AbstrakLatar Belakang: Teknik Lichtenstein yang dianggap sebagai teknik referensi untuk perbaikan hernia inguinalis. Percobaan terbaru menunjukkan bahwa teknik total ekstraperitoneal (TEP) dapat menyebabkan penurunan proporsi nyeri kronis. Peninjauan sistematis dilakukan untuk mengevaluasi manfaat dan bahaya dari TEP dibandingkan dengan teknik Lichtenstein.

Metodologi / Temuan Prinsipal: Kajian ini dilakukan sesuai dengan Cochrane Handbook for Systematic Reviews'. Pencarian dilakukan hingga Januari 2012. Pasien dengan hernia inguinal primer uni-atau bilateral dimasukkan. Hanya uji randomisasi pasien untuk TEP dan Lichtenstein dimasukkan. Bias evaluasi dan analisis sekuensial trial (TSA) dilakukan. Matriks error dibangun untuk meminimalkan risiko kesalahan sistematis dan acak. Tiga belas uji klinis mendapatkan 5404 pasien. Tidak ada pengaruh yang signifikan dari TEP dibandingkan dengan Lichtenstein pada jumlah pasien dengan nyeri kronis dalam rasio risiko acak-model efek (RR 0,80; 95% confidence interval (CI) 0,61-1,04, p = 0,09). Tidak berpengaruh signifikan terhadap jumlah pasien dengan rekurensi dalam model acak-efek (RR 1,41, 95% CI 0,72-2,78, p = 0,32) dan teknik TEP mungkin atau mungkin tidak dikaitkan dengan efek samping yang lebih ringan (random Efek Model RR 0,91, 95% CI 0,73-1,12, p = 0,37). TSA menunjukkan bahwa ukuran informasi yang diperlukan masih jauh dari meraih hasil penting pasien.

Kesimpulan / Signifikansi: TEP vs Lichtenstein untuk perbaikan hernia inguinalis telah dievaluasi oleh 13 uji klinis dengan resiko tinggi bias. Tinjauan dengan meta-analisis, TSA dan pendekatan matriks kesalahan tidak menunjukkan bukti dari perbedaan antara TEP dan Lichtenstein pada rasa sakit hasil primer kronis, kambuh, dan efek samping yang parah.

PendahuluanPerbaikan hernia inguinalis adalah salah satu prosedur yang paling sering dilakukan dalam operasi dan banyak teknik yang berbeda telah diusulkan. Teknik dasarnya berbeda-beda: menggunakan mesh atau tidak, posisi mesh (onlay, inlay atau sublay), pendekatan dari hernia (anterior atau posterior), dan teknik terbuka atau endoskopi. Telah terbukti bahwa penggunaan mesh dikaitkan dengan berkurangnya jumlah pasien dengan kekambuhan.Kedua review sistematis dan meta-analisis tanpa tinjauan sistematis telah diterbitkan [1,2]. Dalam hal ini, kombinasi-tions teknik yang berbeda dibandingkan dalam satu kelompok intervensi dibandingkan kombinasi teknik lainnya sebagai kelompok kontrol. Namun, salah satu teknik khusus untuk perbaikan hernia inguinal tidak dapat diklaim unggul berdasarkan perbandingan kelompok intervensi heterogen.Pedoman di banyak negara di Eropa Barat mempertimbangkan teknik Lichtenstein sebagai standar referensi [4]. Laporan baru menunjukkan bahwa mesh preperitoneal, dengan endoskopi metode teknik ekstraperitoneal (TEP), dapat mengurangi rasa sakit kronis dan pemulihan lebih cepat [2]. Secara konseptual, pendekatan TEP daripada transabdominal preperitoneal (TAPP) tampaknya menjadi pilihan karena menghindari memasuki rongga perut.Peninjauan sistematis uji klinis secara acak hanya membandingkan teknik TEP dibandingkan teknik Lichtenstein. Adanya bukti perlu dievaluasi dalam tiga dimensi kemungkinan resiko kesalahan: kesalahan sistematik (bias), kesalahan acak, dan kesalahan desain (ukuran hasil yang dipilih).Tujuannya adalah untuk melakukan peninjauan secara sistematis terhadap manfaat dan bahaya dari teknik TEP dibandingkan dengan teknik Lichtenstein untuk perbaikan hernia inguinalis.

