LAPORAN DISKUSI PEMICU 1MODUL METABOLIK DAN ENDOKRIN

1. FERNIKA FAA 112 0502. RANDY MYKENFAA 111 00213. INGGRID RACHELIAFAA 111 00314. IRENE THERESIAFAA 111 00245. MEIKRISTIAN FAA 112 0456. SITI NOORHASANAHFAA 110 0277. FABIO A. LEIDENFAA 112 0438. NI KETUT ADHI S.FAA 112 0379. ELSA HEWUNIFAA 112 03210. VITROSA YOSEPTA SERAFAA 112 04911. ISMUL BAHIYIHFAA 112 027

Fasilitator : Trilianty Lestarisa, S.Si., M.KesFAKULTAS KEDOKTERANUNVERSITAS PALANGKA RAYA20151. Identifikasi kata sulitAlergi adalah akuisisi reaktivitas imun spesifik yang tidak sesuai, atau hipersensitivitas, terhadap bahan lingkungan yang biasanya tidak berbahaya, misalnya debu atau serbuk sari tanaman. Bahan penyebab dikenal sebagai allergen. Pajanan ulang pada orang yang telah tersensitisasi memicu serangan imun, yang bervariasi dari reaksi ringan yang hanya mengganggu hingga reaksi berat yang merusak tubuh dan bahkan mematikan.Respon alergik diklasifikasikan menjaid dua kategori : hipersensitivitas tipe cepat dan hipersensitivitas tipe lambat. Hipersensitivitas tipe cepat, respon alergik muncul dalam waktu sekitar 20 menit setelah orang yang tersensitisasi terpajan ke suatu allergen. Pada hipersensitivitas tipe lambat, reaksi umumnya belum muncul sampai satu hari atau lebih setelah pajanan. Perbedaan waktu ini disebabkan oleh perbedaan mediator yang berperan. (cepat : sel B (humoral), lambat : sel T (selular)

2. Anatomi Kelenjar Adrenal

Kelenjar Adrenal ada sepasang kiri dan kanan, dan terletak terletak diatas ginjal. Secara umum anatomi kelenjar adrenal terdiri atas 3 bagian, yaitu kapsula, korteks dan medulla. Bagian korteks terdiri dari daerah yang dapat dibedakan menjadi :1. Lapisan luar zona glomerulosa, merupakan tempat dihasilkannya mineralokorticoid (aldosterone), ysng terutama diatur oleh angiotensin II, kalium , dan ACTH (adrenokortikotropik). Juga dipengaruhi oleh dopamine, atrial natriuretic peptide (ANP) dan neuropeptides 2. Zona fasciculata pada lapisan tengah, dengan tugas utama sintesis glukokortikoid, terutama diatur oleh ACTH. Juga dipengaruhi oleh beberapa sitokin (IL-1, IL-6, TNF) dan neuropeptida 3. Lapisan terdalam zona reticularis, tempat sekresi androgen adrenal(terutama dehydroepiandrostenedion [DHEA], DHEA sulfat dan androstenedion) juga glukokortikoid (kortisol and corticosteron).Tidak terdapat perbedaan yang jelas secara anatomi antara korteks dan medula yang menghasilkan katekholamin oleh sel chromafin. 3. Histologi Kelenjar Adrenal

Kelenjar adrenal ( glandula suprarenalis) merupakan organ endokrin yang terletak di dekat kutub superior masing-masing ginjal. Kelenjar adrenal terbagi menjadi 2 bagian yaitu : korteks (luar) dan medula (dalam). Kelenjar adrenal dikelilingi oleh kapsul jaringan ikat tebal yang mengandung cabang pembuluh darah, vena dan saraf serta pembuluh limfe. Korteks (bagian luar) terbagi menjadi 3 zona: Zona glomerulosa merupakan bagian yang berada tepat di bawah kapsul jaringan ikat. Sel ini tersusun menjadi kelompok yang berbentuk lonjong dan dikelilingi oleh banyak kapiler sinusoid. Sitoplasma sel ini berwarna merah muda dan mengandung beberapa butiran lemak. Zona fasciculata merupakan sel yang berada di tengah dan paling lebar. Sel ini tersusun dalam kelompok vertikal atau lempengan radial. Banyaknya butiran lemak di sitoplasma menyebabkan sel zona fasciculata terlihat terang atau bervakuol pada sediaan histologik normal. Kapiler sinusoid di antara kolom sel juga berjalan vertikal atau radial. Zona reticularis merupakan