asuhan keperawatan pada pasien diabetes melitus

FROM PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Praktikan : Anita anggraini

Tempat Praktik : MELATI

Tanggal Pengkajian : 17maret 2015

A. Identitas Pasien

Nama : An ”R”

TTL : Surabaya , 10 FEBRUARI 2010

Usia : 5 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Pekerjaan : -

Alamat : jendral s parman 3 a waru sidoarjo

Suku/Bangsa : Indonesia

Status :

Agama : islam

Diagnosa medik : GEA

No.Register : 182662

Tgl Masuk : 16 maret 2015

Tgl.Pengkajian : 17 maret 2015

Nama P.Jawab : Ny.”W”

Alamat : jendral s parman 3 a waru sidoarjo

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

IBU pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS anaknya diare ± 6 x sehari sejak hari

minggu konsistensi cair tidak berlendir ataupun berdarah.

C. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS anaknya diare ± 6 x sehari

sejak hari minggu konsistensi cair tidak berlendir ataupun berdarah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu px mengatakan anaknya mencret ±6 x sehari dengan konsistensin cair mulai hari minggu kemudian pada hari senin ibu px membawa ke RSI jemur sari di ruang UGD pasien diperiksa oleh dokter anak R disarankan untuk di rawat di rumah sakit dan di bawa ke ruang melati untuk rawat inap

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu px mengatakan bahwa bahwa anaknya tidak mempunyai riwayat

penmyakit kronis seperti jantung, kanker, hipertensi, dan lain lain

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu px mengatakan dalam keluarga px tidak mempunyai penyakit menular

misalnya TBC, DM , HT , ANEMIA, STROKE , JANTUN

(genogram)

5. Riwayat Pengobatan/Alergi

Makanan : Tidak Ada

Minuman : Tidak Ada

D. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi – Pemeliharaan Kesehatan

ibu Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien ada sakit

selalu membeli obat dan periksa ke dokter.

2. Pola Aktivitas – Latihan

Ibu Pasien mengatakan saat di rumah biasanya jalan – jalan dan

berolahraga saat pasien di rumah sakit pasien hanya tidur dan kalau gak

bias tidur biasanya pasien menonton tv.

3. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Ibu Pasien mengatakan di rumah makan teratur 3x/hari 1 porsi habis dan

pasien saat sakit di rumah sakit pasien makan ½ porsi sehari

4. Pola Eliminasi

Ibu Pasien mengatakan saat di rumah BAK dan BAB teratur tidak ada

keluhan atau gangguan dan saat pasien sakit di rumah sakit pasien BAK ±

4x sehari BAB pasien ±5 kali sehari

5. Pola Tidur Istirahat

Pasien saat tidur di rumah mulai jam 21.30 dan bangun tidur jam 05.00

saat sakit pasien tidak bisa tidur dan sering terbangun

6. Pola Kognitif – Perceptual

Ibu Px mengatakan anaknya sudah dapat mengenal dengan orang – orang

sekelilingnya

7. Pola Toleransi – Koping Stress

Ibu px mengatakan jika ia sakit akan segera bilang kepada orang tuanya

8. Pola Persepsi/Konsep Diri

px mengatakan jika ingin sembuh dan cepat pulang

9. Pola Seksual – Reproduktif

Pasien berjenis kelamin perempuan

10. Pola Hubungan dan Peran

Pasien sudah saling mengenal satu sama lain dan dapat berhubungan baik

dengan orang di sekelilingnya

11. Pola Nilai dan Keyakinan :

Pasien beragama islam berserta kelurgannya dan ibu pasien selalu

menyempatkan waktu untuk sholat 5 waktu dan berdoa untuk

kesembuhannya.

E. Pengkajian Fisik

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Tanda- tanda vital :