MetodeUlasan ini dilakukan sesuai dengan protokol sebelum diterbitkan setelah rekomendasi dari ' Cochrane Handbook for Systematic Reviews' [3] dan dilaporkan sesuai dengan Pernyataan PRISMA (di: www.prisma-statement.org). Protokol [5] dari ulasan ini tersedia online di http://www.ctu. dk.Kriteria untuk mempertimbangkan studi untuk ulasan iniStudi. Hanya uji klinis acak yang dipertimbangkan untuk inklusi, blinding, status publikasi, atau ukuran sampel. Hal itu dimaksudkan untuk tidak menyertakan uji kuasi-acak mengenai penilaian manfaat, tapi itu dimaksudkan untuk mencakup tentang penilaian bahaya.Pasien. Hanya pasien dewasa dianggap. Pasien dengan hernia inguinal primer uni-atau bilateral dimasukkan, tetapi pasien dengan perbaikan hernia berulang dikeluarkan sejak proporsi pasien dengan nyeri kronis mungkin berbeda.Intervensi. Uji klinis menggunakan teknik TEP oleh endoskopi dan jenis mesh untuk perbaikan hernia inguinalis dimasukkan. Uji klinis menggunakan preperitoneal transabdominal (TAPP) teknik dikeluarkan. Percobaan menggunakan kedua TEP dan teknik Tapp dimasukkan hanya jika sebagian besar lebih dari 80% dari intervensi dilakukan dengan teknik TEP.Teknik Lichtenstein menggunakan jenis mesh dianggap intervensi kontrol, uji coba menggunakan teknik lain yang terbuka dikeluarkan.Hasil. Ukuran hasil yang dinilai sesuai dengan perspektif pasien (kelompok kerja GRADE 2004) [6]. Hasil utama adalah semua penyebab kematian, sakit kronis didefinisikan sebagai nyeri bertahan selama lebih dari tiga bulan, kambuh, dan efek samping yang parah (SAE).Ukuran hasil gabungan dari SAE diuraikan dalam protokol dimuka, dibangun merangkum semua komplikasi berat termasuk nyeri kronis, infeksi luka yang mendalam, cedera pembuluh darah, cedera visceral, dan kambuh [5]. Hal itu diakui bahwa jumlah komplikasi mungkin telah diringkas daripada jumlah pasien dengan satu atau lebih SAE. Oleh karena itu, jumlah ganda mungkin terjadi. Karena komplikasi parah dalam perbaikan hernia elektif agak jarang, diharapkan jumlah ganda akan terbatas kurang dari 5%. Hasil sekunder adalah konversi, waktu sampai kembali ke aktivitas biasa, lama tinggal di rumah sakit, dan waktu operasi. Hasil sekunder lainnya dilaporkan sesuai dengan ketersediaan data.

Gambar 2. risiko ringkasan bias semua termasuk uji coba, delapan kriteria pada sumbu-X. Nama penulis pertama dan tahun percobaan pada Y-axis. + = Memadai. 2 = tidak memadai. Blanc = jelas. doi: 10.1371/journal.pone.0052599.g002

Strategi pencarian. Pencarian termasuk deskriptor MESH ('' Clinical Trials'','' Randomised Controlled Trials'','' TEP'','' TEPP'','' total, ekstraperitoneal'','' Lichtenstein'','' Liechten- stein'','' laparoskopi'','' Laparoscopy'','' preperitoneal'','' endo-scopic'','' hernia inguinal'','' Hernia, inguinal'') dan dilakukan pada CENTRAL di The Cochrane Library (Issue 1 2012), The National Library of Medicine (MEDLINE / PubMed) (1966-Januari 2012), dan The Intelligent Gateway To Biomedical & Pharmacological Information (EMBASE) (1980-Januari 2012) untuk uji klinis acak (Lampiran S1). Pengumpulan data dan analisis. Dua penulis secara independen mengidentifikasi data uji klinis untuk dimasukkan dan diekstraksi sebagai berikut: tahun dan bahasa publikasi, negara di mana uji klinis itu dilakukan, masa uji klinis, desain tunggal atau multicenter, dan-dan kriteria eksklusi. Penilaian risiko bias. Risiko bias percobaan dinilai oleh dua penulis independen, mengikuti petunjuk yang diberikan dalam Cochrane Handbook for Systemic Reviews of Interventions[3]. Uji klinis diklasifikasikan sebagai uji coba dengan risiko rendah bias hanya jika semua komponen risiko bias yang diberi skor rendah. Jika tidak, jika satu atau lebih komponen bias yang diberi skor jelas atau dengan risiko tinggi bias, sidang itu dianggap memiliki risiko tinggi bias.

