responsi cardio pjr

RESPONSI

SEORANG WANITA USIA 42 TAHUN DENGAN MS & TR SEVERE, AS & MR MODERATE, TS & PR MILD

Oleh :Eko Dewi Ratna UtamiG99141022Wida Pratiwi OktaviaG99141023Pristiawan Navy E. G99141024Nurul Wahda AuliaG99141025Shinta Andi SarasatiG99141026

Pembimbing :dr. Heru, Sp.JP

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN VASKULERFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDISURAKARTA2015BAB ISTATUS PENDERITA

1. ANAMNESA1. IDENTITAS PENDERITANama : Ny. SWUmur : 42 TahunJenis Kelamin : WanitaAgama : IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat : Makam Bergolo rt/rw 02/08 Serengan, Surakarta.Tanggal masuk : 5 Mei 2015Tanggal pemeriksaan: 5-6 Mei 2015No. CM : 01235813

1. DATA DASARAnamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesis1. Keluhan Utama: Perut membesar1. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengeluh perut membesar kurang lebih 1 bulan SMRS, bertambah besar sejak satu minggu SMRS. Pasien juga mengaku sering merasa sesak napas. Sesak bertambah dengan Aktivitas ringan, berkurang dental istirahat. Passen lebih nyaman tidur miring ke kanan. Passen juga mengeluh kaki bengkak 2 minggu SMRS. Passen merupakan pasien ritin poli jantung dengan MS TR severe dan mendapat terapi Furosemid 2x40 mg Spironolakton 2 mg, Digoxin 1x0,25 mg, dan Simarc 1x2 mg.

1. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5-6 Mei 2015Keadaan UmumCompos Mentis, tampak sakit sedang.

Tanda VitalTensi : 120/70 mmHgNadi : 84x/ menitHeart Rate : 92x/menitFrekuensi Respirasi : 24x/menitSpO2 99% (dengan NRM 5 lpm).

KulitWarna coklat sawo muda, petechie (-), ikterik (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-)

KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)

MataKonjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)

TelingaSekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

HidungNafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidung baik

Mulutsianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), luka pada sudut bibir (-)

LeherJVP meningkat, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-)

ThoraxNormochest, simetris, retraksi intercostal (-)

Jantung:

InspeksiIctus Cordis tidak tampak

PalpasiIctus Cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI linea midclavicularis sinistra

PerkusiBatas jantung kesan melebar

Auskultasi

BJ I-II int. ireguler, bising (+) sistolik gr III/6 apeks+LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks

PulmoDepan

InspeksiStatisNormochest, simetris

DinamisPengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-)

PalpasiStatisSimetris

DinamisPergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

PerkusiKiri Sonor

KananSonor

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler ( ), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (-)

KiriSuara dasar vesikuler ( ), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (-)

Belakang

InspeksiStatisNormochest, simetris

DinamisPengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi interkostal (-)

PalpasiStatisSimetris

DinamisPergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri

PerkusiSonor /Sonor

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler ( ), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (-)

KiriSuara dasar vesikuler ( ), suara tambahan wheezing (-), ronki basah halus (-)

Punggungkifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

InspeksiDinding perut > dinding thorak

AuscultasiPeristaltik (+) normal

PerkusiTimpani, asites (+)

Palpasisupel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

Genitourinariaulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri (-).

EkstremitasOedem ++

++

Akral dingin----

----

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (5 Mei 2015)Hb : 10.9 g/dlHematokrit : 34 %Leukosit : 8.9 ribu/ulTrombosit : 530 ribu/ulEritrosit : 4.22 juta/ulMCV : 81.5 /umMCH : 25.8 pgMCHC : 31.7 g/dlEosinofil : 1.10 %Basofil : 0.40 %Netrofil : 83.80 %Limfosit : 7.80 %Monosit : 8.60 %Gol. Darah : AGDS : 103 mg/dlSGOT : 31 u/lSGPT : 14 u/lAlbumin:2.1 g/dlCreatinine : 1.0 mg/dlUreum : 24 mg/dlNatrium : 132 mmol/LKalium : 3.3 mmol/LChlorida : 104 mmol/LHbsAg : Nonreactive

2. Pemeriksaan Foto Thorax (5 Mei 2015)

3. Elektrokardiografi (5 Mei 2015)Kesimpulan: Kesan: Atrial Fibrilasi HR 84x/menit, Normoaxis, pure R wave progression v1-v4

Echocardiography (28-8-2014)Menyongkok PJR dengan MS + TR severe, AS + MR Moderate, TS+AR+PR mild, Kontraktilitas LV baik, ef 68%

