FAKTOR RISIKO TERJADINYA KANDIDIASIS ORAL PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DI RSUP DR. KARIADI SEMARANGPROPOSAL PENELITIAN

KARYA TULIS ILMIAHDiajukan sebagai pemenuhan tugas mata kuliah Metodologi Penelitian Mahasiswa Program Strata 1 Kedokteran Umum

Anangga Haryanto 22010111130106

Jodhia Rachmaputri 22010111130107

Ersalina Liviani G. 22010111130108

Arif Rifki P.

22010111130109

Lovenia Valencia

22010111130110

PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2013DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL..,,,,i

DAFTAR ISI.....ii

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang11.2 Masalah penelitian.11.3 Tujuan penelitian...11.4 Manfaat penelitian.21.5 Orisinalitas penelitian2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi Diabetes Melitus....32.2 Diabetes Melitus dan Defisiensi Imun.....32.3 Infeksi Oportunistik pada Diabetes Melitus....52.4 Definisi Kandidiasis....62.5 Faktor Predisposisi Kandidiasis Oral..62.5.1 Faktor mekanis.62.5.2 Faktor nutrisi.....62.5.3 Perubahan fisiologis.62.5.4 Penyakit sistemik..62.5.5 Penyakit iatrogenik...6

2.6 Gambaran Umum Kandidiasis ....6

BAB 3 KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS3.1 Kerangka teori73.2 Kerangka konsep83.3 Hipotesis8BAB 4 METODE PENELITIAN4.1Ruang lingkup penelitian94.2 Tempat dan waktu penelitian.94.3 Jenis dan rancangan penelitin94.4 Populasi dan sampel...94.4.1 Populasi target94.4.2 Populasi terjangkau94.4.3 Sampel Penelitian..104.4.3.1 Kriteris inklusi...104.4.3.2 Kriteris eksklusi.104.4.4. Cara sampling..104.4.5 Besar sampel.104.5 Variabel penelitian...114.6 Definisi operasional.114.7 Cara pengumpulan data124.8 Alur penelitian.124.9 Analisis data.124.10 Etika penelitian..14

DAFTAR PUSTAKA..15BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangDiabetes Mellitus merupakan suatu sindrom klinis yang berhubungan dengan defisiensi sekresi insulin atau kerja insulin, sehingga mempengaruhi penggunaan glukosa darah. Sindroma ini banyak dijumpai di masyarakat Indonesia pada zaman sekarang ini, bahkan secara epidemiologi diperkirakan bahwa pada tahun 2030 prevalensi Diabetes Melitus (DM) di Indonesia mencapai 21,3 juta orang (Diabetes Care, 2004).Diabetes Mellitus dapat menimbulkan banyak komplikasi pada perjalanan penyakitnya. Selain itu, berbagai infeksi oportunistik juga dapat timbul apabila penderita diabetes mellitus tidak mengontrol kadar glukosa darahnya.

Salah satu infeksi oportunistik yang sering dijumpai pada penderita Diabetes Mellitus adalah kandidiasis. 1.2 Masalah Penelitian

Apa saja faktor risiko yang dimiliki pasien diabetes mellitus dengan kandidiasis orofaringeal?1.3 Tujuan Penelitian

Mengetahui faktor risiko terjadinya kandidiasis orofaringeal pada penderita diabetes mellitus1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Menambah pengetahuan mengenai karakteristik pasien diabetes mellitus dengan kandidiasis orofaringeal di RSUP dr. Kariadi. 1.4.2 Memberikan kontribusi dalam usaha pencegahan infeksi oportunistik kandidiasis orofaringeal pada pasien diabetes mellitus.1.4.3 Sebagai data bagi penelitian selanjutnya.

1.5 Orisinalitas Penelitian

Dari penelusuran di internet ditemukan penelitian mengenai diabetes mellitus dengan oral kandidiasis sebagai berikut :

Tabel 1.1 Orisinalitas PenelitianJenis PenelitianJudulHasil PenelitianPenulis dan Publikasi

Case control Prevalence and Risk Factors for Vaginal Candida Colonization in Women with type 1 and type 2 DiabetesKoloni yang ditemukan pada diabetes tipe 1 tiga kali lebih banyak ditemukan. Penggunaan antibiotik, perjalanan penyakit klamidia, tindakan oral sex selama 2 minggu diteliti berhubungan dengan infesi Candida pada penderita diabetes dengan HbA1c yang abnormal.Ella M de Leon, et al. Avaible from:www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC65518

