5. drp pasien diabetes mellitus.pdf

19

D. DRP ( DRUG RELATED PROBLEM ) 1. Pasien Diabetes Mellitus

a. Pasien 1

Nama : Ny. Sa

Umur : 46 tahun Jenis Kelamin : Perempuan\\

Berat Badan : 75 kg Tinggi Badan : 155 cm Ruang Rawat : Cempaka Bawah Riwayat Penyakit : Pasien didiagnosa DM sejak 3 tahun yang lalu, namun tidak rutin kontrol. Riwayat flek paru 3 tahun yang lalu, minum obat 9 bulan dan suda dinyatakan sembuh. Keluhan Utama : Nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS. Nyeri menjalar

(-), mual (+),muntah (+) isi makanan. Keluhan Lain : Pasien juga mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu

SMRS namun dirasakan semakin memberat beberapa hari belakangan ini. Sesak terutama saat beraktivitas, jalan > 10 langkah dan jika pasien tidur terlentang, pasien tidur > 2 bantal, pada malam hari pasien sering terbangun tiba-tiba karena sesak. Pasien juga mengeluh gatal-gatal pada betis, digaruk dan luka sulit mengering.

Tanggal Masuk RS : 31 Maret 2012 Diagnosa Masuk : CHF FC II, DM tipe gula darah belum terkontrol,

CAP DD/ Tb paru + infeksi sekunder, AKI DD/ acute on CK, dyspepsia ec. , hiponatremia, hipokalemia, dislipidemia

Diagnosis Akhir (utama) : DM tipe 2 Diagnosis Sekunder : 1. CHF FC I-III

2. CAP DD/ TB paru + infeksi sekunder, klinis perbaikan + efusi pleura

3. AKI DD/ acute on CKD 4. Dislipidemia

5. Hiperurisemia 6. Hipomagnesemia

20

Nama Obat Cara Pemberian

Aturan Pakai

Indikasi Tanggal Pemberian Obat (Mulai MRS)

31-03-12 01-04-12 02-14-12 03-04-12 04-04-12 P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M

Allopurinol Oral 1x100 mg Profilaksis gout Azitromisin Oral 1x500 mg pengobatan pneumonia Laxadin Oral 3x cI Konstipasi Domperidon Oral 3x10 mg Mual & muntah akut Captopril Oral 2x 6.25 mg Antihipertensi, gagal jantung

kongesti

KSR Oral 3x600 mg Pencegahan hipokalemia spesifik

Asam folat Oral 1xIII Anemia megaloblastik (defisiensi asam folat)

B12 Oral 3xI Anemia megaloblastik CaCO3 Oral 3xI Defisiensi kalsium Gemfibrosil Oral 1x1 Hiperlipidemia, pencegahan

primer penyakit jantung koroner

Cefotaxim Injeksi IV 3x1 gr Infeksi sal. Atas, pneumonia Lasix Injeksi IV 2x40 mg Edema jantung Ranitidine Injeksi IV 2x50 mg Tukak lambung & tukak

duodenum

Simvastatin Injeksi IV 1x10 mg Nenurunkan kolesterol total & LDL

Ondansentron Oral 3x8 mg Mual, muntah NaCL Oral 3x1 Keseimbangan elektrolit Spironolakton Oral 1x25 Hipertensi essensial Fixed Dose RI Injeksi SC 3x15 unit DM

Kartu Catatan Obat

21

Nama Obat Cara

Pemberian

Aturan Pakai



Allopurinol Oral 1x100 mg Profilaksis gout Azitromisin Oral 1x500 mg pengobatan pneumonia Laxadin Oral 3x cI Konstipasi Domperidon Oral 3x10 mg Mual & muntah akut Captopril Oral 2x 6.25 mg Antihipertensi, gagal

jantung kongesti

KSR Oral 3x600 mg Pencegahan hipokalemia spesifik

Asam folat Oral 1xIII Anemia megaloblastik (defisiensi asam folat)

B12 Oral 3xI Anemia megaloblastik CaCO3 Oral 3xI Defisiensi kalsium Gemfibrosil Oral 1x1 Hiperlipidemia,

pencegahan primer penyakit jantung koroner

Cefotaxim Injeksi IV 3x1 gr Infeksi sal. Atas, pneumonia

Lasix Injeksi IV 2x40 mg Edema jantung Ranitidine Injeksi IV 2x50 mg Tukak lambung & tukak

duodenum

Simvastatin Injeksi IV 1x10 mg Nenurunkan kolesterol total & LDL

Ondansentron Oral 3x8 mg Mual, muntah NaCL Oral 3x1 Keseimbangan elektrolit Spironolakton Oral 1x25 Hipertensi essensial Fixed Dose RI Injeksi SC 3x15 unit DM

Kartu catatan Obat : 2

2

Catatan Klinis :

Tanggal S O A P Keterangan

2 April 2012 Nyeri ulu hati (+), nyeri menjalar (-), mual (+), muntah (+), sesak napas (+).

TD = 110/90 mmHg N = 80x/ menit

RR = 24x/ menit

T = 36.7 C

DM tipe 2, GD belum terkontrol

CHF FC II, ec cardiomyopati DM

Dyspepsia ec gastropati uretikum

CAP DD/ TB paru + infeksi sekunder

AKI DD/ acute on CKD

Hiponatremia

Hipokalemia

Dislipidemia

R dx/ :

DPL, e-, Ur/Cr, UL, PUK,

CCT, SGOT/ PT,

hemostasis, Ca, Mg, P, Alb/ Glob

R th/ :

O2 3 l/m

Diet DM 1700 kkal

IVFD NaCl + 50 U insulin 1 U/ jam

Lasix 2x40 mg IV

Cefotaxim 3x1 gr IV

Azitromisin 1x500 mg

Laxadin 3xIC

Domperidon 3x10 mg

Ranitidine 2x50 mg IV

Captopril 2x6.25 mg

KSR 3x600 mg

Asam folat 1x3

CaCO3 3x1

B12 3x1

23

NaCl caps 3x1

Spironlakton 1x25

Askardia tunda karena mual

Correction dose jam sebelum makan besar

GDS Insulin

< 200 201-250 251-300 301-350

>350

-

3 U

6 U

9 U 12 U

3 April 2012 Sesak (-), makan habis, demam (-), batuk (-)

TD = 120/80 mmHg

N = 88x/menit RR = 22x/ menit

T = 36.2 C






Hiponatremia

Hipokalemia masalah selesai

Dislipidemia

Hiperurisemia

R dx/ :

DPL, e-, Ur/Cr, UL, PUK, CCT, SGOT/ PT,

hemostasis, Ca, Mg, P, Alb/

Glob

R th/ :

O2 3 l/m

Diet DM 1700 kkal

Insulin drip 1 U/jam STOP!

Lasix 2x40 mg IV

Cefotaxim 3x1 gr IV


Laxadin 3xIC

24

Domperidon 3x10 mg


Captopril 2x6.25 mg

KSR 3x600 mg

Asam folat 1x3

CaCO3 3x1

B12 3x1

NaCl caps 3x1

Spironlakton 1x25

Askardia tunda karena

mual

Corr. dose STOP !

Fixed dose RI 3x15 unit, KGDH ekstra besok

4 April 2012 Sesak (-), makan habis (-), mual (+), muntah (-)

TD = 120/80 mmHg

N= 88x/ menit RR = 22x/ menit

T = 36.5 C






Hiponatremia

Dislipidemia

Hiperurisemia

R dx/ :

DPL, e-, Ur/Cr, UL, PUK, CCT, SGOT/ PT,


Glob R th/ :

O2 3 l/m

Diet DM 1700 kkal

Lasix 2x40 mg IV

Cefotaxim 3x1 gr IV


Laxadin 3xIC

25

Domperidon 3x10 mg


Captopril 2x6.25 mg

KSR 3x600 mg

Asam folat 1x3

CaCO3 3x1

B12 3x1

NaCl caps 3x1

Spironlakton 1x25

Fixed dose RI 3x15 unit, KGDH ekstra

5 April 2012 Sesak (-), makan habis, demam (-)


RR = 18x/ menit

T = 36 C



Dyspepsia, perbaikan



Hiponatremia

Dislipidemia

Hiperurisemia

R dx/ :

DPL, e-, Ur/Cr, SGOT/ PT,


Glob

Echo cardiografi R th/ :

IVFD venflon

Diet DM 1700 kkal

Lasix 2x40 mg IV

Cefotaxim 3x1 gr IV


Laxadin 3xIC

Domperidon 3x10 mg


Captopril 2x6.25 mg

26

KSR 3x600 mg

Asam folat 1x3

CaCO3 3x1

B12 3x1

NaCl caps 3x1

Fixed dose RI 3x15 unit, KGDH ekstra

9 April 2012 Demam (-), batuk (-), sesak (-), makan habis


RR = 18x/ menit

T = 36 C

DM tipe 2, GD terkontrol

CHF FC II

CAP DD/ TB paru + infeksi

sekunder, klinis perbaikan

Dyspepsia, perbaikan


Dislipidemia

Hiperurisemia

Hipomagnesemia

Acc untuk pulang hari ini

R/ Pulang:

- Cefixime 2x100 - Lasix 1x40 mg

- Allopurinol 1x100 - Ranitidine 2x150 mg - Captopril 2x6.25 mg - Simvastatin1x10 mg - KSR 2x1 - Laxadin 3xIC - Asam folat 1x3 - Aspar 3x1

- B12 3x1 - RI 3x15 unit - Gemfibrosil 1x1

27

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil (Maret-April)

31 (04.58)

31 (15.42)

1 (07.26)

3 (06.58)

5 (06.51)

6 (06.11)

Hematologi Darah Rutin Leukosit Hitung Jenis Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil

Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC RDW- CV

Trombosit

Analisa Gas Darah PH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 Base excess Std HCO3 Saturasi O2 Glukosa Darah Sewaktu Hemostasis Fibrinogen Fibrinogen Control PT INR Masa

5-10 ribu/mm3

50-70 % 25-40 %

2-3 % 2-4 % 0-1 %

3.6-5.8 juta/ UL 12.0-16.0 g/dL

35-47 % 80-100 fL 26-34 pg 32-36 %

11.5-14.5 %

150-440 ribu/mm3

7.34-7.44 35-45 mmHg 85-95 mmHg 22-26 mmol/L 23-27 mmol/L

-2.5- 2.9 22-26 mmol

96-97 % 70-199 mg/dL

209-400 mg/dL 195-294 mg/dL

10-14 detik

11.3

90.3 6.3 3.2 0.1 0.1

3.46 9.9 29

83.8 28.6 34.1 12.6

180

7.340 28.6 37.3 15.1 16.0 -9.1 16.7 69.5 370

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

7.506 32.7 85.6 25.3 26.3 2.3

27.0 97.3

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

18.76

61.6 24.0 8.3 5.8 0.3

4.28 12.1 37

87.1 28.3 32.4 13.7

513

7.392 31.7 60.1 18.8 19.8 -4.9 20.3 91.2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

368 241.3

10.4 0.93 11.6

DATA LABORATORIUM

28

prothrombin (PT) INR Control APTT APTTS OS Control D- Dimer Kuantitatif D- Dimer

Elektrolit Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl) Ureum Kreatinin Aceton