1. RESUMEPasien datang dengan keluhan perut membesar kurang lebih 1 bulan SMRS, bertambah besar sejak satu minggu SMRS. Pasien juga mengaku sering merasa sesak napas. Sesak bertambah dengan Aktivitas ringan, berkurang dental istirahat. Passen lebih nyaman tidur miring ke kanan. Passen juga mengeluh kaki bengkak 2 minggu SMRS. Passen merupakan pasien ritin poli jantung dengan MS TR severe dan mendapat terapi Furosemid 2x40 mg Spironolakton 2 mg, Digoxin 1x0,25 mg, dan Simarc 1x2 mg.Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, TD: 120/70 mmHg, Nadi : 84x/ menit, Heart Rate : 92x/menit, Frekuensi Respirasi : 24x/meni, SpO2 99% (dengan NRM 5 lpm).Thorax berbentuk normochest, simetris. Pada pemeriksaan jantung, didapatkan batas jantung tidak melebar, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-). Pada pemeriksaan paru, suara ronki basah halus (-).Hasil Rontgen thorax PA didapatkan cardiomegali dengan konfigurasi hipertensive heart disease. Hasil EKG menunjukkan Sinus ritmis 84x/menit, Normoaxis, T inverted di lead V2 V5..1. DIAGNOSISA(x): MS severe TR severe AS & MR moderate TS, AR, PR mildF(x): FC NYHA IVE(x): PJRP: Efusi pleura bilateral Asites ec suspek cardiac sirosis

1. TERAPI IGD0. Mondok bangsal0. Bedrest total duduk0. Oksigen 3 lpm nasal canule0. Diet jantung 1700 kkal0. Infus RL 30 cc/jam, 0. Pasang DC0. Injeksi Furosemide 40 mg/8 jam0. Digoxin 1x 0,25 mg (pagi)0. Simarc 25 mg (0-0-2,5 0-0-1,5)0. Spironolakton 1x2 mg (pagi)0. KSR 1X10. Infus Albumin

1. PLANNING Konsul ParuKonsul InternaCek albumin post tranfusi albuminEKG / hariEchocardiographyFoto Ro Thorax

VII. PROGNOSAAd vitam : dubia ad malam Ad sanam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad malam

1. FOLLOW UPTanggalKeluhan/KU/VSPemeriksaan/DiagnosisPenatalaksanaan

6/5/201506.00

Nyeri dada (-),sesak (-)berdebar (-)

TD : 120/80 mmHgHR: 90 x/menitRR: 20 x/menitNadi: 90 x/menit

Px FisikCor :I:Ictus Cordis tidak tampak P:Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.P:Batas jantung kesan melebarA: BJ I-II int. ireguler, bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (-/-) Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem ++

++

EKG : Atrial Fibrilasi HR 78x/menit Normoaxis ST elevasi (-) Q patologis (-) pure R wave progression

Dx :A(x) : MS severe TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mildF(x) : FC NYHA IVE(x) : PJRP : Efusi pleura bilateralAsites ec suspek cardiac sirosisHipoalbuminemiaHipokalemia

Terapi Bedrest total duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Infus RL 20 cc/jam, Injeksi Furosemide 40 mg/8 jam Simarc 25 mg (0-0-1,5) Spironolakton 1x2 mg (pagi) KSR 1X1 Digoxin stop Bisoprolol stopInterna: Propanolol.

Plan Cel albumin post koreksi EKG/hari Echo evaluasi Cek INR tgl 8/5/2015

09.00 Albumin : 2.8 g/dl

7/5/201506.00



Px FisikCor :I:Ictus Cordis tidak tampak P:Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.P:Batas jantung kesan melebarA: BJ I-II int. ireguler, bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (-/-) Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem --

++


Dx :A(x) : MS severe TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mildF(x) : FC NYHA IV, AFE(x) : PJRP : Efusi pleura bilateralAsites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin (2.8)Hipokalemia (3.3)

Terapi Bedrest total Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Infus RL 20 cc/jam, Injeksi Furosemide 40 mg/8 jam Simarc 25 mg (0-0-1,5) Spironolakton 1x2 mg (pagi) KSR 1X1 Metronidazole 3x 500 mg Curcuma 2x1 Injeksi aminofluid 1 flash/ hariInterna: Propanolol 2x 10 mg

Plan EKG/hari Cek INR tgl 8/5/2015

8/5/201506.00

Nyeri dada (-),sesak (+)berdebar (-)


Px FisikCor :I:Ictus Cordis tidak tampak P:Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.P:Batas jantung kesan melebarA: BJ I-II int. ireguler, bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (+/+) di 1/3 lapang paru, Wheezing (+/+) Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem --

++


Dx :A(x) : MS severe TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mildPH, TrombusF(x) : FC NYHA IVE(x) : PJRP : Efusi pleura bilateralAsites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin (2.9)