zona yang paling dalam. Zona ini berbatasan dengan medula adrenal. Sel zona ini membentuk pita (korda) yang saling berhubungan dan dikelilingi oleh kapiler sinusoid. Medula merupakan lapisan yang paling dalam dari kelenjar adrenal. Batas antara medula dan korteks tidak tegas. Sitoplasma sel sekretorik medula terlihat jernih. Setelah fiksasi jaringan dalam kalium bikromat, yaitu reaksi kromafin, granula coklat yang halus menjadi kelihatan di sela-sela medula. Granula ini menunjukkan adanya katekolamin epinefrin dan nonepinefrin di dalam sitoplasma. Medula juga mengandung neuron simpatis yang terlihat tunggal atau dalam kelompok. Neuron memperlihatkan inti vesikuler dengan nukleolus nyata dan sedikit kromatin perifer. Pada medula selnya terlihat lebih besar dan tersusun berkelompok.4. Biokimia Kelenjar AdrenalA. Pembentukan dan Sekresi1. Korteks adrenal, sekresinya yaitu: Glikokortikoid (kortisol)Pembentukan: prekursor berasal dari steroid yang mengalami 17-hidroksilasi. Di jalur sintesis kortisol, proses 17-hidroksilasi progresteron menghasilkan 17-OH-progresteron yang, bersama progresteron, disaluran ke RE halus tempat enzim P450C21 yang terikat ke membran mengkatalisis hidroksilasi C21 pada 17-OH-progresteron menjadi 11-deoksikortisol. Langkah terakhir dalam sintesis kortisol mengharuskan transpor 11-deoksikortisol kembali ke membran mitokondria bagian dalam, tempat P450C11 menerima electron dari zat antara protein transpor elektron. Enzim tersebut kemudian memindahkan ekivalen reduksi tersebut melalui oksigen ke 11-deoksikortisol untuk hidroksilasi di C11 dan membentuk kortisol. Mineralokortikoid (aldosteron)Pembentukan: prekursor berasal dari perubahan kolesterol menjadi progresteron. Progresteron kemudian mengalami hidroksilasi di C 21, suatu reaksi yang dikatalisis oleh enzim P450C21, untuk menghasilkan deoksikortikosteron (DOC). Sistem enzim P450C11 mengkatalisis reaksi yang mengubah DOC menjadi kortikosteron. Langkah terakhir dalam sintesis aldosteron, yang dikatalisis oleh sistem P450 aldosteron, terdiri dari oksidasi kortikosteron menjadi 18-hidroksikortikosteron, yang kemudian mengalami oksidasi menjadi aldosteron. Hormon seks (androgen)Pembentukan: Biosintesis androgen berjalan dari pemutusan rantai sisi 2-karbon pada 17-hidroksipregnenolon di C17 untuk membentuk androgen 19-karbon yaitu dehidroepiandrosteron (DHEA) dan turunan bersulfatnya (DHEAS) di zona retikularis korteks adrenal. Hormon seks (testosteron)Pembentukan: Luteinizing hormone (LH) dari hipofisis anterior merangsang testis manusia untuk membentuk testosteron dan androgen lainnya. Jalur yang menghasilkan testosteron adalah jalur predominan yaitu melalui pregnenolon ke 17-hidroksipregnenolon ke DHEA, kemudian dari DHEA ke androstenedion, dan dari androstenedion ke testosteron. Hormon seks (estrogen dan progresteron)Pembentukan: pembentukan estrogen berlangsung terutama di sel granulosa ovarium. Sekresi estrogen meningkat sebagai respon terhadap pengeluaran FSH dari kelenjar hipofisis anterior. Di nucleus arquatus hipotalamus dan di gonadotrof kelenjar hipofisis anterior, peningkatan kadar ekstradiol serum menekan pengeluaran GnRH dan FSH melalui efek umpan balik negatif. Sel folikel ini juga menghasilkan inhibin, yang memiliki efek umpan balik negatif terhadap pengeluaran FSH. Pembentukan progresteron berasal dari korpus luteum yang dirangsang oleh LH melalui sistem efektor adenilat siklase-cAMP.2.Medula adrenal, sekresinya yaitu: Katekolamin (epinefrin dan