Protein Total Albumin Globulin AST (SGOT) ALT (SGPT) Kalsium Phosphor Anorganik (P) Magnesium (Mg)

Glukosa Darah Puasa Asam Urat Trigliserida Kolesterol Total

Kolesterol HDL

Kolesterol LDL

Protein Urin Kuantitatif Creatinin Clearance Test Volume Urin Diuresis

10.2-13.8 detik

28-40 detik 28-38 detik

Neg < 500

135-145 mmol/L

3.5-5.5 mmol/L 98-109 mmol/L 20-40mmol/L 0.8-1.5 mg/dL

(-)

5-8 g/dL 3.4-5 g/dL

1.3-2.7 g/dL 0-37 U/L 0-40 U/L

8.4-10.2 mg/dL 2.7-4.5 mg/dL 1.7-2.7 mg/dL

70-110 mg/dL 3-5 mg/dL

< 150 mg/dL < 200 mg/dL >240 tinggi < 40 mg/dL

rendah >50 tinggi

< 100 mg/dL optimal

>190 sangat tinggi

< 0.15 g/ 24 jam

Cc Cc/menit

Cm Kg M2

-

-

-

129.3 90.0 3.68 88 2.2 (-)

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

123.1 3.34 35.0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

483 13.3 729 277

15

116.2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

288 12.6 441 275

17

169.8

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

140.1 99.0 3.78

-

-

-

7.1 3.6 3.5 15 18

8.44 4.4 1.24

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

32.8 35.1

88

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

0.95

2500 1.74 155 75 1.8 45

29

30

Tinggi Badan Berat Badan Luas Permukaan Tubuh Ureum

Mg/dL

Sleeding Scale Tanggal KGDH (Kadar Gula Darah Harian) Keterangan

01-04-2012 456 Correction Dose sebelum makan besar

GDS Insulin 350

-

3 U 6 U 9 U 12 U

*GDS : Gula Darah Sewaktu

435 269

02-04-2012 242 318 161

03-04-2012 258 440 384

04-04-2012 211 223 147

05-04-2012 305 (pasien sudah minum teh manis)

DRP ( Drug Related Problem)

No. Problem Action Monitoring

1. Interaksi obat (farmakokinetika) antara allopurinol

dengan captopril (resiko hipersensitivitas yang

mungkin lebih meningkat jika digunakan bersamaan dengan allopurinol dan captopril) jarang terjadi

Menanyakan kepada pasien apakah ada reaksi hipersensitivitas

yang dialami pasien

- Memonitor reaksi

alergi

(hipersensitivitas) misalnya pada kemerahan kulit

31

Pembahasan

Pasien 1 merupakan pasien Diabetes Mellitus (DM) yang telah didiagnosa sejak 3 tahun yang lalu, namun tidak rutin kontrol dengan riwayat flek paru 3 tahun yang lalu dan

sudah dinyatakan sembuh setelah minum obat selama 9 bulan. Pasien mendapatkan perawatan selama 10 hari di rumah sakit. Selama perawatan pasien mendapatkan obat obatan penunjang terapi pasien, seperti obat diabetes (insulin), obat untuk profilaksis gout, obat antihipertensi, antihiperlipidemia, obat jantung, antikolesterol, obat saluran cerna, dan antibiotik.

Berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medis pasien, dapat dilihat kerasionalan

atau ketepatan terapi yang sudah diterima pasien. Hasil pemantauan terapi didapatkan bahwa Pasien 1 sudah mendapatkan obat-obat yang sesuai dengan diagnostik klinis,

meliputi indikasi obat, dosis obat, regimen, dan cara pemberian obat, namun, terlihat adanya interaksi obat yang terjadi tetapi interaksi obat ini masih jarang dijumpai sehingga tidak semua pasien dapat mengalaminya (potensial problem). Interaksi obat ini antara allopurinol dengan captopril yaitu akan meningkatkan resiko hipersensitivitas jika digunakan secara bersamaan.

Sebagai seorang calon apoteker, interaksi obat tersebut dapat diatasi dengan cara memberi jarak waktu minum obat antara allopurinol dan captopril sehingga tidak diberikan secara bersamaan. Kemudian dapat memonitor reaksi hipersensitivitas (reaksi alergi) pada pasien misalnya pada kulit (gatal-gatal, kemerahan).

32

b. Pasien 2 Nama : Tn. He

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Berat Badan : -

Tinggi Badan : - Ruang Rawat : Cempaka Bawah

Riwayat Penyakit : Pasien diketahui menderita DM sejak 1 tahun yang lalu BB turun (+), GDS 700. Pasien dirawat dan dilanjutkan dengan obat metformin 3x500 mg dan glibenklamid 1x5 gr. GDS dinyatakan terkontrol, hipoglikemia (-).

Keluhan : Nyeri kedua kaki sejak 7 SMRS. Kedua kaki bengkak, kaki kanan terdapat benjolan di belakang lutut dan yang kiri terdapat bengkak di tulang kering

Riwayat Sosial : Pasien bekerja tidak tetap, mengkonsumsi minuman beralkohol

Tanggal Masuk RS : 30 Maret 2012

Diagnosa Masuk : susp. DVT

Diagnosis Akhir (utama) : edema tungkai ec. hipoalbuminemia Diagnosis Sekunder : 1. Hipoalbunemia

2. Chronic liver disease 3. DM tipe 2, GDS terkontrol

4. Leukositosis ec. reaktif

33

Kartu Catatan Obat


Aturan Pakai



Curcuma Oral 3x200 mg Penambah nafsu makan OMZ Oral 2x20 mg Ulkus duodenam & lambung T Ceftriaxone Injeksi IV 1x2 gr Infeksi saluran napas bawah Skin

test

Ketorolac Injeksi 3x1 amp Nyeri Fixed dose RI

Injeksi SC 3x8 unit DM


Aturan Pakai

Indikasi

Tanggal Pemberian Obat (Mulai MRS)

04-04-12 P S S M

Curcuma Oral 3x200 mg Penambah nafsu makan

OMZ Oral 2x20 mg Ulkus duodenam & lambung

Ceftriaxone Injeksi IV 1x2 gr Infeksi saluran napas bawah

Ketorolac Injeksi 3x1 amp Nyeri Fixed dose RI Injeksi SC 3x8 unit DM

34

Catatan Klinis :


30 Maret 2012

Nyeri di tungkai (+), demam (-), mual (+), muntah (+)

TD = 140/90 mmHg N = 82x/ menit RR = 20x/ menit

Susp. DVT tungkai dd/ skin infection

Susp. CLD dengan ikterus, trombositopenia, anemia

DM tipe 2, NW, GD mulai

terkontrol

Leukositosis rx dd/mf

R dx/:

SGOT, SGPT, albumin, glob, bilirubin T/D/l, CHE, UL, darah samar, feses, APTT/hari, Fib, D- dimer

USG abd, USG Doppler R th/

IVFD :

- NaCl 0.9% 500 cc/24 jam - Heparin 20.000 U dalam 50 cc

NS/24 jam ~ 2 cc/jam Diet DM 1700 kkal/hari

KGDH jam a.c + corr. Dose RI kelipatan 5

Ceftriaxone 1x 2 gr IV

Curcuma 3x200 mg

Ketorolac 3x1 amp

Omz 2x20 mg

35

2 April 2012

Bengkak (+), nyeri (-) berkurang, mual (-), muntah (-), sesak (-), batuk (-), lemas (-)


RR = 18x/ menit T = 36 C

Edema tungkai ec hipoalbunemia

Chronic liver disease

DM tipe 2

Leukositosis

Diet DM 1700 kkal/hari

IVFD :

- NaCl 0.9% /8 jam Ceftriaxone 1x 2 gr IV

Curcuma 3x200 mg

Omz 2x20 mg

Ketorolac 3x1 amp

RI fixed dose 3x 8 unit

3 April 2012

Bengkak (+) menurun, nyeri (-) aktif

TD = 110/80 mmHg N = 80x/ menit RR = 20x/ menit T = 36.5 C

Edema tungkai ec hipoalbunemia

Chronic liver disease

DM tipe 2

Leukositosis

Diet DM 1700 kkal/hari

Off IVFD

Ceftriaxone 1x 2 gr IV

Curcuma 3x200 mg

Omeprazol 2x20 mg

Ketorolac 3x1 amp

Fixed dose RI 3x8 IV

R/ Pulang:

- Aldactone 1x100 - Cefixime 2x100 - RI 3x8 unit - Asam Mefenamat

36


29 (10.40)

29 (14.05)

29 (19.19)

1 (06.45)

3 (06.58)



Trombosit

Analisa Gas Darah PH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 Base excess Std HCO3 Saturasi O2 Glukosa Darah Sewaktu Hemostasis Fibrinogen Fibrinogen Control PT INR Masa prothrombin (PT) INR Control APTT

5-10 ribu/mm3

50-70 % 25-40 %

2-3 % 2-4 % 0-1 %

3.6-5.8 juta/ UL 12.0-16.0 g/dL

35-47 % 80-100 fL 26-34 pg 32-36 %

11.5-14.5 %

150-440 ribu/mm3


-2.5- 2.9 22-26 mmol

96-97 % 70-199 mg/dL

209-400 mg/dL 195-294 mg/dL

10-14 detik

10.2-13.8 detik

13.87

72.7 18.5 3.6 0.1 0.1

3.10 10.7 31

99.4 34.5 35.1 13.0

99

-

-

-

-

-

-

-

-

355

-

-

15.5 1.38 12.0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

166 215.3

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

124 264.5

16.9 1.5

12.5

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

15.6 1.39 11.5

DATA LABORATORIUM

37

APTTS OS Control D- Dimer Kuantitatif D- Dimer


Protein Total Albumin Globulin AST (SGOT) ALT (SGPT) Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Kalsium Phosphor Anorganik (P) Magnesium (Mg)


Kolesterol HDL

Kolesterol LDL

Protein Urin Kuantitatif Creatinin Clearance Test Volume Urin Dieresis Tinggi Badan Berat Badan Luas Permukaan Tubuh Ureum


Neg < 500

135-145 mmol/L 3.5-5.5 mmol/L 98-109 mmol/L 20-40mmol/L 0.8-1.5 mg/dL

(-)

5-8 g/dL 3.4-5 g/dL

1.3-2.7 g/dL 0-37 U/L 0-40 U/L

0.1-1.2 mg/dL 0.2-0.4 mg/dL 0.1-0.7 mg/dL 8.4-10.2 mg/dL 2.7-4.5 mg/dL 1.7-2.7 mg/dL

70-110 mg/dL 3-5 mg/dL

< 150 mg/dL < 200 mg/dL >240 tinggi

< 40 mg/dL rendah >50 tinggi

< 100 mg/dL optimal

>190 sangat tinggi

< 0.15 g/ 24 jam

Cc Cc/menit

Cm Kg M2

Mg/dL

58.4 30.1

-

135.0 3.5

106.0 30 1.1 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

(-)

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4.4 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

142.1 31.9

660

-

-

-

-

-

-

6.0 2.3 3.7 44 47

2.15 1.06 1.09

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

67.1 34.2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

38


No. Problem Action Monitoring

1. Dosis terlalu tinggi Dosis OMZ

(omeprazol) yang diberikan 2x20 mg (pada pasien gangguan hati dosis 20 mg per hari)

Konfirmasi kembali ke dokter

- Dosis OMZ apakah sudah diturunkan atau belum?