TD : 110/60 mmhg

N : 98x/menit

S : 36ºC

RR : 22x/menit

3. Kepala : Simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi

Mata : Simetris, konjungtiva berwarna merah mudah

Hidung : Simetris, terdapat suptum hidung

Telinga : Simetris, Tidak ada Serumen

Mulut : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, gusi tidak

Membengkak, terdapat stomatitis

4. Leher : Simetris, tidak ada benjolan, atau pembesaran kelenjar

tiroid

5. a. Thorax I : bentuk simetris, tidak ada

pembengkakan

Pa : Tidak ada nyeri tekan

Pe : paru paru sonor

A : tidak ada suara nafas tambahan

b. Jantung I : -

Pa : -

Pe : -

A : suara jantung s1/s2 reguler tunggal

6. Abdomen : I : Bentuk simetris, kembung

Pa : nyeri tekan -

Pe : kembung

A : Bising usus normal 15x/menit

7. Ekstremitas Atas : I : Simetris,

Pa : denyutan nadi brachialis dan

radialis teraba jelas

8. Ekstremitas Bawah : I : Simetris, ada luka di bagian

kaki

Pa : -

Data penunjang

1. Inj tridex 350 cc/3 jam + 700 cc/24 jam

2. Inj ceftri 2 x 250 mg

3. Inj rantidin 2x ¼ amp

4. Inj ondon ekstra 1/3 per ost

5. Protexion 1dd1

6. Praxion 3 dd 0,8

7. Vomidan 3dd 0,4

ANALISA DATA

no Data masalah

1 Ds : ibu px mengatakan anaknya bab cair ±

6 kali sehari

Do: k/u : lemas

N: 98 x/menit

S: 36

RR:22

Td : 110/60

Mukosa bibir kering

Gangguan pola

eliminasi

berhubungan dengan

diare

2 Ds : ibu px mengatakan bahwa anaknya

mual dan muntah

Do : k/u : lemas

S : 36

N :98

RR : 222

Td : 110/60

Muntah +

Bb sebelum 25 kg

Bb saat sakit 21 kg

Ganggguan nutrisi

kurang dari tubuh

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Prioritas Diagnosis

1

2

2 april 2015

2 april 2015

Gangguan pola eliminasi

berhubungan dengan diare

Ganggguan nutrisi kurang

dari tubuh

1

2

PERENCANAAN

No. Diagnosis

keperawatan

Tujuan dan

kriteria hasil

Intervensi

keperawatan

Rasional

Gangguan

pola eliminasi

berhubungan

dengan diare

Setelah

dilakukan

tindakan

keperwatan

dengan kriteria

hasil

k/u : baik

obs ttv

S : 36,5 – 37,5

N : 98x/mnt

RR : 22

TD :110/60

Mukosa bibir

lembab

1. jalin bina

hubungan

saling

percaya

2. kompres

air hangat

3. observasi

ttv

4. anjurkan

banyak

minum

5. kolaborasi

dengan tim

medis lain

- berikan obat

antipiretik

- berikan cairan

infus

1. agar pasien dan

keluarga pasien

mempercayai

perawat

2. untuk

menurunkan

suhu tubuh

3. untuk

mengetahui

keadaan pasien

4. agar

ibu lebih

mengenal

dengan hidup

sehat

5. agar

mendapatkan

obat terapi

selanjutnya

2. Nyeri akut

berhubungan

dengan nyeri

perut

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

1. observasi ttv 1. untuk

mengetahui

keadaan

pasien

diharapkan

nyeri

berkurang/

hilang

dengan

kriteria hasil

k/u : baik

observasi ttv

S : 37

N : 80

TD : 120/70

RR: 20

- skala nyeri

ringan (0-

3)

- wajah

tidak

menyering

ai

2. kaji tingkat nyeri

durasi lokasi

3. anjurkan pasien

untuk melakukan

relaksasi distraksi

seperti tarik nafas

dalam dalam

4. kompres air hangat

5. kolaborasi engan

tim medis lain

- berikan obat

analgesik

2. mengetahui

tingkat nyeri

pasien

3. untuk

mengurangi

rasa nyri

pasien

4. untuk

menurunkan

tingkat nyeri

5. untuk

menghilangk

an nyeri

IMPLEMENTASI

Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

1 april 2015-

04-26 10.00 1. menjalin hubungan

saling percaya


3. observasi ttv

4. anjurkan banyak minum

5. kolaborsi dengan tim

medis

- pemberian obat

antipiretik

- berikan cairan infus

1. pasien

kooperatif

2. pasien

mau

menerima

dengan baik

3. untuk

mengetahui

keaddan

pasien

4. pasien

mengerti dan

menjalankan

anjuran

perawat

5. pasien

kooperatif

Anita

2 aplil 2015

1. observasi ttv

2. kaji tingkat nyeri, durasi,

lokasi

1. px dapat

berkerjsama

dengan baik

2. px dapat

berkerjsama

dengan baik

Anita

3. anjurkan px melakukan

teknik distraksi dan

relaksasi seperti tarik

nafas dalam dalam


5. kolaborasi dengan tim

medis lainnya

3. pasien

mengikuti

anjuran

perawat

4. pasien mau

menerima

dengan baik

5. pasien

kooperatif

EVALUASI

No Tgl/Jam Evaluasi Paraf

1 1 april 2015 S : px mengatakan suhu tubuh px sudah mulai

menurun

O :

k/u ; baik

S: 37

N : 80

TD : 120/ 90

RR: 20

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

.

Anita

2 24 maret 2015 S : px mengatakan anaknya sudah tidak

mengeluh nyeri di perut

O :

k/u : baik

S : 37

N : 80

TD : 120/80

RR: 20



.

Anita

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN


Tempat Praktik : Melati

Tanggal Pengkajian : 23 maret 2015

A. Identitas Pasien

Nama : An”A”

TTL : 22 januari 2009

Usia : 6 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Pekerjaan : -

Alamat : Medayu selatan X V/0-30 surabaya


Status : Belum menikah

Agama : Kristen

Diagnosa medik : ISK




Nama P.Jawab : Ny.”L”


B. Alasan Masuk Rumah Sakit

Ibu pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluh nyeri pada

daerah perut sebelah uluh hati seperti di tusuk-tusuk kurang dari 3 menit rasa

nyeri hilang timbul.

C. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama



nyeri hilang timbul


Ibu px mengatakan anaknya sakit perut sejak 4 hari px menanggis karena perutnya masih terasa nyeri seperti di tusuk- tusuk saat dibuat aktivitas miring kanan miring kiri skala nyeri 6. Pada hari minggu 22 maret 2015 di bawa ke RSI JEMUR SARI surabaya di ruang IGD setelah diperiksa oleh dokter anak A disarankan untuk dirawat di ruang MELATI 202 .


Ibu px mengatakan bahwa anaknya tidak mempunyai penyakit kronis seperti

jantung , hipertensi , DM , dan px sebelumnya belum pernah MRS



misalnya TBC, DM , HT , ANEMIA, STROKE , JANTUNG DLL

(genogram)


Makanan : Tidak Ada

Minuman : Tidak Ada

D. Pola Fungsi Kesehatan


Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien ad sakit selalu

membeli obat dan periksa ke dokter.


Pasien mengatakan saat di rumah biasanya jalan – jalan dan berolahraga saat

pasien di rumah sakit pasien hanya tidur dan kalau gak bias tidur biasanya

pasien menonton tv.


Pasien mengatakan di rumah makan teratur 3x/hari 1 porsi habis dan pasien

saat sakit di rumah sakit makan hanya ½ porsi

4. Pola Eliminasi

Pasien mengatakan saat di rumah BAK dan BAB teratur tidak ada keluhan

atau gangguan dan saat pasien sakit di rumah sakit pasien BAK kurang lebih

3x/sehari BAB kurang lebih 1x/ sehari konsistensi lembek warna hitam.


