ANALISIS JURNAL MODIFIED ALVARADO SCORING SYSTEM AS A DIAGNOSTIC TOOL FOR ACUTE APPENDICITIS AT BUGANDO MEDICAL CENTRE, MWANZA, TANZANIA

LISNAWATI NUR FARIDA 32-194-06-11-2010

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2011

BAB I PENDAHULUAN

Angka kejadian apendisitis cukup tinggi di dunia. Di Amerika Serikat saja terdapat 70.000 kasus kejadian apendisitis setiap tahunnya. Kejadian apendisitis di Amerika Serikat memiliki insiden 1-2 kasus per 10.000 anak per tahunnya antara kelahiran sampai anak tersebut berumur 4 tahun. Kejadian Apendisitis meningkat menjadi 25 kasus per 10.000 anak per tahunnya antara umur 10 dan umur 17 tahun di Amerika Serikat. Apabila dirata-ratakan, maka didapatkan kejadian apendisitis 1,1 kasus per 1000 orang per tahun nya di Amerika Serikat. Kejadian apendisitis ini dapat terjadi di seluruh kelompok umur. Diagnosa apendisitis pada kelompok usia muda biasanya sangat sulit dilakukan mengingat penderita usia muda sulit melukiskan perasaan sakit yang dialaminya, sehingga kejadian apendisitis pada usia muda lebih sering diketahui setelah terjadi perforasi. Berdasarkan jenis kelamin, angka kejadian apendisitis pada pria 1,4 kali lebih besar dari pada kelompok wanita. Di dunia internasional sendiri didapati kejadian apendisitis lebih rendah dalam budaya aseupan tinggi serat diet. Serat pangan diperkirakan menurunkan viskositas kotoran, mengurangi waktu transit usus, dan mencegah pembentukan fecaliths, yang mempengaruhi individu untuk penghalang dari lumen appendiceal. Peran ras, etnis, asuransi kesehatan, pendidikan, akses ke perawatan kesehatan dan status ekonomi pada pengembangan dan pengobatan apendisitis masih diperdebatkan secara luas sehingga masih belum ada bukti yang kuat antara hubungan kejadian apendisitis dengan peran ras, etnis, asuransi kesehatan, dan lain-lain. Memahami manifestasi klinis khas apendisitis adalah penting untuk membuat diagnosis dini dan akurat sebelum perforasi. Variasi pada posisi usus buntu, umur pasien, dan derajat peradangan membuat presentasi klinis apendisitis terkenal tidak konsisten. Hal yang penting untuk diingat adalah bahwa letak dari apendiks itu sendiri variabel. Dari 100 pasien yang menjalani CT multidetector-3D, hanya 4% pasien yang dasar apendiks nya terletak di McBurney point. 36% terletak 3cm dari McBurney point, 28% terletak 35cm dari McBurney point dan 36% terletak lebih dari 5cm dari McBurney point. Sejarah klasik anoreksia dan nyeri periumbilikalis, diikuti oleh kuadran kanan bawah nyeri, demam dan muntah, terjadi hanya pada 50% kasus. Migrasi rasa sakit dari

daerah periumbilikalis ke quadran kanan bawah adalah fitur yang paling membedakan sejarah pasien. Temuan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas sekitar 80%. Ketika muntah terjadi, itu hampir selalu mengikuti onset nyeri. Muntah yang mendahuui nyeri adalah sugestif dari obstruksi usus, dan diagnosis apendisitis perlu dipertimbangkan. Rasa mual biasanya dirasakan pada 61-92% pasien dan dirasakan pada 74-78% pasien. Kejadian diare tercatat sebanyak 18% dari pasien, dan tidak boleh digunakan untuk membuang kemungkinan terjadinya radang usus buntu. Durasi gejala kurang dari 48 jam pada usia dewasa dan cenderung lebih lama pada pasien yang lebih tua dan pasien yang mengalami perforasi. Sekitar 2% pasien melaporkan rasa sakit lebih dari 2 minggu. Apendiks meradang di dekat kandung kemih atau ureter dapat menyebabkan gejala void yang mengganggu dan hematuria atau piuria. Tidak lupa juga untuk mempertimbangkan kemungkinan radang usus buntu pada pasien anak-anak atau dewasa yang diikuti retensi urin akut.