2. Ada indikasi tanpa obat

(pasien menderita hipoalbunemia)

Konfirmasi ke dokter dan

sarankan untuk konsultasi

dengan bagian gizi untuk

berapa ekstrak putih telur yang diberikan atau bila perlu diberikan suplemen albumin parenteral. Contoh: plasbumin

- Monitoring kadar

albumin

39

Pembahasan

Pasien 2 merupakan pasien Diabetes Mellitus (DM) yang telah diketahui sejak 1 tahun yang lalu. Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri di kedua kaki yang disertai dengan bengkak. Pasien mendapatkan perawatan selama 6 hari di rumah sakit. Selama perawatan pasien mendapatkan obat obatan penunjang terapi pasien, seperti obat diabetes (insulin), anti nyeri, obat saluran cerna, antibiotik, dan penambah nafsu makan.

Berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medis pasien, dapat dilihat kerasionalan atau ketepatan terapi yang sudah diterima pasien. Hasil pemantauan terapi didapatkan bahwa Pasien 2 sudah mendapatkan obat-obat yang sesuai dengan diagnostik klinis, meliputi indikasi obat, regimen, cara pemberian obat, dan tidak terlihat adanya interaksi obat yang terjadi. Namun, terdapat dosis yang terlalu tinggi yaitu OMZ (omeprazol) yang diberikan dosis sebesar 2x20mg, sedangkan diketahui pasien tersebut menderita penyakit hati kronik, dimana pada pasien gangguan hati dosis yang dapat diberikan yaitu 20 mg per hari. Selain itu, ada indikasi tanpa obat yaitu hipoalbuminemia yang tidak mendapatkan terapi.

Sebagai seorang calon apoteker, hal tersebut dapat diatasi dengan mengkonfirmasi kembali ke dokter yang menangani pasien 2 dan dapat memonitor apakah dosis tersebut sudah diturunkan atau belum dan untuk penanganan hipoalbuminemia dapat dikonsultasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan ektrak putih telur yang diperlukan untuk meningkatkan kadar albumin pasien. Serta memberikan konseling agar pasien

dapat menerapkan pola hidup sehat, yaitu dengan menghentikan kebiasaan pasien mengkonsumsi minuman beralkohol.

40

c. Pasien 3 Nama : Ny. Ar

Umur : 50 th Jenis kelamin : Perempuan

Riwayat penyakit : Pasien datang dengan keluhan luka di kedua kaki sejak 2 minggu SMRS. Luka dirasakan pertama-tama kecil dan

makin lama semakin membesar. Nyeri (+), panas (+), berdarah (+), pasien tidak memiliki riwayat HT dan DM serta minum obat secara teratur.

Keluhan utama : luka di kedua kaki sejak 2 minggu SMRS Tanggal masuk RS : 15 maret 2012 Tanggal keluar RS : 9 april 2012 Diagnosis masuk : Ulkus pedis DM dengan sepsis Diagnosis sekunder : - Riwayat sepsis

- CAP perbaikan - Hipoalbuminemia

- Anemia

- DM Tipe 2 dalam terapi insulin

Diagnosis akhir : Ulkus pedis DM post debridement

Hasil kultur : Resisten terhadap Antibiotik kecuali Amikasin, Gentamicin, Meropenem

41

Kartu Catatan Obat

Nama

Obat

Cara pemberian

Aturan

Pakai

Indikasi Tanggal ( Maret 2012 )

15 16 17 18 19 20 21

P Si So

M P Si So

M P Si So

M P Si So

M P Si So

M P Si So

M P Si So

M

Sucralfat syr Oral 3xCI Ulkus duodenum

KSR Oral 3x1 Hipokalemia

NaCl cap Oral 3x1 Hiponatremia t t t t t

RI SC 3x12 unit

DM

Ranitidine iv 2x1 amp

Tukak lambung, tukak duodenum

t

Ceftriaxone iv 1x2 g Inf. Sal. Nafas t S T O P

Ketorolac iv 3x1 Nyeri

S T O P

Ampi-sulbactam Oral 4x1,5 mg

CAP

t

Metronidazol iv 3x500 mg

Infeksi Bakteri anaerob

t

Ondansetron iv 3x4 mg

Mual,

Muntah

t

Levofloxacin iv 1x1 CAP

42

Nama

Obat

Cara pemberia

n

Aturan

Pakai

Indikasi Tanggal ( Maret 2012 )

22 23 24 25 26 27 28

P Si So

M P Si So

M P Si So

M P Si So

M P Si So

M P Si So

M P Si So

M



NaCl cap Oral 3x1 hiponatremia t t t

RI SC 3x12 unit DM S T O P

Ranitidine iv 2x1 amp Tukak lambung, tukak duodenum

t t t

Ampi-sulbactam Oral 4x1,5 mg CAP t S T O P


Infeksi bakteri anaerob

t t t t t

Ondansetron iv 3x4 mg Mual, muntah

t t t t t t

Levofloxacin iv 1x1 CAP S T O P

Meropenem iv 3x1 g CAP

t

RI SC 3x15 unit DM

td

Lantus SC 1x12 unit DM

43

Nama

Obat

Cara pemberia

n

Aturan

Pakai

Indikasi Tanggal ( Maret - April 2012 )

29 30 31 1 2 3 4

P Si So

M P Si So

M P Si So

M P Si So

M P Si So

M P Si So

M P Si So

M



NaCl cap Oral 3x1 hiponatremia t t S T O P

Laxadine Oral 3xCI Konstipasi

Carvit D3 Oral 3x1 Suplemen Ca, vit

t S T O P

Ranitidine iv 2x1 amp Tukak lambung, tukak duodenum

t t S T O P

Ketorolac iv 3x1 amp Nyeri

t


Infeksi bakteri anaerob

Meropenem iv 3x1 g CAP t S T O P

Ondansetron iv 3x4 mg Mual muntah

t S T O P

RI SC 3x15 unit DM

Amikasin iv 3x1 g CAP, Sepsis t

Gentamycin iv 2x80 mg CAP t

44

Nama

Obat

Cara pemberian

Aturan

Pakai

Indikasi Tanggal ( April 2012 )

5 6 7 8 9

P Si So

M P Si So

M P Si So

M P Si So

M P Si So

M


KSR Oral 3x1 Hipokalemia t t t

Laxadine Oral 3xCI Laksansia

Omeprazole Oral 2x20 mg Ulkus duodenum

t

Ambroxol Oral 3x15 cc Batuk berdahak

As. mefenamat

Oral 3x500 mg Nyeri R/ t t t t T t

Ketorolac iv 3x30 g Nyeri

Td

td

Fixed dose Sc 10-8-8 unit DM

Amikasin Iv CAP, Sepsis t

Gentamycin Iv 3x500 mg CAP t

45

Catatan Klinis :

Tanggal S O A P Keterangan 16 Maret 2012 Terima pasien

pindahan dari ruang

bedah kelas, pasien

wanita 50 thn dengan keluhan luka pada

kaki yang tidak sembuh sejak 1 bulan SMRS, pasien

memiliki kondisi DM

sejak lama dan todak rutin berobat ke

dokter, gula darah

tidak diketahui, biasanya terasa baal

pada kaki, kemudian

lepuh, bengakak dan

luka tak kunjung sembuh, nyeri di

kedua kaki , demam

(+), nafsu makan turun , mual muntah

(-). RPD : HT (-), sakit jantung (-), sakit

TD : 120/70

P : 24x/mnt

N : 100x/mnt

S : 38 0C

GDS : 173

Sepsis gangren + selulitis

pedis

DM T2< GD belum

terkontrol, hiperglikemia

CAP DD TB Paru + infeksi

sekunder

Dispepsia intake sulit

Hiponatremia

Hipoalbuminemia

VES

Anemia

Rdx/ : KGDH sliding scale

Rth/ : - IVFD NaCl 0,9 500 cc/8 jam + KCl 12,5 / 8 jam - Drip insulin1 u/jam - Ampi-sulbactam 4x1,5 g - Metronidazole 3x500 mg iv - Ranitidin 2x10 mg

- Ondansetron 3x4 mg iv - Transfusi albumin bila mampu

lakukan

- Diet cait via NGT 4x200 mg

- Ascardia tunda - Ketorolac 3x1

- Fluimucil 3xCI

46

ginjal (-)

17 Maret 2012 Mual (+), Lemas TD : 80/50 P : 28x/mnt

N : 64x/mnt S : 37,4 0C

GDS : 107

312

291

Surgery sepsis

Sepsis ulkus pedis DM + CAP

Ketosis dd/ hiperosmolar dd/ KAD

CAP dd/ TB Paru + infeksi

sekunder

Hiponatremia

Hipoalbuminemia berat

VES quadrigemini

Anemia

Rdx/ : kultur drah, kultur pus, cek

Ca, Mg, EKG serial,ur, cr, e-, GDS,

AGD, keton, DPL

Rth/ :

- IVFD loading NS maintainence

NS/6 jam Bila TD 90/60 , bila MAP 65 vasopresor

- Drip insulin sementara tunda

- Ampi-sulbactam 4x1,5 g - Levofloxacine 1x500 mg - Rantin 2x1 amp

- Ondansetron 3x4 mg

- Transfusi albumuin 3 kolf 3 hari berturut-turut

- Ketorolac 3x1 amp

- KSR 3x600 mg - Fluimucil 3xCI - Paracetamol 3xI

Transfusi PRC Hb 10 g/dL

47

18 Maret 2012 Mual (+), lemas (+), sesak (+), urin botol 15 jam

TD : 100/60 P : 28x/mnt

N : 88x/mnt S : 36 0C

GDS : 147

Sepsis, ulkus DM pedis +

CAP

Ketonis dd/HBNK dd / KAD

CAP dd TB Paru + infeksi

sekunder

Hiponatremia

Hipoalbuminemia berat (1,9) Hipokalemia

VES quadrigemini

Anemia

Dyspepsia intake menurun

Rdx/ : kultur drah, kultur pus, cek

Ca, Mg, EKG serial,ur, cr, e-, GDS,

AGD, keton, DPL

Rth/ :

- IVFD NS 500 cc/6 jam - Fascon 1 amp dalam 500 cc NA 1,5 cc/jam iv 3 mcg/jam - Insulin 50 unit dalam NS 50 cc ~ 1 unit/jam - Diet DM 1700 kkal/hari

- Ampi-sulbactam 4x1,5 g - Levofloxacine 1x500 mg - Ranitidin 2x1 amp

- Ondansetron 3x4 mg - Transfusi albumuin 20% 100 cc,

1 botol/hari

- Ketorolac 3x1 amp

- KSR 3x600 mg - Fluimucil 3xCI

- Paracetamol 3xI bila demam

Corr. Dose 30 menit ac

GDS RI 350 20

48

20 Maret 2012 Sesak nafas,

demam (-) TD : 100/65 P : 24x/mnt

N : 90x/mnt S : 36,5 0C

Sepsis ulkus DM + CAP

KAD pada DM tipe II

CAP dd TB Paru + infeksi sekunder

Ulkus pedis DM

Hiponatremia

Hipokalemia

Hipoalbuminemia

Rdx/ : kultur drah, kultur pus

Rth/ :