Pasien saat tidur di rumah mulai jam 21.00 dan bangun tidur jam 05.30 saat

sakit pasien tidak bisa tidur dan sering terbangun


Px mengatakan anaknya sudah dapat mengenal dengan orang – orang

sekelilingnya


Ibu px mengatakan jika anaknya sakit ia akan segera bilang kepada orang tuanya


Ibu px mengatakan jika anaknya ingi sembuh dan cepat pulang


Pasien berjenis kelamin laki-laki.


Pasien sudah mengenal orang orang disekelilingnya .dan dapat berhubungan

dengan baik


Pasien beragama Kristen berserta kelurgannya dan keluargannya selalu

menyempatkan waktu pada hari minggu untuk ke greja dan ibu pasien

mengajak anaknya berdoa agar diberi kesembuhan

E. Pengkajian Fisik



N : 98x/menit

S : 38,4 ºC

RR : 24x/menit






Membengkak, tidak ada stomatitis


tiroid

5. a. Thorax I : bentuk simetris, tidak ada pembengkakan




b. Jantung I : -

Pa : -

Pe : -



Pa : nyeri tekan -

Pe : kembung






kaki

Pa : -

Data Penunjang

Tanggal : 24 – 03 – 2015

Nama : aldo destyni mangapul saragih

Alamat : medayu selatan x v / 0-30 surabaya

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai normal Metode

Fungsi ginjal

BUN

CREATININ

GLUKOSA DARAH

BS – ACAK

11,5 mg/dl

0,42mg/dl

10 – 20 mg/dl

0,7 – 1,2 mg/dl

<145 – mg /dl

Jaffe

compersated

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Metode

URINE

URINE LENGKAP

WARNA

KEJERNIHAN

GLUKOSA

BILIRUBIN

KETONA

SPECIFIC GRAVITY

BLOOD

PH

PROTEIN

UROBILINOGEN

LEKOSIT

NITRIT

URINE LENGKSP

SEDIMEN

ERITROSIT

LEKOSIT

EPITHAL

KRISTAL

BAKTERI/JAMUR/PARASIT

CAST

KUNING

AGAK KERUH

NEGATIF

NEGATIF

POSITIF (+) 4

1.020

POSITIF (+) 1

6,0

POSITIF (+) 1

3,2 UMOL / 1

POSITIF (+) 1

NEGATIF

BANYAK LP

2,5 LP

5 – 7 LP

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

KUNING –

JERNIH –

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

1005 – 1030

NEGATIF

5 – 8,5

NEGATIF

32 – 16 UMOL/1

NEGATIF

NEGATIF

0 -1 LP

0 – 1 LP

0 – 1 LP

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

Program Terapi :

1. tridex 27 b 500 cc/4jam dilanjutkan 1000 cc/24 jam

2. inj ceftriaxone 1* 19 dlm PZ 100cc

3. ranitidine 2*15 mg

4. syrup sucralfat 3*1 ct

ANALISA DATA

no Data masalah

1 Ds : ibu px mengatakan anaknya mengeluh

nyeri pada daerah perutsejak 4 hari px

menanggis karena perutnya masih terasa

nyeri seperti di tusuk tusuk saat di buat

aktivitas miring kanan dan miring kiri skala

nyeri 6

Do: k/u : lemas

Wajah tegang

Px tidur sambil memegan perut

N: 98 x/menit

S: 37

RR:22

Td : 110/70

Gangguan rasa

nyaman dan nyeri

akut

2 Ds ibu px mengatakan anaknya panas

Do : k/u : lemas

S : 38,4

N : 98

RR : 22

Td : 110/70

Perabaan panas

Mukosa bibir kering

Peningkatan suhu

tubuh

3 Ds : ibu px mengatakan jika anaknya tidak

mau makan

Do :

Porsi makan habis ½ porsi

Mulut kotor

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Bb sebelum 25 kg

Bb saat sakit 19,5 kg


No. Tanggal/jam Diagnosa

Keperawatan

Prioritas Diagnosis

1 23 maret 2015 Gangguan rasa

nyaman nyeri akut

berhubungan dengan

nyeri perut dibagian

2

2

3

23 maret 2015

23 maret 2015

ulu hati

Peningkatan suhu

tubuh b/d proses

infeksi

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d

intake yang adekuat

1

3

PERENCANAAN

No. Diagnosis

keperawatan

Tujuan dan

kriteria hasil

Intervensi

keperawatan

Rasional

1 Peningkatan

suhu tubuh

b/d proses

infeksi

Setelah

dilakukan

tindakan

keperwatan

selama 3 x 24

jam diharapkan

suhu tubuh

pasin menurun

dengan kriteria

hasil

k/u : baik

obs ttv

S : 36,5 – 37,5

N : 90-100

x/mnt

RR : 24- 38

TD :110/80

Mukosa bibir

lembab

Akral hangat

1. jalin bina

hubungan

saling

percaya

2. kompres air

hangat

3. observasi

ttv

4. anjurkan

banyak

minum

5. kolaborasi

dengan tim

medis lain

- berikan obat

antipiretik

- berikan

cairan infus

1. agar pasien dan

keluarga pasien

mempercayai

perawat

2. untuk

menurunkan

suhu tubuh

3. untuk

mengetahui

keadaan pasien

4. agar

ibu lebih

mengenal dengan

hidup sehat

5. agar

mendapatkan

obat terapi

selanjutnya

2. Nyeri akut

berhubungan

dengan nyeri

perut bagian

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

1. observasi ttv


durasi lokasi

3. anjurkan pasien

1. untuk

mengetahui

keadaan pasien

2. mengetahui

ulu hati diharapkan nyeri

berkurang/

hilang dengan

kriteria hasil

k/u : baik

observasi ttv

S : 38

N : 98

TD : 110/70

RR: 22

- skala

nyeri

ringan

(0-3)