norepinefrin)Pembentukan: prekursor katekolamin adalah tirosin. Sekresi katekolamin dari medula adrenal diperantarai oleh transmisi impuls saraf yang diinduksi oleh stress yang berasal dari inti adenergik. Impuls ini merangsang pengeluaran asetilkolin dari neuron praganglion yang mempersarafi sel adrenomedula. Neurotransmiter ini menyebabkan depolarisasi membran plasma sel sehingga terjadi aliran masuk kalsium ekstra sel secara cepat ke dalam sitosol. Kalsium merangsang pembentukan dan pengeluaran epinefrin dan norepinefrin dari granula kromafin ke dalam ruang ekstra sel melalui proses eksositosis.B. Tempat Kerja & Mekanisme Kerja Hormon Yang Berperan Pada Pengendalian Energi Pembentukan dan pengeluaran glukokortikoid dikontrol oleh jenjang sinyal saraf dan endokrin yang berkaitan berurutan di sumbu serebrokorteks-hipotalamus-hipofisis-adenokorteks. Sinyal serebrokorteks ke otak tengah dicetuskan di korteks serebrum oleh sinyal stres misalnya nyeri, hipoglikemia, perdarahan, dan olahraga. Berbagai stres nonspesifik ini mencetuskan pembentukan monoamin dibadan sel neuron otak tengah. Monoamin yang merangsang pembentukan dan pengeluaran corticotropin-releasing hormone (CRH) adalah asetilkolin dan serotonin. Kedua neurotransmitter ini kemudian menyebabkan pembentukan CRH oleh neuron yang terdapat di nukleus paraventrikularis. Neuron ini mengeluarkan CRH ke dalam darah porta hipotalamus-hipofisis. CRH disalurkan melalui pembuluh darah porta ini ke reseptor spesifik di membran sel penghasil hormon adrenokortikotropik (ACTH) dikelenjar hipofisis anterior (kortikotrof). Interaksi hormon-reseptor ini menyebabkan pelepasan ACTH ke dalam sirkulasi sistemik yang akhirnya berinteraksi dengan reseptor spesifik untuk ACTH di membran plasma sel di zona fasikulata dan zona retikularis korteks adrenal. Pengaruh trofik utama ACTH pada sintesis kortisol adalah pada tahap perubahan kolesteol menjadi pregnenolon, yang merupakan asal hormon steroid adrenal. 5. Fisiologi Kelenjar AdrenalMedulla adrenal Berfungsi sebagai bagian dari sistem saraf otonom. Stimulasi serabut saraf simpatik pra ganglion pada medulla adrenal akan memicu pelepasan hormon katekolamin (epinephrine dan norepinephrine).Korteks adrenal Terbagi atas tiga : Zona glomerulosa, merupakan tempat di hasilkannya mineralokorticoid. Diatur oleh angiotensin II, kaliu, dan ACTH. Zona fasciculata, tugas utamanya adalah sintesis glukokorticoid, diatur oleh ACTH. Zona reticularis, tempat sekresi androgen adrenal (DHEA : dehydroepiandrostenadion), DHEA sulfat dan glukokortikoid.6. Klasifikasi Gangguan Kelenjar AdrenalGangguan kelenjar adrenal terbagi menjadi 2 yaitu hiperfungsi dan hipofungsi. Hiperfungsi 1. Sindroma CushingSindroma Cushing adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh efekk metabolic dari peninggian kadar glukokortikoid (kortisol) dalam darah yang menetap. Kadar yang tinggi ini dapat terjadi secara spontan atau karena pemberian dosis farmakologik senyawa senyawa glukokortikoid.2. Aldosteronisme Aldosteronisme adalah keadaan klinis yang disebabkan oleh produksi berlebihan yang disebabkan oleh produksi berlebihan aldosteron.3. Sindrom Kelebihan AndrogenAdanya kelebihan sekresi hormone Androgen Hipofungsi 1. Chronic primary adrenal insufficiencyPenyakit ini berhubungan dengan kerusakan secara lambat dari kelenjar adrenal, dengan defisiensi kortisol, aldosteron dan adrenal androgen dan kelebihan dari ACTH dan CRH yang berhubungan dengan hilangnya feedback negative. 