BAB II TINJAUAN TEORI A. DEFINISI Apendisitis merupakan peradangan pada usus buntu (apendiks). Usus buntu merupakan penonjolan kecil yang berbentuk seperti jari, yang terdapat di usus besar, tepatnya di daerah perbatasan dengan usus halus. Usus buntu mungkin memiliki beberapa fungsi pertahanan tubuh, tapi bukan merupakan organ yang penting. Apendisitis sering terjadi pada usia antara 10-30 tahun. B. ETIOLOGI Penyebab apendisitis belum sepenuhnya dimengerti. Pada kebanyakan kasus, peradangan dan infeksi usus buntu mungkin didahului oleh adanya penyumbatan di dalam usus buntu. Bila peradangan berlanjut tanpa pengobatan, usus buntu bisa pecah. Usus buntu yang pecah bisa menyebabkan :

masuknya kuman usus ke dalam perut, menyebabkan peritonitis, yang bisa berakibat fatal terbentuknya abses pada wanita, indung telur dan salurannya bisa terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan pada saluran yang bisa menyebabkan kemandulan masuknya kuman ke dalam pembuluh darah (septikemia), yang bisa berakibat fatal.

C. MANIFESTASI KLINIK

Apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari mual, muntah dan nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak dimulai di perut sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah. Setelah beberapa jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah. Jika dokter menekan daerah ini, penderita merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam. Demam bisa mencapai 37,8-38,8? Celsius. Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat menyeluruh, di semua bagian perut. Pada orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri tumpulnya tidak terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam bisa menjadi berat. Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok.

D. PENATALAKSANAAN Pembedahan segera dilakukan, untuk mencegah terjadinya ruptur (peca), terbentuknya abses atau peradangan pada selaput rongga perut (peritonitis). Pada hampir 15% pembedahan usus buntu, usus buntunya ditemukan normal. Tetapi penundaan pembedahan sampai ditemukan penyebab nyeri perutnya, dapat berakibat fatal. Usus buntu yang terinfeksi bisa pecah dalam waktu kurang dari 24 jam setelah gejalanya timbul. Bahkan meskipun apendisitis bukan penyebabnya, usus buntu tetap diangkat. Lalu dokter bedah akan memeriksa perut dan mencoba menentukan penyebab nyeri yang sebenarnya. Pembedahan yang segera dilakukan bisa mengurangi angka kematian pada apendisitis. Penderita dapat pulang dari rumah sakit dalam waktu 2-3 hari dan penyembuhan biasanya cepat dan sempurna. Usus buntu yang pecah, prognosisnya lebih serius. 50 tahun yang lalu, kasus yang ruptur sering berakhir fatal. Dengan pemberian antibiotik, angka kematian mendekati nol.

BAB III ANALISA JURNAL 1. Judul Judul penelitian : Modified Alvarado scoring system as a diagnostic tool for acute appendicitis at Bugando Medical Centre, Mwanza, Tanzania Nama peneliti : Emmanuel S Kanumba, Joseph B Mabula, Peter Rambau Phillipo L Chalya Judul penelitian ini belum sesuai dengan aturan penulisan penelitian ilmiah. Sebaiknya judul penelitian mencakup: a) Sifat dan jenis penelitian b) Objek yang diteliti c) Subyek penelitian d) Lokasi atau daerah penelitian e) Tahun dan waktu penelitian (Arikunto, 2002) 2. Pendahuluan Apendisitis akut adalah salah satu penyebab paling umum bedah abdomen darurat dengan prevalensi seumur hidup kira-kira 1 dalam 7 kasus di seluruh dunia. Hal ini terkait dengan morbiditas yang tinggi dan kadang-kadang morbiditas terkait dengan kegagalan membuat diagnosis dini. Diperkirakan bahwa sekitar 6% penduduk akan menderita apendisitis akut selama hidupnya. Oleh karena itu, banyak upaya telah diarahkan untuk diagnosis dini dan intervensi. Diagnosis dini dan intervensi operasi yang cepat adalah kunci bagi keberhasilan pengelolaan apendisitis akut. Namun, gambar apendisitis akut mungkin tidak klasik, dan dalam situasi seperti ini, kebijakan dari intervensi awal untuk menghindari perforasi dapat mengakibatkan tingginya angka apendiktomi negatif. Kesulitan dalam diagnosis muncul pada usia yang sangat muda, pasien lanjut usia dan perempuan pada usia produktif karena mereka lebih cenderung memiliki presentasi atipikal, dan banyak kondisi lain mungkin meniru apendisitis akut pada pasien pasien tersebut. Dalam kasus tersebut, pemeriksaan klinis harus penyakit lain dari apendisitis. Tingkat apendiktomi negatif 20-40% telah dilaporkan dalam literatur dan banyak ahli bedah mengupayakan bedah sebagai intervensi awal untuk pengobatan dilengkapi dengan pencitraan laparoskopi atau diagnosis seperti USG scan atau CT scan untuk mengecualikan