Terapi Bedrest total duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Intake cairan maksimal 750 cc Infus RL 20 cc/jam, Syinge pump furosemide 10 mg/jam Injeksi furosemide ekstra 2 ampul Digoxin 1x0.25 mg Simarc 25 mg (0-0-1,5) Spironolakton 1x2 mg (pagi) KSR 1X1 Metronidazole 3x 500 mg Curcuma 2x1 Inj Aminofluid 1 flash/hari Dormer 3x5 mg Injeksi aminofluid 1 flash/hari Injeksi heparin12.500 IU kec 20 cc/jam (hari ke-1)

Interna propanolol 2x 10 mg

Plan Cek PT/APTT /hari Cek laborat DR3, Ureum, albumin, INR EKG/hari

9/5/201506.00



Px FisikCor :I:Ictus Cordis tidak tampak P:Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.P:Batas jantung kesan melebarA: BJ I-II int. ireguler, bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (+/+) di 1/3 lapang paru, wh (+/+) Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem --

++


Dx :A(x) : MS severe TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mildPH, TrombusF(x) : decomp NYHA IVE(x) : PJR, AF normo VR, EF 79%P : Efusi pleura bilateralAsites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin(2.9)

Terapi Bedresrt total duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Intake cairan maksimal 750 cc Infus RL 20 cc/jam, Syringe pump furosemide 10 mg/jam Digoxin 1x0.25 mg Simarc 25 mg (0-0-1,5) Spironolakton 1x2 mg (pagi) KSR 1X1 Dormer 3x5 mg Injeksi aminofluid 1 flash/hari Injeksi heparin12.500 IU kec 20 cc/jam (hari ke-2)

Plan EKG/hari Cek PT, APTT / hari

10/5/201506.00



Px FisikCor :I:Ictus Cordis tidak tampak P:Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.P:Batas jantung kesan melebarA: BJ I-II int. ireguler, bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (+/+) Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem --

++


Dx :A(x) : MS severe TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mildPH, TrombusF(x) : FC NYHA IVE(x) : PJR, AF normo VR, EF 79%P : Efusi pleura bilateralAsites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin (2.9)

Terapi Bedresrt total duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Intake cairan maksimal 750 cc Infus Nacl 30cc/ jam + kcl 30 cc/jam Syringe pump furosemide 10 mg/jam Digoxin 1x0.25 mg Spironolakton 1x100 mg Curcuma 3x1 Dormer 3x5 mg Injeksi aminofluid 1 flash/hari Injeksi heparin12.500 IU kec 20 cc/jam (hari ke-3).

Plan Cel PT APTT/ hari EKG/hari

11/5/201506.00



Px FisikCor :I:Ictus Cordis tidak tampak P:Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.P:Batas jantung kesan melebarA: BJ I-II int. ireguler, bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (-/-) Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem --

++

.


Dx :A(x) : MS severe TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mildPH, trombusF(x) : FC NYHA IVE(x) : PJR, AF normo VR, ef 79 %P : Efusi pleura bilateralAsites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin

Terapi Mobilisasai duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Intake cairan maksimal 750 cc Infus Nacl 30cc/ jam + kcl 30 cc/jam Syringe pump furosemide 5 mg/jam Digoxin 1x0.25 mg Spironolakton 1x100 mg Curcuma 2x1 Dormer 3x5 mg Injeksi heparin12.500 IU kec 20 cc/jam (hari ke-4). warfarin 1x 2 mg (malam)

Plan Cel PT APTT/ hari EKG/hari

12/5/201506.00


TD : 110/70 mmHgHR:78 x/menitRR: 22 x/menitNadi: 69 x/menit

Px FisikCor :I:Ictus Cordis tidak tampak P:Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.P:Batas jantung kesan melebarA: BJ I-II int. ireguler, bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (-/-) Abdomen : asites (+) perbaikanEkstremitas. Oedem --

++

.


Dx :A(x) : MS severe TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mildPH, trombusF(x) : FC NYHA IVE(x) : PJR, AF normo VR, ef 79 %P : Efusi pleura bilateralAsites ec suspek cardiac sirosisHipoalbuminTerapi Mobilisasai duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Intake cairan maksimal 750 cc Infus RL 20 cc/jam Injeksi furosemide 20 mg/8 jam Digoxin 1x0.25 mg Spironolakton 1x100 mg Curcuma 2x1 Dormer 3x5 mg Injeksi heparin12.500 IU kec 20 cc/jam (hari ke-4). Warfarin 1x 2 mg (malam) NOL

Plan Cel PT APTT/ hari EKG/hari BLPL

responsi cardio pjr

Documents