responsi cardio kepompong2
DESCRIPTION
cardiologiTRANSCRIPT
RESPONSI
SEORANG WANITA USIA 42 TAHUN DENGAN MS & TR SEVERE, AS & MR MODERATE,
TS & PR MILD
Oleh :
Eko Dewi Ratna Utami G99141022
Wida Pratiwi Oktavia G99141023
Pristiawan Navy E. G99141024
Nurul Wahda Aulia G99141025
Shinta Andi Sarasati G99141026
Pembimbing :
dr. Heru Sulastomo, Sp.JP
KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN VASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
BAB I
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. SW
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Makam Bergolo rt/rw 02/08 Serengan, Surakarta.
Tanggal masuk : 5 Mei 2015
Tanggal pemeriksaan : 5-6 Mei 2015
No. CM : 01235813
B. DATA DASAR
Anamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesis
1. Keluhan Utama: Perut membesar
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh perut membesar kurang lebih 1 bulan SMRS,
bertambah besar sejak satu minggu SMRS. Pasien juga mengaku sering
merasa sesak napas. Sesak bertambah dengan Aktivitas ringan, berkurang
dental istirahat. Passen lebih nyaman tidur miring ke kanan. Passen juga
mengeluh kaki bengkak 2 minggu SMRS. Passen merupakan pasien ritin
poli jantung dengan MS TR severe dan mendapat terapi Furosemid 2x40
mg Spironolakton 2 mg, Digoxin 1x0,25 mg, dan Simarc 1x2 mg.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5-6 Mei 2015
Keadaan Umum Compos Mentis, tampak sakit sedang.
Tanda Vital Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/ menit
Heart Rate : 92x/menit
Frekuensi Respirasi : 24x/menit
SpO2 99% (dengan NRM 5 lpm).
Kulit Warna coklat sawo muda, petechie (-), ikterik (-), turgor
cukup, hiperpigmentasi (-)
Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-)
Mata Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3
mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)
Telinga Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
penghidung baik
Mulut sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), luka
pada sudut bibir (-)
Leher JVP meningkat, pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfonodi cervical (-), leher kaku (-)
Thorax Normochest, simetris, retraksi intercostal (-)
Jantung:
Inspeksi Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI linea
midclavicularis sinistra
Perkusi Batas jantung kesan melebar
Auskultasi BJ I-II int. ireguler,
bising (+) sistolik gr III/6 apeks+LLSB
Bising (+) diastolik gr II/4 apeks
Pulmo
Depan
Inspeksi Statis Normochest, simetris
Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi
intercostal (-)
Palpasi Statis Simetris
Dinamis Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi Kiri Sonor
Kanan Sonor
Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler ( ), suara tambahan wheezing
(-), ronki basah halus (-)
Kiri Suara dasar vesikuler ( ), suara tambahan wheezing
(-), ronki basah halus (-)
Belakang
Inspeksi Statis Normochest, simetris
Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi
interkostal (-)
Palpasi Statis Simetris
Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan =
kiri
Perkusi Sonor /Sonor
Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler ( ), suara tambahan wheezing
(-), ronki basah halus (-)
Kiri Suara dasar vesikuler ( ), suara tambahan wheezing
(-), ronki basah halus (-)
Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-)
Abdomen
Inspeksi Dinding perut > dinding thorak
Auscultasi Peristaltik (+) normal
Perkusi Timpani, asites (+)
Palpasi supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba
Genitourinaria ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri (-).
Ekstremitas Oedem
+ +
+ +
Akral dingin
-- --
-- --
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (5 Mei 2015)
Darah rutin :Hemoglobin 10.9 g/dlHematokrit 34%Leukosit 8.9 ribu/ ulTrombosit 530 ribu/ulEritrosit 4.22 ribu/ulHitung Jenis:MCV 81.5/umMCH 25.8 pgMCHC 31.7 g/dl
RDW 14.7 %MPV 8.2 flPDW 15 %Eosinofil 1.10%Basofil 0.40%Netrofil 83.80%Limfosit 7.80%monosit 6.90%albumin 2.1 g/dlNatrium 132 mmol/LKalium 3.3 mmol/LChlorida 104 mmol/LPT 38.9 detikAPTT 39.3 detikINR 3.910GDS 103 mg/dlSGOT 31 u/lSGPT 14 u/l
2. Pemeriksaan Foto Thorax (5 Mei 2015)
COR : Batas kanan jantung tertutup perselubungan, CTR tak valid
dinilai,kesan membesar.
Pulmo : Tampak perihiler hazziness di kedua lapang paru.
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri tumpul
Tampak perselubungan homogen di hemithoraks kanan bawah
hingga tengah dengan tepi yang irreguler
Trakhea di tengaH.