Pendekatan error matrix. Data hasil dari semua percobaan dinilai untuk risiko bias (diukur dengan tingkat bukti), risiko kesalahan acak diukur dengan standard error (SE), dan kesalahan desain diukur dengan grading hasil [11]. Data disajikan dalam tiga dimensi Manhattan error matrix yang dapat mempermudah ikhtisar bukti yang tersedia sekilas dan dapat mengidentifikasi kemungkinan kekosongan.Analisis statistik. Meta-analisis dilakukan menurut Cochrane Handbook for Systemic Reviews of Interventions [3] menggunakan Ulasan Manager versi 5.1 [12].Analisis sensitivitas. Dalam analisis sensitivitas standar deviasi itu diperhitungkan dari p-nilai sesuai dengan petunjuk yang diberikan dalam Cochrane Handbook for Systemic Reviews of Interventions dan median itu digunakan untuk meta-analisis saat rata-rata itu tidak tersedia [3]. Jika itu tidak mungkin untuk menghitung standar deviasi dari p-nilai atau interval kepercayaan, standar penyimpangan itu diperhitungkan sebagai standar deviasi tertinggi dicatat untuk kelompok di bawah hasil tersebut.

Gambar 3. Hirarki hasil sesuai dengan kepentingan untuk pasien yang menjalani hernia inguinalis repair (GRADE 2004). Beberapa ukuran hasil mungkin berkorelasi (misalnya kekambuhan termasuk dalam efek samping yang parah).

Analisis subkelompok. Hal itu dimaksudkan untuk melakukan analisis subkelompok berikut:Uji coba dengan risiko rendah bias (semua komponen bias yang mencetak sebagai risiko rendah) dibandingkan dengan uji coba dengan resiko tinggi bias (satu atau lebih komponen bias yang dinilai sebagai tidak jelas atau berisiko tinggi). Ujian dibagi dalam dua kelompok berdasarkan waktu publikasi. Hasil awal dari kelompok pertama dibandingkan dengan hasil kedua (terakhir) kelompok untuk mengevaluasi apakah hasil telah meningkat dari waktu ke waktu. Hanya analisis subkelompok menunjukkan uji statistik yang signifikan interaksi (p, 0,05) memberikan bukti bahwa efek intervensi mungkin tergantung pada subkelompok.

HasilSecara keseluruhan pencarian menghasilkan 16,902 artikel. Tersisa sebanyak 884 artikel setelah seleksi manual dari judul artikel. Semua abstrak ditinjau secara independen oleh dua penulis. Publikasi ganda dari hasil uji coba yang dianggap sebagai salah satu uji klinis. Berdasarkan judul dan abstrak, 812 artikel dikeluarkan. Sebanyak 72 publikasi ditetapkan untuk evaluasi teks lengkap dari yang 55 dikeluarkan berdasarkan kriteria protokol. Akhirnya, tujuh belas publikasi menggambarkan 13 uji klinis dimasukkan (Gambar 1). Data tambahan dari setiap uji klinis diminta dengan menghubungi para peneliti. Karakteristik pasien dan desain uji klinisKe-13 uji klinis menggunakan kriteria inklusi yang sama. Spesifikasi dari kriteria eksklusi bervariasi. Dari salah satu cobaan informasi hanya tersedia sebagai poster [25]. Argumen untuk ketidakseimbangan dalam karakteristik awal mengenai usia, jenis kelamin, BMI, atau klasifikasi ASA tidak ditemukan (Tabel 1). Satu studi [26,27] terdiri dari tiga uji klinis, hanya uji klinis yang membandingkan TEP vs Lichtenstein terpilih. Intervensi bedahDalam semua percobaan TEP hernia perbaikan dilakukan sebagai diterbitkan oleh Voeller [42]. Teknik Lichtenstein dilakukan seperti yang dijelaskan oleh tengah [43,44]. Satu percobaan memiliki kelompok campuran TEP dan TAPP prosedur [37]. Namun, percobaan ini dimasukkan sejak 90% dari pasien dioperasikan dengan teknik TEP sesuai dengan komunikasi pribadi dengan penulis. Prosedur terbuka di segala cobaan yang Lichtenstein perbaikan.Risiko biasRisiko bias dari percobaan termasuk dinilai (Gambar 2) [3,12]. Banyak komponen risiko bias yang tidak jelas. Tak satu pun dari percobaan menggunakan segala bentuk menyilaukan, terutama tidak membutakan penilaian hasil. Dalam semua percobaan tiga atau lebih dari delapan komponen bias yang diberi skor sebagai risiko tinggi tidak jelas atau bias. Oleh karena itu, semua percobaan diklasifikasikan sebagai risiko tinggi uji Bias.