apendisitis akut untuk menghindari perforasi, meskipun tingkat apendiktomi negatif sekitar 15-20%. Misdiagnosis dan penundaan operasi dapat mengakibatkan komplikasi seperti perforasi dan akhirnya peritonitis. Banyak sistem penilaian untuk diagnosis apendisitis akut yang sudah dicoba, tetapi sebagian besar tersebut kompleks dan tidak layak dalam keadaan darurat. The MASS telah ditunjukkan oleh studi terbaru sebagai alat diagnostik mudah, sederhana dan murah untuk mendukung diagnosis apendisitis akut terutama bagi ahli bedah junior. Namun, aplikasi dan kegunaan MASS dalam diagnosis apendisitis akut belum dievaluasi di Bugando Medical Centre, sebagai akibatnya, tingkat apendiktomi negatif tidak diketahui.3. Tujuan penelitian

dari sistem

Tujuan

dari

penelitian

ini

adalah

untuk

menguji

nilai

diagnostik

MASS pada pasien dengan apendisitis akut di Bugando Medical Centre. 4. Manfaat penelitian Dalam penelitian ini tidak dicantumkan manfaat penelitian. Saran : sebaiknya dalam sebuah penelitian, dicantumkan manfaat penelitian. 5. Tinjauan pustaka Dalam penelitian ini dicantunkan daftar pustaka yang mendukung argumen dan hipotesis dalam penelitian. 6. Kerangka konsep Peneliti tidak menuliskan hipotesa. Dalam penelitian ini juga tidak menyantumkan kerangka konsep. Padahal dalam sebuah penelitian, kerangka konsep dapat membantu peneliti dalam menghubungkan hasil penelitian dengan teori. Saran konsep.MASS

: Sebaiknya peneliti mencantumkan hipotesa dan kerangkaCross match

Suspect App

Operasi

Histopatolo gi

Interpret asi Hasil

7. Metodologi penelitian Ini merupakan studi cross sectional untuk mengevaluasi nilai diagnostik dari MASS pada pasien dengan apendisitis akut pada departemen A & E dari Bugando Medical Centre selama enam bulan dari bulan November 2008 hingga April 2009. Semua pasien dengan diagnosis klinis apendisitis akut dan menjalani apendiktomi selama masa studi itu, setelah informed consent, berturut-turut mendaftar ke dalam penelitian. Pasien dengan massa di fossa iliaka kanan dan mereka yang gagal untuk memberikan informasi dan yang tidak memiliki kerabat dekat dikeluarkan dari penelitian. Pasien yang tidak memiliki hasil histopatologi juga dikeluarkan dari penelitian. Semua pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini awalnya dilihat oleh pendaftar atau mahasiswa residen bedah yang membuat keputusan untuk operasi. Peneliti utama menilai semua pasien sesuai dengan variabel MASS (Tabel 1) dan kemudian dibagi ke dalam dua kelompok. Kelompok I termasuk pasien dengan MASS tujuh dan di atas (pasien cenderung memiliki apendisitis akut) dan Kelompok II adalah pasien dengan MASS di bawah tujuh (pasien tidak memiliki apendisitis akut). Peneliti utama tidak berpengaruh terhadap manajemen pasien dan keputusan untuk mengoperasikan tidak berdasarkan MASS tetapi berdasarkan kesan klinis oleh dokter yang mengambil alih pasien.

USG abdomen dilakukan dalam kasus presentasi atipikal. Semua pasien menjalani apendiktomi darurat dan semua apendik yang diambil pada operasi dikirim untuk histopatologi. Diagnosis apendisitis akut dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi. Data dikumpulkan dengan menggunakan kuesioner, kode pra-diuji dan dianalisis menggunakan software SPSS statistik versi 11.5. Kelompok MASS dicross-

