkar kepala : 50 cm (-2 SD)

h. LLA : 15,5 cm (<p 3))

4. Kepala

a. Bentuk : normosefal, benjolan massa (-) UUB cekung (-)

b. Ukuran : mesosefal.

c. Rambut : tipis, hitam.

d. Wajah : simetris, bundar, rash (-), sianosis (-)

e. Mata

konjungtiva : anemis (-)

sklera : ikterik (-)

palpebra : edema (-)

reflek cahaya (+), pupil isokor (+) 2 mm/2mm, mata cowong (-), air

mata (+)

f. Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-).

g. Hidung : sekret (+) jernih, pernafasan cuping hidung (+),

perdarahan (-), hiperemi (-)

h. Mulut : mukosa bibir basah, mucosa sianosis (-),

lidah kotor (-).

5. Leher

a. Inspeksi : massa (- | -)

b. Palpasi : pembesaran kelenjar limfe regional (- | -)

6. Thoraks

a. Inspeksi Umum : bentuk dada kesan normal dan simetris; retraksi

dinding dada (-), tidak didapatkan deformitas.

b. Jantung:

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : ictus cordis teraba di MCL (S) ICS V(S)

Perkusi : jantung terkesan membesar

Auskultasi

bunyi jantung : S1S2 tunggal, irama reguler gallop (-),

murmur pansistolik (+) ICS V MCL (S) grade

3/6, penjalaran ke aksiler

c. Paru:

Inspeksi : gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding

dada, retraksi (-) RR 40 kali/menit, teratur, simetris

Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernafas simetris

Perkusi : sonor sonor

sonor

sonor sonor

Auskultasi : vesikuler di seluruh lapang dengar paru

- - - -

Rh - Wh -

- - - -

7. Abdomen

a. Inspeksi : datar, kulit abdomen : jaringan parut (-),

dilatasi vena (-), peradangan umbilikus (-), rash (-).

b. Auskultasi : didapatkan bising usus (+) normal.

c. Perkusi : tympani, tidak didapatkan adanya pembesaran

hepar.

d. Palpasi : hepar 1/3 1/3 dan lien tidak teraba,

turgor kembali kurang dari 2 detik (turgor cepat)

Regio Anus : (+)

8. Ekstremitas

Pemeriksaan

Ekstremitas

Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral Hangat

kering

Hangat

kering

Hangat

kering

Hangat

kering

Anemis – – – –

Ikterik – – – –

Edema – – + +

Sianosis - - - -

Ptechie – – – –

Capillary Refill Time <2 detik <2 detik <2 detik <2 detik

9. Status neurologis

GCS : 356

PBI : 2mm l 2mm

RC : + l + RK : + l + Motorik : 4 4

4 4

MS : Burdzinki I,II,III,IV (-), kernig (-)

Ref. fisiologis : Biceps 2+ 2+ Ref.patologis: Babinski - -

Triceps 2+ 2+ Chaddock - -

Knee 2+ 2+ Oppenheim - -

Achiles 2+ 2+ Hoffman - -

Tronmer - -

C. Resume

An. N/Perempuan/9 tahun 8 bulan/Berat badan 20kg

ANAMNESIS

Keluhan utama: Sesak

Sesak sejak 2 hari sebelum MRS, dirasakan saat pasien beraktivitas

ataupun sedang istirahat.

Batuk sejak 3 hari sebelum MRS, terus-menerus dan tidak berdahak

Nyeri menelan kurang lebih 2 bulan sebelum MRS, disertai dengan

menurunnya nafsu makan pasien

Kaki bengkak sejak 2 hari sebelum MRS.

Berat badan pasien sulit naik

Pasien sebelumnya pernah MRS di RSSA selama 23 hari sekitar 2 bulan

yang lalu dikatakan diagnosanya penyakit jantung reumatik. Kemudian

dilanjutkan dengan control poli cardiologi dan mendapat terapi captopril,

digoksin dan KSR(tidak rutin diminum)

Riwayat kehamilan pasien merupakan anak kedua dari 2

bersaudara(anak pertama umur 21thn), ANC 4x di bidan dengan riwayat

pijat oyok.