Gambar 5. Petak hutan nyeri kronis. 5a: plot hutan pada nyeri kronis. Fixed-effect model. 5b: plot hutan pada nyeri kronis. Random-model efek

Hasil UtamaKematian. Tidak ada pada hasil meta-analisis yang menyebabkan kematian. Hkematian hanya dilaporkan pada satu uji klinis dengan dua kematian pada kelompok TEP [37].Sakit kronis. Sebelas percobaan melaporkan sakit kronis didefinisikan sebagai nyeri bertahan selama lebih dari tiga bulan, pada 334 pasien (12,4%) pada 2692 pasien dalam kelompok TEP dibandingkan 454 pasien (16,8%) pada 2705 pasien dalam kelompok Lichtenstein. Namun, heterogenitas substansial hadir (I2 61%, p = 0,005), dan model acak-efek menunjukkan perbedaan tidak signifikan secara statistik antara TEP dan Lichtenstein kelompok (RR 0,80; CI 0,61-1,04, p = 0,09). Meta-analisis menggunakan model fixed-effect menunjukkan sedikit rasa sakit kronis yang signifikan dengan menggunakan teknik TEP (RR 0,74; CI 0,65-0,84, p, 0,00001) (Gambar 5a & b).TSA, dengan asumsi tingkat kontrol event dari 17%, efek intervensi diantisipasi dari 20% pengurangan risiko relatif (RRR), dan kekuatan 80%, menunjukkan z-kurva kumulatif tanpa melintasi TSMB (Gambar 6). Selain itu, z-kurva bahkan tidak menyeberangi konvensional p = 0,05 batas, menunjukkan kurangnya bukti untuk menyimpulkan pada keunggulan (atau kesia-siaan) dalam perbandingan teknik mengingat rasa sakit kronis.Kambuh. Ke-13 percobaan melaporkan rekurensi dengan 130 kambuh (5,0%) dari 2.583 pasien dalam kelompok TEP dibandingkan 72 kambuh (2,7%) dari 2.598 pasien dalam kelompok Lichtenstein. Meta-analisis menggunakan model fixed-effect menunjukkan kambuh lebih signifikan pada kelompok TEP (RR 1,89, 95% CI 1,42-2,50, p = 0,0001).

Gambar 7. Petak hutan pada kekambuhan. 7a: plot hutan pada kekambuhan. Fixed-effect model. Gambar 7b: plot hutan pada kekambuhan. Random-model efek.