tabulasikan terhadap histologi, gold standard. Kemudian, sensitivitas, spesifisitas, akurasi, Nilai prediktif positif (PPV) dan nilai prediktif negatif (NPV) serta akurasi dinilai pada laki-laki dan perempuan. 8. Hasil penelitian Terdapat 127 pasien yang terdaftar dalam penelitian ini. Usia mereka berkisar antara delapan sampai 76 tahun (rata-rata 29,64 12,97). Ada 37 (29,1%) laki-laki dan 90 (70,9%) perempuan (M: F 1:2.4 =). Durasi penyakit dari populasi studi berkisar antara 1 hari sampai 42 hari dengan rata-rata 10,68 hari dan standar deviasi 8,46 hari. Median adalah 7 hari dan modus adalah 4 hari. Ada hubungan signifikan antara durasi penyakit dan tingkat perforasi [Odds Ratio = 8,442, 95% C.I. (1,62543,981), p-value = 0,003]. MASS dari populasi studi berkisar antara 3 sampai 9. (Mean 6,78 1,51). Median dan modus masing-masing 7,00 dan 8,00. Dalam studi, 84 pasien (66,1%) memiliki MASS tujuh dan di atas 7 dan sisanya 43 pasien (33,9%) memiliki nilai MASS dibawah tujuh. Semua pasien dalam studi ini mengalami apendisitis. Dari jumlah tersebut,apendiks yang meradang dari temuan operatif yang paling umum ditemukan terdapat pada 80 pasien (62,9%). Dua belas pasien (9,4%) mengalami apendiks perforasi, enam pasien (4,7%) mengalami apendiks gangren dan empat pasien (3.1%)mengalami abses apendikularis. Tak satu pun dari komplikasi apendikularis itu meleset oleh MASS. Temuan operasi lain dalam penelitian terjadi pada 14 pasien (11,0%) (Tabel 2).

Pemeriksaan histologi menunjukkan terdapat kejadian apendisitis pada 85 pasien (66,9%). Sisanya 42 pasien ditemukan memiliki hasil apendiks normal sehingga memberikan tingkat apendiktomi negatif 33,1%, dengan prosentase masing-masing 26,8% dan 38,3% untuk pria dan wanita. Temuan histologis lainnya termasuk karsinoid tumor pada satu pasien (25%), haematobium S. pada satu pasien (25%),

mucocele dari apendiks pada satu pasien (25%) dan hiperplasia limfoid pada satu pasien (25%) dan semuanya dilaporkan sebagai apendisitis kronis tertentu. (Tabel 3)

Sensitivitas dan spesifisitas MASS dalam penelitian ini adalah 94,1% (laki-laki 95,8% dan perempuan (88,3%) dan 90,4% (laki-laki 92,9% dan perempuan 89,7%). Nilai prediksi positif (PPV) adalah 95,2% (laki-laki 95,5% dan perempuan 90,6%) dan Nilai prediksi negatif (NPV) 88,4% (laki-laki 89,3% dan perempuan 80,1%. Ketelitian dari MASS adalah 92,9% (laki-laki 91,5% dan perempuan 87,6%). (Tabel 4)

MASS menunjukkan sensitivitas tinggi (95,8%) dan spesifisitas (94,1%) pada orang dewasa (16-60 tahun) daripada kelompok umur anak (93,3% / 93,3%) dan usia lanjut (85,7% / 80,0%) (Tabel 5)

Apendisitis sederhana lebih umum pada semua kelompok umur, sedangkan anak anak berusia (0-15) Tingkat perforasi signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok usia lainnya (P = 0,0021). (Tabel 6)

9. Etika penelitian Persetujuan etika untuk melakukan studi ini diperoleh dari WBUCHS / BMC bersama kelembagaan panitia peninjau etika sebelum dimulainya penelitian. 10. Penggunaan hasil penelitian Penelitian ini dapat di aplikasikan dalam proses diagnosa di semua pusat pelayanan kesehatan.