- wajah

tidak

menyerin

gai

untuk melakukan

relaksasi distraksi

seperti tarik nafas

dalam dalam


5. kolaborasi engan tim

medis lain

- berikan obat analgesik

tingkat nyeri

pasien

3. untuk

mengurangi

rasa nyri

pasien

4. untuk

menurunkan

tingkat nyeri

5. untuk

menghilangkan

nyeri

3. Nutrsi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

dengan kriteria

hasil

- berat

badan

meningk

at

- nafsu

makan

1. BHSP

2. anjurkan pasien untuk

makan sedikit tapi sering

3. anjurkan pasien sebelum

makan minum air hangat

4. observasi ttv

5. kolaborasi dengan tim medis

(ahli gizi) berikan diet lunak

1. agar pasien

dan keluarga

mempercayai

perawat

2. agar berat

badan kembali

seperti semula

3. untuk

memperkuat

pertahankan

tubuh pasien

4. untuk

mengetahui

meningk

at

- oral

hygine

baik

keadaan pasien

5. untuk

mempercepat

kesembuhan

pasien.

IMPLEMENTASI


23 maret 2015

10.00 1. menjalin hubungan

saling percaya


3. observasi ttv

4. anjurkan banyak

minum


medis

- pemberian obat

antipiretik


1. pasien

kooperatif

2. pasien

mau

menerima

dengan

baik

3. untuk

mengetah

ui

keaddan

pasien

4. pasien

mengerti

dan

menjalank

an anjuran

perawat

5. pasien

kooperatif

24 maret 2015

14.00

1. observasi ttv

2. kaji tingkat nyeri,

durasi, lokasi

3. anjurkan px

melakukan teknik

distraksi dan relaksasi

seperti tarik nafas

dalam dalam


1. px dapat

berkerjsa

ma

dengan

baik

2. px dapat

berkerjsa

ma

dengan

5. kolaborasi dengan

tim medis lainnya

baik

3. pasien

mengikuti

anjuran

perawat

4. pasien

mau

menerima

dengan

baik

5. pasien

kooperatif

25 maret 2015

1. menjalin hubungan

saling percaya

dengan pasien

2. menganjurkan px

untuk makan sedikit

tapi sering

3. menganjurkan px

untuk minum air

hangat sebelum

makan

4. observasi ttv

- td : 90/60

- s : 39,3

- n : 90

- rr : 20

1. respon

pasien dan

keluarga

kooperatif

2. respon

pasien

mengerti

dan mau

menerima

anjuran

perawat

3. pasien

menerima

dengan

baik

4. respon

pasien

kooperatif

5. pasien

kooperatif

EVALUASI


1 23 maret 2015 S : ibu px mengatakan suhu tubuh px sudah

mulai menurun

O :

k/u ; baik

s : 37

n : 89

td : 110/ 70

rr : 22



.

2 24 maret 2015 S : ibu px mengatakan anaknya sudah tidak


O :

k/u : baik

s : 36,7

n : 89

td : 110/70

rr : 20



.

3 25 maret 2015 S : ibu px mengatakan nafsu makan anaknya

mulai meningakat

O :

k/u : baik

s : 38,8

n : 98

rr :20

td :100/60

A : masalah teatasi sebagian


FROM PENGKAJIAN KEPERAWATAN


Tempat Praktik : Azzarah II


F. Identitas Pasien

Nama : TN ”W”

TTL : Surabaya 24 juli 1974

Usia : 41 tahun


Pekerjaan : karyawan swasta

Alamat : rungkut menanggal 1 / 39 surabaya


Status : menikah

Agama : islam

Diagnosa medik : BATU BULI + ISK




Nama P.Jawab : Ny.”C”


G. Alasan Masuk Rumah Sakit

pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluH sakit sat buang air kecil

dan pasien sering meras ingin buang air keci

H. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluH sakit sat

buang air kecil dan pasien sering meras ingin buang air kecil


px mengatakan susah buang air kecil sejak 2 hari yang lalunkemudian pada hari selasa 31 maret 2015 px dibawa ke rumah sakit islam jemur sari di ruang UGD pasien di periksa oleh dokter px disarankan untuk dirawat di ruang azzarah


Ipx mengatakan bahwa ia pernah mengalami penyakt yang sama seperti

ini


px mengatakan dalam keluarga px tidak mempunyai penyakit menular

misalnya TBC, DM , HT , ANEMIA, STROKE , JANTUN

(genogram)


Makanan : Tidak Ada

Minuman : Tidak Ada

I. Pola Fungsi Kesehatan





Pasien mengatakan saat di rumah biasanya jalan – jalan dan berolahraga

saat pasien di rumah sakit pasien hanya tidur dan kalau gak bias tidur

biasanya pasien menonton tv.


Pasien mengatakan di rumah makan teratur 3x/hari 1 porsi habis dan

pasien saat sakit di rumah sakit pasien makan teratur

15. Pola Eliminasi


atau gangguan dan saat pasien sakit di rumah sakit pasien BAK

menggunakan kateter BAB pasien belum BAB sama sekali






sekelilingnya


px mengatakan jika ia sakit akan segera bilang kepada istrinya






Pasien adalah kepala keluarga ia seorang ayah dan menjadi imam dalam

keluargannya.


Pasien beragama islam berserta kelurgannya dan pasien selalu


kesembuhannya.