DiskusiUlasan ini sistematis dengan meta-analisis mencakup tiga belas uji klinis secara acak sebanyak 5404 pasien membandingkan TEP dengan teknik Lichtenstein. Sejauh ini, tidak ada bukti konklusif perbedaan proporsi pasien dengan nyeri kronis dan kekambuhan antara kedua teknik. Data telah dievaluasi menurut tiga dimensi risiko kesalahan: bias, 'permainan kesempatan', dan desain. Ujian jatuh pendek pada perlindungan bias, angka termasuk pasien, dan hasil yang dipilih. Analisis sekuensial Trial (TSA) dan pendekatan matriks kesalahan yang digunakan selain untuk meta-analisis teknik konvensional untuk mencapai kesimpulan ini, menguntungkan salah satu teknik di atas yang lain, berdasarkan bukti kuat, tidak dapat ditarik lagi. Hal ini tidak ada bukti bahwa salah satu teknik nikmat yang lain atau untuk 20% non-inferioritas membandingkan dua teknik.Ada risiko besar kesalahan acak mengenai hasil utama dari rasa sakit kronis, kambuh, dan efek samping yang parah TSA menunjukkan bahwa lebih banyakpasien secara acak mungkin diperlukan, misalnya 9269 dan 6164 masing-masing, mengingat rasa sakit kronis dan SAE sebelum kesimpulan yang pada efek atau kurangnya efek dapat dicapai. Kekambuhan tampaknya sangat jarang bahwa jumlah yang diperlukan pasien yang diperlukan untuk mengidentifikasi efek tak terhitung.Sebelum penggunaan mesh menjadi standar (misalnya teknik Bassini s), kekambuhan dianggap sebagai hasil yang paling penting dalam operasi inguinal. Setelah perbaikan non-jala menggunakan teknik Bassini setidaknya 8% dari pasien mungkin mengalami kekambuhan [46]. Namun, setelah pengenalan mesh jumlah pasien dengan kekambuhan dilaporkan serendah 2% dengan teknik Lichtenstein [47]. Mengurangi jumlah pasien dengan kekambuhan dan nyeri mesh terkait telah menarik perhatian terhadap hasil primer lain: nyeri kronis. Sampai 40% pasien mengalami nyeri kronis telah dilaporkan baru-baru ini setelah teknik Lichtenstein [48].Ulasan ini berfokus pada hasil primer, dinilai sebagai hal penting untuk pengambilan keputusan [6,11]. Hasil sekunder tidak dianggap sama pentingnya. Perbaikan hernia inguinalis sebagian besar merupakan prosedur sehari-kasus [49]. Pembatasan anggaran, argumen logistik, kebiasaan dokter bedah, atau prosedur organisasi mungkin terlibat dalam situasi budaya yang berbeda membuat perbandingan dan penyatuan hasil seperti tinggal di rumah sakit dan waktu operasi tidak dapat diandalkan. Selain itu, dalam meta-analisis (klinis serta statistik) heterogenitas tampaknya tinggi. Oleh karena itu, dari perspektif pasien, hasil seperti tinggal di rumah sakit dan durasi operasi mungkin harus dihindari untuk memutuskan apakah salah satu teknik harus lebih disukai selama selama hasil sebagai kritis belum cukup dievaluasi (Gambar 3).Tinjauan sebelumnya menunjukkan proporsi yang lebih rendah dari sakit kronis yang berhubungan dengan TEP [1]. Namun, ulasan ini melakukan mempertimbangkan kelompok heterogen intervensi (TEP dan Tapp) dan mereka melakukan banyak post hoc analisis subkelompok membuat kesimpulan prematur dan tidak dapat diandalkan. Selain itu, keunggulan dari salah satu teknik tidak dapat diklaim didasarkan pada perbandingan kelompok heterogen intervensi. Masih ada risiko yang cukup besar bahwa keuntungan dari prosedur TEP yang disarankan oleh model fixed-effect, mengabaikan heterogenitas yang besar, mungkin berubah menjadi hasil gabungan dari bias dan acak-error.Percobaan termasuk tidak mempertimbangkan efek kurva belajar pada kedua teknik. Namun, belajar efek kurva kemungkinan Anda mempengaruhi perkiraan efek. Kurva belajar teknik TEP mungkin kurang curam dibandingkan dengan teknik Lichtenstein, dan oleh karena itu hasil dari teknik TEP mungkin kurang menguntungkan dari yang diharapkan. Ini mungkin bahwa ahli bedah hernia yang sangat berpengalaman dan berdedikasi di pusat-pusat volume besar menghasilkan hasil yang lebih baik dengan TEP, mengenai hasil penting dari perspektif pasien. Warga atau ahli bedah hernia non-dedicated berpartisipasi dalam percobaan mungkin telah menghasilkan hasil yang heterogen. Oleh karena itu, praktek klinis umum dan jumlah pasien dengan komplikasi harus ditindaklanjuti melalui database klinis dan dibandingkan dengan nilai-nilai patokan [3]Setelah menyelesaikan ulasan ini, dapat disimpulkan bahwa rasa sakit kronis terus tetap menjadi isu penting setelah operasi hernia. Kedua teknik (TEP dan Lichtenstein) berhubungan dengan mempertimbangkan-mampu tingkat nyeri kronis. Ini harus ditetapkan apakah titik estimasi disarankan pengurangan risiko relatif sekitar 20% rasa sakit dan SAE dengan TEP sebenarnya'' bebas'' bias dan kesalahan acak.Meskipun mungkin tampak provokatif dan berdasarkan pertimbangan di atas, diusulkan untuk melakukan uji coba besar baru (atau beberapa uji coba) dengan risiko rendah bias dan dengan hasil penting untuk pengambilan keputusan. Percobaan di masa depan harus fokus pada masing-masing teknik membandingkan [42,47,49],

References

1. McCormack K, Scott N, Go PM, Ross SJ, Grant A (2008) Collaboration the EU Hernia Trialists. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library: 2008 Issue 4.