Penelitian ini berbeda dengan penelitian terdahulu karena penelitian dilakukan di negara Indonesia, yang merupakan negara berkembang sedangkan penelitian sebelumnya dilakukan di negara maju.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1Definisi Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus adalah suatu sindroma klinik yang ditandai dengan gangguan penggunaan glukosa darah yang disebabkan baik oleh adanya gangguan sekresi insulin maupun tanpa adanya gangguan sekresi insulin. Penyakit Diabetes Mellitus ini besar kaitannya dengan adanya keadaan hiperglikemi. Gejala khas dari penyakit ini ditandai dengan poliuri, polidipsi, dan polifagi. Selain itu, masih ada gejala lain yang bisa menyertai penyakit ini, antara lain : cepat merasa haus, cepat merasa lelah, penglihatan kabur, luka yang sulit sembuh, penurunan berat badan walaupun sering makan, dan hilangnya sensibilitas kulit pada telapak tangan ataupun kaki.

2.2Diabetes Mellitus dan Defisiensi Imun

Penyakit Diabetes Mellitus dapat memberikan banyak komplikasi seperti penyakit kardiovaskular, neuropati,nephropati diabetik, retinopati diabetik, hipoglikemi, ketoasidosis diabetik. Selain komplikasi tersebut, diabetes mellitus juga dapat menurunkan fungsi sistem imun.

DM berkaitan dengan penurunan respon sel T, fungsi dari neutrofil,dan disorder dari imunitas humoral. Pada pasien DM, keadaan ini meningkatkan risiko terjadinya infeksi oportunistik yang seharusnya pada kondisi normal tidak menyebabkan infeksi.

Faktor-faktor yang mempengaruhi penurunan sistem imun pada penderita DM antara lain : sistem komplemen C4, sitokin, leukosit polimorfonuklear dan mononuklear, antibodi, dan adhesi dari mikroorganisme ke mukosa buccal.

Sistem komplemen merupakan salah satu mekanisme utama yang berperan dalam imunitas humoral. Sistem ini terdiri dari serum dan protein yang fungsi utamanya menginduksi opsonisasi dan fagositosis dari mikroorganisme melalui makrofag dan neutrofil, serta lisis dari mikroorganisme ini. Selain itu produk dari pengaktifan sistem komplemen juga menginduksi aktivasi limfosit B untuk memproduksi antibodi. Pada penderita DM terjadi penurunan C4 yang mengganggu sistem komplemen.

Sel mononuklear dan monosit pada pasien DM mensekresi lebih sedikit interlekin 1 (IL-1) dan interleukin 6 (IL-6) terhadap stimulasi oleh lipopolisakarida. Hal ini terjadi dikarenakan adanya defek intrinsik sel pada pasien DM. Selain itu pada pasien DM juga terjadi peningkatan glikasi, yaitu ikatan kovalen antara protein atau lemak dengan molekul gula, seperti fruktosa atau glukosa tanpa adanya kontrol enzim. Peningkatan glikasi dapat menghambat produksi interleukin 10 (IL-10) oleh myeloid, serta TNF-( dan IFN( oleh sel T. Selain itu glikasi yang terjadi pada imunoglobulin terjadi pada pasien DM yang mengalami peningkatan HbA1c, akibatnya dapat mengganggu fungsi dari antibodi itu sendiri.

Kondisi hiperglikemi menurunkan mobilisasi, kemotaksis, dan aktifitas fagositik dari leukosit polimorfonuklear. Selain itu kondisi hiperglikemi juga menghambat fungsi antimikroba dengan menghambat glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), meningkatkan apoptosis dari leukosit polimorfonuklear, menurunkan perpindahan leukosit melalui endotel.

Faktor risiko terjadinya candidiasis oral meningkat pada pasien DM dengan HbA1c yang meningkat. Hal ini terjadi karena pada pasien DM terjadi perubahan komposisi karbohidrat pada reseptor yang ada pada mukosa buccal. Pada pasien DM terjadi penurunan jumlah galaktosa dan asam silikat dimana perubahan ini meningkatkan adhesi dari mikroorganisme ke epitel mukosa buccal.2.3Infeksi Oportunistik pada Diabetes Mellitus

Infeksi oportunistik yang dapat terjadi pada penderita Diabetes Mellitus antara lain : Infeksi saluran nafas yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae dan virus influenza Tuberkulosis

Infeksi saluran kemih, berupa bakteriuria asimptomatis, pielonefritis bakterial, pielonefritis emfisematus, kista fungi, kista emfisematus, abses perinefritik

Infeksi gastrointestinal dan hepar, seperti infeksi H.pylorii, kandidiasis oral dan esofagus, kolesistisis emfisematus, hepatitis C, hepatitis B, enterovirus.