Kesimpulann : Cardiomegali dengan edema pulmonal.
Efusi pleura bilateral.
3. Elektrokardiografi (5 Mei 2015)
Kesimpulan:
Kesan: Atrial Fibrilasi
HR 84x/menit, Normoaxis, pure R wave progression v1-v4
Echocardiography (28-8-2014)
Menyongkok PJR dengan MS + TR severe, AS + MR Moderate,
TS+AR+PR mild, Kontraktilitas LV baik, ef 68%
IV. RESUME
Pasien datang dengan keluhan perut membesar kurang lebih 1 bulan SMRS,
bertambah besar sejak satu minggu SMRS. Pasien juga mengaku sering merasa
sesak napas. Sesak bertambah dengan Aktivitas ringan, berkurang dental istirahat.
Passen lebih nyaman tidur miring ke kanan. Passen juga mengeluh kaki bengkak
2 minggu SMRS. Passen merupakan pasien ritin poli jantung dengan MS TR
severe dan mendapat terapi Furosemid 2x40 mg Spironolakton 2 mg, Digoxin
1x0,25 mg, dan Simarc 1x2 mg.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit
sedang, TD: 120/70 mmHg, Nadi : 84x/ menit, Heart Rate : 92x/menit,
Frekuensi Respirasi : 24x/menit, SpO2 99% (dengan NRM 5 lpm).
Thorax berbentuk normochest, simetris. Pada auskultasi terdapat Suara dasar
vesikuler ( / ). Pada pemeriksaan jantung, didapatkan batas jantung melebar,
BJ I-II int. irreguler, bising (+) sistolik gr III/6 apeks+LLSB Bising (+)
diastolik gr II/4 apeks.
Hasil Rontgen thorax PA didapatkan perihiler hazziness di kedua lapang paru.
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan dengan bagian kiri tumpul.
Tampak perselubungan homogen di hemithoraks kanan bawah hingga tengah
dengan tepi yang irreguler. Sehingga dari hasil rontgen thorax didapatkan efusi
pleura bilateral. Hasil EKG menunjukkan Atrial Fibrilasi 84x/menit, Normoaxis,
pure R wave progression v1-v4.
.
V. DIAGNOSIS
A(x) : MS severe
TR severe
AS & MR moderate
TS, AR, PR mild
F(x) : FC NYHA IV
E(x) : PJR
P : Efusi pleura bilateral
Asites ec suspek cardiac sirosis
VI. TERAPI IGD
1. Mondok bangsal
2. Bedrest total ½ duduk
3. Oksigen 3 lpm nasal canule
4. Diet jantung 1700 kkal
5. Infus RL 30 cc/jam,
6. Pasang DC
7. Injeksi Furosemide 40 mg/8 jam
8. Digoxin 1x 0,25 mg (pagi)
9. Simarc 25 mg (0-0-2,5 0-0-1,5)
10. Spironolakton 1x2 mg (pagi)
11. KSR 1X1
12. Infus Albumin
VII. PLANNING
Konsul Paru
Konsul Interna
Cek albumin post tranfusi albumin
EKG / hari
Echocardiography
Foto Ro Thorax
VII. PROGNOSA
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
VIII. FOLLOW UP
Tanggal Keluhan/KU/VS Pemeriksaan/Diagnosis Penatalaksanaan6/5/201506.00
Nyeri dada (-),sesak (-)berdebar (-)
TD : 120/80 mmHgHR : 90 x/menitRR : 20 x/menitNadi : 90 x/menit
Px FisikCor :I : Ictus Cordis tidak tampakP : Ictus cordis tidak kuat
angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.
P:Batas jantung kesan melebar
A: BJ I-II int. ireguler,bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (-/-)Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem
+ +
+ +
EKG :- Atrial Fibrilasi- HR 78x/menit- Normoaxis- ST elevasi (-)- Q patologis (-)- pure R wave progression
Dx :A(x) : MS severe
TR severe AS & MR moderate
Terapi Bedrest total ½ duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Infus RL 20 cc/jam, Injeksi Furosemide 40 mg/8
jam Simarc 25 mg (0-0-1,5) Spironolakton 1x2 mg
(pagi) KSR 1X1 Digoxin stop Bisoprolol stopInterna: Propanolol 2x10 mg Metronidazole 3x 500 mg Curcuma 2x1
Plan Cel albumin post koreksi EKG/hari Echo evaluasi Cek INR tgl 8/5/2015
09.00 Albumin : 2.8 g/dl
TS, AR, PR mildF(x) : FC NYHA IVE(x) : PJRP : Efusi pleura bilateral
Asites ec suspek cardiac sirosisHipoalbuminemiaHipokalemia
7/5/201506.00
Nyeri dada (-),sesak (-)berdebar (-)
TD : 110/70 mmHgHR : 82 x/menitRR : 20 x/menitNadi : 71 x/menit
Px FisikCor :I : Ictus Cordis tidak tampakP : Ictus cordis tidak kuat
angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.