2. Grant AM (2002) Laparoscopic versus open groin hernia repair: meta-analysis of randomized trials based on individual patient data. Hernia 6: 210.

3. Higgins JPT, Green S (2008) Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. John Wiley and Sons: Chichester, 2008. http://www.cochrane. org/training/cochrane-handbook.

4. Official Dutch Inguinal Hernia Guideline (2003) (NVvH). Available: http:// www.artsennet.nl/Richtlijnen/Richtlijn/70710/Liesbreuk.htm. Accessed: 7th of December 2011].

5. Koning GG, Wetterslev J, van Laarhoven CJHM, Keus F (2011) PROTOCOL for The totally extraperitoneal - (TEP) versus Lichtensteins technique for inguinal hernia repair: a systematic review. www.ctu.dk/protocols.

6. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, et al. (2008) GRADE Working Group: What is quality of evidence and why is it important to clinicians? BMJ 336:995998.

7. Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG (1995) Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 273:408412.

8. Moher D, Jadad AR, Tugwell P (1996) Assessing the quality of randomized controlled trials. Current issues and future directions. Int J Technol Assess Health Care 12:195208.

9. Kjaergard LL, Villumsen J, Gluud C (2001) Reported methodologic quality and discrepancies between large and small randomized trials in meta-analyses. Ann Int Med 135:982989.

10. Wood L, Egger M, Gluud LL, Schulz KF, Ju ni P, et al. (2008) Empirical evidence of bias in treatment effect estimates in controlled trials with different interventions and outcomes: meta-epidemiological study. BMJ 336:601605.

11. Keus F, Wetterslev J, Gluud C, van Laarhoven CJHM (2010)Evidence at a glance: error matrix approach for overviewing available evidence. BMC med res meth 10:90.

12. Review Manager (RevMan) (2008) Version 5.1 for Windows. (updated to 5.0.25 on 15 September 2010) The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration Copenhagen.

13. DerSimonian R, Laird N (1986) Meta-analysis in clinical trials. Controlled Clinical Trials 7(3):177188.

14. DeMets DL (1987) Methods of combining randomized clinical trials: strengths and limitations. Statistics in Medicine 6(3):341350.

15. Higgins JP, Thompson SG (2002) Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat Med 21:15391558.

16. Keus F, Wetterslev J, Gluud C, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM (2009) Robustness assessments are needed to reduce bias in meta-analyses that include zero-event randomized trials. Am J gastroenterol 104:546551.

17. Egger M, Davey Smith G, Schneider M, Minder C (1997) Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test. BMJ 315:629634.

18. Macaskill P, Walter SD, Irwig L (2001) A comparison of methods to detect publication bias inmeta-analysis. Statistics in Medicine 20:641654.

19. Wetterslev J, Thorlund K, Brok J, Gluud C (2008) Trial sequential analysis may establish when firm evidence is reached in cumulative meta-analysis. J Clin Epidemiol 61:6475.

20. Brok J, Thorlund K, Wetterslev J, Gluud C (2009) Apparently conclusive meta-analyses may be inconclusivetrial sequential analysis adjustment of random error risk due to repetitive testing of accumulating data in apparently conclusive neonatal meta-analyses. Int J Epidemiol 38:287298.

21. Thorlund K, Devereaux PJ, Wetterslev J, et al. (2009) Can trial sequentialmo-

nitoring boundaries reduce spurious inferences from meta-analyses? Int J Epidemiol 38:276286.

22. Pogue J, Yusuf S (1998) Overcoming the limitations of current meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 351:4752. 23. Pogue JM, Yusuf S (1997) Cumulating evidence from randomized trials: utilizing sequential monitoring boundaries for cumulative meta-analysis. Control Clin Trials 18:58093 discussion 661666.