Infeksi pada kulit dan jaringan, terutama pada kaki Infeksi pada kepala dan leher, berupa otitis eksternal invasif, rhinocerebral mucormycosis, periodontitis

Infeksi lainnya, seperti HIV, rubella, mumps, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus

2.4Defisiensi Candidiasis

Candidiasis adalah infeksi baik primer maupun sekunder dari genus Candidia. Jenis yang paling sering menyerang yaitu Candida albicans (C. albicans). Candida albicans ini merupakan spesies endogen, maka penyakitnya merupakan infeksi oportunistik.

2.5Faktor Predisposisi Candidiasis Oral

Faktor predisposisi yang dihubungkan dengan peningkatan insindensi candidiasis oral antara lain :

1. Faktor mekanis : trauma (luka bakar,abrasi)2. Faktor nutrisi : avitaminosis, defisiensi besi, defisiensi folat dan vitamin B12, malnutrisi generalis

3. Perubahan fisiologis : umur ekstrim (sangat muda/tua)

4. Penyakit sistemik : Downs Syndrome, Akrodermatitis enteropatika, penyakit endokrin (Diabetes mellitus, penyakit Cushing,hipoadrenalisme, hipotiroidisme, hipoparatiroidisme), uremia, keganasan terutama hematologi (leukemia akut, agranulositosis13), timoma, Imunodefisiensi 5. Penyebab iatrogenik : obat-obatan (oral parenteral topikal -aerosol), antara lain : kortikosteroid dan imunosupresi lain.2.6Gambaran Umum Candidiasis

Gambaran umum candidiasis yaitu timbulnya bercak putih atau merah pada mukosa mulut yang menimbulkan ketidaknyamanan dan rasa sakit dikarenakan adanya ulkus pada mukosa mulut.BAB III

KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN HIPOTESIS

3.1Kerangka Teori

3.2Kerangka Konsep

3.3Hipotesis

Karakteristik pasien Diabetes Mellitus dengan Kandidiasis Orofaringeal antara lain memiliki usia yang ekstrim (sangat tua atau sangat muda), memiliki status gizi yang buruk, memiliki HbA1c yang tinggi, dan mengalami hiperglikemia.

BAB IV

METODOLOGI PENELITIAN

4.1. Ruang Lingkup Penelitian

Penelitian ini mencakup bidang ilmu kedokteran khususnya Ilmu Penyakit Dalam.

4.2. Tempat dan Waktu PenelitianPenelitian dilakukan di RSUP dr. Kariadi Semarang. Pengambilan data dilaksanankan pada November 2013 Januari 20144.3. Jenis dan Rancangan PenelitianPenelitian ini dilakukan dengan metode penelitian observasional dengan pendekatan cross sectional.

4.4. Populasi dan Sampel4.4.1. Populasi Target

Semua penderita diabetes mellitus.4.4.2. Populasi Terjangkau

Semua penderita diabetes mellitus yang datang ke poliklinik RSUP dr. Kariadi pada bulan November 2013 Januari 20144.4.3. Sampel Penelitian

4.4.3.1. Kriteria Inklusi

a. Semua pasien diabetes mellitus yang datang ke Poliklinik Penyakit Dalam RSU dr. Kariadi dan pernah mengalami oral candidiasis.

b. Pasien bersedia berpartisipasi dalam penelitian dan menyetujui lembar informed consent.

4.4.3.2. Kriteria Eksklusi

Tidak ada kriteria ekslusi pada penelitian ini.4.4.4. Cara Sampling

Sampel dipilih secara consecutive sampling dari semua pasien diabetes mellitus yang datang ke Poliklinik RSUP dr. Kariadi Semarang.

4.4.5. Besar Sampel

Besar sampel minimal untuk penelitian sitentukan dengan menggunakan rumus besar sampel untuk data nominal dengan sampel tunggal untuk estimasi proporsi suatu populasi :

Keterangan :

: Proporsi penyakit atau keadaan yang diteliti

Pada penelitian ini digunakan prevalensi Diabetes mellitus di provinsi Jawa Tengah (Riskesdas 2007) yaitu sebesar 7,8% atau 0,078

: Tingkat kemaknaan yang dikehendaki sebesar 95%

diperoleh z = 1,96

: Tingkat ketepatan absolute yang dikehendaki sebesar 10%

atau 0,10

Berdasarkan penghitunga besar sampel, diperoleh besar sampel minimal sejumlah 28 orang.

4.5. Variabel Penelitian4.5.1. Variabel Bebas

Usia, hiperglikemi, HbA1c, status gizi

4.5.2. Variabel Tergantung

Riwayat kandidiasis pada pasien diabetes mellitus4.6. Definisi OperasionalNoVariabelSatuanSkala

1Usia

Usia pasien pada saat data diambilTahunRatio

2Hiperglikemi

Istilah teknis bagi kadar glukosa darah tinggi. Glukosa darah tinggi terjadi jika tubuh mempunyai sedikit insulin atau tubuh tidak bisa menggunakan insulin secara benar.

