JURNAL ILMIAH

TREND TERKINI DALAM PENATALAKSANAAN DIABETES MELLITUS :

PERSPECTIVE KEDOKTERAN GIGI

PEMBIMBING:

DRG. TRESNA

DITERJEMAHKAN OLEH:

IMELA SARI 090100008

AKBAR HUSAINI ANGKAT 090100050

KARINA DWI SWASTIKA 090100060

MAROLOP C. HUTAPEA 090100061

ANDRI H. SIPAHUTAR 090100209

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN

2013

TREND TERKINI DALAM PENATALAKSANAAN DIABETES MELLITUS :

PERSPECTIVE KEDOKTERAN GIGI

*C.C. Azodo

*Department of Periodontics, University of Benin Teaching Hospital Benin City,

Nigeria

Correspondence:

Dr C.C. Azodo

Department of Periodontics

University of Benin Teaching Hospital

P.M.B. 1111 Benin City

Edo State, Nigeria

Email: clementazodo@yahoo.com

ABSTRAK

Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit kronis yang disertai dengan manifestasi oral dan berpengaruh

terhadap perawatan gigi (dental care). Sekitar 40-80 dari 2000 orang dewasa yang mengunjungi

praktek dokter gigi adalah pasien diabetes dan sekitar setengahnya tidak mengetahui kondisi mereka.

Rata-rata setiap dokter gigi menghadapi lebih dari 100 pasien diabetes per tahun. Sangat penting bagi

dokter gigi untuk terbiasa dengan penanganan medis dari pasien DM dan untuk menyadari gejala dan

tanda yang mungkin timbul pada pasien-pasien yang belum terdiagnosis atau penyakit yang tidak

terkontrol. Penyakit mulut dan perawatannya diketahui mempengaruhi kadar gula darah dan resistensi

insulin pada pasien diabetes. Dengan mengambil peran aktif dalam diagnosis dan penatalaksanaan

kondisi oral yang berhubungan dengan DM, Dokter gigi juga berkontribusi dalam menjaga tingkat

kesehatan yang maksimal pada pasien dengan kondisi tersebut. Peningkatan pengetahuan akan

kondisi ini pada dokter gigi akan meningkatkan kualitas penatalaksanaan penyakit oral, pencegahan

komplikasi dan peningkatan secara menyeluruh dalam kualitas hidup pasien diabetes. Harus ada

multidisiplin ilmu dan pendekatan sebagai tim dalam menangani pasien DM.

PENDAHULUAN

Diabetes Mellitus(DM) adalah penyakit kronis yang tersembunyi dan termasuk dalam satu dari

masalah kesehatan masyarakat global. DM menghasilkan banyak perubahan dalam kehidupan pasien.

DM didefenisikan sebagai sindrom klinis yang berkarakteristik hiperglikemia akibat adanya defisiensi

insulin secara relatif maupun absolut.

Diabetes Mellitus adalah sebuah kelainan metabolik yang secara etiologis dan klinis menunjukkan

kesamaan dari hiperglikemia. Kelainan kronis ini bercirikan :

1. Hiperglikemia

1

2. Kelainan dalam metabolisme karbohidrat, lemak dan protein

3. Kecenderungan bermakana untuk membentuk komplikasi vaskular, renal, okular,

neurologis dan periodontal

DM adalah penyakit yang umum dengan diiringi manifestasi oral yang berpengaruh dalam perawatan

gigi. Hampir setiap dokter gigi menghadapi pasien dengan diabetes yang terdiagnosis DM maupun

yang belum. Gejala dan tanda umum dapat menunjukkan kondisi DM yang tidak terkontrol oleh

dokter gigi. Tes laboratorium dan screening harus menjadi bagian dari praktek dokter gigi.

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi DM di populasi ras kulit hitam meningkat sehubungan dengan perubahan gaya hidup.

Prevalensi DM di Nigeria bagian barat daya sekitar 4.76% ddengan 2.38% tidak terdiagnosa. Sekitar

40 sampai 80 dari 2000 pasien dewasa yang mengunjungi praktek dokter gigi menderita diabetes dan

setengahnya tidak mengetahui kondisi tersebut. Prevalensi pasien DM yang tidak terdiagnosa di

praktek gigi rumah sakit pendidikan University of Benin 4.5%. Rata-rata dokter gigi menghadapi

lebih dari 100 pasien diabetes per tahun.

Klasifikasi Diabetes Mellitus

1. Primary (tidak terdapat penyakit pendahulu)

a. Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)

i. Imunne mediated DM, Idiopatik

b. Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM)

i. Non Autoimun

2. Secondary (terdapat penyakit pendahulu)

a. Penyakit pankreas

b. Endokrinopati

c. Penggunaan obat-obatan/zat kimia

d. Kelainan reseptor insulin

e. Berhubungan dengan kelainan genetik

f. Malnutrisi

g. Komplikasi dari operasi

h. Penyebab lain seperti infeksi

3. Gestational Diabetes Mellitus

Keadaan ini didefenisikan sebagai keadaan intoleransi glukosa dengan onset pada masa

kehamilan. Diabetes gestational berkomplikasi pada 2% sampai 5% dari seluruh kehamilan.

Pada mayoritas kasus, regulasi glukosa akan kembali normal setelah melahirkan. Walaupun

demikian, wanita-wanita yang memiliki diabetes gestational akan meningkatkan resiko untuk

menjadi NIDDM pada kehidupan di masa mendatang.

2

MANAJEMEN

Anamnesis : Sangat penting untuk selalu mendapatkan anamnesi lengkap seputar riwayat kondisi

pasien. Pasien akan mungkin akan datang dengan keluhan poliuria, polidipsia, polifagia dan

penurunan berat badan. Pasien mungkin asimptomatis oleh karena itu sering terjadi penemuan tanpa

disengaja. Pasien mungkin datang dengan komplikasi seperti pruritis vulva atau balanitis, apatis,

confusion, retinopati, neuropati, angiopati, nefropati, infeksi, penyakit periodontal, hiperlipidemia,

dan artherosklerosis.

Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan fisik yang menyeluruh akan menunjukkan kulit lunak dan kering,

furred tounge, bibir pecah-pecah, takikardia, hipotensi, penurunan tekanan intraokular, napas asidosis,

bau acetone, koma (Koma diabetikum), hipoglikemia, non ketotic hyperglycemic coma dan koma

asidosis laktat, penurunan atau kehilang refleks tendon, gangguan sensasi peraba pada ujung-ujung

kaki, hipertensi, pulasasi tidak teraba di kaki, bruits pada carotid dan arteri femoralis, dan gangren

pada kaki.