- IVFD NS 500 cc/6 jam - Diet DM 1700 kkal/hari

- Ampi-sulbactam 4x1,5 g - Levofloxacine 1x500 mg - Ranitidin 2x1 amp - Metronidazole 3x500 mg iv - Meropenem 3x4 g

- Carvit D3 3xI


- Paracetamol 3xI500 mg bila demam - RI 3x12 unit

21 Maret 2012 Sesak (-), demam (-), mual (-), muntah (-)

TD : 105/60 P : 20x/mnt

N : 88x/mnt

S : 36,5 0C

Sepsis perbaikan, ulkus DM +

CAP

KAD pada DM Tipe 2

CAP DD TB Paru + infeksi sekunder

Ulkus pedis

Hiponatremia

Hipoalbuminemia

Anemia

Dyspepsia perbaikan

VES quadrigemini

Rdx/ : kultur drah, kultur pus, DPL

Tunggu hasil Ca, Mg post koreksi

Rth/ :

- IVFD NS 500 cc/6 jam - Ca gluconas 2 amp

- Ampi-sulbactam 4x1,5 g - Levofloxacine 1x500 mg - Metronidazole 3x500 mg iv - Omeprazole 2x20 mg


- Carvit D3 3xI - KSR 3x600 mg

49

- Fluimucil 3xCI

- Paracetamol 3xI500 mg - RI 3x12 unit

22 Maret 2012 Nyeri (+), Demam (+)

TD : 110/70

P : 20x/mnt

N : 100x/mnt S : 38 0C

Sepsis perbaikan , ulkus DM

+ CAP post debridement

DM Tipe 2, GD belum terkotnrol , KAD

CAP dd TB Paru klinis

Ulkus DM pedis bilateral post

debridement

Hipokalsemia

Hipoalbuminemia

Anemia

Dyspepsia perbaikan

VES jarang

Rdx/ : kultur drah, kultur pus luka ,

Ca, Mg, Albumin

DPL, Na, K, Cl, prokalsitonia, EKG serial

KGDH extra besok

Profil lipid

Kultur sputum BTA 3x

Rth/ :

- IVFD NS 500 cc/6 jam - Diet lunak DM 1700 kkal - Protein 1,5 gr/kg/hari - Ampi-sulbactam 4x1,5 g - Levofloxacine 1x500 mg - Metronidazole 3x500 mg iv - Omeprazole 2x20 mg


- Carvit D3 3xI


- Paracetamol 3xI500 mg

50

- RI 3x12 unit

- Ketorolac 3x1 amp

- Drip insulin STOP fixed dose

23 Maret 2012 Pasien wanita usia

50 tahun, luka pada kaki sejak 2 minggu SMRS,

sebelumnya pasien

berobat alternatif

dengan batu giok

panas , kemudian

kaki menjadi lepuh dan bengkak, luka

tidak sembuh.

Pasien menderita

DM sudah lama .

TD : 120/80

P : 22x/mnt N : 100x/mnt

S : 38 0C

GDS : 312

283 348

Rth/ :

- IVFD NS 500 cc/6 jam + insulin 50 unit drip 1 unit/jam - D 5% 500 cc8 jam - Ampi-sulbactam 4x1,5 g - Levofloxacine 1x500 mg - Metronidazole 3x500 mg iv - Omeprazole 2x20 mg

- Ondansetron 3x4 mg - Carvit D3 3xI

- Fluimucil 3xCI

- Paracetamol 3xI500 mg - RI 3x12 unit

51

24 Maret 2012 ( - ) TD : 110/60 P : 20x/mnt

N : 100x/mnt S : 37,4 0C

GDS : 312

283

348


+ CAP post debridement ( H-2 )

DM Tipe 2, GD belum

terkotnrol , KAD


Ulkus DM pedis bilateral post debridement

Hipokalsemia

Hipoalbuminemia

Anemia

Dyspepsia perbaikan

VES jarang

Rdx/ : DPL, hitung jenis , kultur pus MDR, elektrolit, KGDH

Rth/ : - IVFD NS 500 cc/6 jam - Diet lunak DM 1700 kkal/hari

- Meropenem 3x1 g iv

- Metronidazole 3x500 mg iv - Omeprazole 2x20 mg


- Carvit D3 3xI

- KSR 3xI - Fluimucil 3xCI

- Paracetamol 3xI500 mg - RI 3x15 unit - Lantus 1x10 unit

- Ketorolac 3x1 amp

52

26 Maret 2012 Demam (+), sesak (- ), nyeri pada ulkus (+)

TD : 110/70

P : 20x/mnt

N : 90x/mnt S : 37 0C



DM Tipe 2, GD belum

terkotnrol , KAD



Hipokalsemia

Hipoalbuminemia

Anemia

Dyspepsia perbaikan

VES jarang

Rdx/ : Tunggu hasil kultur darah

Kultur sputum

KGDH senin-kamis

Tunggu hasil HBA1c

Rth/ :



- Metronidazole 3x500 mg iv - Omeprazole 2x20 mg


- Carvit D3 3xI


- Paracetamol 3xI500 mg - RI 3x15 unit - Lantus 1x10 unit - Ketorolac 3x1 amp

53

27 Maret 2012 Demam (+), sesak (- ), nyeri pada ulkus (+)

TD : 110/70

P : 20x/mnt

N : 90x/mnt S : 37,2 0C



DM Tipe 2, GD belum

terkotnrol , KAD



Hipokalsemia

Hipoalbuminemia

Anemia

Dyspepsia perbaikan

VES jarang

Rdx/ :

-Tunggu hasil kultur darah

- Kultur sputum

- KGDH senin-kamis

Rth/ :



- Metronidazole 3x500 mg iv - Omeprazole 2x20 mg - Ondansetron 3x4 mg

- Carvit D3 3xI


- Paracetamol 3xI500 mg - RI 3x15 unit - Lantus 1x10 unit

- Ketorolac 3x1 amp

54

28 Maret 2012 Demam (-), sesak (-), nyeri perut (+), melilit (+)

TD : 120/70

P : 20x/mnt

N : 90x/mnt S : 36,9 0C

GDS : 27



Abdominal pain

DM Tipe 2, GD belum

terkotnrol , KAD


Ulkus DM pedis bilateral post

debridement

Hiponatremia

Hipokalemia ( 3,3 ) Anemia

VES jarang

Rdx/ :

- Co bedah untuk abdominal pain

- Foto abdominal 3 posisi - Foto pedis bilateral

Rth/ :



- Metronidazole 3x500 mg iv - Ranitidin 2x50 mg iv - Ondansetron 3x4 mg

- Carvit D3 3xI

- KSR 3xI - Laxadine 3xCI

- Sucralfat 3xCI

- RI 3x15 unit - Lantus 1x10 unit

55

29 Maret 2012 Meriang +

Sesak nafas -

TD 120/75 P 20 x

N 96x S 37

GDS : 27

49 97 98 165 155 238

Sepsis ec ulkus DM dd CAP

Ulkus DM

DM tipe II

Hipoglikemia

CAP dd TB Paru + inf

sekunder

Anemia

Riw VES jarang Hipokalemia

Hipoalbumenia

Rdx : Foto radius bilateral,

prokalsitonin, DPL, ambil hasil

kultur darah dan PUS

Rth :

O2 3 L

Diet DM 1700 kkal protein 1,5 g

IVFD

Merofenem

Ranitidin

Ondansetron

Cravit

KSR

Laxadin

Sucralfat

Corre dose

56

30 Maret 2012 Meriang +

Sesak nafas

Sudah bisa BAB

Nyeri perut -

TD 125/80 P 20 x

N 92 x S 37,7

GDS : 135

Sepsis ec ulkus DM dd CAP

Ulkus DM

DM tipe II

Riw Hipoglikemia

CAP dd TB Paru + inf

sekunder

Anemia

Riw VES jarang Hipokalemia

Hipoalbumenia

Rdx : Tanya hasil kultur darah dan

PES

Rth :

Hari ini poli bedah ganti balut

Diet DM 1700 kkal protein 1,5 g

IVFD

O2 3 L

Merofenem

Ranitidin

Ondansetron

Cravit

KSR

Laxadin

2 April 2012 Meriang +

Demam

Nyeri + menurun

Batuk

Sesa

Mual

Muntah

BAB + 1 x

TD 130/70

N 90 x P 20 x

S 37

UlkusDM peptis

DM II, EDS terkendali

CAP ec TB paru

Anemia

Hipoalbumenia

Rdx : CCT ukur, alb/glob

Rth:

Amixasin+Gentamisin

Ranitidin IVFD

Sucralfat

KSR

Fluimucyl

Pct

Ketorolac

57

3 April 2012 Nyeri

Meriang

TD 120/80

N 76 x P 16 x S 36,4

UlkusDM peptis


CAP ec TB paru

Anemia

Hipoalbumenia

Rth:

Amixasin+Gentamisin

Ranitidin IVFD

Sucralfat

KSR

Fluimucyl

Pct

Ketorolac

4 April 2012 Nyeri

Lemas +

Mual -

TD 110/70 N 80 x

S 37

P 20 x GDS : 251 443

198

UlkusDM peptis


CAP ec TB paru

Anemia

Hipoalbumenia

Rth :

Diet jantung 1700 c cal Amixasin+Gentamisin

Ranitidin IVFD

Sucralfat

KSR

Fluimucyl

Pct

Ketorolac

58

5 April 2012 TD 130/90 P 25 x N 88 x T 36,8

TD 130/90 P 25 x N 88 x T 36,8

GDS : 314

280

387

UlkusDM peptis


CAP ec TB paru

Anemia

Hipoalbumenia

Rth :

Diet jantung 1700 c cal IVFD

Sucralfat

Amixasin

Gentamisin

KSR Fluimucyl

Pct

Ketorolac

R/ Pulang : 1. As. Mefenamat tab

2. KSR tab 3. Levofloxacine

4. Metronidazole 5. Novorapid 6. Novofim needle

59

DATA LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal

Hasil

Tanggal ( Maret April 2012 )

