CASE BASED DISCUSSION

ILMU PENYAKIT DALAM

BRSU TABANANNama DM: Komanga Arya (0902005033)Nama Pembimbing : dr. I Wayan Sutarmawan, Sp.JPI. IDENTITAS PASIENNama

: INSUmur

: 59 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-lakiSuku

: Bali Agama

: Hindu

Pendidikan

: Tamat SMAStatus Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Tidak berkerjaAlamat

: Desa Antosari, Selemadeg Barat, TabananTanggal MRS

: 15/09/2013Tanggal Pemeriksaan: 17/08/2013

II. ANAMNESISKeluhan utama : Sesak napasRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan utama sesak napas dari 3 hari SMRS. Sesak napas yang dialami pasien dikatakan berat pada seluruh bagian dada, merasa sesak pada awal dan akhir pernapasan. Sesak dirasakan pasien sangat berat sehingga mengganggu kegiatan sehari-hari pasien. Dikatakan pasien, sesak tiga hari belakangan ini dalam sehari bisa memberat 2 sampai 3 kali. Sesak yang dialami pasien dikatakan memberat saat beraktivitas seperti jalan kaki, naik tangga atau melakukan aktivitas yang berat dan sedikit membaik jika pasien duduk dan beristirahat. Pasien juga mengatakan sesak yang dialami membaik dengan duduk tegak. Sesak yang dialami pasien dikatakan terjadi secara tiba-tiba. Pasien mengatakan pernah mengalami sesak seperti ini sebelumnya sekitar 1 bulan yang lalu namun dikatakan masih bisa ditahan. Namun saat ini sesak dikatakan sangat berat sehingga pasien datang ke rumah sakit. Pasien menyangkal sesak yang dialami secara bertahap, disebabkan oleh debu atau pencetus yang lainnya.Pasien juga mengelukan nyeri dada dari 3 hari SMRS. Nyeri dada yang dirasakan pasien sekitar dada bagian atas, terkadang ditengah dan kadang agak kekiri. Nyeri dada dikatakan oleh pasien seperti tertusuk dan terasa sampai punggung dan bahu pasien. Nyeri dada yang dirasakan pasien dikatakan berat sampai pasien berhenti melakukan aktivitas. Dikatakan nyeri dada bisa terjadi 2-3 kali dalam sehari dengan durasi 5-15 menit. Pasien mengatakan saat nyeri dada terjadi, pasien merasa lebih nyaman dengan membungkuk dan menekan dada pasien yang nyeri. Pasien mengatakan nyeri dada yang terjadi secara tiba-tiba, terkadang pasien mengaku nyeri dada dialami pasien saat pasien berolahraga dan terasa dada berdebar keras. Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan nyeri dada ini 3 bulan yang lalu dan pada tahun 2012 pasien mengatakan pernah dirawat inap dengan keluhan nyeri dada ini.

Pasien mengeluhkan muntah dan disertai dengan mual sejak 2 hari SMRS. Mual yang dirasakan pasien diikuti dengan rasa yang tidak nyaman pada perut. Muntah dikatakan pasien sampai pasien tidak dapat makan, muntahan yang dikeluahkan pasien adalah makanan yang dimakan pasien sekitar seperempat gelas tanpa adanya darah. Muntah dikatakan pasien terjadi setiap pasien makan sesuatu. Mual dan muntah pada pasien tidak membaik dengan minum air dan memberat saat pasien makan sesuatu. Pasien mengatakan mual dan muntah terjadi secara tiba-tiba tanpa adanya memakan yang asam, pedas, berminyak ataupun telat makan sebelumnya.

Pasien mengeluhkan batuk sejak 3 hari SMRS. Batuk dikatakan pasien mengganggu kegiatan sehari-hari dan terkadang pasien terbangun dimalam hari karena mengeluhkan batuk ini. Batuk dikatakan pasien hampir sepanjang hari dan mulai menurun sejak masuk rumah sakit. Batuk yang dirasakan pasien membaik saat dahak dapat dikeluarkan. Pasien mengatakan batuk dirasakan setelah minum obat jantung yang diberikan waktu kontrol sehari sebelum batuk timbul. Pasien mengatakan pernah batuk seperti ini sebelumnya namun membaik dengan sendirinya atau pemberian obat dari dokter. Batuk disertai dengan keluarnya dahak berwarna putih tanpa adanya darah, tidak begitu banyak sekitar seperempat sendok.