P:Batas jantung kesan melebar
A: BJ I-II int. ireguler,bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (-/-)Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem
- -
+ +
EKG :- Atrial Fibrilasi- HR 80x/menit- Normoaxis- ST elevasi (-)- Q patologis (-)- pure R wave progression
Dx :A(x) : MS severe
TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mild
F(x) : FC NYHA IV, AFE(x) : PJRP : Efusi pleura bilateral
Asites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin (2.8)Hipokalemia (3.3)
Terapi Bedrest total Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Infus RL 20 cc/jam, Injeksi Furosemide 40 mg/8
jam Simarc 25 mg (0-0-1,5) Spironolakton 1x2 mg
(pagi) KSR 1X1 Injeksi aminofluid 1 flash/
hariInterna: Propanolol 2x10 mg Metronidazole 3x 500 mg Curcuma 2x1
Plan EKG/hari Cek INR tgl 8/5/2015
Hasil Lab:GDS: 98 mg/dlSGOT : 26 u/lSGPT : 13 u/lAlbuinin : 2.8 g/dl
8/5/2015 Nyeri dada (-),sesak (+) Px Fisik Terapi
06.00 berdebar (-)
TD : 130/00 mmHgHR : 68 x/menitRR : 24 x/menitNadi : 60 x/menit
Cor :I : Ictus Cordis tidak tampakP : Ictus cordis tidak kuat
angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.
P:Batas jantung kesan melebar
A: BJ I-II int. ireguler,bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (+/+) di 1/3 lapang paru, Wheezing (+/+)Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem
- -
+ +
EKG :- Atrial Fibrilasi- HR 93x/menit- Normoaxis- ST elevasi (-)- Q patologis (-)- pure R wave progression
Dx :A(x) : MS severe
TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mildPH, Trombus
F(x) : FC NYHA IVE(x) : PJRP : Efusi pleura bilateral
Asites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin (2.9)
Bedrest total ½ duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Intake cairan maksimal 750
cc Infus RL 20 cc/jam, Syinge pump furosemide 10
mg/jam Injeksi furosemide ekstra 2
ampul Digoxin 1x0.25 mg Simarc 25 mg (0-0-1,5) Spironolakton 1x2 mg
(pagi) KSR 1X1 Inj Aminofluid 1 flash/hari Dormer 3x5 mg Injeksi aminofluid 1
flash/hari Injeksi heparin12.500 IU
kec 20 cc/jam (hari ke-1)
Interna propanolol 2x 10 mg Metronidazole 3x 500 mg Curcuma 2x1
Plan Cek PT/APTT /hari Cek laborat DR3, Ureum,
albumin, INR EKG/hari
Hasil Lab:Hb : 11 g/dlHct : 38%Leukosit : 10.1 ribu/ulTrombosit : 475 ribu/ulEritrosit : 4.46 juta/ulPT : 62.7 detikAPTT : 60.7 detikINR : 4870Albumin : 2.6 g/dlCreatinin : 0.5 mg/dlUreum: 39 mg/dlNatrium : 136 mmol/LKalium : 2.9 mmol/LChlorida : 105 mmol/L
9/5/201506.00
Nyeri dada (-),sesak (-)berdebar (-)
Px FisikCor :I : Ictus Cordis tidak tampak
Terapi Bedresrt total ½ duduk Oksigen 3 lpm nasal canule
TD : 100/70 mmHgHR : 76 x/menitRR : 24 x/menitNadi : 68 x/menit
P : Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.
P:Batas jantung kesan melebar
A: BJ I-II int. ireguler,bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (+/+) di 1/3 lapang paru, wh (+/+)Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem
- -
+ +
EKG :- Atrial Fibrilasi- HR 95x/menit- Normoaxis- ST elevasi (-)- Q patologis (-)- pure R wave progression
Dx :A(x) : MS severe
TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mildPH, Trombus
F(x) : decomp NYHA IVE(x) : PJR, AF normo VR, EF 79%P : Efusi pleura bilateral
Asites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin(2.9)
Diet jantung 1700 kkal Intake cairan maksimal 750
cc Infus RL 20 cc/jam, Syringe pump furosemide
10 mg/jam Digoxin 1x0.25 mg Simarc 25 mg (0-0-1,5) Spironolakton 1x2 mg
(pagi) KSR 1X1 Dormer 3x5 mg Injeksi aminofluid 1
flash/hari Injeksi heparin12.500 IU
kec 20 cc/jam (hari ke-2)
Plan EKG/hari Cek PT, APTT / hari
Hasil Lab:PT : 54.6 detikAPTT : 77.9 detikINR : 4170
10/5/201506.00
Nyeri dada (-),sesak (-)berdebar (-)
TD : 100/70 mmHgHR : 70 x/menitRR : 20 x/menitNadi : 71 x/menit
Px FisikCor :I : Ictus Cordis tidak tampakP : Ictus cordis tidak kuat
angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.