Kadar glukosa yang diamati adalah kadar glukosa puasa.

Pada penelitian ini yang diamati adalah status glukosa darah, yaitu hipoglikemi, normal, dan hiperglikemi.

Kadar glukosa darah puasa normal adalah 80-110 mg/dlmg/dlordinal

3HbA1c

Pemeriksaan darah yang memeriksa jumlah glukosa yang terikat ke hemoglobin. Kadar HbA1c normal adalah 4-6%%nominals

4Status Gizi

Didefinisikan sebagai sejauh mana nutrisi yang tersedia mampu memenuhi kebutuhan metabolisme.

Status gizi dalam penelitian ini diukur menggunakan BMI dan di klasifikasikan menjadi

Underweight (BMI < 18,50)

Normoweight (18.50-24,99)

Overweight ( >25,00)

Obese (>30,00)Kg/m2Ordinal

5Kandidiasis Oral

Digolongkan sebagai :

Ada riwayat infeksi

Tidak ada riwayat infeksiTidak adaNominal

4.7. Cara Pengumpulan Data4.7.1. Alat PenelitianPengambilan data dalam penelitian ini dilakukan dengan menggunakan catatan medik.4.7.2. Jenis DataData yang diperoleh dalam penelitian ini merupakan data sekunder. Data dikumpulkan dengan menggunakan catatan medic untuk melihat usia, kadar glukosa darah, HbA1c, tinggi dan berat badan untuk menentukan BMI.4.7.3. Cara KerjaData dikerjakan dengan mengutip catatan medik. Data yang diambil adalah nama, usia, nomor CM, kadar glukosa darah, HbA1c, tinggi dan berat badan, kemudian memindahkan data tersebut ke dalam komputer.4.8. Alur Penelitian

4.9. Analisis DataData yang diperoleh akan dianalisis secara univariat, bivariat dan multivariat.Pada analisis univariat, data yang berskala numerik seperti umur dan HbA1c apabila berdistribusi normal akan dinyatakan sebagai rerata dan standar deviasi atau median interquartil range, apabila distribusinya tidak normal. Uji normalitas distribusi data akan menggunakan Kolmogorov-Smirnov atau Shapiro-Wilk. Data yang berskala kategorial seperti HbA1c dan usia dinyatakan dalam distribusi frekuensi dan persentase. Data akan ditampilkan dalam bentuk tabel atau diagram. Korelasi variable bebas terhadap variable terikat ( riwayat kandidiasis oral akan dianalisis secara bivariat antara lain sebagai berikut)NoVariabel 1 Variabel 2 Uji Korelasi

1Usia

(Ratio Numerik)Kandidiasis Oral (Ordinal Kategorik)Spearman

2HbA1c (Ratio Numerik)Kandidiasis Oral (Ordinal Kategorik) Spearman

Setelah itu akan dianalisis menggunakan metode regresi logistic.

Analisis data akan dilakukan dengan menggunakan computer4.10. Etika PenelitianPenelitian ini akan diajukan kepada Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dan RSUP dr. Kariadi Semarang untuk memperoleh ethical clearance.Peneliti akan menjelaskan tujuan , manfaat, dan prosedur penelitian kepada partisipan dan mendapat persetujuan dari partisipan dalam bentuk lembar informed consent. Pasien berhak untuk menolak berpartisipasi dalam penelitian.

Seluruh data yang terkumpul akan dijaga kerahasiaannya sebagai rekam medis. Seluruh biaya yang berkaitan dengan penelitian ditanggung oleh peneliti.DAFTAR PUSTAKA1. Cryer PE.Hypoglycemia. In Longo DL, Kasper DL, Jameson DL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalso J (eds.). Harrisons Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: Mc Graw Hill.20112. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar 2007. Jakarta. Departemen Kesehatan Republik Indonesia:2008

3. Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar Dasar Metodologi Penelitian Klinis Edisi IV. Jakarta. Sagung Seto : 2011.

4. Dahlan MS. Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan Edisi 5. Jakarta. Salemba Medika : 20115. UPPP. Buku Pedoman Karya Tulis Ilmiah. Semarang. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro : 20116. Onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1574695X.1999.tb01397.x/full#t1

7. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3750884/?report=classic8. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3354930/#!po=57.69

Diabetes Mellitus

HbA1cC

Status Gizi

Usia

Sitokin

G6PD

Penurunan Sistem Imun

Antibodi

Adhesi Mikroorganisme

Glikasi

Leukosit

Hiperglikemi

Kandidiasis Oral

Status Gizi

HbA1cC

Hiperglikemi

Usia

Kandidiasis Oral

Penurunan Sistem Imun

Diabetes Mellitus