Journal Reading

Pembimbing : Dr. Heka Mayasari, Sp.ADwi Admi Sucita2008730134

Latar Belakang

Resusitasi cairan tidak dapat dihindari pada penanganan anak dengan syok dan terapi infeksi yang hidup di daerah dengan sumber daya yang terbatas

Resusitasi cairan merupakan suatu komponen pedoman perawatan kegawatdaruratan. Tujuannya adalah untuk mengkoreksi kelainan hemodinamik.

Rekomendasi pemberian cairan; cairan isotonik maksimal 60 ml/kgBB dalam 15 menit setelah penegakan diagnosis syok.

Di RS dengan sumber daya terbatas di Sub-Sahara Afrika, yang jarang terdapat fasilitas perawatan intensif, sebagian besar mengabaikan peran dari triase dan perawatan kegawatdaruratan.

Malaria, sepsis, dan infeksi lainnya merupakan masalah utama kesehatan untuk anak-anak di Sub-Sahara Afrika dan salah satu faktor penyebab tingginya angka kematian di wilayah tersebut

Kriteria Syok

• Capillary refill time > 3 detik• Nadi cepat dan lemah• Extremitas dingin

Metode

Desain dan Protokol Pengobatan• P

enelitian ini merupakan penelitian multicenter, sample dibagi menjadi 2 strata, dipilih secara acak. Lokasi penelitian dan pusat kontrol penelitian terdapat pada 6 klinik di Kenya, Tanzania, dan Uganda

Pemilihan sample : • K

elompok tanpa hipotensi berat

• Kelompok anak dengan hipo berat• K

riterianya u/ anak < 12 tek. Sis < 50 mmhg

• Anak usia 1-5 <60 mmhg

• Anak usia > 5 th < 70 mmhg

Analisi statistik :Menggunakan uji chi-square dan menghitung odd ratio.

Stratum A Straum B

anak yang memenuhi syarat dipilih secara acak dengan rasio 1:1:1 untuk menerima :• 20 ml/kgbb NaCl dlm wkt 1 jam.

( kel. Bollus saline), • klp 20 ml/kgbb bolus 5% human

albumin ( kelopok bolus albumin ).• Tidak menerima bolus ( kontrol )

dipilih secara acak untuk menerima 40 ml/kgbb bolus albumin dan 40 ml/kgbb bolus saline.Pada kedua kelompok, A dn B baik kelompok bolus albumin dan saline diberikan tambahan 20ml/kgbb cairan bolus bila dalam 1 jam tidak ada perbaikan perfusi.Bila hipotensinya terus memburuk, maka anak diberikan 40 ml/kbb cairan sesuai klp ( klp kontrol dan klp saline)jumlah cairan yang diboluskan dan frekuensi Pemberiannya Merujuk kepada guideline US dan eropa untuk menghindari risiko udem paru.

Populasi penelitianAnak dengan usia antara 60 hari dan 12

tahun.

Inklusi• Demam berat• Gangguan kesadaran ( kurang aktif (lemah), Distress pernafasan ( meningkatnya usaha u/bernafas• Gangguan perfusi dengan Ditandai 1 atau

lebih gejala berikut :CRT ≥ 3 detikAkral dingin,Nadi lemahTakikardi berat ( an < 12 bln >180x/mntAnak 1-5 than > 160x/mnt>5 thn >140x/mnt

• Eksklusi• Malnutrisi berat• Gastroenteritis• Syok bukan karena infeksi ( trauma, pembedahan atau lukabakar)• Anak dengan kontra indikasi

pemberian volume expension

Titik akhir penelitian

Kematian primer dalam 48 jam

setelah pemilihan secara acak.

Kematian sekunder pada minggu ke 4 dan minggu ke 24 dikarenak adanya episode shock hipotensi dalam 48 jam, dan efek samping

terkait resusitasi cairan sept udem paru, peningakatan tek.

Intrakranial dan alergi berat.

Prosedur penelitian

• Anak diberikan cairan maitenance secara iv ( 2,5-4ml/kgbb/jam, antibiotik, anti malaria, anti piretik , anti konvulsan ).

• Mengobati bila terdapat hipoglikemia ( gds <45 mg/dl)

• transfusi ( 20ml/kbgg) whole blood dalam wkt 4 jam bila HB <5 mg/dl

Hasil penelitian

Distribusi sample penelitian • Dari hasil penelitian berdasarkan sample yang diplih secara acak

mulai dari tanggal 13 januari 2009 sampai 13 januari 2011. didapatkan sebagian besar dari sampel memilki impaired perfusion seperti takikardi berat dan akral dingin.

• Asidosis sedang –berat terjadi pada 51% anak dan asiodis berat terjadi pada sekitar 1159 anak (39%)

• kadar Hb rata –rata7.1 ± 3.4 g/dl• Dan kadar gula darah rata-rata 124 ± 70 mg/dl• didapatkan 57% anak dengan malaria dan 4% anak dengan HIV• 17 anak (0.5 anak mengalami drop out krn mengalami end point

primer ) meninggal dlm 48 jam : 7 pada anak bolus albumin, 8 saline, 2 kontrol.