24. Wetterslev J, Thorlund K, Brok J, Gluud C (2009) Estimating required information size by quantifying diversity in random-effects modelmeta-analyses. BMC Med Res Methodol 9:86.

25. Merello J, Guerra AG, Madriz J, Guerra GG (1997) Laparoscopic TEP versus open Lichtenstein hernia repair. Surg Endosc 11:545.

26. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Hulkko A (1998) A cost and outcome comparison between laparoscopic and Lichtenstein hernia operations in a day-case unit. A randomized prospective study. Surg Endosc 12:11991203.

27. Heikkinen T, Bringman S, Ohtonen P,Kunelius P,Haukipuro K, et al. (2004) Five-year outcome of laparoscopic and Lichtenstein hernioplasties. Surg Endosc 18:518522.

28. Andersson B, Hallen Leveau P, Bergenfelz A, Westerdahl J (2003) Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: A prospective randomized controlled trial. Surgery 133:464472.

29. Colak T, Akca T, Kanik A, Aydin S (2003) Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic Totally Extraperitoneal Approach with Open Mesh Repair in Inguinal Hernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 13:3.

30. Eklund A, Rudberg C, Smedberg S, Enander LK, Leijonmarck CE, et al. (2006) Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. British Journal of Surgery 93:10601068.

31.Eklund AS, Montgomery AK, Rasmussen C, Sandbue RP, Bergkvist LA, et al. (2009) Low Recurrence Rate After Laparoscopic (TEP) and Open (Lichtenstein) Inguinal Hernia Repair A Randomized, Multicenter Trial With 5-Year Follow-Up. Ann Surg 249:3338.

32.Eklund A, Carlsson P, Rosenblad A, Montgomery A, Bergkvist L, et al. (2010) for the Swedish Multicentre Trial of Inguinal Hernia Repair by Laparoscopy (SMIL) study group. Long-term cost-minimization analysis comparing laparo-scopic with open (Lichtenstein) inguinal hernia repair. Br J Surg 97:765771.

33.Eklund A, Montgomery A, Bergkvist L, Rudberg C (2010) for the Swedish Multicentre Trial of Inguinal Hernia Repair by Laparoscopy (SMIL) study group. Chronic pain 5 years after randomized comparison of laparoscopic and Lichtenstein inguinal hernia repair. Br J Surg 97:600608.

34.Gokalp A, Inal M, Maralcan G, Baskonus I (2003) A prospective randomized study of Lichtenstein open tension-free versus laparoscopic totally extraperito-neal techniques for inguinal hernia repair. Acta chir belg 103:502506.

35.Hildebrandt J, Levantin O (2003) Spannungsfreie Methoden der Operation prima rer Leistenbru che. Vergleich der endoskopischen total extraperitonealen Hernioplastik mit der Operation nach Lichtenstein. Chirurg 74:915921.

36.Moreno-Egea A, Aguayo JL (1999) Cirugia laparoscopica totalmente extraperi-toneal frente a operacion de Lichtenstein en el tratamiento de la hernia inguinal. Cir Esp 66:5357.

37.Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, Fitzgibbons R, Dunlop D, et al. (2004)Open Mesh versus Laparoscopic Mesh Repair of Inguinal Hernia. N Engl J Med 350:18191827.

38. Lal P, Kajla RK, Chander J, Saha R, Ramteke VK (2003) Randomized controlled study of laparoscopic total extraperitoneal vs open Lichtenstein inguinal hernia repair. Surg Endosc 17:850856.

39. Langeveld HR, van t Riet M, Weidema WF, Stassen LPS, Steyerberg EW, et al. (2010) Total extraperitoneal inguinal hernia repair compared with Lichtenstein (the LEVEL-Trial). A randomized controlled trial. Ann Surg 251:819824.

40. Lau H, Patil NG, Yuen WK (2006) Day-case endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty versus open Lichtenstein hernioplasty for unilateral primary inguinal hernia in males. A randomized trial. Surg Endosc 20:7681.

41. Wright DM, Kennedy A, Baxter JN, FuUarton GM, Fife LM, et al. (1996) Early outcome after open versus extraperitoneal endoscopic tension-free hernioplasty: A randomized clinical trial. Surgery 119:552557.

42. Voeller GR, Mangiante EC Jr (1995) Totally preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy using balloon distension. Scand J Gastroenterol Suppl 208:6773.