J. Pengkajian Fisik



TD : 130/90 mmhg

N : 80x/menit

S : 39ºC

RR : 18x/menit








tiroid


pembengkakan




b. Jantung I : -

Pa : -

Pe : -



Pa : nyeri tekan -

Pe : kembung






kaki

Pa : -

Data Penunjang

Tanggal : 24 – 03 – 2015




GLUKOSA DARAH

BSN

IMMUNO SEROLOGI

HBS AG RAPID

87mg/dl

NEGATIF

70 - 115 mg/dl

NEGATIF

GLUKOSA

OXIDOSA


4 DL CELLDYN RUBY

TERLAMIR

PPT

KPPT

URINE

URINE LENGKAP

TERLAMPIR

12,2 DETIK

30,8 DETIK

TERLAMPIR

11,9 – 14,9 DETIK

26,9 – 37,6 DETIK

WARNA

KEJERNIHAN

GLUKOSA

BILIRUBIN

KETONA

SPECIFIC GRAVITY

BLOOD

PH

PROTEIN

UROBILINOGEN

LEKOSIT

NITRIT

URINE LENGKSP

SEDIMEN

ERITROSIT

LEKOSIT

EPITHAL

KRISTAL


CAST

FUNGSI HATI

SGOT

SGPT

FUNGSI GINJAL

BUN

CREATIN

URIC ACID

KUNING

JERNIH

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

1025

POSITIF (+) 1

5,0

POSITIF (+) 1

3,2 UMOL / 1

POSITIF ( +3)

NEGATIF

1- 3 LP

BANYAK LP

2-4 LP

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

40 U/L

106 U /L

13 MG/DL

1,14 MG/DL

9,0 MG/DL

KUNING –

JERNIH –

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

1005 – 1030

NEGATIF

5 – 8,5

NEGATIF

32 – 16 UMOL/1

NEGATIF -

NEGATIF -

0 -1 LP

0 – 1 LP

0 – 1 LP

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

<35 – U/L

<31 – U/L

10-20 MG/DL

0,7 – 1,2 MG/DL

3,0 – 7,0 MG / DL

Program Terapi :

1. ceftriaxone

2. ondan

3. ranitidine

4. keterolax

5. tramadol

6. kalnex

ANALISA DATA

no Data masalah

1 Ds : px mengatakan bahwa ia mengeluh

nyeri pada bagin perut byeri hilang

timbul tiap 2 menit sekali

Do: k/u : lemas

Wajah tegang


N: 80 x/menit

S: 37

RR:20

Td : 120/80

Gangguan rasa

nyaman dan nyeri

akut

2 Ds px mengatakan badannya panas

Do : k/u : lemas

S : 38,5

N : 82

RR : 20

Td : 120/90

Perabaan panas

Mukosa bibir kering

Peningkatan suhu

tubuh



1

2

2 april 2015

2 april 2015

Gangguan rasa nyaman

nyeri akut berhubungan

dengan nyeri perut

Peningkatan suhu tubuh b/d

proses infeksi

2

1

PERENCANAAN

No. Diagnosis Tujuan dan Intervensi Rasional

keperawatan kriteria hasil keperawatan

Peningkatan

suhu tubuh

b/d proses

infeksi

Setelah

dilakukan

tindakan

keperwatan

selama 3 x 24

jam diharapkan

suhu tubuh

pasin menurun

dengan kriteria

hasil

k/u : baik

obs ttv

S : 36,5 – 37,5

N : 80x/mnt

RR : 20

TD :120/80

Mukosa bibir

lembab

Akral hangat

6. jalin bina

hubungan

saling

percaya

7. kompres

air hangat

8. observasi

ttv

9. anjurkan

banyak

minum

10. kolaborasi

dengan tim

medis lain

- berikan obat

antipiretik

- berikan cairan

infus

1. agar pasien dan

keluarga pasien

mempercayai

perawat

2. untuk

menurunkan

suhu tubuh

3. untuk

mengetahui

keadaan pasien

4. agar

ibu lebih

mengenal

dengan hidup

sehat

5. agar

mendapatkan

obat terapi

selanjutnya

2. Nyeri akut

berhubungan

dengan nyeri

Setelah

dilakukan

tindakan


mengetahui

keadaan

perut keperawatan

diharapkan

nyeri

berkurang/

hilang

dengan

kriteria hasil

k/u : baik

observasi ttv

S : 37

N : 80

TD : 120/70

RR: 20

- skala nyeri

ringan (0-

3)

- wajah

tidak

menyering

ai


durasi lokasi

3. anjurkan pasien

untuk melakukan

relaksasi distraksi

seperti tarik nafas

dalam dalam


5. kolaborasi engan

tim medis lain

- berikan obat

analgesik

pasien

7. mengetahui

tingkat nyeri

pasien

8. untuk

mengurangi

rasa nyri

pasien

9. untuk

menurunkan

tingkat nyeri

10. untuk

menghilangk

an nyeri

IMPLEMENTASI


1 april 2015-


saling percaya


8. observasi ttv



medis

- pemberian obat

antipiretik


6. pasien

kooperatif

7. pasien

mau

menerima

dengan baik

8. untuk

mengetahui

keaddan

pasien

9. pasien

mengerti dan

menjalankan

anjuran

perawat

10. pasien

kooperatif

Anita

2 aplil 2015

6. observasi ttv


lokasi

6. px dapat

berkerjsama

dengan baik

7. px dapat

berkerjsama

dengan baik

Anita




nafas dalam dalam



medis lainnya

8. pasien

mengikuti

anjuran

perawat

9. pasien mau

menerima

dengan baik

10. pasien

kooperatif

EVALUASI



menurun

O :

k/u ; baik

S: 37

N : 80

TD : 120/ 90

RR: 20



.

Anita



O :

k/u : baik

S : 37

N : 80

TD : 120/80

RR: 20



.

Anita

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN


Tempat Praktik : azzarah 2

Tanggal Pengkajian : april 2015

F. Identitas Pasien

Nama : An”A”

TTL : 22 januari 2009

Usia : 6 tahun


Pekerjaan : -



Status : Belum menikah

Agama : Kristen

Diagnosa medik : ISK




Nama P.Jawab : Ny.”L”


G. Alasan Masuk Rumah Sakit



nyeri hilang timbul.

H. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama



nyeri hilang timbul


Ibu px mengatakan anaknya sakit perut sejak 4 hari px menanggis karena perutnya masih terasa nyeri seperti di tusuk- tusuk saat dibuat aktivitas miring kanan miring kiri skala nyeri 6. Pada hari minggu 22 maret 2015 di bawa ke RSI JEMUR SARI surabaya di ruang IGD setelah diperiksa oleh dokter anak A disarankan untuk dirawat di ruang MELATI 202 .