Pasien juga mengeluhkan nyeri pada punggung sejak 2 minggu SMRS. Nyeri pada punggung ini dikatakan terasa setinggi perut. Nyeri yang dirasakan berat sampai pasien membungkuk dan tidak berani mengangkat berat. Nyeri dirasakan secara tiba-tiba dan menetap selama 2 minggu belakangan ini. Pasien mengatakan pada saat terasa nyeri dipunggung, pasien membungkuk untuk memperingan nyeri yang dialami pasien. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pada punggung terjadi secara tiba-tiba. Paien mengatakan beberapa bulan sebelumnya pernah merasakan nyeri serupa namun pada saat istrahat, pasien mengatakan keluhan membaik dan tidak memeriksakannya ke dokter.

Pasien juga mengatakan sedikit kencing sejak 2 hari SMRS. Dikatakan kencing sehari sekitar seperempat gelas saja, kencing dikatakan berwarna kuning seperti teh agak kecoklatan. Dikatakan pasien sudah memaksa untuk kencing namun tidak bisa keluar. Pasien menyangkal nyeri pada saat kencing, ataupun rasa penuh pada perut bagian bawah. Pasien mengatakan keluhan serupa sebelumnya pernah dirasakan, namun menghilang dengan sendirinya. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang semenjak 3 hari yang lalu akibat mualnya dan setiap makan langsung muntah. BAB dikatakan normal, namun dikatakan berkurang.Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengatakan pada tahun 2012, pasien pernah mengalami serupa dan sudah dapat dirawat inap dan dikatakan oleh dokter dengan penyakit jantung. Pasien mengatakan pernah dilakuakan ekokardiogram dan dikatakan ada pembesaran jantung dan kelainan katup. Semenjak dirawat inap, pasien mengatakan sering kontrol ke praktek swasta untuk penyakit jantung yang dialami. Namun 6 bulan yang lalu pasien mengatakan tidak sempat kontol karena sibuk upacara agama. Namun 4 bulan belakangan ini pasien mengatakan rajin konrol untuk memeriksakan keadaannya. Pasien mengatakan diberikan 3 jenis obat yang sama dengan obat yang diberikan saat ini. Pasien juga mengatakan pernah mengalami hipertensi beberapa tahun yang lalu, namun saat ini tensi pasien dikatakan tensinya sudah stabil. Pasien disarankan untuk sering kontrol penyakit jantung pasien. Riwayat penyakit lain seperti penyakit liver, pankreas, TBC disangkal oleh pasien. Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku rutin meminum obat untuk mengontrol penyakit jantung pasien namun waktu pemberian terkadang siang atau malam hari . Pasien mengatakan kontrol rutin dari tahun 2012 dan selalu minum obat yang diberikan setiap hari. Pasien juga pernah mempuyai hipertensi dan sudah diobati oleh dokter dan dikatakan sudah sembuh tanpa menggunakan obat, namun disuruh kontrol tekanan darah secara teratur. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat penyakit liver, paru disangkal oleh keluarga pasien.Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien sebelumnya berkerja sebagai satpam, namun sejak 2009 pasien mengatakan sudah berhenti sebagai satpam dan tinggal dirumah, terkadang pasien mengatakan sering bertani di kebunnya sendiri. Pasien mengatakan memiliki riwayat merokok 2 bungkus perhari sekitar 5 tahun dan telah berhenti sejak 1,5 tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan sering minum minuman beralkohol, namun saat ini dikatakan sudah berhenti. Hubungan pasien dengan keluarga, anak pasien dikataka baik, begitu pula dengan tetangga pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis (GCS : E4V5M6 )

VAS

: 0/10

Tekanan darah

: 120/90 mmHg

Nadi

: 88 x/ menit

RR

: 20x/mnt

Suhu badan

: 36,3 C

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan

: 70 kg

BMI

: 24,2 kg/m2

Status general :

Mata : Anemis -/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-THT

Telinga : secret -/-, hiperemis -/-

Hidung : secret (-)

Tenggorokan: tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Lidah: atropi papil lidah (-)

Leher: JVP = PR - 0 cmH2O Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Thorax

: Simetris, retraksi otot nafas (-)

Cor

Inspeksi

: Tampak pulsasi iktus cordis di MCL ICS V Sinistra

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat angkat (+) Perkusi: Batas kanan jantung PSL Dextra

Batas kiri jantung membesar dua jari dari MCL S ICS V Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur sistolik MCL ICS V grade 4Pulmo Inspeksi : Simetris statis dan dinamis Palpasi : Vocal fremitus ` N N

N N

N N

Perkusi : Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Auskultasi : Vesikuler +/+ , ronchi -/-, wheezing -/-Abdomen

Inspeksi: Distensi (-), meteorismus (-),Auskultasi: Bising usus (+) normal

Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium, balotement (-/-), nyeri ketok CVA (+/-)

Hepar teraba dengan tepi rata, lien tidak teraba Perkusi: Timpani (+) NEkstremitas:

akral hangat + + Edema - -

+ + - -III. PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Lengkap (15 September 2013)ParameterResultUnitRemarksReference range