15/3 16/3 17/3 19/3 20/3 21/3 24/3 26/3 27/3 31/3 8/4

Hematologi

Lekosit 5 10 ribu/mm3 - 28,15 31,45 - 21,08 21,26 15,48 21,26 - 8,35 683

Neutrofil 50-70 % - 89,0 86,6 - 85,6 83,7 82,5 85,8 - 60,3 56,4

Limfosit 25-40 % - 6,3 7,4 - 8,5 9,1 10,4 9,6 - 30,3 33,8

Monosit 2-8 % - 4,4 5,9 - 6,6 6,0 6,4 3,8 - 7,2 6,0

Eosinofil 2-4 % - 0,2 0,0 - 0,4 1,2 0,6 0,7 - 2,0 3,7

Basofil 0-1 % - 0,1 0,1 - 0,0 0,0 0,1 0,1 - 0,2 0,0

Eritrosit 3,6-5,8 juta/L - 3,91 3,81 - 3,5 3,27 3,29 3,97 - 3,44 2,65

Hemoglobin 12,0-16,0 - 10,5 10,2 - 9,3 8,8 8,8 10,6 - 9,2 7,3

Hematokrit 35-47% - 32 32 - 30 28 28 34 - 30 23

MCV 80-100 fL - 82,9 84,3 - 86,3 85,9 85,1 84,6 - 85,8 85,7

MCH 26-34 pg - 26,9 26,8 - 26,6 26,9 26,7 26,7 -

26,7

3 27,5

MCHC 32-36 % - 32,4 31,8 - 30,8 31,3 31,4 31,5 - 31,2 32,2

RDW-CV 11,5-14,5 % - 12,4 12,7 - 13,5 13,7 14,3 14,4 - 14,7 15,8

Trombosit 150-440 - 387 423 - 434 512 555 528 - 339 119

60

ribu/mm3

Hemostasis

Masa perdarahan/ BT < 6 menit - - - - - 330 - - - - -

Masa pembekuan/ CT

GDP 70-110 mg/dL 727 - - - - - - - - - -

HBA1c Baik : 6,5 %

Sedang : 6,5-8 %

Buruk : > 8 %

- - - - 14,9

-

-

-

-

-

Aceton Negatif Positif - - - - - - - -

Albumin 3,4-5 g/dL - 1,9 - - - - - - 2,4 - 2,3

AST ( SGOT ) 0-37 U/L - 14 - - - - - - -

ALT ( SGPT ) 0-40 U/L - 13 - - - - - - -

Ureum 20-40 mmol/L - 75 - - - - - - - 26

Kreatinin 0,8-1,5 g/dL - 0,7 - - - - - - - 0,9

Analia Gas Darah

pH 7,34-7,44 7,353 7,458 - - - - - - - - -

PCO2 35-45 mmHg 39,1 28,3 - - - 30,4 - - - - -

PO2 85-95 mmHg 57,7 117,8 - - - 63,7 - - - - -

HCO3 22-26 mmHg 21,3 19,6 - - - - - - - - -

TCO2 23-27 mmHg 22,5 20,5 - - - - - - - - -

Base Excess -2,5-2,9 -2,9 -2,8 - - - -0,2 - - - - -

Std HCO3 22-26 mmol 21,1 - - - - - - - - -

Saturasi o2 96-97 % 88,9 98,5 - - - 94,0 - - - - -

62

DRP ( Drug Related Problem )

No Problem Action Monitoring

1. Pasien gagal

menerima obat (ketidaktersediaan

obat) seperti : ranitidine (iv),

metronidazol (iv)

- Tanyakan pada petugas mengapa obat tersebut tidak diterima pasien.

- Konfirmasi ke dokter, lalu sarankan kepada dokter untuk mengganti dengan obat yang sejenis atau diberikan obat yang sama dengan rute pemberian yang berbeda, misalnya : - Ranitidine intra vena dapat diganti

ranitidine dengan rute pemberian per-oral.

- Metronidazol intra vena dapat diganti dengan nama dagang seperti flagyl iv

Memonitor

apakah pasien

sudah mendapatkan

terapi obat sesuai

permintaan

dokter, atau

menerima

terapi obat pengganti

dengan efek terapeutik yang

sama.

2. Pemilihan obat kurang tepat

(pemilihan antibiotik untuk

pengobatan lanjutan di rumah)

levofloxacine

Konfirmasi ke dokter bahwa pasien telah resisten terhadap antibiotik

kecuali Gentamisin, Amikasin , Meropenem.

Sarankan pada dokter untuk tidak perlu memberikan levofloxacine sebagai obat lanjutan di rumah

Perhatikan obat lanjutan pasien untuk di rumah

telah sesuai

dengan kondisi pasien

63

Pembahasan Pasien 3 merupakan pasien yang masuk rumah sakit dengan keluhan utama luka di kedua kaki sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien kesusahan untuk makan karena sakit pada lambungnya. Diagnosis awal ulkus pedis DM dengan sepsis. Diagnosis sekunder pasien riwayat sepsis, CAP perbaikan, hipoalbuminemia, anemia, DM Tipe 2 dalam terapi insulin. Berdasarkan kondisi pasien dan diagnosisnya, selama

perawatan di rumah sakit, pasien diberikan obat-obatan seperti obat saluran cerna, suplemen kalsium, suplemen natrium, antibiotik dan insulin.

Data rekam medis pasien, menunjukkan bahwa obat yang diterima oleh pasien selama di rumah sakit sudah sesuai dengan indikasi, dosis dan bentuk sediaan. Berdasarkan catatan klinis, pasien tidak mempunyai alergi dan tidak mengalami efek samping obat yang berarti. Dari segi interaksi obat, antar masing-masing obat tidak ada interaksi.

Untuk kondisi pasien yang mengalami hipoalbuminemia dan anemia, pasien mendapatkan transfusi albumin dan transfusi darah. Selama perawatan di rumah sakit pasien rutin menjalani debridement/ pembersihan pus pada kedua kakinya yang mengalami luka. Selain itu pasien juga melakukan kultur darah dan kultur pus. Hasil kultur menunjukkan bahwa pasien telah resistensi terhadap antibiotik kecuali Amikasin, Gentamicin, Meropenem. Hasil identifikasi terdapat beberapa DRP (Drug Related Problem) yaitu ketidaktersediaan obat dikarenakan pasien belum membeli obat yang diresepkan dokter ataupun obat yang diminta dalam resep tidak tersedia di apotek rumah sakit. Selain itu obat pulang pasien untuk pengobatan lanjutan di rumah tidak sesuai. Obat tersebut adalah levofloxacin, diman pasien telah resisten terhadap antibiotic tersebut. Sebagai seorang calon apoteker, maka dapat memberi tahu dokter untuk tidak memberikan obat tersebut kepada pasien.

64

d. Pasien 4 Nama : Ny. SL

Umur : 43 th

Jenis kelamin : Perempuan

Riwayat penyakit : 3 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri diseluruh perut,

hilang timbul, tidak dipengaruhi waktu, posisi, maupun makanan, disertai BAB cair 2x sehari ( darah (-); bau busuk (-); lendir (-) ), mual (+), muntah (+), buang air kecil normal, nafsu makan masih baik. 3 hari SMRS pasien merasa sariawan, nafsu makan menurun, makan

bubur 3 sendok makan/hari, nyeri perut (+), demam (-), BAB dan BAK normal, batuk (-), lemas-lemas (+), mata kunang-kunang (-), pusing (-), pasien dalam pengobatan DM ( metformin 3x/hari ). GDS terakhir (28/03/12) 483, mata rabun ( - ), kesemutan/ baal di kaki (-).

Keluhan utama : lemas-lemas sejak 3 hari masuk RS Keluhan lain : sariawan 3 hari SMRS

Tanggal masuk RS : 31 Maret 2012 Tanggal keluar RS : 9 April 2012 Diagnosis masuk : - DM tipe 2, gula darah belum terkontrol

- CAP dd TB paru - Sindrom dyspepsia - Hiponatremia

- Hipokalemia

- OMI antero septal

65

Diagnosis sekunder : - CAP dd TB Paru perbaikan - Dyspepsia perbaikan - Hipokalemia

- Hiponatremia

Diagnosa akhir : - DM Tipe 2, gula darah terkontrol

66

Kartu Catatan Obat

Nama

Obat

Cara pemberian

Aturan

Pakai

Indikasi Tanggal (April 2012) 1 2 3 4 5 6 7

P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M P Si So M

Domperidon Oral 3x10 mg Mual,

Muntah

Azytromisin Oral 1x500 mg CAP

Fluimucil Oral 3xCI mucolitik

Simvastatin Oral 0-0-10 mg Anti kolesterol

New diatab Oral 2 tab/BAB Antidiare t t t td td


Buscopan Oral 3x1 Gangguan GI

t t t t t t t

Smecta Oral 3x1 sach Antidiare t t t t

Cefotaxime IV 3x1 g Infeksi sal. nafas

Ranitidine IV 2x50 mg Tukak lambung, tukak duodenum

Fixed dose RI SC 3x5 unit DM

67

Nama

Obat

Cara pemberian

Aturan

Pakai

Indikasi Tanggal (April 2012)

9

P Si So

M

Domperidon Oral 3x10 mg Mual,muntah

Azytromisin Oral 1x500 mg CAP

Fluimucil Oral 3xCI Mucolitik

Simvastatin Oral 0-0-10 mg Anti kolesterol

New diatab Oral 2 tab/BAB Antidiare td


Buscopan Oral 3x1 Gangguan GI t

Smecta Oral 3x1 sach Antidiare t

Cefotaxime IV 3x1 g Inf. Sal. Nafas

Ranitidine IV 2x50 mg Tukak lambung, tukak duodenum

Fixed dose RI SC 3x5 unit DM

68

Catatan Klinis


2 April 2012 lemas-lemas sejak 3 hari SMRS,

nyeri perut (-)

TD : 90/60 P : 20x/mnt

N : 96x/mnt S : 36,8 0C

DM T2, GD belum

terkontrol

CAP DD TB Paru +

infeksi sekunder

Synd Dispepsia

Hiponatremia

Hipokalemia

Rdx/ : DPL, ur/cr, profil lipid, HBA1c, Alb/SGOT/SGPT, UL, kultur sputum,

sputum BTA 3x

Rth/ : - IVFD NaCl 0,9 500 cc/8 jam + KCl 12,5/8 jam - O2 3 l/m

- Diet DM 1500 kkal - Cefotaxim 3x1 g iv ( H-3 ) - Azytromisin 1x500 mg ( H-3 ) - Fluimucil 3xCI

- Ranitidin 3x50 mg iv - Domperidon 3x10 mg

- Corr. Dose kelipatan 5 unit 30 menit sebelum makan besar

Ronde cow :

- Fixed Dose 3x5 unit ( extra KGDH 2 hari )

69

3 April 2012 BAB mencret /

cair 4x sehari,

ampas (+), darah (-), lender (-), sariawan (+), makaan porsi

TD : 90/60 P : 20x/mnt

N : 96x/mnt S : 36,4 0C

DM T2, GD belum

terkontrol

CAP DD TB Paru + infeksi sekunder

Synd Dispepsia

Hiponatremia

Hipokalemia

GEA

Rdx/ : DPL/ 2hari, e- post koreksi, HBA1c, Alb/SGOT/SGPT, UL

Rth/ : - IVFD NaCl + KCl 25 mEq/8 j - IVFD NaCl 3% / 24 j - O2 3L/m

- Diet DM 1500 kkal - Cefotaxime 3x1 g iv ( H-4 ) - Azytromisin 1x500 mg ( H-4 ) - Ranitidine 2x50 mg iv - Fluimucil 3xCI - New diatab 2 tab tiap BAB

- Domperodon 3x10 mg

- Fixed dose RI 3x5 unit

4 April 2012 BAB mencret (-), mual (-), makan habis

TD : 80/50 P : 20x/mnt

N : 88x/mnt

S : 36,1 0C

DM T2, GD belum terkontrol

CAP DD TB Paru +

infeksi sekunder

Synd Dispepsia

Hiponatremia

Hipokalemia

GEA

Rdx/ : DPL/ 2hari, e- post koreksi

Rth/ : - IVFD NaCl + KCl 12,5 mEq/8 j - IVFD NaCl 3% / 24 j - O2 3L/m - Diet DM 1500 kkal - Cefotaxime 3x1 g iv ( H-5 ) - Azytromisin 1x500 mg ( H-5 ) - Ranitidine 2x50 mg iv - Fluimucil 3xCI