Ibu px mengatakan bahwa anaknya tidak mempunyai penyakit kronis seperti

jantung , hipertensi , DM , dan px sebelumnya belum pernah MRS




(genogram)


Makanan : Tidak Ada

Minuman : Tidak Ada

I. Pola Fungsi Kesehatan





Pasien mengatakan saat di rumah biasanya jalan – jalan dan berolahraga saat

pasien di rumah sakit pasien hanya tidur dan kalau gak bias tidur biasanya

pasien menonton tv.


Pasien mengatakan di rumah makan teratur 3x/hari 1 porsi habis dan pasien

saat sakit di rumah sakit makan hanya ½ porsi

4. Pola Eliminasi


atau gangguan dan saat pasien sakit di rumah sakit pasien BAK kurang lebih

3x/sehari BAB kurang lebih 1x/ sehari konsistensi lembek warna hitam.


Pasien saat tidur di rumah mulai jam 21.00 dan bangun tidur jam 05.30 saat

sakit pasien tidak bisa tidur dan sering terbangun



sekelilingnya


Ibu px mengatakan jika anaknya sakit ia akan segera bilang kepada orang tuanya


Ibu px mengatakan jika anaknya ingi sembuh dan cepat pulang




Pasien sudah mengenal orang orang disekelilingnya .dan dapat berhubungan

dengan baik


Pasien beragama Kristen berserta kelurgannya dan keluargannya selalu

menyempatkan waktu pada hari minggu untuk ke greja dan ibu pasien

mengajak anaknya berdoa agar diberi kesembuhan

J. Pengkajian Fisik



N : 98x/menit

S : 38,4 ºC

RR : 24x/menit






Membengkak, tidak ada stomatitis


tiroid

5. a. Thorax I : bentuk simetris, tidak ada pembengkakan




b. Jantung I : -

Pa : -

Pe : -



Pa : nyeri tekan -

Pe : kembung






kaki

Pa : -

Data Penunjang

Tanggal : 24 – 03 – 2015




Fungsi ginjal

BUN

CREATININ

GLUKOSA DARAH

BS – ACAK

11,5 mg/dl

0,42mg/dl

10 – 20 mg/dl

0,7 – 1,2 mg/dl

<145 – mg /dl

Jaffe

compersated


URINE

URINE LENGKAP

WARNA

KEJERNIHAN

GLUKOSA

BILIRUBIN

KETONA

SPECIFIC GRAVITY

BLOOD

PH

PROTEIN

UROBILINOGEN

LEKOSIT

NITRIT

URINE LENGKSP

SEDIMEN

ERITROSIT

LEKOSIT

EPITHAL

KRISTAL


CAST

KUNING

AGAK KERUH

NEGATIF

NEGATIF

POSITIF (+) 4

1.020

POSITIF (+) 1

6,0

POSITIF (+) 1

3,2 UMOL / 1

POSITIF (+) 1

NEGATIF

BANYAK LP

2,5 LP

5 – 7 LP

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

KUNING –

JERNIH –

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

1005 – 1030

NEGATIF

5 – 8,5

NEGATIF

32 – 16 UMOL/1

NEGATIF

NEGATIF

0 -1 LP

0 – 1 LP

0 – 1 LP

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

Program Terapi :

5. tridex 27 b 500 cc/4jam dilanjutkan 1000 cc/24 jam

6. inj ceftriaxone 1* 19 dlm PZ 100cc

7. ranitidine 2*15 mg

8. syrup sucralfat 3*1 ct

ANALISA DATA

no Data masalah

1 Ds : ibu px mengatakan anaknya mengeluh

nyeri pada daerah perutsejak 4 hari px

menanggis karena perutnya masih terasa

nyeri seperti di tusuk tusuk saat di buat

aktivitas miring kanan dan miring kiri skala

nyeri 6

Do: k/u : lemas

Wajah tegang


N: 98 x/menit

S: 37

RR:22

Td : 110/70

Gangguan rasa

nyaman dan nyeri

akut

2 Ds ibu px mengatakan anaknya panas

Do : k/u : lemas

S : 38,4

N : 98

RR : 22

Td : 110/70

Perabaan panas

Mukosa bibir kering

Peningkatan suhu

tubuh

3 Ds : ibu px mengatakan jika anaknya tidak

mau makan

Do :

Porsi makan habis ½ porsi

Mulut kotor

Bb sebelum 25 kg

Bb saat sakit 19,5 kg

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh


No. Tanggal/jam Diagnosa

Keperawatan

Prioritas Diagnosis

1

2

23 maret 2015

23 maret 2015

Gangguan rasa

nyaman nyeri akut

berhubungan dengan

nyeri perut dibagian

ulu hati

Peningkatan suhu

2

1

3 23 maret 2015

tubuh b/d proses

infeksi

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d

intake yang adekuat

3

PERENCANAAN

No. Diagnosis

keperawatan

Tujuan dan

kriteria hasil

Intervensi

keperawatan

Rasional

1 Peningkatan

suhu tubuh

b/d proses

infeksi

Setelah

dilakukan

tindakan

keperwatan

selama 3 x 24

jam diharapkan

suhu tubuh

pasin menurun

dengan kriteria

hasil

k/u : baik

obs ttv

S : 36,5 – 37,5

N : 90-100

x/mnt

RR : 24- 38

TD :110/80

Mukosa bibir

lembab

Akral hangat

6. jalin bina

hubungan

saling

percaya

7. kompres air

hangat

8. observasi

ttv

9. anjurkan

banyak

minum

10. kolaborasi

dengan tim

medis lain

- berikan obat

antipiretik

- berikan

cairan infus

1. agar pasien dan

keluarga pasien

mempercayai

perawat

2. untuk

menurunkan

suhu tubuh

3. untuk

mengetahui

keadaan pasien

4. agar

ibu lebih

mengenal dengan

hidup sehat

5. agar

mendapatkan

obat terapi

selanjutnya

2. Nyeri akut

berhubungan

dengan nyeri

perut bagian

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

1. observasi ttv


durasi lokasi

3. anjurkan pasien

6. untuk

mengetahui

keadaan pasien

7. mengetahui

ulu hati diharapkan nyeri

berkurang/

hilang dengan

kriteria hasil

k/u : baik

observasi ttv

S : 38

N : 98

TD : 110/70

RR: 22

- skala

nyeri

ringan

(0-3)

