JOURNAL READING

Kerusakan jaringan periodontal yang parah pada pasien anemia:Sebuah laporan kasus

Disusun oleh :Inge Kurniawati 22010114210138Atika Nurmalitasari 22010114210141 Dhanny Candra 22010114210149

Pembimbing :Drg. Indah Lestari V.

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT GIGI DAN MULUTFAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP/RSUP Dr. KARIADISEMARANG2015

HALAMAN PENGESAHAN

Judul: Kerusakan jaringan periodontal yang parah pada pasien anemia: Sebuah laporan kasus

Pembimbing: Drg. Indah Lestari V.

Semarang, 29 Agustus 2015

Pembimbing,

Drg. Indah Lestari V.

Kerusakan jaringan periodontal yang parah pada pasien anemia:Sebuah laporan kasus

Hasan HatipogluMujgan Gungor HatipogluL.Berna CagirankayaFeriha Caglayan

ABSTRAKAnemia merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia yang memiliki berbagai jenis manifestasi. Penyakit ini memiliki beberapa penyebab, yang mempengaruhi kesehatan tubuh secara umum. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa beberapa jenis anemia mengakibatkan seseorang lebih mudah terkena infeksi.Seorang wanita berusia 23 tahun datang ke klinik dengan keluhan gigi goyang dan terdapat kerusakan pada tulang alveolar, kerusakan ini telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologis. Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis, kemudian pasien berkonsultasi dengan dokter gigi. Hasil konsultasi medis mengatakan bahwa pasien menderita anemia berat. Pasien melakukan perawatan jaringan periodontal dengan modifikasi akibat keadaan sistemik yang dideritanya. Setelah dilakukan perawatan, pasien kemudian dievaluasi selama satu tahun yang meliputi keadaan jaringan periodontal serta penyakit sistemik dan didapatkan konsidi stabil selama periode pengamatan ini.Dalam laporan kasus ini, kerusakan jaringan periodontal yang parah pada pasien ini diakbiatkan oleh anemia defisiensi besi berat dan anemia defisiensi B12. (Eur J Dent 2012;6:95-100).

Kata kunci: Anemia, kerusakan tulang alveolar, periodontitis, diagnosa

PENDAHULUANPeriodontitis adalah salah satu masalah yang paling umum dari kesehatan gigi saat ini yang tidak hanya membutuhkan perhatian klinis tetapi juga memerlukan penelitian klinis untuk menyelesaikannya. Gangguan jaringan periodontal yang diketahui terkait dengan beberapa gangguan sistemik seperti diabetes, stroke, keganasan, dll. Banyak pasien dengan periodontitis memerlukan evaluasi dan manajemen lebih lanjut untuk mengobati masalah kesehatan mulut serta mencegah kehilangan gigi. Beberapa laporan yang menunjukkan adanya hubungan antara anemia dan periodontitis telah dipublikasikan. Laporan klinis ini membahas tentang pentingnya pengobatan anemia dalam hubungannya dengan status kesehatan mulut. Dengan demikian, peneliti dapat melihat hubungan antara periodontitis dan anemia.Saat ini, telah ada dua teori signifikan yang dapat menjelaskan hubungan antara anemia dan periodontitis. Beberapa peneliti mempunyai cara untuk meningkatkan kesehatan jaringan periodontal setelah dilakukan terapi beberapa tipe anemia. Penelitian lain telah melaporkan adanya hubungan antara peningkatan kejadian anemia dengan kesehatan jaringan periodontal yang buruk. Beberapa mekanisme telah diusulkan guna menjelaskan hal ini, tetapi saat ini bukti klinis masih terbatas sehingga belum dapat dilakukan pada semua pasien yang mengalami anemia dan periodontitis. Laporan kasus ini menyajikan pasien dengan kerusakan berat pada jaringan periodontal, yang mungkin berhubungan dengan anemia defisiensi besi dan vitamin B12 kronis.

LAPORAN KASUSSeorang wanita, 23 tahun dengan keluhan utama gigi goyang datang ke klinik gigi di Universitas Hacettepe, Fakultas Kedokteran Gigi, Ankara, Turkiye. Riwayat medis dan gigi pasien tidak signifikan dengan riwayat gangguan sistemik. Riwayat keluarganya tidak menunjukkan kondisi klinis tertentu. Riwayat merokok dan menggunakan obat disangkal. Pemeriksaan intra-oral menunjukkan, mukosa mulut dan gingiva berwarna pucat. Terdapat perdarahan pada jaringan periodontal saat dilakukan probing dan ditemukan peningkatan kedalaman probing ( hingga 10 mm). Kebersihan mulut pasien terlihat cukup, terlihat adan sedikit akumulasi plak dan kalkulus. Kehilangan tulang alveolar secara menyeluruh yang parah ditunjukkan melalui pemeriksaan radiologis (Gambar 1). Selama pemeriksaan gigi dan evaluasi sistemik, pasien mengeluhkan mudah lelah walaupun dengan sedikit aktivitas dan terdapat perdarahan yang berlebihan pada saat periode menstruasinya.Setelah berkonsultasi dengan dokter, pasien didiagnosis dengan anemia defisiensi B12 dan zat besi serta vitamin. Intervensi pada gigi ditunda sampai adanya pemulihan medis. Pengganti besi diberikan dengan pemberian kapsul ferroglycine sulfat. Kekurangan vitamin B12 diterapi dengan suntikan IM cyanocobalamine 1000g / hari selama lima hari, yang kemudian dilanjutkan dengan 1000 mg /minggu selama empat minggu, konsultasi rutin setiap bulan juga dilakukan. Hasil tes darah dapat dilihat pada Tabel 1 setelah tiga dan enam bulan setelah dilakukan pengobatan.Setelah konsultasi medis, dilakukan edukasi mengenai kebersihan mulut, kalkulektomi serta terapi perawatan akar direncanakan. Pasien dianjurkan untuk berkumur dengan 0,2% klorheksidin glukonat dua kali sehari. Pasien dianjurkan juga untuk kontrol ke dokter gigi dua kali sebulan untuk memeriksakan satus giginya. Dalam periode yang diamati tidak ditemukan kedaruratan gigi yang diperlukan intervensi gigi secepatnya.Setelah mendapat persetujuan medis prosedur bedah, ekstraksi gigi dilakukan satu bulan setelah penilaian. Gigi molar satu dan dua kanan bawah, molar dua kiri bawahi, premolar satu kanan atas, premolar kedua, molar pertama dan molar kedua, dan gigi molar satu dan dua kiri atas diekstraksi. Terapi bedah periodontal (prosedur penutupan periodontal) dilakukan untuk mengurangi dan menghilangkan kantong periodontal yang ada dan memperbaiki bentuk ginggiva. Penutupan periodontal dilakukan selama pembedahan untuk melindungi daerah tersebut. Terapi antibiotik dengan amoksisilin / asam klavulanat 1000 mg BID (2x sehari) diberikan setelah intervensi pembedahan periodontal. Jahitan dan penutupan periodontal dilepas tujuh hari setelah operasi. Kemudian, pelepasan prostesis dilakukan tiga bulan setelah selesai prosedur pembedahan periodontal. Status periodontal dan kesehatan sistemik pasien stabil selama tahun pertama.

PEMBAHASANBeberapa penyakit sistemik seperti gangguan sistem hormon (diabetes), hematologi, imunologi, gangguan mukokutan, dll telah diketahui berkaitan dengan perubahan status oral dan gigi. Jaringan periodontal adalah salah satu struktur yang menjadi target permasalahan. Jaringan periodontal adalah salah satu struktur yang sering mengalami gangguan. Perubahan warna, perdarahan spontan, peningkatan kerusakan periodontal, hiperplasi ginggiva dan ulserasi merupakan kelainan periodontal tersering yang dapat diamati. Gangguan sistemik berupa kekurangan nutrisi yang akut atau kronis memiliki hubungan dengan beberapa penyakit periodontal. Obyek penelitian seperti hewan dan manusia telah diuji coba menggunakan vitamin yang berbeda dalam hubungannya dengan kelainan periodontal. Kekurangan vitamin C dapat mengakibatkan hiperplasia ginggiva, perdarahan gingiva dan hipoplasia enamel. Kekurangan vitamin D dapat mengakibatkan osteoporosis pada tulang alveolar, selain itu perlu juga untuk mengamati glositis atau gingivitis dalam hubungannya dengan kekurangan vitamin B kompleks. Lesi ulseratif, gingivitis, dan glositis adalah kelainan klinis pada kekurangan asam folat, dengan terapi pengganti temuan klinis ini diharapkan dapat menghilang.

Gambar 1. Foto panoramik pasien

Vitamin B12 adalah salah satu nutrisi yang paling umum, kekurangan vitamin ini tidak hanya akan menyebabkan lesi oral, namun juga gangguan sistemik. Beberapa di antaranya tidak dapat diubah jika tidak diobati dengan benar. Atrofi glositis dengan paresthesia, sensasi terbakar atau sensasi di mukosa bukal, gangguan pengecapan, intoleransi gigi tiruan, bisul berulang dan cheilitis merupakan manifestasi oral yang sering terjadi pada defisiensi vitamin B12. Kondisi klinis ini tidak hanya terjadi pada kekurangan vitamin B12 saja tetapi muncul juga pada anemia defisiensi zat besi. Kekurangan vitamin B12 dapat diakibatkan tidak cukupnya asupan atau kondisi gastrointestinal. Pasien dengan penyakit gastrointestinal, vegetarian, gangguan autoimun (seperti penyakit Graves), tiroiditis, vitiligo dan konsumsi obat (seperti proton inhibitor, neomycin dan colchicines) mengalami peningkatan risiko dalam defisiensi Vitamin B12. Dalam studi, manifestasi oral defisiensi vitamin B kompleks dan niasin pada hewan percobaan seperti peradangan serta gangguan pada gingiva, ligamen periodontal dan tulang alveolar. Pasien dengan defisiensi vitamin B12 muncul beberapa keluhan yang umum terjadi seperti glossodynia, atrofi papil lidah, disfasia, gangguan pengecapan, serta struktur mukosa mulut menjadi tipis . Beberapa studi menunjukkan pentingnya kecukupan vitamin B12 untuk mempertahankan respon imun. Vitamin B12 melibatkan karbon-I-metabolisme sehingga defisiensi vitamin B12 dapat menyebabkan pembentukan folat inaktif seperti 5-metil tetrahydrofolate (THF). Defisiensi folat sekunder ini berhubungan dengan sintesis DNA dan RNA yang dapat mengubah imunoglobulin. Selain itu, pasien dengan defisiensi vitamin B12 mengalami penurunan yang signifikan terhadap jumlah limfosit, CD8 + dan proporsi CD4 +.Rasio CD4 + / CD8 + yang tinggi dan penekanan aktivitas sel natural killer berhubungan dengan perubahan imun seluler. Ada data yang menunjukkan perbaikan manifestasi klinis defisiensi vitamin B 12 setelah dilakukan perawatan yang baikTransport oksigen yang memadai ke seluruh jaringan, termasuk mukosa mulut, jaringan periodontal dan gigi penting untuk memelihara kesehatan tubuh. Beberapa faktor dapat mempersulit oksigenasi jaringan, anemia adalah salah satu kelainan yang mengakibatkan ketidakcukupan oksigenasi jaringan. Anemia akibat penyakit kronis dan anemia defisiensi besi merupakan anemia yang sering terjadi. Anemia penting dalam kedokteran gigi karena kelainan intraoral yang dapat diamati bersamaan dengan kelainan sistemik yang muncul. Beberapa penelitian klinis dan eksperimental telah membahas mekanisme yang menyebabkan perubahan intraoral pasien dengan anemia pada penyakit kronis atau anemia defisiensi besi. Selain itu, beberapa data yang ada mengungkapkan bahwa kekurangan beberapa nutrisi tambahan termasuk elemen dan vitamin seperti asam folat atau vitamin B12 mempunyai dampak yang lebih lanjut terhadap kelainan rongga mulut.Besi adalah salah satu elemen yang penting dalam pertumbuhan dan diferensiasi sel. Besi menjadi pusat transportasi oksigen (hemoglobulin dan myoglobulin), transpor elektron untuk respirasi mitokondria (bagian dari kompleks enzim I dan II), regulasi transkripsi komponen asentral untuk ribonucleotida reduktase, dan modulasi pusat afinitas faktor transkripsi (dengan mengkatalisasi proses radikal). Besi terlibat dalam pembentukan radikal oksigen bebas dengan aksi katalitik pada logam sehingga besi berperan penting pada faktor-faktor transkripsi. Hipoksia menginduksi Faktor-I, faktor-kappa B dan gen penginduksi stres yang penting dalam beberapa proses inflamasi. Besi berperan penting dalam imunosurveilans seperti pertumbuhan sel, diferensiasi sel-sel kekebalan. Besi juga berperan dalam efektor imun yang diperantarai jalur sel dan sitokin. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa beberapa sitokin, protein fase akut dan radikal memiliki efek pengaturan homeostasis besi. Beberapa faktor penting mekanisme seluler dan molekuler yang dapat mempengaruhi metabolisme besi pada beberapa kondisi peradangan adalah: TNF-Alfa, IL-1, IL-6, IFN-gamma / LPS, IL-4, IL-10, IL-13, NO, radikal oksigen, dan alfa hepcidin 1-AT. Beberapa data menunjukkan unsur-unsur metabolisme manusia dapat menyebabkan hypoferremia dan komplikasi pada anemia penyakit kronis. Perkembangan anemia pada penyakit kronis dari defisiensi besi penting diketahui karena terapi besi tidak diberikan karena tidak ada defisiensi besi. Cara mendiagnosis kekurangan zat besi pada anemia dengan melihat rendahnya kadar besi serum, transferrin dan feritin.

KESIMPULANBeberapa penyakit hematologi termasuk didalamnya adalah neutropenia, leukemia serta penyakit hematologi lainya dapat mempengaruhi kondisi dari jaringan periodontal. Masih banyak kerusakan dari jaringan periodontal yang berhubungan dengan kelainan hematologi yang memerlukan penelitian tambahan.Dalam kasus ini, masih belum bisa disimpulkan mengenai efek relatif dari kondisi defisiensi besi dan defisiensi vitamin B12 dengan kelainan periodontal pasien. Studi yang lebih komprehensif diperlukan untuk menilai efek dari anemia defisiensi besi dengan tanpa defisiensi vitamin B12 pada jaringan periodontal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Page RC: The pathology of periodontal diseases may affect systemic diseases: inversion of a paradigm. Ann Periodontol 1998;3:108-120.2. Lainson PA., Brady PP, Fraleigh CM. Anemia A systemic Cause of Periodontal disease? J Periodontol 1968;9:35-38.3. Erdemir EO, Nalcaci R, Caglayan O. Evaluation of systemic markers related to anemia of chronic disease in the peripheral blood of smokers and non-smokers with chronic periodontitis. Eur J Dent 2008;2:102-109.4. Goldstein H. Systemic and Blood-Pictures Findings in Several Hundred Periclasia-Free and Periclasia-Involved Individuals. J Dent Res 1937;16:320.5. Gokhale SR, Sumanth S, Padhye AM. Evaluation of blood parameters in patients with chronic periodontitis for signs of anemia. J Periodontol 2010;81:1202-1206.6. Pradeep AR, Sharma A, Arjun Raju P. Anemia of Chronic Disease and Chronic Periodontitis: Does Periodontal Therapy Have Effect on Anemic Status. J Periodontol 2011;82:388-394.7. Agarwal N, Kumar VS, Gujjari SA. Effect of periodontal therapy on hemoglobin and erythrocyte levels in chronic generalized periodontitis patients: An interventional study. J Indian Soc Periodontol 2009;13:6-11.8. Lu S-Yu, Eng HL. Dramatic recovery from severe anemia by resolution of severe periodontitis. J Dent Sci 2010;5:4146.9. Hutter JW, Van der Velden U, Varoufaki A, Huffels RAM, Hek FJ, Loos BG. Lower numbers of erythrocytes and lower levels of hemoglobin in periodontitis patients compared to control subjects. J Clin Periodontol 2001;28:930-936.10. Salvi GE, Lawrence HP, Offenbacher S, Beck JD. Influence of risk factors on the pathogenesis of periodontitis. Periodontol 2000 1997;14:173-201.11. Seymour RA, Heasman PA. Drugs, diseases, and the periodontium. Oxford: Oxford University Press, 1992:19-147.12. Davies RM. Periodontal Manifestations of systemic disease. In: H.J. Jones and D.K. Mason, Eds, Oral manifestations of systemic disease. London: W. B. Saunders, 1980:514-529.13. Katz J. Dental Correlation Nutritional Disorders. In: Kaye, D. & Rose, L.F., Internal Medicine for Dentistry, 2. ed, eds. St Louis: Mosby Company, 1990:978-985.14. Carranza, F.A., Influence of systemic diseases on the periodontium. In: Carranza, FA, Newmann MG. Eds. Clinical Periodontology. 8th Ed, Philadelphia: WB Saunders, 1996:185-205.15. Ferguson MM, Dagg JH. Nutritional Disorders. In: H.J. Jones and D.K. Mason, Eds, Oral manifestations of systemic disease. London: W. B. Saunders, 1980:211-228.16. Wray D. and Dagg JH. Diseases of the blood and bloodforming organs. In: H.J. Jones and D.K. Mason, Eds, Oral manifestations of systemic disease, London: W. B. Saunders, 1980:262-296.17. Petavy-Catala C, Fontes V, Gironet N, Huttenberger B, Lorette G, Vaillant L. Clinical manifestations of the mouth revealing Vitamin B12 deficiency before the onset of anemia. Ann Dermatol Venereol 2003;130:191-194.18. Cohen SG, Glick M. Dental Correlation, Anemia and Deficiency States. In: KayeD. & Rose LF, eds. Internal Medicine for Dentistry, 2. Ed, St Louis: Mosby Company, 1990:360- 361.19. Hvas AM, Nexo E. Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency-an update. Haematologica 2006;91:1506-1512.20. DeRossi SS, Raghavendra S. Anemia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:131-141.21. Becks H., Wainwraight WW, Morgan AF. Comparative study of oral changes in dogs due to deficiencies of pantothenic acid, nicotinic acid and unknowns of B vitamin complex. Am J Orthod Oral Surg 1943;29:183207.22. Maggini S, Wintergerst ES, Beveridge S, Hornig DH. Selected vitamins and trace elements support immune function by strengthening epithelial barriers and cellular and humoral immune responses. Br J Nutr 2007;98 Suppl 1:S29-35. 23. Tamura J, Kubota K, Murakami H, Sawamura M, Matsushima T, Tamura T, Saitoh T, Kurabayshi H, Naruse T. Immunomodulation by vitamin B12: augmentation of CD8+ T lymphocytes and natural killer (NK) cell activity in vitamin B12-deficient patients by methyl-B12 treatment. Clin Exp Immunol 1999;116:28-32.24. Weiss G. Modification of iron regulation by the inflammatory response. Best Pract Res Clin Haematol 2005;18:183-201.25. Barry W.E. Iron Deficiency Anemia and Anemia of Chronic Disease In: KayeD. & Rose LF, eds. Internal Medicine for Dentistry, 2. Ed, St Louis: Mosby Company, 1990:285-287.26. Ward RJ, Crichton RR, Taylor DL, Corte LD, Srai SK, Dexter DT. Iron and the immune system. J Neural Transm 2011;118:315-328.27. Armitage GC. Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Conditions. Ann Periodontol 1999;4:1-6.