- New diatab 2 tab tiap BAB

- Domperidon 3x10 mg

- Fixed dose RI 3x5 unit

70

5 April 2012

BAB mencret (-), makan habis,

keluhan (-)

TD : 80/50 P : 18x/mnt

N : 92x/mnt S : 36,5 0C

DM T2, GD terkontrol

CAP DD TB Paru +

infeksi sekunder klinis perbaikan

Dispepsia perbaikan

Hiponatremia

Hipokalemia

GEA perbaikan

Rdx/ : DPL/ 2hari, e- post koreksi

Rth/ : - IVFD NaCl + KCl 12,5 mEq/8 j - IVFD NaCl 3% / 24 j - Diet DM 1500 kkal - Cefotaxime 3x1 g iv ( H-6 ) - Azytromisin 1x500 mg ( H-6 ) - Ranitidine 2x50 mg iv - Fluimucil 3xCI

- New diatab 2 tab tiap BAB

- Domperidon 3x10 mg - Fixed dose RI 3x5 unit

Menunggu hasil e-

post koreksi , bila

baik STOP ( R/ Pulang )

R/ Pulang:

- KSR 3x2 tab - Ranitidine 2x150 mg - Cefixime 2x100 - Domperidon 2x10 mg - Fluimucil 3xCI - RI 3x5 unit

71

DATA LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal

Hasil

31 Maret 2012 3 April 2012

4 April 2012

5 April 2012 7 April 2012 Keterangan

Hematologi

Lekosit 5 10 ribu/mm3

12,44 9,37 - - -

Neutrofil 50-70 % 90,6 87,0 - - -

Limfosit 25-40 % 3,5 5,7 - - -

Monosit 2-8 % 5,9 7,2 - - -

Eosinofil 2-4 % 0,0 0,1 - - -

Basofil 0-1 % 0,0 0,0 - - -

Eritrosit 3,6-5,8 juta/L 5,20 4,82 - - -

Hemoglobin 12,0-16,0 g/dL 12,7 11,8 - - -

Hematokrit 35-47% 37 36 - - -

MCV 80-100 fL 71,9 73,2 - - -

MCH 26-34 pg 24,4 24,5 - - -

MCHC 32-36 % 34,0 33,4 - - -

RDW-CV 11,5-14,5 % 13,8 14,0 - - -

Trombosit 150-440 ribu/mm3 480 321 - - -

Elektrolit

72

Natrium ( Na ) 135-145 mmol/L 122,3 121,0 - 126,0 123,0 Hiponatremia

Kalium ( K ) 3,5-5,5 mmol/L 3,36 2,10 - 2,80 2,40 Hipokalemia

Klorida ( Cl ) 98-109 mmol/L 93,0 91,0 - 104 104

Ureum 20-40 mg/dL 33 28 - - -

Kreatinin 0,8-103 mg/dL 0,9 0,7 - - -

Kimia Klinik

GDS 70-199 mg/dL

389

185

396

294

180

116

157

184 -

Aceton Negatif Negatif - - - -

73

DRP ( Drug Related Problem )

No Problem Action Monitoring

1. Pasien gagal

menerima obat (ketidaktersediaan obat) seperti : New diatab, buscopan

- Tanyakan pada petugas mengapa obat tersebut tidak diterima pasien

- Konfirmasi ke dokter, lalu sarankan kepada dokter untuk mengganti dengan obat yang sejenis, misalnya : New diatab dapat diganti dengan Diapet, Buscopan dapat diganti dengan Hyscopan .

Memonitor

apakah

pasien sudah mendapatkan terapi obat sesuai

permintaan

dokter, atau menerima

terapi obat pengganti

dengan efek terapeutik

yang sama.

2. Ada indikasi tanpa obat

( pasien tidak mendapat obat

untuk sariawan )

Berikan obat untuk mengatasi sariawan, misalnya Enkasari

Tanyakan

pada pasien apakah

sariawannya

ada perbaikan dan pasien sudah bisa makan.

74

Pembahasan Pasien 4 merupakan pasien Diabetes Melitus dengan diagnosis pada saat masuk rumah sakit yaitu DM tipe 2, gula darah belum terkontrol, CAP dd TB paru, Sindrom dyspepsia, Hiponatremia, Hipokalemia, OMI antero septal. Keluhan utama pasien lemas-lemas dan sariawan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Selama perawatan pasien mendapatkan obatobatan penunjang terapi pasien, seperti obat saluran cerna, antidiare, antibiotik dan insulin. Data yang diperoleh dari rekam medis pasien, dapat dilihat kerasionalan atau ketepatan terapi yang sudah diterima pasien. Obat-obat yang diterima pasien sesuai dengan diagnosis klinis, regimen sudah tepat, dan cara pemberian obat sudah tepat. Namun dari hasil identifikasi terdapat beberapa DRP (Drug Related Problem) seperti:

1. Ada indikasi tanpa obat Pasien mengalami sariawan tetapi tidak menerima obat untuk mengatasinya. Pasien menjadi susah makan sedangkan pasien harus mendapatkan terapi insulin. Hal ini dapat mempengaruhi hasil terapi pasien. Setelah penyuntikan insulin pasien harus segera makan karena kadar glukosa darah akan turun drastis. Bila kadar glukosa darah menurun drastis maka dapat mengakibatkan pasien menjadi lemas, pingsan hingga koma dan meninggal. Sebagai seorang apoteker, hal tersebut dapat diatasi dengan memberi obat untuk sariawannya. Obat yang dipilih sebaiknya yang tidak mempengaruhi saluran cerna, sebab pasien juga mengalami syndrom dispepsia.

2. Pasien gagal menerima obat ( ketidaktersediaan obat ) Ketidaktersediaan obat dapat mempengaruhi hasil (outcome) dari terapi yang diterima pasien kurang optimal. Ketidaktersediaan obat tersebut dapat dikarenakan pasien belum membeli obat yang diresepkan dokter ataupun obat yang diminta dalam resep tidak tersedia di apotek rumah sakit. Sebagai seorang apoteker, ketidaktersediaan obat tersebut dapat diatasi dengan cara menggantinya dengan obat dalam satu golongan yang sama, dengan efek terapeutik yang sama atau mengganti dengan nama dagang obat yang tersedia di apotek rumah sakit.

75

e. Pasien 5 Nama : Tn. AM

Umur : 58 tahun Jenis Kelamin : L

Berat Badan : - Riwayat Penyaki : Pasien merasa sesak sejak 2 hari SMRS, dirasakan

memberat sesak tidak dipengaruhi aktifitas, pasien tidur > 2 bantal, terbangun di malam hari karena sesak +, kaki bengkak +. Pasien rutin HD di RSP sejak 6 bulan yang lalu. Saat HD terakhir (rabu) sempat tidak sadar, karena GDS sangat rendah, HD dihentikan kemudian dilanjutkan setelah GDS baik. Pasien telah diketahui DM > 10 tahun yang lalu, dikontrol dengan insulin 3 x 10 unit, nafsu makan biasa. Hari ini BAK 400-500 cc, GDS sebelum masuk ruang rawat sempat 300.

HT disangkal, namun tensi pernah 140 an sebelumnya. Riwayat jantung -, Asma -, TB +, berobat 6 bulan dinyatakan sembuh.

Riwayat Sosial, : Ekonomi,

Kejiwaan, dan Kebiasaan Riwayat Penyakit :

Keluarga

Keluhan Utama : Sesak yang memberat sejak 2 hari SMRS Keluhan Lain : Nyeri ulu hati

Tgl Masuk RS : 30-03-2012 (pukul : 22.30 WIB) Tgl Keluar : 09-04-2012

Pasien menikah, sudah punya anak. Tinggall bersama keluarga, bekerja di perusahaan swasta, sekarang sudah pensiun, riwayat merokok +, alkohol -.

HT -, DM -, Asma -, Alergi -, TB paru -, Keganasan

-, Penyakit Jantung

76

Diagnosa Masuk : CKD stg V HD kronik dengan overload, Anemia, HCAP DD/TB paru + inf

sekunder + efusi pleura kanan, DM tipe 2, HT gr I, Hipokalemia, CAD anterior

Diagnosa Akhir : CKD stg V on HD kronik (Akhir) Diagnosa Sekunder : HCAP DD/TB paru + inf 2 nd + efusi pleura kanan

DM tipe 2, HT gr I, CAD

anterior

77

5. Kartu Catatan Obat

No Nama Obat Pemberian Indikasi Tanggal (Maret-April 2012)

31 1 2 3 4 5 6 Oral p s s m p s s m p s s m p s s M p s S m p s s m p s s m 1 KSR 3 x 600 mg Suplemen Kalium

2 Captopril 3 x 12,5 mg Antihipertensi, Gagal jantung kongesti

3 Ascardia 1 x 80 mg Antiplatelet

4 Simvastatin 1 x 10 mg Menurunkan kolesterol total & LDL

5 OMZ 1 x 20 mg Tukak lambung, tukak duodenum STOP

6 AF 1 x 3 Anemia megaloblastik (defisiensi asam folat)

7 B12 3 x 1 Devisiensi vit. B12

8 Natrium Bicarbonat 3 x 1 Suplemen Na, Alkalinisasi urin

9 Domperidon 3 x 10 mg Mual muntah 10 Sucralfat 3 x 1 c Ulkus duodenum

11 Gliquidone 30 mg 1-0-0 Antidabetik oral

Injeksi 1 Lasix 1 x 2 amp Oedema jantung 2 Ceftriaxon 2 x 2 gram iv CAP

3 Levofloxacin 1 x 500 gram/48 jam CAP

4 OZID 1 x 40 mg iv Tukak lambung, tukak duodenum

78

No Nama Obat Pemberian INDIKASI Tanggal (Maret-April 2012)

7 8 9 Oral p s S m p s s m p s s m 1 KSR 3 x 600 mg Suplemen Kalium 2 Captopril 3 x 12,5 mg Antihipertensi, Gagal jantung kongesti 3 Ascardia 1 x 80 mg Antiplatelet 4 Simvastatin 1 x 10 mg Menurunkan kolesterol total & LDL 5 OMZ 1 x 20 mg Tukak lambung, tukak duodenum STOP 6 AF 1 x 3 Anemia megaloblastik (defisiensi asam folat) 7 B12 3 x 1 Devisiensi vit. B12 8 Na-Bicarbonat 3 x 1 Suplemen Na 9 Domperidon 3 x 10 mg Mual muntah

10 Sucralfat 3 x 1 c Ulkus duodenum 11 Gliquidone 30 mg 1-0-0 Antidabetik oral

Injeksi 1 Lasix 1 x 2 amp Oedema jantung 2 Ceftriaxon 2 x 2 gram iv CAP 3 Levofloxacin 1 x 500 gram/48 jam CAP 4 OZID 1 x 40 mg iv Tukak lambung, tukak duodenum

79

Catatan Klinis :

Tanggal S O A P Keterangan 3-4-2012 Perut terasa perih dan

mulas, BAB hijau gelap, kental seperti aspal/kopi

TD: 100/70 N: 92 P: 22 x S: 36 oC

1.CKD st V on HD kronik dengan overload 2.HCAP DD/TB Paru relaps + efusi pleura 3.DM tipe 2, GD belum terkontrol 4.HT grade I, TD belum terkontrol 5.Hipokalemia 6.CAD anterior

Cek : Kultur Sputum, MDR, gram, sputum BTA 3x HBA1c, profil lipid, e-, Ca, Mg, P, As. Urat R/: Lasix 1 x 40 mg IV Diet DM 1700 kkal/hari KSR 3 x 600 mg Captopril 3 x 12,5 mg Ceftriaxon 2 x 2 gram iv Levofloxacin 1 x 500/48 jam Ascardia 1 x 80 mg Simvastatin 1 x 10 mg OMZ 2 x 20 mg Asam Folat 1 x 2 Bicnat 3 x 1 B12 3 x 1 Gliquidone 30 mg (1-0-0) RL 600 cc/hari

4-4-2012 Keluhan (-) OS HD hari ini

TD : 110/70 mmHg N: 84 x/menit RR: 20 x/ menit T : 36,30 C

1.CKD st V on HD kronik dengan overload 2.HCAP DD/TB Paru relaps + efusi pleura 3.DM tipe 2, GD belum terkontrol 4.HT grade I, TD belum terkontrol 5.Hipokalemia 6.CAD anterior 7.Hiponatremia

IUFD KCl 50 mEq+NaCl 500 cc/24 jam Diet DM 1700 kkal/hari KSR 3 x 600 mg Captopril 3 x 12,5 mg Ceftriaxon 2 x 2 gram iv Levofloxacin 1 x 500/48 jam Ascardia 1 x 80 mg Simvastatin 1 x 10 mg OMZ 2 x 20 mg Asam Folat 1 x 2 Bicnat 3 x 1 B12 3 x 1 Gliquidone 30 mg (1-0-0) RL 600 cc/hari

80

5-4-2012 Keluhan -, sesak+

TD=120/80 N =80 x /menit S = 36,50 C P = 22 x/ menit

1.CKD st V on HD kronik dengan hipocalcemia, overload perbaikan 2.HCAP DD/TB Paru relaps + efusi pleura 3.DM tipe 2, GD belum terkontrol 4.HT grade I, TD belum terkontrol 5.Hipokalemia 6.Hiponatremia 7.VES jarang 8.CAD anterior

Koreksi Ca, Alb,konsul paru

9-04-2012

Keluhan - TD=120/80 N=80 S=36o C P=18x/menit

1.CKD stg V on HD kronik 2.HCAP DD/TB paru + inf sekunder + efusi pleura kanan 3.DM Tipe 2, GD terkontrol 4. HT gr I, TD terkontrol 5.CAD anterior

ACC pulang hari ini

81

R/ Pulang : Captopril 3 x 12,5 mg Ascardia 1x 8 gram Simvastatin 1x 10 g

OMZ 2x 2 g As. Folat 1 x3

B12 3x1

CaCO3 3 x1

Sucralfat 3 xC 1

Gliquidon 3 mg 1-0-0


30 (22.30)

31 (14.00)

1 (05.42)

3 (06.15)

4 (13.56)

5 (16.46)

7 (13.56)



Trombosit

Analisa Gas Darah PH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 Base excess Std HCO3 Saturasi O2 Glukosa Darah Sewaktu Hemostasis Fibrinogen Fibrinogen Control PT INR Masa prothrombin (PT)

5-10 ribu/mm3

50-70 % 25-40 %

2-3 % 2-4 % 0-1 %

4,5-6,5 juta/ UL 12.0-16.0 g/dL

40-52 % 80-100 fL 26-34 pg 32-36 %

11.5-14.5 %

150-440 ribu/mm3


-2.5- 2.9 22-26 mmol

96-97 % 70-199 mg/dL

209-400 mg/dL 195-294 mg/dL

10-14 detik

12,95

76,1 15,3 8,0 0.6 0.0

-

7,7 26 -

-

-

-

355

7,497 34,3 86,4 76 -

-

-

-

317

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

155

-

-

-

9,04

69,9 19,1 8,1 2,8 0,1

4,02 9,9 32

80,1 24,6 30,7 17,6

247

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

11,89

70,3 13,7 9,8 6,1 0,1

3,90 9,7 31

79,0 24,9 31,5 17,9

265

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

11,72

75,4 15,2 6,2 3,2 0.0

3,51 8,7 28

79,2 24,8 31,3 18,4

227

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

8,04

51,1 33,5 10,0 4,9 0,5

3,83 9,4 30

79,1 24,5 31,0 17,8

277

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

DATA LABORATORIUM

82

INR Control APTT APTTS OS Control D- Dimer Kuantitatif D- Dimer




Kolesterol HDL

Kolesterol LDL

HbA1C

10.2-13.8 detik


Neg < 500

135-145 mmol/L 3.5-5.5 mmol/L 98-109 mmol/L

20-40mg/dL 0.8-1.5 mg/dL

(-)

5-8 g/dL 3.4-5 g/dL

1.3-2.7 g/dL 0-37 U/L 0-40 U/L

8.4-10.2 mg/dL 2.7-4.5 mg/dL 1.7-2.7 mg/dL

70-110 mg/dL 3-5 mg/dL



< 100 mg/dL optimal >190 sangat tinggi

Kriteria Pengendalian DM Baik < 6,5% Sedang 6,5-8% Buruk >8%

-

-

-

-

-

131 2,6 99 34 3,0 (-)

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

147,7 2,84

101,0 18 2,1 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3,3 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

131 2,50 94 47 3,2 -

-

-

-

-

-

4,40 -

1,90

-

0,0 180 159

18

105

7,2

-

-

-

-

-

-

-

-

51 2,9 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

7,1 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

131 3,70 99,0

-

-

-

-

2,5 -

-

-

8,81 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

137,0 3,0 101 17 1,7 4,0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

83

Perhtiungan ClCr pasien : Metode Jellife :

Nilai Clcr pasien yaitu :

Clcr = 98 0,8 (Umur -20) Ccr

1. Clcr = 98 0,8 (58-20) 3 mg/dL

= 22,53 ml/menit 1,73 m2

2. Clcr = 98 0,8 (58-20) 2,1 mg/dL

= 32,19 ml/menit 1,73 m2

3. Clcr = 98 0,8 (58-20) 3,2 mg/dL

= 21,13 ml/menit 1,73 m2

4. Clcr = 98 0,8 (58-20) 2,9 mg/dL

= 23,31 ml/menit 1,73 m2

5. Clcr = 98 0,8 (58-20) 1,7 mg/dL

= 17,88 ml/menit 1,73 m2

84


Problem Action Monitoring

Dosis obat terlalu tinggi

Pada pasien gangguan ginjal dengan nilai ClCr 20-50 ml/menit/1,73 m2, levofloxacin diberikan setengah dari dosis normal 1 x 500 mg

(BNF ed 58 hal 370)

Setelah dihitung, ClCr pasien yaitu 21,33; 35,62; 19,25; 22,48; 46,82 mg/ml/1,73 m2

jadi seharusnya dosis levofloxacin yang diberikan 1 x 250 mg.

-Konfirmasi ke dokter untuk menurunkan dosis levofloxacin.

- Melihat

apakah dosis telah

diturunkan atau belum.

Ada indikasi tanpa obat

Hipoalbuminemia namun tidak mendapat terapi

Albumin pasien 2,5 g/dL , albumin normal ( 3,4-5 g/dL)

-Konfirmasi ke dokter, pasien belum mendapatkan terapi untuk mengatasi kondisi hipoalbuminemia, - Sarankan pada dokter, untuk meningkatkan kadar albumin pasien, dapat diberikan suplemen albumin parenteral, seperti plasbumin atau berkonsultasi dengan bagian gizi berapa kebutuhan ekstrak telur yang diberikan.

- Melihat apakah

pasien sudah diberikan terapi untuk menangani

hipoalbuminemia.

85

Pembahasan Pasien 5 merupakan pasien Diabetes Mellitus (DM) yang telah diketahui sejak > 10 tahun yang lalu. Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS. Pasien mendapatkan perawatan selama 10 hari di rumah sakit. Selama perawatan pasien mendapatkan obat obatan penunjang terapi pasien, seperti obat diabetes, antihipertensi, antiplatelet, antikolesterol, antianemia, antibiotik. Diagnosa akhir pasien no.5 yaitu CKD stg V on HD kronik, hal ini berdasarkan hasil tes laboratorium yang menunjukkan peningkatan nilai kreatinin pasien (dapat dilihat pada tabel data laboratorium), peningkatan kreatinin dalam darah menunjukkan adanya penurunan fungsi ginjal. Diagnosa sekunder pasien no.5 yaitu HCAP DD/TB paru, efusi pleura kanan, DM tipe 2, HT gr I, CAD. HCAP DD/TB paru

ditunjukkan dengan adanya peningkatan jumlah leukosit yang menunjukkan adanya proses infeksi atau radang akut, seperti pneumonia dan tuberkulosis. Sebelum masuk ruang rawat, gula darah sewaktu pasien 300 mg/dL, pasien didiagnosa DM tipe 2. Tekanan darah pasien mencapai 150/90 mmHg yang menguatkan diagnosa HT gr I. Pasien mendapatkan KSR sebagai suplemen K untuk mengatasi hipokalemia yang dialami oleh pasien. Captopril diberikan untuk mengatasi hipertensi yang dialami oleh pasien. Pasien mengeluh perut terasa perih dan mulas oleh karena itu pasien diberi terapi OMZ, setelah keluhan tidak ada pemberian omeprazol dihentikan. Pasien mengalami anemia yang ditandai dengan penurunan kadar hemoglobin sehingga diberikan asam folat dan vitamin B12 untuk membantu pembentukan Hb. Untuk mengontrol kadar gula dalam darah, pada 3 hari pertama pasien mendapatkan terapi insulin, kemudian terapi dilanjutkan dengan pemberian obat antidiabetika oral yaitu glikuidon. Tata laksana penanganan CKD adalah optimalisasi dan mempertahankan keseimbangan cairan dan garam oleh karena itu pasien no.5 diberikan Furosemid untuk mencegah kelebihan cairan dan natrium karbonat untuk menjaga keseimbangan garamnya. Untuk menangani CAD, pasien diberi antiplatelet dan antikolesterol. Antibiotik ceftriakson dan levofloksasin diberikan untuk mengatasi HCAP yang dialami oleh pasien.

86

Berdasarkan hasil pemantauan, selama terapi pasien sudah menerima obat-obat sesuai dengan indikasi dan diagnosis klinis, regimen sudah tepat, dan cara pemberian obat sudah tepat. Namun dari hasil didapatkan DRP (Drug Related Problem) yang dialami pasien selama proses terapi di rumah sakit, yaitu adanya dosis yang terlalu tinggi pada pemberian levofloxacin dan ada indikasi tanpa obat, yaitu hipoalbuminemia tanpa terapi.

f. Pasien 6 Nama : Tn. TA

Umur : 57 tahun Jenis Kelamin : L

Berat Badan : - Riwayat Penyakit :Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri dada

kiri. OS terasa semakin sesak napas +, mual -, kaki

bengkak -, BAK masih banyak, demam -, batuk -. Pasien post rawat RSP dengan UAP, CKD, 1 bulan yang lalu, disarankan cuci darah tapi menolak. DM + sejak 3 tahun yang lalu.