Pemeriksaan Lab :

1. Kadar Gula Urin

a. Clinstix, clinitest tablet

b. Tes keton dalam urin

c. Tes nitroprusside

2. Biokimia

a. KGD puasa

b. KGD sewaktu

3. Tes toleransi glukosa

4. Tes untuk mengesampingkan komplikasi

a. Funduskopi

b. E and U and creatinine

c. Doppler flow meter

Penatalaksanaan

1. Hanya Diet

2. Diet dengan penggunaan obat hipoglikemia

3. Diet dengan insulin

Diet : diet berarti

1. Rendah kalori

2. Diet Pengaturan berat badan

Catatan untuk diet

1. Karbohidrat harus dalam bentuk gula kompleks

2. Sukrosa dan glukosa harus dihindari

3. Diet harus mengandung makanan dengan serat tinggi seperti kacang-kacangan

3

4. Protein harus dikonsumsi untuk meningkatkan kepuasan sebagai pengganti

pembatasan karbohdirat

5. Lemak total harus dikurangi dengan meningkatkan lemak tidak jenuh.

6. Proses memasak makanan seperti grilling, baking, poaching dan rebusan lebih

disarankan daripada gorengan

7. Ikan lebih disarankan karena memiliki asam lemak tidak jenuh rantai panjang

8. Diusahakan untuk tidak mengkonsumsi alkohol

9. Konsumsi garam harus dikurangi

10. Gula buatan non-nutritive seperti saccharine dan aspartame diperbolehkan dan gula

buatan nutritive seperti sorbitol dan fruktosa harus dikonsumsi dalam kadar yang diatur

Obat-Obatan

1. Obat Hipoglikemia

a. Sulphonurea seperti Tolbutamide, Chlorpropamide (Diabinese). Obat generasi kedua

seperti Glipizide (Glucotrol),Gliclazide, Glibenclamide, Glyburide (DiaBeta, Micronase),

Glimepride (Amaryl)

b. Meglitinide

Repaglinide (Prandin)

c. Biguanide

Metformin (Glucophage)

d. α-glukosidase inhibitor

Acarbose (Precose)

Miglitol (Glyset)

e. Thiazolidinedione

Rosiglitazone maleate (Avandia)

Pioglitazone (Actos)

2. Insulin : dapat diklasifikasikan

a. Rapid acting, short acting, intermediate acting atau long acting

b. Porcine, Bovine atau dari manusia

Monitoring

1. Self monitoring / bedside dengan menggunakan glukometer

2. Glycated proteins

a. Hemoglobin

b. Albumin

c. Total serum proteine (fruktosamin)

3. Badan Keton : Acetone, Acetoacetate, dan asam β hydroxybutyric

4. Protein

5. Albumin

4

MANIFESTASI ORAL DAN KOMPLIKASI

1. Penyakit periodontal

2. Karies gigi

3. Disfungsi kelenjar ludah seperti

Xerostomia

4. Infeksi jamur

5. Lichen planus dan reaksi

lichenoid

6. Infeksi seperti osteomielitis

7. Penyembuhan luka yang lama

8. Kelainan pada indra pengecap

9. Burning mouth sensation

10. Diastesia

11. Gigi tanggal prematur

12. Dan lain-lain

PENYAKIT PERIODONTAL

Penyakit periodontal kini dianggap komplikasi keenam DM, baik dalam IDDM dan NIDDM8. Anak-

anak dengan IDDM lebih rentan terhadap penumpukan kalkulus. Anak-anak penderita DM secara

signifikan memiliki risiko yang lebih tinggi terhadap perdarahan gingiva. Peningkatan perdarahan

gingiva tersebut terkait dengan hiperglikemia, hiperglikemi-terkait perubahan biologis, yang

menurunkan tahanan host terhadap plak. DM terkait komplikasi oral mempengaruhi periodontium

primer sedini pada usia 6 tahun. Masalah lain yang timbul pada periodontal adalah perdarahan saat

probing dan indeks plak yang tinggi dan peningkatan kasus attachment loss. Penderita diabetes

dewasa muda dan remaja memiliki prevalensi gingival inflammatory hypertrophy dan penyakit

periodontal yang lebih besar dibandingkan penderita non-diabetes.

Manifestasi klinis penyakit periodontal pada orang dewasa dan penderita diabetes muda lebih berat

dibandingkan kasus yang diamati pada populasi non-diabetes. Penderita diabetes tidak terkontrol

merespon secara berbeda terhadap plak bakteri pada garis gusi dibandingkan penderita diabetes

terkontrol dan non-diabetes. Hal ini mungkin terkait peningkatan serum trigliserida. Penurunan

kontrol metabolisme pada diabetes tipe 2 menyebabkan peningkatan serum trigliserida dan memiliki

pengaruh negatif pada setiap perihal klinis kesehatan periodontal, terutama pada pasien tanpa

periodontitis sebelumnya14. Peningkatan angka serum trigliserida pada penderita diabetes tidak

terkontrol tampaknya berhubungan lebih besar terhadap attachment loss dan kedalaman probing.

Penderita diabetes tidak terkontrol memiliki sitokin yang lebih banyak di dalam jaringan gingiva

5

mereka, menyebabkan peradangan destruktif pada gusi 14. Sebaliknya, protein bermanfaat seperti

growth factor, mengalami penurunan, dan berdampak pada respon penyembuhan terhadap infeksi.14

Pasien DM memiliki prevalensi periodontal pocket yang lebih besar. Pasien DM bereaksi dengan

tingkat peradangan yang abnormal pada jumlah bakteri yang sama. Penderita diabetes tidak terkontrol

dengan deposisi kalkulus yang luas, memiliki periodontitis dan kehilangan gigi lebih banyak daripada

penderita diabetes terkontrol atau non-diabetes.

Penderita diabetes menahun juga lebih berisiko mengalami periodontitis15. Penderita diabetes yang

menpertahankan kontrol metaboliknya cukup baik menunjukkan pocket periodontal yang lebih

banyak dari non diabetes15.

Peningkatan prevalensi penyakit periodontal dan gingiva pada diabetes diasumsikan berasal dari

banyak faktor.Pengendapan advanced glycosylated end product (AGE) dalam dinding kapiler gingiva

serta dalam kolagen ligamen periodontal dan matriks tulang alveolar, peningkatan kadar low density

lipoprotein dengan pembentukan ateroma, hiperglikemia menggangu dengan penyembuhan luka

periodontal normal, perubahan respon imun, peningkatanoksidasi, perubahan fungsi leukosit

polimorfonuklear dan genetika merupakan semua faktor yang mendorongperkembangan penyakit

periodontal pada penderita diabetes.

Mekanisme penyakit periodontal pada DM

1. Microangiopathy yang mengubah respon antigen.

2. Perubahan subgingival flora / perubahan komponen cairan sulkus gingiva

3. Peningkatan pemecahan kolagen.

4. Perubahan cell-mediated immune response dan gangguan kemotaksis neutrofil.

5. Disregulasi sitokin normal /growth factor signaling axis pada diabetes tipe 2 tidak terkontrol.

Dalam kesimpulan, mekanisme pada diabetes yang dapat menyebabkan periodontitis yaitu perubahan

vaskular, disfungsi neutrofil, perubahan pembentukan kolagen, dan genetik.