P:Batas jantung kesan melebar
A: BJ I-II int. ireguler,bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4
Terapi Bedresrt total ½ duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Intake cairan maksimal 750
cc Infus Nacl 30cc/ jam + kcl
30 cc/jam Syringe pump furosemide
10 mg/jam Digoxin 1x0.25 mg Spironolakton 1x100 mg
apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (+/+)Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem
- -
+ +
EKG :- Atrial Fibrilasi- HR 95x/menit- Normoaxis- ST elevasi (-)- Q patologis (-)- pure R wave progression-
Dx :A(x) : MS severe
TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mildPH, Trombus
F(x) : FC NYHA IVE(x) : PJR, AF normo VR, EF 79%P : Efusi pleura bilateral
Asites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin (2.9)
Curcuma 3x1 Dormer 3x5 mg Injeksi aminofluid 1
flash/hari Injeksi heparin12.500 IU
kec 20 cc/jam (hari ke-3).
Plan Cek PT APTT/ hari EKG/hari
Hasil Lab:PT : 51.9 detikAPTT : 59.2 detikINR : 6300Natrium :134 mmol/lKalium : 3.1 mmol/lChlorida :98 mmol/l
11/5/201506.00
Nyeri dada (-),sesak (-)berdebar (-)
TD : 110/70 mmHgHR : 87 x/menitRR : 20 x/menitNadi : 77 x/menit
Px FisikCor :I : Ictus Cordis tidak tampakP : Ictus cordis tidak kuat
angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.
P:Batas jantung kesan melebar
A: BJ I-II int. ireguler,bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (-/-)Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem
- -
+ +
.
Terapi Mobilisasai duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Intake cairan maksimal 750
cc Infus Nacl 30cc/ jam + kcl
30 cc/jam Syringe pump furosemide 5
mg/jam Digoxin 1x0.25 mg Spironolakton 1x100 mg Curcuma 2x1 Dormer 3x5 mg Injeksi heparin12.500 IU
kec 20 cc/jam (hari ke-4). warfarin 1x 2 mg (malam)
Plan
EKG :- Atrial Fibrilasi- HR 88x/menit- Normoaxis- ST elevasi (-)- Q patologis (-)- pure R wave progression
Dx :A(x) : MS severe
TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mildPH, trombus
F(x) : FC NYHA IVE(x) : PJR, AF normo VR, ef 79 %P : Efusi pleura bilateral
Asites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin
Cel PT APTT/ hari EKG/hari
Hasil Lab:PT : 15.2 detikAPTT : 32.7 detikINR : 1160Natrium :132 mmol/lKalium : 3.6 mmol/lCalsium :1.01 mmol/l
12/5/201506.00
Nyeri dada (-),sesak (-)berdebar (-)
TD : 110/70 mmHgHR :78 x/menitRR : 22 x/menitNadi : 69 x/menit
Px FisikCor :I : Ictus Cordis tidak tampakP : Ictus cordis tidak kuat
angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.
P:Batas jantung kesan melebar
A: BJ I-II int. ireguler,bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (-/-)Abdomen : asites (+) perbaikanEkstremitas. Oedem
- -
+ +
.
EKG :- Atrial Fibrilasi- HR 96x/menit- Normoaxis- ST elevasi (-)- Q patologis (-)- pure R wave progression
Terapi Mobilisasai duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Intake cairan maksimal 750
cc Infus RL 20 cc/jam Injeksi furosemide 20 mg/8
jam Digoxin 1x0.25 mg Spironolakton 1x100 mg Curcuma 2x1 Dormer 3x5 mg Injeksi heparin12.500 IU
kec 20 cc/jam (hari ke-4). Warfarin 1x 2 mg (malam) NOL
Plan Cel PT APTT/ hari EKG/hari BLPL
Dx :A(x) : MS severe
TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mildPH, trombus
F(x) : FC NYHA IVE(x) : PJR, AF normo VR,
ef 79 %P : Efusi pleura bilateral
Asites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin