Strepcoccal PharyngitisWessels, R Michael

N Eng J Med 2011;346;648-655Febuary 17,2011

Oleh :Yustye

1102007205

Pembimbing :Dr. Argo Pribadi Sp, A

Ilustrasi

Seorang anak perempuan berusia 10 tahun dengan sakit tengorokan dan demam yang berlangsung selama 1 hari. Dia tampak memerah dan sakit sedang. Pemeriksaan fisik didapatkan suhu 39 ° C, kelenjar getah bening anterior cervical membesar bilateral 1 sampai 2 cm, eritem, dan terdapat eksudat putih-kuning di atas tonsil yang membesar di faring posterior. Tes cepat deteksi antigen dari spesimen usap tenggorokan positif untuk kelompok streptokokus A. Bagaimana seharusnya pasien dievaluasi dan diobati?

Permasalahan Klinis

• Grup A streptococcus (Streptococcus pyogenes) bertanggung jawab atas 5-15% dari kasus faringitis dewasa dan 20-30% anak-anak.

• Faringitis streptococcus terjadi paling sering pada anak usia antara 5 dan 15 tahun

• Infeksi streptococcus faring tidak hanya menyebabkan penyakit akut, tetapi juga dapat memicu sindrom post infeksi dari glomerulonefritis poststreptococcal dan demam rematik akut.

Evaluasi

• Timbulnya gejala pada pasien dengan faringitis streptokokus sering mendadak.

• Gejala : Nyeri tenggorokan, demam, menggigil, malaise, sakit kepala, dan terutama pada anak-anak sakit perut, mual, dan muntah. Kadang-kadang disertai dengan demam scarlet.

• Nyeri tenggorokan bisa berat, dan lebih sering buruk di satu sisi. Rasa sakit unilateral berat atau kesulitan untuk menelan jika gejala ini timbul lebih awal komplikasi supuratif lokal seperti abses peritonsillar atau retropharyngeal.

• Pada anak-anak kurang dari 3 tahun, faringitis eksudatif karena infeksi streptokokus jarang terjadi.

• Diagnosis faringitis streptokokus berdasarkan gejala klinis tidak akurat. Gejala dan tanda-tanda adalah sangat bervariasi.

• Diagnosis lebih rumit oleh fakta bahwa infeksi karena agen lainnya sukar dapat dibedakan secara klinis dari faringitis streptokokus.

Sitem skoring

• Sistem penilaian skoring untuk memprediksi kemungkinan infeksi streptokokus antara anak-anak dan orang dewasa yang mengalami sakit tenggorokan. Sistem ini didasarkan pada penilaian untuk temuan klinis : demam, pembengkakan tonsil atau eksudat, dan pembesaran kelenjar getah bening leher anterior, dan adanya batuk atau tidak

Sistem skoring

• 0/negatif : resiko 1 - 2,5%

• 1 : resiko 5 - 10%• 2 : resiko 11 - 17%• 3 : resiko 28 – 35%• 4/lebih : resiko

52 -53%

Pengujian Laboratorium

• Diagnosis faringitis streptokokus harus didasarkan pada hasil tes spesifik untuk mendeteksi keberadaan organisme kultur tenggorokan (1-2 hari) atau tes cepat deteksi antigen dari spesimen usab tenggorokan (menit).

• Pengukuran antibodi serum untuk streptolysin O atau DNase B tdk berguna o/k titer tidak mulai meningkat sampai 7 sampai 14 hari setelah awal infeksi, mencapai puncaknya dalam 3 sampai 4 minggu.

• Tes cepat deteksi antigen sensitivitas :70-90% ; Spesifisitas : 95% atau lebih positifmeniadakan kebutuhan untuk kultur

• Tapi tes cepat deteksi antigen kurang sensitif dari kultur, sehingga sebagian besar pedoman merekomendasikan dilakukan kultur tenggorokan jika tes cepat deteksi antigen adalah negatif.

• Kultur tenggorokan atau tes cepat deteksi antigen diindikasikan pada pasien adanya faktor risiko seperti diketahui riwayat • paparan faringitis streptokokus • riwayat kontak• riwayat demam rematik akut• penyakit jantung rematik.

• Pertimbangan lain dalam memutuskan untuk melakukan kultur tenggorokan atau tes cepat deteksi antigen org asimtomatik S. pyogenes. (tidak bergejala, tp kultur +)

• Carier dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan dan berhubungan dengan risiko yang sangat rendah terhadap gejala supuratif atau non supuratif atau transmisi kepada orang lain

• Tidak adanya temuan klinis, kultur yang positif atau cepat tes deteksi antigen-kemungkinan untuk menandakan insidental carier S. pyogenes.

Alasan Untuk Pengobatan Antibiotik

• Faringitis streptokokus adalah penyakit self limeted illness pada sebagian besar kasus manfaat antobiotik ?

• Dalam sebagian besar orang, demam membaik dalam waktu 3 sampai 5 hari, dan sakit tenggorokan membaik dalam waktu 1 minggu, bahkan tanpa treatment spesifik.

• Hasil studi telah menunjukkan bahwa pengobatan antibiotik mengurangi risiko perkembangan selanjutnya demam rematik akut, pemberian berbagai rejimen penisilin intramuskular dikaitkan dengan pengurangan 80% dalam insiden demam rematik akut, dibandingkan dengan tidak dilakukan pengobatan dengan antibiotik

• Terapi antibiotik juga mengurangi risiko komplikasi supuratif infeksi streptokokus.

• Terapi antibiotik secara signifikan mengurangi risiko otitis media akut dan abses peritonsillar.

• Terapi antibiotik juga mengurangi durasi gejala streptokokus

• Tanpa pengobatan, faringitis streptokokus dikaitkan dengan adanya kultur tenggorokan positif sampai 6 minggu pada 50% dari pasien.

• Dengan antibiotik yang aktif dalam kultur tenggorokan negatif dalam waktu 24 jam.

Pendekatan untuk Diagnosa dan Pengobatan

• Salah satu analisis tentang empat strategi untuk pengelolaan faringitis pada anak-anak– pengobatan semua pasien dengan gejala– tes cepat deketsi antigen saja– kultur saja– tes cepat deteksi antigen ditambah kultur menyimpulkan bahwa tes cepat deteksi antigen

ditambah kultur adalah biaya yang paling efektif bila biaya pengelolaan komplikasi infeksi streptokokus dan termaksud pengobatan.

• Studi lain melibatkan anak-anak, yang mencakup empat strategi ditambah strategi tanpa pengobatan, menunjukkan bahwa tes cepat deteksi antigen saja adalah biaya yang paling efektif.

• Temuan konsisten adalah bahwa pengobatan antibiotik empiris berdasarkan gejala saja, menghasilkan terlalu sering menggunakan antibiotik , meningkatkan biaya, dan tingkat peningkatan efek samping dari antibiotik, dibandingkan dengan strategi lainnya

Tindak lanjut setelah Pengobatan

• Pengulangan kultur umumnya tidak dianjurkan setelah pengobatan untuk faringitis streptokokus yang tidak mempunyai komplikasi.

• Tes cepat deteksi antigen dan kultur, keduanya harus dilakukan jika gejala faringitis berulang setelah pengobatanpositif, diindikasikan dilakukan pengobatan ulang.

• Kekambuhan mungkin juga akibat dari reinfeksi dari kontak org sekitar yang carrier.

• Klindamisin dan sefalosporin tampaknya lebih efektif daripada penisilin dalam pemberantasan carier.

Daerah ketidakpastian

• Beberapa artikel telah menyebutkan bahwa angka kesembuhan bakteriologis terkait dengan pengobatan penisilin thdp faringitis streptokokus mengalami penurunan dalam beberapa dekade terakhir dan yang sefalosporin lebih efesien

• Penisilin kurang efektif daripada sefalosporin atau klindamisin dalam pemberantasan asimtomatik eradikasi S. pyogenes

• Dalam satu uji coba secara acak membandingkan sefadroksil dengan penisilin pada anak-anak dengan kultur tenggorokan positif atau tes cepat deteksi antigen, tingkat keseluruhan kesembuhan bakteriologis adalah 94% dan 86%

• Beberapa penjelasan sesekali telah diusulkan untuk kegagalan pengobatan dengan penisilin, namun data masih kurang untuk memberikan dukungan bagi mereka Tidak ada bukti bahwa S. pyogenes telah menjadi lebih resiten terhadap penisilin

Pedoman

• Rekomendasi untuk evaluasi dan pengobatan faringitis streptokokus telah diterbitkan atau didukung oleh– American College of Physicians (ACP),– American Academy of Family Physicians (AAFP),

The Centers for Disease Control and Preventions (CDC)

– The Infectious Diseases Society of America (IDSA)– American Heart Association-American Academy of

Pediatrics (AHA)

• Strategi 1 : adalah untuk mengobati pasien dengan tes cepat deteksi antigen positif.

• Strategi 2 : adalah untuk mengobati pasien yang memenuhi keempat kriteria klinis tanpa pengujian lebih lanjut dan mereka yang memenuhi dua atau tiga kriteria klinis dan memiliki tes cepat deteksi antigen yang positif.

• Strategi 3: adalah tidak dilakukan pengujian untuk mengobati pasien yang memenuhi tiga atau empat kriteria klinis.

• IDSA dan AHA tidak mendukung strategi kedua dan ketiga, dari ACP, AAFP, dan CDC karena hasil pendekatan ini menghasilkan peresepan antibiotik yang tidak perlu.

• Semua pedoman merekomendasikan penisilin secara oral atau intramuskular sebagai terapi pilihan untuk faringitis streptokokus

• AHA baru-baru ini menerbitkan panduan juga mendukung amoksisilin sekali sehari sebagai terapi lini pertama

• ACP, AAFP, CDC, dan IDSA merekomendasikan penggunaan eritromisin pada pasien yang alergi terhadap penisilin

• AHA merekomendasikan sefalosporin generasi pertama pada pasien dengan alergi penisilin.

Kesimpulan dan rekomendasi

• Pasien dengan gejala dan tanda sugestif dari faringitis streptokokus, seperti pada kasus di atas, diagnosis spesifik harus ditentukan dengan melakukan kultur tenggorokan atau tes cepat deteksi antigen. Dan jika tes cepat deteksi antigen adalah negatif dilakukan kultur tenggorokan.

• Penisilin merupakan pengobatan tepilih, dan sefalosporin generasi pertama adalah sebuah alternatif yang dapat diambil jika ada riwayat hipersensitif antibiotik beta laktam.

• Pada pasien dalam kasus di atas, tes cepat deteksi antigen menetapkan diagnosis infeksi streptokokus.

• Direkomendasikan acetaminophen atau ibuprofen untuk mengurangi gejala-gejala dan penisilin oral V selama 10 hari.

• Jika tes cepat deteksi antigen positif, kultur tenggorokan tidak diperlukan untuk diagnosis, juga tidak diperlukan setelah pengobatan, jika gejala telah hilang.