- wajah

tidak

menyerin

gai

untuk melakukan

relaksasi distraksi

seperti tarik nafas

dalam dalam


5. kolaborasi engan tim

medis lain

- berikan obat analgesik

tingkat nyeri

pasien

8. untuk

mengurangi

rasa nyri

pasien

9. untuk

menurunkan

tingkat nyeri

10. untuk

menghilangkan

nyeri

3. Nutrsi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

dengan kriteria

hasil

- berat

badan

meningk

at

- nafsu

makan

6. BHSP

7. anjurkan pasien untuk

makan sedikit tapi sering

8. anjurkan pasien sebelum

makan minum air hangat

9. observasi ttv

10. kolaborasi dengan tim medis

(ahli gizi) berikan diet lunak

6. agar pasien

dan keluarga

mempercayai

perawat

7. agar berat

badan kembali

seperti semula

8. untuk

memperkuat

pertahankan

tubuh pasien

9. untuk

mengetahui

meningk

at

- oral

hygine

baik

keadaan pasien

10. untuk

mempercepat

kesembuhan

pasien.

IMPLEMENTASI


23 maret 2015

10.00 6. menjalin hubungan

saling percaya


8. observasi ttv

9. anjurkan banyak

minum


medis

- pemberian obat

antipiretik


6. pasien

kooperatif

7. pasien

mau

menerima

dengan

baik

8. untuk

mengetah

ui

keaddan

pasien

9. pasien

mengerti

dan

menjalank

an anjuran

perawat

10. pasien

kooperatif

24 maret 2015

14.00

6. observasi ttv

7. kaji tingkat nyeri,

durasi, lokasi

8. anjurkan px

melakukan teknik

distraksi dan relaksasi

seperti tarik nafas

dalam dalam


10. kolaborasi dengan

tim medis lainnya

6. px dapat

berkerjsa

ma

dengan

baik

7. px dapat

berkerjsa

ma

dengan

baik

8. pasien

mengikuti

anjuran

perawat

9. pasien

mau

menerima

dengan

baik

10. pasien

kooperatif

25 maret 2015

5. menjalin hubungan

saling percaya

dengan pasien

6. menganjurkan px

untuk makan sedikit

tapi sering

7. menganjurkan px

untuk minum air

hangat sebelum

makan

8. observasi ttv

- td : 90/60

- s : 39,3

- n : 90

- rr : 20

6. respon

pasien dan

keluarga

kooperatif

7. respon

pasien

mengerti

dan mau

menerima

anjuran

perawat

8. pasien

menerima

dengan

baik

9. respon

pasien

kooperatif

10. pasien

kooperatif

EVALUASI


1 23 maret 2015 S : ibu px mengatakan suhu tubuh px sudah

mulai menurun

O :

k/u ; baik

s : 37

n : 89

td : 110/ 70

rr : 22



.

2 24 maret 2015 S : ibu px mengatakan anaknya sudah tidak


O :

k/u : baik

s : 36,7

n : 89

td : 110/70

rr : 20



.

3 25 maret 2015 S : ibu px mengatakan nafsu makan anaknya

mulai meningakat

O :

k/u : baik

s : 38,8

n : 98

rr :20

td :100/60

A : masalah teatasi sebagian



Tempat Praktik : Azzarah II


K. Identitas Pasien

Nama : TN ”W”

TTL : Surabaya 24 juli 1974

Usia : 41 tahun


Pekerjaan : karyawan swasta



Status : menikah

Agama : islam

Diagnosa medik : BATU BULI + ISK




Nama P.Jawab : Ny.”C”


L. Alasan Masuk Rumah Sakit

pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluH sakit sat buang air kecil

dan pasien sering meras ingin buang air kecil

M. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien mengeluH sakit sat

buang air kecil dan pasien sering meras ingin buang air kecil


px mengatakan susah buang air kecil sejak 2 hari yang lalunkemudian pada hari selasa 31 maret 2015 px dibawa ke rumah sakit islam jemur sari di ruang UGD pasien di periksa oleh dokter px disarankan untuk dirawat di ruang azzarah


Ipx mengatakan bahwa ia pernah mengalami penyakt yang sama seperti

ini


px mengatakan dalam keluarga px tidak mempunyai penyakit menular


(genogram)


Makanan : Tidak Ada

Minuman : Tidak Ada

N. Pola Fungsi Kesehatan





Pasien mengatakan saat di rumah biasanya jalan – jalan dan berolahraga

saat pasien di rumah sakit pasien hanya tidur dan kalau gak bias tidur

biasanya pasien menonton tv.


Pasien mengatakan di rumah makan teratur 3x/hari 1 porsi habis dan

pasien saat sakit di rumah sakit pasien makan teratur

26. Pola Eliminasi


atau gangguan dan saat pasien sakit di rumah sakit pasien BAK

menggunakan kateter BAB pasien belum BAB sama sekali






sekelilingnya


px mengatakan jika ia sakit akan segera bilang kepada istrinya






Pasien adalah kepala keluarga ia seorang ayah dan menjadi imam dalam

keluargannya.


Pasien beragama islam berserta kelurgannya dan pasien selalu


kesembuhannya.