• Tanda vital dimonitoring dalam 4 minngu pada semua klp penelitian. Tek. Sistolik rata2 57mmHg.

Stratum A

• Dalam waktu 48 jam pertama sebanyak 111 anak kelompok bolus albumin ( 10.6 % ) 110 anak saline ( 10.5 % ) dan 76 anak ( 73 %) dinyatakan meninggal.

• Resiko kematian pada anak yang menerima saline berbanding kel tanpa bolus sebesar 1,44x (CI 95%, p=0,01) analisis chi square didapatkan pValue 0,001 artinya terdapat perbedaan yang signifikan antara kematian pada kel. bolus saline dengan yang tidak dibolus.

• Resiko kematian grup albumin dengan saline 1,0 x (CI 95%, 0,78-1,59 p=0,96 ) analisis chi square didapatkan pValue 0,96 artinya tidak ada perbedaan signifikan antara kematian pada grup bolus albumin maupun bolus salline

• Resiko kematian kelompok bolus terapi ( kombinasi albumin dan saline) dibandingkan kelompok tanpa bolus 1,45x (95% CI, OR 1,13-1 p=0,003) analisis chi square didapatkan pValue 0,003 artinya terdapat perbedaan yg signifikan antara kematian anak grup bolus dibandingkan grup tanpa bolus.

• Stratum B– 9 anak yang menerima albumin (96 % ) dan 9 anak saline

(56 %) meninggal, setelah dilakukan analisis statistik didapatkan pvalue 0.45 (OR, 1,23 ci 0,27-0,19) yang artinya tidak ada perbedaan signofikan antara bolus albumin dan saline.

– Pada Minggu ke 4 komplikasi neurologis terjadi pada 22 anak ( 2,2%) grup albumin, 19 ( 1,9%) grup saline, 20 ( 2,0 %) grup kontrol (p=0,92 untuk grup bolus dan kontrol) . setelah dilakukan analisis statistik didapatkan pvalue 0,92 yang artinya tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kejadian komplikasi neurologis pada kelompok kontrol berbanding kelompok bolus.

• Suspek udem paru terjadi pada 26 pasien, ( 14 pd pasien grup albumin, 6 pada grup saline, 6 grup kontrol ).

• Peningkatan tekanan intrakranial terjadi pada 45 anak, 16 pada grup albumin, 18 grup saline bolus, 11 dari klp kontrol) setelah dilakukan analisis statistik didapatkan nilai p= 0,17 tidak terdapat perbedaan yang signifikan untuk perbandingan kejadian udem paru dan peningkatan tek. Intrakranial pada klp bolus dan albumin).

pembahasan• Hipotesis utama penelitian ini adalah pemberian terapi bolus lbh

menguntungkan dibandingkan klp kontrol. Salah satu dugaan bahwa respon vasokontriksi pada syok membantu untuk pasien bertahan dengan cara mengurangi perfusi pada organ yg tidak vital. Dengan anggapan bahwa pemberian bolus caiaran mgkn dpt berguna sbg mekanisme reperfusi organ-organ tsb.

• Pemberian cairan secara bolus baik albumin maupun saline meningkatkan resiko kematian 3,3x lebih besar dr klp kontro dan resiko komplikasi sequel neurolgi pada minggu ke 4 hampir 4x lipat lbh berisiko. Tidak terdapat bukti atau perbedaan pada kematian primera tau sekunder antara albumin dan saline. Hampir semuia kematan ( 87 %) terjadi sebelum 24 jam pertama yang diperkirakan karena efek samping over load cairan ( edema paru atau peningkatan tek.intrakranial).

• Tingginya angka kematian pada kelompok Cairan secara bolus ini mungkin dikarenakan anak-anak yang dipilih menjadi sampel telah berada pada fase hipotensi berat, dan semua anak menerima maintenace cairan sesuai dengan standar .

• Penelitian ini memprediksi bahwa komplikasi pemberian caian yang terjadi pada beberapa pasien akibat kurangnya sinergisitas pada monitoring risiko udem paru dan peningkatan tekanan intracranial. Kematian yang terjadi pada klp perlakuan mungkin karena keparahan dan perlakuan yang buruk sehingga muncul pertanyaan alas an apa yang menyebabkan kematian pada kelompok terapi bolus

• Tidak ada perbedaan yang bermakna dalam titik akhir primer atau sekunder baik antara kelompok albumin bolus dan saline-bolus.

Kesimpulan • Hasil penelitian ini menunjukkan pentingnya resusitasi bolus sebagai intervensi

menyelamatkan nyawa dalam sumber daya yang terbatas untuk anak-anak

dengan syok yang tidak memiliki hipotensi namun menimbulkan pertanyaan

tentang pedoman pemberian resusitasi cairan dalam pedoman pengaturan lain,

karena secara signifikan bolus cairan dapat meningkatkan kematian dalam 48-

jam pada anak-anak sakit berat dengan gangguan perfusi di Afrika.

• Perlunya pelatihan tenaga kesehatan dan monitoring terapi yang adekuat untuk

menurunkan angka kematian baik akibat syok maupun akibat komplikasi bolus

cairan sehingga dapat menurunkan angka kematian pada kasus syok

TERIMAKASIH