BAB IV PEMBAHASAN 1. Hasil dan pembahasan Penggunaan MASS dalam diagnosis apendisitis akut telah dilaporkan dapat meningkatkan akurasi diagnostik sehingga mengurangi apendiktomi negatif dan tingkat komplikasi. Alasan untuk perbedaan dalam distribusi jenis kelamin dalam studi ini mungkin disebabkan fakta bahwa pasien wanita dengan nyeri fosa iliaka kanan memiliki berbagai diagnosis diferensial sebagai hasil apendisitis akut mungkin juga disebabkan karena over-diagnosis dalam untuk mengkonfirmasi diagnosis apendisitis akut. Dalam studi ini, durasi penyakit pada sebagian besar pasien adalah empat hari dan mayoritas pasien dilaporkan ke rumah sakit dan dilihat oleh dokter lebih dari 24 jam setelah onset penyakit. Pengamatan ini sependapat dengan penelitian lainnya. Alasan keterlambatan dalam mencari konsultasi medis dalam penelitian ini mungkin disebabkan keterlambatan rujukan dari rumah sakit perifer, masalah finansial dan transportasi. Tertundanya gejala klinis mungkin juga karena misdiagnosis atau takut operasi. Sebagai akibatnya mereka diperlakukan secara konservatif dengan analgesik dan antibiotik untuk menutupi gejala. Gejala klinis yangertunda dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan kematian akibat appendiks perforasi dan peritonitis. Tingkat perforasi dalam penelitian ini adalah 9,4%, yang sebanding dengan angka yang dilaporkan dalam penelitian lain. Namun, tingkat perforasi jauh lebih tinggi telah dilaporkan di Nigeria. Di negara-negara berkembang, telah dikutip tingkat perforasi antara 6-65%. Tertundanya gejala klinis, penyakit parah, misdiagnosis, atau kegagalan untuk menerima perawatan bedah, merupakan faktor yang menyumbang tingkat perforasi tinggi. Angka perforasi jauh lebih tinggi di usia sangat muda dan orang tua, di mana menyulitkan diagnosa mengarah ke tingkat perforasi sebanyak 80%. Dalam penelitian ini, perforasi apendiks terjadi sebagian besar pada pasien dengan MASS 7 dan pada anak usia 0-15 tahun. Oleh karena itu, pendekatan yang lebih agresif harus digunakan dalam pasien dengan skor tinggi dan pada individu usia lanjut dan anakanak. Angka untuk tingkat apendiktomi negatif dalam studi ini ditemukan sedikit lebih tinggi pada wanita (38,3%) dibandingkan pada laki-laki (26,8%). Hal ini karena kelompok gender. Oleh karena itu, penyelidikan tambahan mungkin diperlukan pada pasien wanita

misdiagnosis mungkin terjadi pada wanita kelompok usia reproduksi di mana penyakit panggul lainnya bisa membuat diagnosis sulit. Dalam kasus tersebut, MASS perlu dilengkapi dengan diagnostik prosedur seperti laparoskopi atau pencitraan seperti USG scan atau CT scan untuk meminimalkan tingkat appendektomi negatif . Namun, berdasarkan studi populasi yang besar menunjukkan bahwa tingkat apendiktomi negatif (15-20%) tidak menurun selama 15 tahun meskipun meningkatnya penggunaan tes tersebut. 2. Kelebihan jurnal Jurnal ini merupakan suatu pembuktian baru bahwa MASS memiliki efek yang signifikan untuk mendiagnosa apendiksitis. 3. Kekurangan jurnal data demografik dari sample tidak dicantumkan, sehingga menghambat dalam proses analisa jurnal. 4. Implikasi keperawatan MASS sebagai metode yang praktis dalam mendiagnosa Apendisitis dapat membuat proses anamnesis lebih efektif dan efisien.

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan Penelitian ini menunjukkan bahwa MASS memiliki tingkat sensitivitas tinggi, spesifisitas, PPV (nilai prediksi positif), NPV (nilai prediksi negatif) dan ketepatan dalam diagnosis apendisitis akut dan telah ditemukan lebih membantu pada pasien laki-laki dengan menunjukkan tingkat apendiktomi negatif lebih rendah dan nilai prediktif positif tinggi untuk pasien laki-laki dibandingkan dengan perempuan. Oleh karena itu disarankan bahwa:1. MASS dapat digunakan untuk meningkatkan akurasi diagnostik apendisitis

akut dan kemudian mengurangi apendiktomi negatif dan tingkat komplikasi.2. Penggunaan MASS dalam diagnosis apendisitis akut pada pasien wanita

harus ditambah dengan investigasi tambahan seperti USG abdomen atau laparoskopi.3. Skor MASS di atas 7 dipastikan menunjukkan apendisitis tanpa perlu untuk

pencitraan lebih lanjut. 2. Saran Untuk penelitian selanjutnya dapat dikembangkan penelitian serupa dengan lokasi yang berbeda yaitu di pusat pelayanan kesehatan di Indonesia dan dengan design penelitian yang berbeda, yaitu dengan randomized control trial sehingga kemungkinan bias dapat diatasi.

DAFTAR PUSTAKA Arikunto, S. 2002. Prosedur Penelitian; Suatu Pendekatan Praktek. Rineka Cipta. Jakarta. Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., & Bobak, L.M. 2002. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4 : Mosby-Year Book. Miller S, Fathalla MM, Youssif MM, Turan J, Camlin C, Al-Hussaini TK, Butrick E, Meyer C: A comparative study of the non-pneumatic anti-shock garment for the treatment of obstetric hemorrhage in Egypt. Int J Gynaecol Obstet 2010, 109:20-24.