WBC8,4103/L4,5 11,00

RBC5,31106/LH4,50 5,90

HGB14,1g/dL13,50 17,50

HCT46,6%41,00 55,00

MCV87,8fL80,00 100,00

MCH26,7Pg26,00 34,00

MCHC30,4g/dLL31,00 36,00

PLT190103/L150,0 440,0

Analisis gas darah dan elektrolit (15 September 2013)ParameterResultUnitRemaksReference range

SGOT25U/L11,00 33,00

SGPT25U/L11,00 50,00

BUN32mg/dLH8,00 23,00

Creatinine1,8mg/dLH0,60 1,30

Random blood glucose83mg/dL

Natrium132Mmol/LH136,00-145,00

Kalium4.9Mmol/L3,50-5,10

Clorida102Mmol/L98-109

Foto Thorax (15 September 2013)

Cor : kesan membesar, CTR 66% Pulmo : tampak bat wing appearance Sinus prenicus kanan kiri tajam Diaphragma kanan normal, kiri sulit dievaluasi Tulang-tulang tak tampak kelainan

kesan : Cardiomegali

Edema ParuBOF

Tampak bayangan batu multiple radiopaque yang terproyeksi disepanjang traktus urinarius sebelah kiri setinggi VL 3-4 sisi kanan setinggi VL 3 Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas Psoasline kanan kiri simetris Distribusi gas usus normal bercampur fecal material Sacroilliac dan hip joint kanan kiri normal Distribusigas usus normal bercampur fecal material Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar Tampak osteophyte VL 2,3,4, pedicle dan spatium intervertebralis baikKESAN : Suspek batu ginjal kanan kiriEKG (4 April 2013)

Irama atrial, Atrial fibrilasi Axis kiri HR 63-80 x/min Gelombang P normal PR interval normal QRS kompleks normal ST-T change (-) LVH (+)Kesan: Atrial Fibrilasi, left ventricle hypertrophy RESUME

Pasien laki-laki berumur 59 tahun datang dengan keluhan utama sesak napas. Sesak dikatakan 3 hari SMRS, terasa berat pada dada. Sesak yang dialami pasien dikatakan timbul secara tiba-tiba akibat aktivitas yang berlebih dan memperingan disaat istrahat dan duduk tegak. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada kiri atas yang terasa tertusuk dan terasa sampai kepunggung dan bahu sekitar 5-15 menit. Nyeri dada pada pasien dikatakan terjadi secara tiba-tiba saat pasien melakukan aktivitas fisik yang berlebih dan terasa berdebar-debar. Selain itu juga pasien mengeluhkan mual dan muntah serta batuk yang mengganggu kegiatan sehari-hari pasien. Pasien mengatakan mengalami nyeri punggung sejak 2 minggu SMRS. Nyeri punggung ini diikuti dengan dikeluhkan kencing yang sedikit dan kencing berwarna kuning seperti air teh. Pasien mengatakan pernah mengalami sesak dan nyeri dada pada yang sama tahun 2012 dan sempat dirawat inap. Pada saat dirawat inap ini pasien mengaku sempat dilakukan pemeriksaan ekokardiografi dan dikatakan mengalami jantung yang membesar dan kerusakan pada katup.

Pada pemeriksaan fisik dada didapatkan iktus kordis yang tampak dan teraba pada MCL ICS V sinistra dengan kuat angkat dan terdapat perlebaran batas kiri jantung yaitu 2 jari dari ICS V sinistra. Selain itu pasien juga didapatkan mumur sistolik pada ICS V sinistra dengan grade 4. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan hepar yang teraba dan nyeri tekan pada epigastrium serta nyeri ketok CVA yang positif pada bagian kanan.

Pada pemeriksaan penunjang thoraks photo didapatkan kesan edema paru dan pembesaran jantung ke kiri. Pada pemeriksaan EKG pasien didapatkan irama atrial dengan atrial fibrilasi dan left ventrikel hypertrophy. Pada pemeriksaan BOF pasien didapatkan batu renal dextra et sinistra.

IV. DIAGNOSIS- Cardiomyopathy dilated - Mitral Regurgitasi

- Atrial Fibrilasi

- Batu renal dextra et sinistraVI. PENATALAKSANAAN

a. Terapi MRS IVFD NaCL 0,9% 20 tetes per menit Acetosal 1 x 100 mg Lisinopril 1 x 2,5 mg Antenolo 1 x 25 mg Paracetamol 3 x 500 mg Ambroxol 3 x 1 cth Ranitidne 2 x 150 mgb. Rencana diagnostik:

Ekokardiografi Konsul urologi

c. Rencana Monitoring:

Vital sign

Keluhan

11