Riwayat kelahiran di bidan, SPTB dan langsung menangis

Riwayat imunisasi lengkap berdasarkan KMS

Riwayat tumbuh kembang normal

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak lemah, apatis, nafas spontan, tampak gizi kurang, GCS 356

Tanda vital: nadi 100x/mnt, tekanan darah 100/65, RR 40x/mnt, suhu 36,6

Presentase BBI: 86% (gizi kurang)

Kepala: pernafasan cuping hidung +

Thoraks: pada pemeriksaan jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : ictus cordis teraba di MCL (S) ICS V(S)

Perkusi : jantung terkesan membesar

Auskultasi: S1S2 tunggal, irama reguler gallop (-), murmur

pansistolik (+) ICS V MCL (S) grade 3/6, penjalaran ke

aksiler

Abdomen: palpasi hepar 1/3 1/3

Ekstrimitas: edema (+) di kedua tungkai kaki

D. Diagnosa

1. Hasil pemeriksaan penunjang (23 Juni 2012):

Darah Lengkap Nilai Satuan Nilai Normal Kesan

Leukosit 9,68 /mm3 3.500-10.000 Normal

Hemoglobin 9,8 gr/dl 11,0-16,5 Menurun

Hematokrit 29,7 % 35,0-50,0 Menurun

Trombosit 384 mm3 150-390x103 Normal

MCV 97,4 fL 80,0-93,0 Meningkat

MCH 32,1 Pg 27,0-31,0 Meningkat

MCHC 33 g/dL 32,0-36,0 Normal

Natrium 126 Mmol/l 136-145 Menurun

Kalium 4,38 Mmol/l 3,5-5,0 Normal

Chlorida 103 Mmol/l 98-106 Normal

SGOT 42 MU/dl 10-27 Meningkat

SGPT 32 MU/dl 5-33 Normal

Ureum 18.7 mg/dl 20-40 Normal

Creatinine 0.51 mg/dl <1.2 Normal

Albumin 2.78 g/dl 3.5-5 Menurun

Ph 7,53 7,35-7,45 Meningkat

pCO2 24,4 mmHg 35-45 Menurun

pO2

HCO3

O2 Sat Arterial

Base excess

90,2

20,6

98,1

-2,3

mmHg

mmol/l

%

Mmol/l

80-100

21-28

>95

-3 s/d 3

Normal

Menurun

Normal

Normal

LED 86 ml/jam 5-20 ml/jam Meningkat

CRP 2,01 Meningkat

Hasil Kultur swab:

Ditemukan coccus gram positif dan batang gram negative

Biakan: Staphylococcus koagulase negative dan Klebsiella pneumoniae

Hasil foto thoraks :

Pembesaran di seluruh ruang jantung

EKG:

Interpretasi :

Irama sinus

HR : 107x/menit

PR interval : 0,08 s

QRS komplek : 0,08 s

QT interval : 0,24 s

2. Diagnosa Kerja

- Penyakit Jantung Didapat

- DE : Penyakit Jantung Reumatik

- DA : Mitral regurgitasi+insufisiensi berat

Trikuspid regurgitasi+insufisiensi ringan

Pulmonar regurgitasi+insufisiensi ringan

- DF : Dekompensata

Gizi kurang

3. Diagnosis Banding

Pericarditis

o Infeksi virus (Coxsackievirus)

o Infeksi bakteri (Staphylococcus)

o Penyakit Kawasaki

Myocarditis

o Infeksi bakteri(Corynobacterium Diptheriae)

o Infeksi virus(Coxsackievirus)

4. Rencana diagnosa:

Darah Lengkap, LED, CRP, ASTO, kultur swab, Kimia darah (Ur/Cr,

OT/PT), Blood Gas Analysis, Serum Elektrolit, Gula Darah Acak, Foto

Thorak AP, echocardiografi.

E. Rencana Terapi

- Tirah baring minimal lebih dari 6 minggu dan mobilitas bertahap selama

12 minggu, setelah itu tidak boleh melakukan aktivitas olahraga.

- O2 NC 2 lpm,

- IV : Furosemide 3x20 mg

Digoxin 2x0,1 mg

Ranitidin 2x20 mg

- Im. BBP 750.000 IU (pemberian ke-3)

- Po: Captopril 2x6 mg

- Diet : Nasi tim 3x ½ porsi

Susu 3x200 cc

F. Rencana Monitoring

Tanda Vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh),

Tanda decom cordis

Intake

BB

G. Rencana Edukasi

1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita oleh

pasien, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan.

2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien

3. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya

kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan

pengobatan.

Menjaga kecukupan kuantitas dan kualitas makanan dan

minuman sesuai anjuran dokter.

Mengikuti terapi dengan baik sesuai petunjuk dokter.

4. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai prognosis pasien yang

bisa sewaktu-waktu memburuk. Serta penggunaan obat profilaksis

selama seumur hidup