O. Pengkajian Fisik



TD : 130/90 mmhg

N : 80x/menit

S : 39ºC

RR : 18x/menit








tiroid


pembengkakan




b. Jantung I : -

Pa : -

Pe : -



Pa : nyeri tekan -

Pe : kembung






kaki

Pa : -

Data Penunjang

Tanggal : 24 – 03 – 2015




GLUKOSA DARAH

BSN

IMMUNO SEROLOGI

HBS AG RAPID

87mg/dl

NEGATIF

70 - 115 mg/dl

NEGATIF

GLUKOSA

OXIDOSA


4 DL CELLDYN RUBY

TERLAMIR

PPT

KPPT

URINE

URINE LENGKAP

WARNA

KEJERNIHAN

GLUKOSA

BILIRUBIN

KETONA

SPECIFIC GRAVITY

BLOOD

PH

PROTEIN

UROBILINOGEN

LEKOSIT

NITRIT

TERLAMPIR

12,2 DETIK

30,8 DETIK

KUNING

JERNIH

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

1025

POSITIF (+) 1

5,0

POSITIF (+) 1

3,2 UMOL / 1

POSITIF ( +3)

NEGATIF

TERLAMPIR

11,9 – 14,9 DETIK

26,9 – 37,6 DETIK

KUNING –

JERNIH –

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

1005 – 1030

NEGATIF

5 – 8,5

NEGATIF

32 – 16 UMOL/1

NEGATIF -

NEGATIF -

URINE LENGKSP

SEDIMEN

ERITROSIT

LEKOSIT

EPITHAL

KRISTAL


CAST

FUNGSI HATI

SGOT

SGPT

FUNGSI GINJAL

BUN

CREATIN

URIC ACID

1- 3 LP

BANYAK LP

2-4 LP

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

40 U/L

106 U /L

13 MG/DL

1,14 MG/DL

9,0 MG/DL

0 -1 LP

0 – 1 LP

0 – 1 LP

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

<35 – U/L

<31 – U/L

10-20 MG/DL

0,7 – 1,2 MG/DL

3,0 – 7,0 MG / DL

Program Terapi :

7. ceftriaxone

8. ondan

9. ranitidine

10. keterolax

11. tramadol

12. kalnex

ANALISA DATA

no Data masalah

1 Ds : px mengatakan bahwa ia mengeluh

nyeri pada bagin perut byeri hilang

timbul tiap 2 menit sekali

Do: k/u : lemas

Wajah tegang


N: 80 x/menit

S: 37

RR:20

Td : 120/80

Gangguan rasa

nyaman dan nyeri

akut

2 Ds px mengatakan badannya panas

Do : k/u : lemas

S : 38,5

N : 82

RR : 20

Td : 120/90

Perabaan panas

Peningkatan suhu

tubuh

Mukosa bibir kering



1

2

2 april 2015

2 april 2015

Gangguan rasa nyaman

nyeri akut berhubungan

dengan nyeri perut

Peningkatan suhu tubuh b/d

proses infeksi

2

1

PERENCANAAN

No. Diagnosis

keperawatan

Tujuan dan

kriteria hasil

Intervensi

keperawatan

Rasional

1 Peningkatan

suhu tubuh

b/d proses

infeksi

Setelah

dilakukan

tindakan

keperwatan

selama 3 x 24

jam diharapkan

suhu tubuh

pasin menurun

dengan kriteria

hasil

k/u : baik

obs ttv

S : 36,5 – 37,5

N : 80x/mnt

RR : 20

TD :120/80

Mukosa bibir

lembab

Akral hangat

11. jalin bina

hubungan

saling

percaya

12. kompres

air hangat

13. observasi

ttv

14. anjurkan

banyak

minum

15. kolaborasi

dengan tim

medis lain

- berikan obat

antipiretik

- berikan cairan

infus

1. agar pasien dan

keluarga pasien

mempercayai

perawat

2. untuk

menurunkan

suhu tubuh

3. untuk

mengetahui

keadaan pasien

4. agar

ibu lebih

mengenal

dengan hidup

sehat

5. agar

mendapatkan

obat terapi

selanjutnya

2. Nyeri akut

berhubungan

dengan nyeri

perut

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan


mengetahui

keadaan

pasien

diharapkan

nyeri

berkurang/

hilang

dengan

kriteria hasil

k/u : baik

observasi ttv

S : 37

N : 80

TD : 120/70

RR: 20

- skala nyeri

ringan (0-

3)

- wajah

tidak

menyering

ai


durasi lokasi

3. anjurkan pasien

untuk melakukan

relaksasi distraksi

seperti tarik nafas

dalam dalam


5. kolaborasi engan

tim medis lain

- berikan obat

analgesik

12. mengetahui

tingkat nyeri

pasien

13. untuk

mengurangi

rasa nyri

pasien

14. untuk

menurunkan

tingkat nyeri

15. untuk

menghilangk

an nyeri

IMPLEMENTASI


1 april 2015-


saling percaya

11. pasien

kooperatif

Anita


13. observasi ttv



medis

- pemberian obat

antipiretik


12. pasien

mau

menerima

dengan baik

13. untuk

mengetahui

keaddan

pasien

14. pasien

mengerti dan

menjalankan

anjuran

perawat

15. pasien

kooperatif

2 aplil 2015

11. observasi ttv


lokasi



11. px dapat

berkerjsama

dengan baik

12. px dapat

berkerjsama

dengan baik

13. pasien

mengikuti

Anita


nafas dalam dalam



medis lainnya

anjuran

perawat

14. pasien mau

menerima

dengan baik

15. pasien

kooperatif

EVALUASI



menurun

O :

k/u ; baik

S: 37

N : 80

TD : 120/ 90

RR: 20



.

Anita



O :

k/u : baik

S : 37

N : 80

TD : 120/80

RR: 20



.

Anita

asuhan keperawatan pada pasien diabetes melitus

Documents