Keluhan Utama : Nyeri dada kiri 1 hari SMRS, CKD harus HDmenolak, DM +, Hipertensi +, 1 bulan yang lalu post rawat.

Tgl Masuk RS : 28 Maret 2012

Tgl Keluar RS : 6 April 2012 Diagnosa Masuk : UAP

Diagnosa Akhir : UAP

(utama) Diagnosa Sekunder : CKD stg IV dengan anemia; DM tipe 2 GD dalam

kendali OHO, HT terkontrol, Hipoalbuminemia

87

Kartu Catatan Obat :

No Nama

Obat Sediaan Indikasi

Tanggal (Maret-April 2012)

29 30 31 1

Oral p s s m P s s m p S s m p s s m

1 Asam Folat 1 x 3 Anemia megaloblastik (defisiensi asam folat) 2 Miniaspi 1 x 80 mg Antiplatelet

3 Clopidogrel 1 x 75 mg Antikoagulan

4 Atarax 1 x 0,5 mg Mengatasi kecemasan dan panik

5 Amlodipin 1 x 10 mg Antihipertensi

6 Clonidin 3 x 0,15 mg Antihipertensi

7 Atovarstatin 1 x 20 mg Mengurangi kolesterol total dan LDL

8 Laxadin syr 3 x 1 C Konstipasi kronik, ensefalopati portal sistemik

9 Gliquidon 1-0-1 Antidiabetik oral

10 CaCO3 3 x 1 Suplemen Ca

11 Na- Bicarbonat 3 x 2 Suplemen Na

12 Vit B12 3 x 1 Defisiensi vitamin B12

Injeksi 14 Brain Act 3 x II Gangguan fungsi kognitif pada lansia

88

No Nama Obat Sediaan Indikasi

Tanggal (Maret-April 2012)

2 3 4 5 6

p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m

1 Asam Folat 1 x 3 Anemia megaloblastik (defisiensi asam folat)

2 Miniaspi 1 x 80 mg Antiplatelet

3 Clopidogrel 1 x 75 mg Antikoagulan

4 Atarax 1 x 0,5 mg Mengatasi kecemasan dan panik

5 Amlodipin 1 x 10 mg Antihipertensi

6 Clonidin 3 x 0,15 mg Antihipertensi

7 Atovarstatin 1 x 20 mg Mengurangi kolesterol total dan LDL

8 Laxadin syr 3 x 1 C Konstipasi kronik, ensefalopati portal sistemik

10 Omeprazol 2 x 20 mg Tukak lambung

11 Gliquidon 1-0-1 Antidiabetik oral

12 CaCO3 3 x 1 Suplemen Ca

13 NaBicarbonat 3 x 2 Suplemen Na

14 Vit B12 3 x 1 Defisiensi vitamin B12

Injeksi 16 Brain Act 3 x II Gangguan fungsi kognitif pada lansia

89

DATA PENGGUNAAN RI

90

R/ Pulang: Plavix 1 x 75 (jam 14) ISDN 3 x 5 (jam 6, 14, 22) Simvastatin 1 x 10 (jam 22) Aspilet 1 x 80 (jam 14)

Catatan Klinis :


29-03-2012 Sesak -, nyeri dada -, BAK BAB +, Baal di tangan, demam -

TD : 120/60 Nadi: 72x/menit

RR: 18

T : 36 0C

1.UAP on heparunisasi H-2

2.CKD stg V dengan hiperkalemia, anemis NN, asidosis metabolik, hipocalsemia, efusi pleura

3.Hipertensi grade II

4.DM tipe 2

EKG, sesak/hari

Mohon cek CCT, HbA1C, USG, ginjal, e-, GD, APTT/ hari

30-3-2012 Nyeri dada -, mual -, sesak -,

BAB BAK +

TD : 120/60 Nadi: 74x/menit

RR: 18

T : 36 0C

1.UAP on heparunisasi H-2

2.CKD stg V dengan hiperkalemia, anemis NN, asidosis metabolik, hipocalsemia, efusi pleura

3.Hipertensi grade II

4.DM tipe 2

EKG, sesak/hari, APTT/12 jam, Ur/Cr, CCt, DPL, HbA1c, e-, Ca, Mg, KGDH, USG abdomen

Transfusi darah golongan O 300

cc

4-04-2012 Takut karena ada yang mengganjal, sesak keluhan -

TD: 170/100 mmHg

Nadi: 82 x

/menit

Suhu: 36 oC RR:18 x/menit

1.UAP

2.CKD stg IV dengan anemia, efusi pleura, sinistra

3.HT\, TD belum terkontrol dengan HHD

4.DM tipe 2, GD dalam kendali OHO dengan

nefropati

5. Hipoalbuminemia 6.Peningkatan tranaminase

O2 NK 2 2 lpm Diet DM 1700 kkal

Ascardia 1 x 80 mg

Plavix 1x75 Atovarstatin 1 x 20 mg AF 1 x

3/Bicarbonat3x1/CaCO3/B12 3 x 1

Omeprazole 2 x 20 mg

Clonidin 3 x 0,15 mg Amlodipin 1 x 10 mg

Alprazolam 1x0,25 mg Glikuidon 1-0-1 Stop heparin

91

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil (Maret-April) 28 29 2 3 Hematologi Darah Rutin Leukosit Hitung Jenis Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil


Trombosit

Analisa Gas Darah PH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 Base excess Std HCO3 Saturasi O2 Glukosa Darah Sewaktu Hemostasis Fibrinogen Fibrinogen Control PT INR Masa prothrombin (PT) INR Control APTT APTTS OS Control D- Dimer Kuantitatif D- Dimer

Elektrolit Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl) Ureum Kreatinin

5-10 ribu/mm3

50-70 % 25-40 %

2-3 % 2-4 % 0-1 %

4,5-6,5 juta/ UL 12.0-16.0 g/dL

40-52 % 80-100 fL 26-34 pg 32-36 %

11.5-14.5 %

150-440 ribu/mm3


-2.5- 2.9 22-26 mmol

96-97 % 70-199 mg/dL

209-400 mg/dL 195-294 mg/dL

10-14 detik

10.2-13.8 detik


Neg < 500

135-145 mmol/L 3.5-5.5 mmol/L 98-109 mmol/L 20-40mmol/L 0.8-1.5 mg/dL

7,30

59,2 30,4 5,9 4,4 0.1

2,34 6,5 21

89,7 27,8 31

16,5

289

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

13,9 1,24 11,7

45,9 32,4

-

137 6,10 110 177 5,2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

7,322 27,2 129,9 13,8 14,6 -10,5 16,3 98,4

-

-

-

-

-

-

-

-

-

137 5,58 114,0

-

-

7,76

50,9 35,2 6,8 7,0 0,1

3,25 9,2 29

88,3 28,3 32,1 16,2

297

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

44,0 34,6

-

144,3 6,26

112,0 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

12,5 1,12 11,5

47,5 34,7

-

-

-

-

DATA LABORATORIUM

92

Aceton



Kolesterol HDL

Kolesterol LDL

HbA1C

(-)

5-8 g/dL 3.4-5 g/dL

1.3-2.7 g/dL 0-37 U/L 0-40 U/L

8.4-10.2 mg/dL 2.7-4.5 mg/dL 1.7-2.7 mg/dL

70-110 mg/dL 3-5 mg/dL



< 100 mg/dL optimal >190 sangat tinggi

Kriteria Pengendalian DM

Baik < 6,5% Sedang 6,5-8%

Buruk >8%

(-)

6,5 3,1 3,4 44

141 6,62 4,5 2,44

-

6,8 104 100

21

58,2

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

30 105

10,12 2,04

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Perhtiungan ClCr pasien :

Metode Jellife :

Nilai Clcr pasien yaitu :

93

Clcr = 98 0,8 (Umur -20) Ccr

Clcr = 98 0,8 (57-20) 5,2 mg/dL

= 18,84 ml/menit 1,73 m2


Problem Action Monitoring

Potensi interaksi aspirin

dengan clopidogrel (terjadi pendarahan gastrointestinal)

-Memeriksa apakah pasien

mengalami pendarahan gastrointestinal atau tidak, dengan cara menanyakan pada

pasien apakah terdapat darah pada feses pasien . Bila ada,

tanyakan juga apakah darah masih berwarna merah atau sudah kehitaman.

Memonitor warna

feses pasien (ada/tidak darah pada feses)

Ada indikasi tanpa obat

Hipoalbuminemia tidak ditangani

Albumin pasien 3,1 g/dL , albumin normal ( 3,4-5 g/dL)

-Konfirmasi ke dokter, pasien belum mendapatkan terapi untuk mengatasi kondisi hipoalbuminemia,

- Sarankan pada dokter, untuk meningkatkan kadar albumin pasien, seperti berkonsultasi dengan bagian gizi berapa kebutuhan ekstrak telur yang

diberikan.

- Melihat apakah

pasien sudah diberikan terapi untuk mengatasi

kondisi

hipoalbuminemianya.

94

Pembahasan Pasien 6 merupakan pasien Diabetes Melitus (DM) yang telah diketahui sejak 3 tahun yang lalu. Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri dada kiri. Pasien mendapatkan perawatan selama 9 hari di rumah sakit. Selama perawatan pasien mendapatkan obat obatan penunjang terapi pasien, seperti obat diabetes (insulin), antiplatelet, antikoagulan, anticemas, antihipertensi, antikolesterol, obat konstipasi, antianemia. Selama dirawat pasien mendapat terapi insulin, insulin yang diberikan disesuaikan dengan kadar gula darah harian yang diukur 30 menit sebelum makan dengan kelipatan dosis 3 unit.

Pasien mengalami rasa takut karena ada yang mengganjal oleh karena itu pasien diberi atarax sebagai obat anticemas. Untuk mengontrol kadar kolesterol, pasien diberi simvastatin.

Hemoglobin pasien dibawah normal, untuk mengatasi anemia yang dialami, pasien diberi asam folat dan vitamin B12 untuk membantu pembentukan hemoglobin. Pasien diberi obat antihipertensi ( amlodipin dan klonidin) untuk mengontrol tekanan darah pasien. Berdasarkan hasil pemantauan, selama terapi pasien sudah menerima obat-obat sesuai dengan indikasi dan diagnosis klinis, regimen sudah tepat, dan cara pemberian obat sudah tepat. Namun dari hasil didapatkan DRP (Drug Related Problem) yang dialami pasien selama proses terapi di rumah sakit, yaitu adanya potensi interaksi Potensi interaksi aspirin dengan clopidogrel yaitu terjadi pendarahan gastrointestinal. DRP yang terjadi merupakan potensi interaksi oleh karena itu untuk memastikan apakah interaksi benar-benar terjadi atau tidak maka perlu dilakukan monitoring kadar hemoglobin dan hematokrit untuk mengantisipasi terjadinya pendarahan, bila terjadi pendarahan berat sebaiknya penggunaan clopidogrel dihentikan sementara. Selain itu ada indikasi tanpa obat yaitu hipoalbuminemia yang tidak mendapat terapi.

95

5. drp pasien diabetes mellitus.pdf

Documents