KARIES DENTIS

Peningkatan prevalensi karies gigi pada penderita pasien diabetes mellitus dewasa disebabkan oleh

xerostomia dan peningkatan glukosa saliva. Fase hiperglikemia menunjukkan hubungan positif

terhadap karies gigi. Pasien dewasa dengan kontrol yang rendah tampaknya memiliki karies pada

mahkota gigi yang lebih banyak.

Pasien tipe IDDM memiliki jumlah gigi terisi yang lebih banyak daripada non-NIDDM

sedangkan NIDDM secara signifikan memiliki jumlah gigi yang telah diekstraksi lebih banyak.17

Pasien diabetes dikatakan lebih rentan terhadap karies daripada populasi sebelumnya18. Namun dalam

penelitian19, hanya penderita diabetes menahun yang menunjukkan kerusakan permukaan gigi

proksimal lebih banyak dibandingkan non-diabetes.

6

Wanita penderita diabetes menahun, namun, menunjukkan lebih banyak edodontically treated teeth

dengan lesi periapikal dibandingkan wanita dengan durasi menderita diabetes yang lebinh singkat dan

wanita non-diabetes19.

Kelompok penderita diabetes dengan durasi yang lebih lama menunjukkan gigidengan lesi periapikal

dengan lebih luas daripada kelompok lainnya.19

DISFUNGSI KELENJAR SALIVA :

A. Xerostomia umum terjadi, 82% prevalensi telah tercatat20. Xerostomia berhubungan dengan gejala

mulut terbakar (burning mouth symptoms)21. Hal ini juga meningkatkan risiko terhadap infeksi

candida.

B. kapasitas buffer saliva, pH saliva dan aktivitas peroksidase menurun22.

C. Sialosis juga tercatat sebagai manifestasi DM pada rongga mulut23-25.

D. Sialorrhoea terlihat dalam beberapa kasus dan biasanya disebabkan oleh neuropathy24.

Mekanisme xerostomia

• Poliuria adalah penyebab tidak langsung xerostomia

• Tergantinya parenkim dari jaringan kelenjar saliva utama dengan jaringan adiposa menurunkan

produksi saliva baik secara kuantitas maupun kualitas.

• Sekresi saliva lebih berkurang akibat obat xerogenic dan disfungsi saraf otonom pada pasien dengan

non-insulin-dependent diabetes26.

LICHEN PLANUS/ REAKSI LICHENOID:

Prevalensi oral lichen planus adalah 5,76% dan 2,83% pada masing-masing IDDM dan NIDDM27.

Gibson et al. Juga menghubungkan penemuan oral lichen planus terhadap diabetes28. Tipe erosif atau

ulseratif pada lichen planus /reaksi lichenoid terutama terjadi pada DM7, 29 dan tempat yang paling

disukai oleh lichen planus pada DM adalah lidah. Chlopropamide (sulfonilurea) juga telah dikatakan

menyebabkan reaksi lichenoid30.

INFEKSI JAMUR

Candidasis (eritematosa atau pseudomembran) adalah infeksi jamur tersering pada DM.

Manifestasinya meliputi: sariawan, median rhomboid glossitis, denture stomatitis, dan angular

cheilitis. Sebuah studi melaporkan bahwa lebih banyak subyek dengan IDDM dibandingkan subyek

kontrol tanpa IDDM ditemukan memiliki manifestasi klinis dari kandidiasis, termasuk median

rhomboid glossitis, denture stomatitis, dan angular cheilitis31. Subyek dengan IDDM memiliki

7

kemungkinan mempunyai Candida pseudohyphae dalam hapusan sitologi mereka, dan Candida

pseudohyphae secara signifikan terkait dengan kontrol31 glikemik yang buruk.

A. Denture stomatitis

Perlekatan Candida albicans pada sel epitel palatum pasien dengan NIDDM memberi kecenderungan

terhadap Candida-associated denture stomatitis32. Candida albicans lebih sering

terisolasi di gigi tiruan pasien dengan DM33. Hemoglobin terglikosilasi lebih besar dari 12% tetap

sangat prediktif terhadap infeksi jamur rongga mulut, terutama di kalangan penderita diabetes tanpa

gigi tiruan34.

Mekanisme Kandidiasis

- hiposalivasi

- Tingginya kadar glukosa dan cairan tubuh di darah mendukung pertumbuhan

beberapa patoogen jamur, khususnya jenis kandida

- Meningkatnya kadar glukosa dalam saliva membantu perlengketan jamur ke epitel

- Meningkatnya kadar glukosa mengganggu mekanisme neutrofil sebagai pertahanan

tubuh

- Leukosit PMN yang terdapat pada pasien diabetes terutama yang memiliki kandidiasis,

menghasilkan banyak radikal bebas dan mengurangi fagositosis serta mengurangi

penghancuran sel kandida yang berhubungan dengan kurangnya oksigen selama

masa infeksi

- Rusaknya mikrovaskularisasi dikarenakan berkurangnya suplai darah dapat menjadi

penyebab kandidiasis, oleh karena menurunnya resistensi lokal di jaringan tersebut.

B. Mukormikosis (fikomikosis, zigomikosis)

Ini adalah infeksi oportunistik akut yang disebabkan oleh jamur saprofitik yang ditemukan di

tanah, pembuat roti, buah dan sayur yang membusuk.

Tidak terkontrolnya pengobatan diabetes menjadi factor predisposisi terjadinya mukormikosis. Tetapi

pernah ditemukan pada maksila pasien walaupun sudah mendapat terapi yang terkontrol.

NEUROSENSORY DYSESTHESIAS

Pasien diabetes dapat mengalami disestesia mulut yang panjang, yang dapat mengganggu pengobatan

kebersihan mulut. Neuropati perifer dapat merusak penggunaan alat pembersih mulut dan retinopati

diabetik dapat menyebabkan gangguan penglihatan dan dapat menyebabkan kebutaan dimana bisa

juga membuat rusaknya kebersihan mulut sehari-hari. Disfagia dan jenis lain dari diabetes disebabkan

oleh berubanya ketahanan, kecepatan dan kordinasi dari otot- otot saraf kranial.

8

BURNING MOUTH SYNDROME (BMS)/ SINDROMA MULUT TERBAKAR

Sindrom Mulut Terbakar telah dikaitkan dengan DM, Glikemik kontrol yang rendah, dan diabetik

neuropati.

Sindrom mulut terbakar atau gejala lain yang menyebabkan ketidaknyamanan ditemukan lebih banyak

pada pasien IDDM terutama wanita dengan neuropati perifer. Persamaan antara BMS dan DM

neuropati perifer menunjukkan bahwa proses neuropatik merupakan awal terjadinya BMS pada

beberapa pasien yang tidak memiliki tanda kelainan mulut yang jelas.

LESI ORAL PREMALIGNAN

Hubungan antara DM dan lesi oral premalignant telah diteliti pada beberapa pasien wanita di india

tetapi mekanisme jelasnya belum diketahui.

KEPADATAN TULANG

Kepadatan tulang mandibula sepertinya tidak terganggu pada pasien yang terkena NIDDM tetapi pada

pasien IDDM ditemukan rendahnya kepadatan tulang diduga menurunnya komponen tulang setelah

onset dari DM tipe tersebut.

PENURUNAN SENSASI RASA

Diagnosa terbaru pada pasien NIDDM bahwa pada pasien tersebut memiliki sensasi rasa yang tumpul

byang menunjukkan penurunan sensasi rasa khususnya pada glukosa. Kondisi ini dapat memperburuk

kondisi hiperglikemia karena pasien tetap merasa kurang dalam mencicipi makanan yang manis

padahal takaran dari makanan tersebut sudah melebihi kadar normal.

Kelainan penurunan sensasi rasa ini dapat dikarenakan xerostomia atau terganggunya reseptor

glukosa.

Pada suatu penelitian, lebih dari satu sampai tiga orang dewasa dengan kondisi diabetes mempunyai

gejala klinis penurunan sensasi rasa yang mengakibatkan hiperfagia dan obesitas.

Kelainan sensori ini dapat menghambat pengobatan control glukosa pada pasien diabetes.

ERUPSI GIGI

Anak-anak dengan diabetes dapat mempercepat erupsi gigi pada anak tersebut.

BERTAMBAHNYA RISIKO INFEKSI

Diabetes Melitus adalah kondisi predisposisi untuk infeksi rongga mulut. Seperti meningkatnya

prevalensi abses periodontal, kantung gigi yang kering, dan osteomyelitis.

Komplikasi infeksi yang terjadi dikarenakan adanya penekanan system imun tubuh yaitu penekanan

neutrophil.

Pengecekan kadar glukosa pada pasien yang terkena infeksi oral sangatlah penting.

9

Mekanisme meningkatnya faktor resiko infeksi oral :

Ini tetap belum jelas tetapi,

- Penghambatan metabolism makrofag, dengan menghambat fagositosis

- Defek imun dan penurunan fungsi dari leukosit

- Semua peranan PMN seperti PMN kemotaksis, pengaktivan sel PMN, peningkatan

produksi radikal bebas, ini semua dapat meningkatkan factor resiko dari komplikasi yang

menyerang pembuluh darah dan memperparah gejala infeksi. Perlengketan neutrophil dan

kemotaksis dan fagositosis dapat juga menghambat pembunuhan bakteri yang masuk.

- Penurunan produksi dari antibodi pasien

- Neuropati perifer dan rendahnya sirkulasi perifer

PENURUNAN WAKTU PENYEMBUHAN LUKA

Diabetes juga menyebabkan proses penyembuhan luka di dalam rongga mulut terganggu dan

menimbulkan abses periodontal.

Kondisi ini yang membuat pemeriksaan rutin ke dokter gigi menjadi sangat penting.

Mekanisme :

- mikroangiopati dan penggunaan protein untuk energy penyembuhan terganggu

- sel penyembuh utama di periodontal yaitu, fibroblast, tidak berfungsi dengan baik dalam

lingkungan gula yang tinggi.

- Adanya penghambatan PMN ke tempat penyembuhan luka

- Pembentukan kolagen berkurang pada pasien diabetes. Ini yang menyebabkan proses

remodeling terganggu.

HILANGNYA GIGI PREMATUR

Pasien IDDM menunjukkan jumlah gigi yang lebih sedikit secara signifikan. DM merupakan

penyebab dari hilangnya gigi prematur.

YANG LAIN

A. TRAUMA ULSER DAN IRITASI FIBROMA

Pasien DM tipe 1 mempunyai prevalensi yang lebih tinggi dari trauma ulser pada mulut dan

iritasi fibroma daripada subjek kontrol non- diabetik. Penemuan ini mungkin berhubungan

dengan perubahan pola penyembuhan luka pada pasien tersebut.

B. Halitosis dapat dirasakan pada pasien diabetes karena penyakit periodontal. Bau nafas

aseton juga dirasakan pada kasus diabetik ketoasidosis.

C. Pulpitis: mekanisme ini disebabkan degenerasi pembuluh darah

D. Neuropati: dapat mempengaruhi saraf kranial seperti saraf facial

10

E. Bells palsy

F. Ulser seperti stomatitis aphthous berulang

G. Leukoplakia - korelasi atrofi mukosa mulut menjadi hiposalivasi dan berkurangnya

kebersihan

H. DM menurunkan keberhasilan pengobatan endodontik pada kasus dengan praoperasi

lesi periradicular

I. Peningkatan flare-up selama perawatan endodontik pada mereka yang menerima

insulin yang meningkatkan nyeri periradikular pra-operasi

Peran dokter gigi dalam perawatan DM

1. Skrining, diagnosis awal, dan rujukan

2. Edukasi kesehatan dan saran diet

3. Pengobatan gigi secara rutin pada pasien DM

4. Pengobatan lesi mulut pada pasien DM

5. Perawatan darurat

6. Bantuan dalam pembentukan kelompok pendukung

7. Peran dalam pendekatan kelompok

8. Peran dalam penelitian

1. SKRINING, DIAGNOSIS AWAL DAN RUJUKAN

Dokter gigi dapat menjadi orang pertama yang mendesak pasien untuk melakukan tes penyakit

kronis. Sebagai dokter gigi dapat menjadi tenaga kesehatan profesional pertama yang mencurigai

pasien dengan diabetes, meminta melakukan tes yang sesuai atau merujuk pasien ke dokter untuk

diuji. Praktisi gigi harus menyadari manifestasi oral dari DM untuk melihat gejala awal penyakit.

Penyedia tenaga kesehatan gigi terlibat dalam skrining untuk penyakit ini, serta merawat pasien-

pasien DM.

2. EDUKASI KESEHATAN DAN SARAN DIET

Dokter gigi dikenal untuk mempertahankan kontrak jangka panjang dengan pasien mereka. Hal

ini jelas akan menjadi sebuah jalan untuk pendidikan dan pengingat pasien DM mengenai

kesehatan, nutrisi, dan olahraga mereka. Penilaian BMI rutin yang dilakukan di klinik gigi akan

membutuhkan saran dan rujukan ke ahli gizi. Profilaksis setiap 6 bulan merupakan kesempatan

untuk mengulangi nasihat kesehatan.

3. PENGOBATAN GIGI SECARA RUTIN PADA PASIEN DM

Penyedia layanan gigi harus sadar akan perubahan yang cepat mengenai pengelolaan inidvidu

dengan DM dan harus memahami dampak signifikan DM pada perawatan gigi.

Tindakan pencegahan dalam perawatan mulut DM:

11

Untuk menyediakan perawatan yang kompeten kepada pasien dengan diabetes

mellitus, dokter gigi harus memahami mengenai penyakitnya, pengobatannya, dan dampak

penyakit dan pengobatan yang ada pada kemampuan pasien untuk menjalani dan merespon

perawatan gigi,

Untuk meminimalisasi resiko keadaan darurat intraoperatif, dokter perlu

mempertimbangkan beberapa masalah sebelu memulai pengobatan gigi.

Riwayat kesehatan sangatlah penting. Kontrol glikemik pasien harus dipastikan pada

kontrol glikemik di pertemuan awal.

Pastikan level glukosa, frekuensi episode hipoglikemi, pengobatan, dosis, dan

waktunya.

Pertimbangan manajemen gigi (Lihat Tabel I untuk beberapa informasi)

Tunda operasi sampe diabetes terkontrol dengan baik oleh dokter

Penjadwalan kunjungan: umumnya, pertemuan di pagi hari dianjurkan karena kadar

kortisol endogen umumnya lebih tinggi pada saat ini (kortisol meningkatkan kadar gula

darah). Untuk pasien yang sedang menerima terapi insulin, pertemuan harus dijadwalkan

sehingga tidak bertepatan dengan aktivitas puncak insulin, karena hal itu adalah periode

resiko maksimal dari perkembangan hipoglikemia.

Hindari pertemuan yang lama.

Jika lama, terutama prosedur bedah akan dilakukan, dokter dari pasein harus

berkonsultasi.

Pasien harus sarapan dan minum obat normal atau insulin sebelum pengobatan.

Pastikan pasien telah makan dengan normal dan meminum obat seperti biasanya.

Stres emosional dan fisik meningkatkan jumlah kortisol dan epinefrin yang

disekresikan yang menginduksi hyperglikemia. Oleh karena itu, jika pasien amat

sangat khawatir pemberian sedasi pra-pengobatan dapat dipertimbangkan.

Pemantauan glukosa darah juga sangat penting, kadar glukosa darah sebaiknya dicatat

sebelum memulai prosedur perawatan gigi. Gunakan metode yang mengurangi

kecemasan.

Pantau denyut nadi, pernafasan, dan tekanan darah baik selama dan sesuah operasi.

Menjaga kontak verbal dengan pasien selama operasi.

Perhatikan tanda-tanda hipoglikemia.

Berikan antibiotik penangkal, terutama di pre-operasi luka terkontaminasi.

Dalam kasus terdapat infeksi,obati infeksi secara agresif sebagai infeksi oral kronis

sendiri yang dapat menyebabkan kadar glukosa darah meningkat dan menyebabkan

komplikasi diabetes selanjutnya. Infeksi akut di rongga mulut memrlukan manajemen

yang spesifik dan agresif, seperti pada infeksi akut kaki diabetik.

Operasi gigi dibawah anastesi umum (G.A)

12

Bawa ke rumah sakit dengan seorang dokter

Insulin jangka panjang harus diubah menjadi bentuk yang soluble/larut

Operasi pertama di pagi hari

Beri infus normal saline

Melakukan estimasi gula darah sebelum infus insulin dan glukosa

Mengendalikan infeksi di lokasi operasi dengan profilaksis oral secara hati-hati

Berhati-hati untuk menghindati infeksi paska operasi

Meminimalisasi trauma

Menggunakan antibiotik paska operasi

4. PENATALAKSANAAN LESI ORAL PADA DM

Penyakit Periodontal

Meminimalisasi plak dan kalkulus di rongga mulut, melalui perawatan sendiri dan perawatan

professional secara regular yang tepat, penting untuk menurunkan risiko periodontitis pada diabetes.

Penekanan pada kebersihan mulut penting dalam pencegahan komplikasi diabetes ke depannya pada

pasien diabetes. Profilaksis rongga mulut secara professional, instruksi kebersihan mulut, dan terapi

insulin yang sudah diperbaharui membantu menurunkan resistensi insulin.

Jika sudah terdapat periodontitis, pengendalian gula darah oleh ahli endokrin, profilaksis rongga

mulut secara professional dengan obat kumur chlorhexidine dan operasai periodontal cukup

dilakukan.

Bukti baru mengindikasikan bahwa penyakit periodontal tahap lanjut dapat mengganggu control

diabetes dan dokter harus sadar akan status periodontal pasien.

Pasien diabetes mellitus yang terkontrol baik dapat menerima perawatan periodontal yang aman dan

efektif.

Kesehatan periodontal pasien DM dapat dicapai dengan:

Penanganan periodontal yang baik dan berkala

Pengukuran kebersihan rongga mulut pasien yang efektif

Terapi ulang pendukung periodontal yang layak

Kehancuran jariangan periodontal dapat dimulai dari awal kehidupan pada DM dan

menjadi makin jelas sejalan anak menjadi remaja. Program yang didisain untuk

mempromosikan pencegahan dan pengobatan penyakit periodontal harus disediakan untuk

pasien muda dengan DM.

Pelayanan standar bagi pasien anak dengan diabetes harus melibatkan skrining dan

program rujukan yang mengarah pada promosi kesehatan mulut dan pencegahan penyakit.

Pentingnya pengobatan periodontal

Mengobati penyakit gusi pada pasien DM dapat membantu mereka mengontrol

diabetesnya. Bukti dari pernyataan ini tercatat dalam Ciancio et al, 2004

13

Perawatan periodontal pada pasien DM yang tidak terkontrol menurunkan kebutuhan

dosis insulin.

Kontrol glukosa dapat dicapai dengan mudah setelah perawatan periodontal.

Perbaikan HbA1C terjadi setelah terapi periodontal.

Karies Gigi

Mengembalikan bentuk gigi dan memberikan instruksi untuk pencegahan.

Disfungsi Kelenjar Air Ludah dan Rasa Terbakar di Mulut

Menjaga hidrasi mulut yang cukup (air, potongan es, pengganti ludah, permen karet

bebas gula)

Membatasi konsumsi kafein dan alcohol

Ludah penting dalam menjaga dan mempertahankan kesehatan rongga mulut,

penanganan penyakit rongga mulut pada pasien diabetes harus mencakup evaluasi

menyeluruh tentang fungsi saliva.

Infeksi Candida

Menggunakan obat anti jamur dan kebersihan gigi yang baik jika diperlukan

Membersihkan gigi setiap hari

Mengontrol kadar gula darah dengan baik

Berhenti merokok

Laporan terbaru manyatakan bahwa penggunaan klonazepam mungkin bermanfaat

pada sebagian pasien yang mengeluhkan rasa terbakar pada mulut.

Lichen Planus dan Reaksi Lichenoid

Tipe Erosif bersifat sangat sakit maka penggunaan anastesi topikal dapat membantu mengurasi dan

menghilangkan sebagian keluhan ini.

Perawatan Ortodonti

Pemasangan terapi ortodonti yang menetap sekarang dapat dilakukan pada pasien yang termotivasi

dan memiliki kontrol DM yang baik setelah konseling tentang kebersihan mulut.

Implant Gigi

Karena harapan hidup manusia semakin meningkat, maka dokter gigi yang menyediakan layanan

pemasanangan implant gigi dapat mengharapkan peningkatan jumlah pasien dengan diabetes mellitus.

DM tidak lagi dianggap sebagai kontraindikasi pemasangan protesis implant, dengan memastikan

kadar gula pasien terkontrol dan pasien ingin dan termotivasi untuk mengikuti prosedur kebersihan

rongga mulut. Kegagalan prosedur implant tercatat lebih tinggi pada populasi dengan DM tipe 2

dibandingkan pasien tanpa diabetes.

Sekarang pasien diabetes diterapi dengan sukses untuk segala bentuk keompongan, termasuk

pengobatan cangkok tulang. Screening untuk diabetes dan memastikan panerima implant berada

dalam kontrol metabolik yang baik, dianjurkan untuk menaikkan tingkat kesuksesan penyatuan

tulang.

14

Hasil secara klinis dari pemasangan implant dalam grup yang memiliki diabetes tipe 2 yang terkontrol

memuaskan dan membanggakan. Angka keberhasilan implant pada DM antara 94,3-97,3%.

Rawatan Endodontis

Pasien dengan diabetes mempunyai kecendrungan yang rendah dalam keberhasilan perawatan

endodontis dengan keadaan lesi periradikular sebelum operasi. Pasien dengan diabetes yang di obati

degan metode endodontis, harus diperiksa secara seksama dan diobati dengan antimikroba regimen

untuk saluran akar yang efektif, terutama pada kasus dengan lesi sebelum operasi.

5. RAWATAN DARURAT GIGI PADA PASIEN DIABETES

Pasien diabetes yang tidak terdiagnosis atau tidak terkontrol hanya boleh menerima perawatan gawat

darurat sampai status kesehatan mereka sudah diperiksa dengan baik.

Terapi antibiotik harus diberikan bersama dengan semua operasi yang diperlukan. Dokter gigi harus

siap untuk menangani kegawatdaruratan DM jika mereka terjadi diruang praktek dokter gigi, dan

yang paling mungkin adalah hipoglikemi.

A. Hipoglikemi

Tanda awal : perubahan mood, menurunnya kespontanan, lapar, lemah, diikuti berkeringat,

berdebar-debar dan mengarah pada tidak sadar, tekanan darah rendah, kejang, koma, bahkan

kematian.

Pengobatan membutuhkan masukan kalori dari sumber gula yang mudah diserap; 15 gram

karbohidrat masukan makanan karbohidrat yang cepat menaikkan kadar gula darah (tablet,

jus, permen) jika pasien masih mampu mengunyah dan menelan. Jika pasien diabetes dalam

keadaan tidak sadar atau kemampuan menelan menghilang, maka glukagon 1mg harus

diinjeksikan secara intramuskular diikuti gula 50% 25-30mg secara intravena selam 3 menit.

B. Hiperglikemi berat

Ini biasanya memiliki onset yang relatif lebih lama. Ketoasidosis dapat terjadi dengan mual,

muntah, nyeri perut, dan bau aseton. Sulit membedakan antara hipoglikemi dan hiperglikemi.

Hiperglikemi membutuhkan tindakan medis dan suntikan insulin. Dalam keadaan gawat

darurat, glukosa harus diberikan terlebih dahulu. Jumlah yang kecil tidak menyebabkan akibat

yang berarti.

6. PERAN DALAM PENDEKATAN TIM

Penanganan diabetes dan komplikasinya melibatkan berbagai spesialis seperti endokrinologis,

nephrolog, neurolog, opthalmolog, bedah ortopedi, pediatric, dan ahli nutrisi. Peran periodontis dan

paedodontik adalah pencegahan dimana pasiena dengan kesehatan periodontal yang lebih baik

mencapai kontrol glikemik dengan insulin dan obat hipoglikemik. Kolaborasi antara endokrinologis

dan periodontitis penting, saat pengobatan periodontitis di DM mengurangi banyaknya insulin yang

diperlukan untuk mencapai kontrol gula darah. Pengobatan dini dari infeksi rongga mulut seperti

15

abses periodontal, adalah cara yang efektif untuk mencegah resistensi insulin dan komplikasi seperti

koma hiperglikemik.

7. BANTUAN DALAM MEMBUAT GRUP PENDUKUNG

DM adalah penyakit kronis tanpa batasan usia. Grup pendukung sangat penting bagi pasien anak dan

orang tua dengan diabetes. Seorang dokter gigi dapat memiliki peran yang sangat penting di grup ini

saat berbagi pengalaman, dan saat pengetahuan tentang kondisi sudah lebih baik

8.PERAN DALAM EDUKASI KESEHATAN

Di Nigeria, mayoritas orang dengan DM tidak tahu bahwa DM dapat berkontribusi terhadap penyakit

rongga mulut, dan cukup banyak pasien DM tidak sadar akan perlunya kontrol glikemik untuk

mencegah dan mengontrol infeksi rongga mulut pada diabetes ( 53,9% dan 46,8%), dan perlunya

pendidikan tentang kesehatan rongga mulut.

KESIMPULAN

Untuk menyediakan pelayanan yang kompeten untuk pasien dengan diabetes mellitus, dokter gigi

harus memahami penyakitnya, pengobatannya, dan kemungkinan dampak penyakit dan pengobatan

pada pasien terhadap pelayanan dan respon terhadap pelayanan gigi. Menangani pasien DM secara

aman membutuhkan komunikasi efektif antara berbagai penyedia layanan kesehatan. Tim gigi dapat

memberikan kontibusi besar dalam pelayanan bersama dengan tim diabetes sendiri, dan pertemuan

teratur sangat dianjurkan. Informasi yang disampaikan dalam laporan seminar ini seharusnya dapat

membantu dokter gigi untuk memberikan pelayanan pengobatan optimum untuk pasien dengan DM

Tabel I : STRATEGI DASAR MANAJEMEN PASIEN

16

* Jadwalkan pertemuan dengan dokter gigi pada pagi hari sampai pertengahan pagi

* Buatlah pertemuan tersebut singkat

* Gunakan prosedur sedasi yang baik jika diperlukan

* Instruksikan pasien untuk melanjutkan makanan/diet normalnya sebelum prosedur gigi

* Sebelum melakukan prosedur gigi yang invasif, periksa kadar gula pasien

* Ubah makanan ke makanan lunak atau cair jika pasien diperkirakan akan memiliki kesulitan memakan makanan padat setelah prosedur gigi.

* Lakukan pemeriksaan lanjutan yang sesuai dan memadai dimasa setelah operasi

* Lakukan pemeriksaan ulang dan profilaksis secara berkala

* Gunakan fluoride topikal jika pasien memiliki resiko karies

* Perawatan pendukung, dan paliatif untuk mulut kering dengan menggunakan pengganti air ludah

REFERENSI

1. Edwards CRW, Baird JD, ToftAD, Frier BM, Shepherd J.Endocrine and metabolicdiseases In Edwards CRW,Bouchier IAD, Haslett C,Chilvers ER.Davidson’sprinciples and practice ofmedicine 17th eds churchLivinstone, London, Britian1996: 669-774

2. Oyegbade OO, Abioye-KuteyiEA, Kolawole BA, Ezeoma IT,Bello IS. Screening for diabetesmellitus in a Nigerian familypractice population. SA FamPract 2007; 49(8):15

3. Ojehanon PI, Akhionbare O.Prevalence of undiagnoseddiabetes pellitus among dentalpatients in Edo State, Nigeria.Journal of Medicine andBiomedical Research. 2006;5(1):24-28.

4. Metzger BE, Coustan DR(Eds.): Proceedings of theFourth International Workshop-Conference on GestationalDiabetes Mellitus. DiabetesCare1998; 21 (Suppl. 2):B1-B167.

5. Therapy for Diabetes Mellitusand Related Disorders 3rdEdition. American DiabetesAssociation, 1998: 20-26.

6. Lalla RV, D’Ambrosio JA.Dental managementconsiderations for the patientwith diabetes mellitus. J AmDent Assoc. 2001; 132(10):1425-1432.7. Brown RS, Bottomley WK,Puent E, Lavigne GJ: Aretrospective evaluation of 193patients with oral lichen planus.J Oral Pathol Med 1993; 22: 69-72.

8. Loe H. Periodontal disease: the

sixth complication of diabetesmellitus. Diabetes Care 1993;16:329-34.

9. Siudikiene J, Maciulskiene V,Dobrovolskiene R,Nedzelskiene I. Oral hygiene inchildren with type I diabetesmellitus. Stomatologija. 2005;7(1):24-7.

10. Karjalainen KM, KnuuttilaML.The onset of diabetes andpoor metabolic controlincreases gingival bleeding inchildren and adolescents withinsulin-dependent diabetesmellitus. J Clin Periodontol.1996; 23(12):1060-7.

11. Lal S, Cheng B, Kaplan S,Softness B, Greenberg E,Goland RS, Lalla E, Lamster IB.Gingival bleeding in 6- to 13-year-old children with diabetesmellitus. Pediatr Dent. 2007;29(5):426-30.

12. Firatli E, Yilmaz O, Onan U. Therelationship between clinicalattachment loss and theduration of insulin-dependentdiabetes mellitus (IDDM) inchildren and adolescents. J ClinPeriodontol. 1996; 23(4):362-366.

13. Firatli E. The relationshipbetween clinical periodontalstatus and insulin-dependentdiabetes mellitus. Results after5 years. J Periodontol. 1997;68(2):136-40.

14. Cutler CW, Machen RL, JotwaniR, Iacopino AM. Heightenedgingival inflammation andattachment loss in type 2diabetics with hyperlipidemia. JPeriodontol. 1999; 70(11):1313-21.

15. Oliver RC, Tervonen T.

17

Periodontitis and tooth loss:comparing diabetics with thegeneral population. J Am DentAssoc. 1993; 124(12):71-76.16. Salvi GE, Beck JD, OffenbacherS. PGE2, IL-1 beta, and TNFalpharesponses in diabetics asmodifiers of periodontal diseaseexpression. Ann Periodontol.1998; 3(1):40-50.

17. Bacić M, Ciglar I, Granić M,Plancak D, Sutalo J. Dentalstatus in a group of adultdiabetic patients. CommunityDent Oral Epidemiol. 1989;17(6):313-6.

18. Jones RB, McCallum RM, KayEJ, Kirkin V, McDonald P. Oralhealth and oral health behaviourin a population of diabeticoutpatient clinic attenders.Community Dent OralEpidemiol. 1992; 20(4):204-7.

19. Falk H, Hugoson A,Thorstensson H. Number ofteeth, prevalence of caries andperiapical lesions in insulindependentdiabetics. Scand JDent Res. 1989; 97(3):198-206.

20. Sreebny LM, Yu A, Green A,Valdini A. Xerostomia indiabetes mellitus. DiabetesCare. 1992; 15(7):900-4.

21. Zachariasen R: Diabetesmellitus and xerostomia.Compendium, XIII: 314-324,1992.22. Aren G, Sepet E, Ozdemir D,Dinççağ N, Güvener B, Firatli E.Periodontal health, salivarystatus, and metabolic control inchildren with type 1 diabetesmellitus. J Periodontol. 2003;74(12):1789-95.

23. Russoto SB: A symptomaticparotid gland enlargement indiabetes mellitus. Oral SurgOral Med Oral Pathol 52: 594-598, 1981

24. Gibson J, Lamey PJ, Lewis M,Frier B. Oral manifestations ofpreviously undiagnosed noninsulindependent diabetesmellitus. J Oral Pathol Med.1990; 19(6):284-7.

25. Quirino MRS, Birman EG, PaulaCR.Oral Manifestations ofDiabetes Mellitus in Controlledand Uncontrolled Patients. BrazDent J 1995; 6(2): 131-136.

26. Meurman JH, Collin HL,Niskanen L, Töyry J, AlakuijalaP, Keinänen S, Uusitupa M.Saliva in non-insulin-dependentdiabetic patients and controlsubjects: The role of theautonomic nervous system.Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod. 1998;86(1):69-76.

27. Petrou-Amerikanou C,Markopoulos AK, Belazi M,Karamitsos D, Papanayotou P.Prevalence of oral lichen planusin diabetes mellitus according tothe type of diabetes. Oral Dis.1998; 4(1):37-40.

28. Gibson J, Lamey PJ, Lewis M,Frier B: Oral manifestations ofpreviously undiagnosed noninsulindependent diabetesmellitus. J Oral Pathol Med.1990; 19: 284-287.

29. Bagan JV, Donat JS,Penarrocha M, Milian MA,Sanchis JM. Oral lichen planusand diabetes mellitus. A clinicopathologicalstudy. Bull GroupInt Rech Sci Stomatol Odontol.1993; 36(1-2):3-6.

30. Albrecht M, Ba´no´ czy J, DinyaE, Tama´s G. Occurrence oforal leukoplakia and lichenplanus in diabetes mellitus. JOral Pathol Med 1992; 21:364,31. Guggenheimer J, Moore PA,Rossie K, et al. Insulindependent

18

diabetes mellitusand oral soft tissue pathologies,I: prevalence andcharacteristics of non-candidallesions. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod2000; 89:563–9

32. Dorocka-Bobkowska B, Budtz-Jörgensen E, Włoch S. Noninsulin-dependent diabetesmellitus as a risk factor fordenture stomatitis. J Oral PatholMed. 1996; 25(8):411-415.

33. Daniluk T, Tokajuk G,Stokowska W, Fiedoruk K,Ściepuk M, Zaremba ML,Rożkiewicz D, Cylwik-RokickaD, Kędra BA, Anielska I, GórskaM, Kędra BR. Occurrence rateof oral Candida albicans indenture wearer patients

34. Hill LV, Tan MH, Pereira LH,Embil. JA Association of oralcandidiasis with diabetic control.Journal of Clinical Pathology1989; 42:502-505.

35. Darwazeh AMG, MacFarlaneTW, McCuish A, Lamey PJ:Mixed salivary glucose levelsand candidal carriage inpatients with diabetes mellitus.J Oral Pathol Med 1991; 20:280-283.

36. Ueta E, Osaki T, Yoneda K,Yamamoto T. Prevalence ofdiabetes mellitus in odontogenicinfections and oral candidiasis:an analysis of neutrophilsuppression. J Oral Pathol Med.1993; 22(4):168-74.

37. Jones AC, Bentsen TY,Freedman PD. Mucormycosis ofthe oral cavity. Oral Surg OralMed Oral Pathol. 1993;75(4):455-60.

38. Ship JA. Diabetes and oralhealth: An overview. J Am DentAssoc. 2003; 134;4-10

39. Moore PA, Guggenheimer J,Orchard T. Burning mouthsyndrome and peripheralneuropathy in patients with type1 diabetes mellitus. J DiabetesComplications. 2007; 21(6):397-402.

40. Dikshit RP, Ramadas K,Hashibe M, Thomas G,Somanathan T,Sankaranarayanan R.Association between diabetesmellitus and pre-malignant oraldiseases : a cross sectionalstudy in Kerala, India.

41. Ay S, Gursoy UK, Erselcan T,Marakoglu I. Assessment ofmandibular bone mineraldensity in patients with type 2diabetes mellitus.Dentomaxillofacial Radiology2005; 34:327-331.

42. Tuominen JT, Impivaara O,Puukka P, Rönnemaa T. Bonemineral density in patients withtype 1 and type 2 diabetes.Diabetes Care 1999; 22:1196–1200,

43. Perros P, MacFarlane TW,Counsell C, Frier BM. Alteredtaste sensation in newlydiagnosedNIDDM. DiabetesCare 1996; 19(7): 768-770.

44. Rees TD. The diabetic dentalpatient. Dent Clin North Am1994; 38:447–63.

45. Stolbova K, Hahn A, Benes B,Andel M, Treslova L.Gustometry of diabetes mellituspatients and obese patients. IntTinnitus J 1999; 5(2):135-40.46. Lal S, Cheng B, Kaplan S,Softness B, Greenberg E,Goland RS, Lalla E, Lamster IB.Accelerated tooth eruption inchildren with diabetes mellitus.Pediatrics. 2008; 121(5):e1139-43.

19

47. Delamaire M, Maugendre D,Moreno M, Le Goff MC, AllannicH, Genetet B. Impairedleucocyte functions in diabeticpatients. Diabet Med. 1997;14(1):29-34.

48. Willershauschen-Zonchen B,Lemmen C, Hamm G. Influenceof high glucose concentrationson glycosaminoglycan andcollagen synthesis in culturedhuman gingival fibroblasts. JClin Periodontol 1991;18(3):190-5.

49. Golub LM, Lee HM, Ryan ME.Tetracyclines inhibit connectivetissue breakdown by multiplenon-antimicrobial mechanisms.Adv Dent Res 1998; 12(2):12-26.

50. Guggenheimer J, Moore PA,Rossie K, Myers D,Mongelluzzo MB, Block HM,Weyant R, Orchard T. Insulindependentdiabetes mellitusand oral soft tissue pathologies:II. Prevalence andcharacteristics of Candida andCandidal lesions. Oral SurgOral Med Oral Pathol OralRadiol Endod. 2000; 89(5):570-6.

51. Lorini R, Scaramuzza A, VitaliL, et al. Clinical aspects ofceliac disease in children withinsulin-dependent diabetesmellitus. J Pediatr EndocrinolMetab 1996; 9(supplement1):101-11.

52. Levin JA, Muzyka BC, Glick M.Dental management of patientswith diabetes mellitus.Compend Contin Educ Dent.1996; 17(1):82, 84, 86 passim.

53. Bell GW, Large DM, BarclaySC. Oral health care in diabetesmellitus. SADJ. 2000;55(3):158-65; quiz 175.Oliver

RC, Tervonen T. Diabetes--arisk factor for periodontitis inadults? J Periodontol. 1994;65(5 Suppl):530-8.

54. Lalla E, Cheng B, Lal S, TuckerS, Greenberg E, Goland R,Lamster IB. Periodontalchanges in children andadolescents with diabetes: acase-control study. DiabetesCare. 2006; 29(2):295-9.

55. Moore PA, Guggenheimer J,Etzel KR, Weyant RJ, OrchardT. Type 1 diabetes mellitus,xerostomia, and salivary flowrates. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod.2001; 92(3):281-91.

56. Grushka M, Epstein J, Mott A.An open-label, dose escalationpilot study of the effect ofclonazepam in burning mouthsyndrome.Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod1998; 86:557-61.

57. Abdulwassie H, Dhanrajani PJ.Diabetes mellitus and dentalimplants: a clinical study.Implant Dent. 2002; 11(1):83-6.58. Morris HF, Ochi S, Winkler S.Implant survival in patients withtype 2 diabetes: placement to36 months. Ann Periodontol.2000; 5(1):157-65.59. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Dentalimplants in the diabetic patient:a retrospective study. ImplantDent. 1999; 8(4):355-9.

60. Peled M, Ardekian L, Tagger-Green N, Gutmacher Z, MachteiEE. Dental implants in patientswith type 2 diabetes mellitus: aclinical study. Implant Dent.2003; 12(2):116-22.

61. Farzad P, Andersson L, NybergJ. Dental implant treatment indiabetic patients. Implant Dent.2002; 11(3):262-7.

20

62. Fouad AF, Burleson J. Theeffect of diabetes mellitus onendodontic treatment outcomeData from an electronic patientrecord. J Am Dent Assoc. 2003;134:43-51.

63. Taiwo JO. Oral health educationneeds of diabetic patients inIbadan. Afr J Med Med Sci.2000; 29(3-4):269-74.

64. Varon F, Mack-Shipman L. Therole of the dental professional indiabetes care. J Contemp DentPract 2000; (1)2: 001-027.

21