2. Chronic secondary adrenal insuficiency Adanya penurunan kadar kolestrol yang berlebihan,berhubungan dengan kehilangan fungsi secara lambat dari hipotalamus dan ptuitari.3. Acute adrenal insuficiency Suatu keadaan gawat darurat yang berhubungan dengan menurunnya atau kekurangan hormone yang relatif dan terjadinya kolaps sistem kardiovascular.7. Ptofisiologi Gangguan Kelenjar AdrenalA. HiposekresiPenekanan kelenjar adrenal dapat terjadi pada orang-orang yang mengkonsumsi kortikosteroid. Biasanya dosis kortikosteroid diturunkan secara bertahap sebelum pemakaiannya dihentikan. Jika pemakaian kortikosteroid dihentikan secara tiba-tiba maka kelenjar adrenal tidak mampu membentuk kortikosteroid dalam jumlah yang memadai selama beberapa minggu atau beberapa bulan Jika terjadi kekurangan kortikosteroid, maka tubuh akan membuang sejumlah besar natrium dan menimbun kalium, sehingga kadar natrium darah menjadi rendah dan kadar kalium darah menjadi tinggi. Ketidakmampuan ginjal untuk mengkonsentrasikan air kemih pada akhirnya menyebabkan penderita banyak berkemih dan mengalami dehidrasi. Kekurangan kortikosteroid juga menyebabkan kepekaan yang luar biasa terhadap insulin, sehingga kadar gula darah bisa turun. Kekurangan kortikosteroid menghalangi tubuh untuk membuat karbohidrat dari protein, melawan infeksi atau menyembuhkan luka. Otot menjadi lemah dan bahkan jantung bisa menjadi lemah serta tidak mampu memompa darah sebagaimana mestinya.B. Hipersekresi1. Cushing sindrome Suatu keadaan yang disebabkan oleh efek metabolik dari peninggian kadar glukokortikoid (kortisol) dalam darah yang menetap. Kadar yang tinggi ini dapat terjadi secara spontan atau karena pemberian dosis farmakologik senyawa-senyawa glukokortikoid. Kelebihan glukokortikoid nenyebabkan perubahan pada keadaan berikut ini : metabolisme protein dan karbohidrat, distribusi jaringan dan adiposa, elektrolit, sistem kekebalan, sekresi lambung, fungsi otak eritropoiesis.2. Aldosteronisme Keadaan klinis yang disebabkan oleh produksi berlebihan yang disebabkan oleh produksi berlebihan aldosteron (suatu hormon steroid mnineralokortikoid korteks adrenal). Efek metabolik aldosteron berkaitan dengan keseimbangan elektrolit dan cairan. Aldosteron meningkatkan reabsorbsi natrium tubulus proksimal ginjal dan menyebabkan ekskresi kalium dan ion hidrogen. Konsekuensi klinis kelebihan aldosteron adalah retensi natrium dan air, peningkatan volume cairan ekstra sel dan hipertensi. Selain itu, juga terjadi hipernatremia, hipokalemia dan alkalosis metabolik.3. Sindrom kelebihan androgen Baik pada laki-laki maupun perempuan, dalam keadaan normal mensekresi berbagai jenis androgen. Akan tetapi jika sekresi androgen tersebut disekresi berlebihan, maka akan menyebabkan sindrom. Salah satu manifestasi dari kelebihan androgen yang sering ditemukan adalah hirsutisme (pertumbuhan rambut tubuh disekitar wajah, periareolar, abdominal dan daerah sakral yang berlebihan pada perempuan dengan pola distribusi yang khas pada laki-laki).

8. Etiologi Gangguan Kelenjar Adrenal Hipofungsi sekresi adrenal (Addisons disease): Penyakit metastatik Autoimun Infeksi Penggunaan kronik glukokortikoid Hiperfungsi sekresi adrenal (Cushings syndrome): Hiperplasia bilateral: korteks melebar karena adanya zona retikularis yang lipid-poor Neoplasma kortikal adrenal Hiperplasia nodular: Karsinoma9. Faktor Risiko Gangguan Kelenjar Adrenal Anak usia sampai 5 tahun orang dewasa usia 40-50 tahun Ganguan kelenjar Adrenal di beberapa anak mungkin disebabkan oleh Cacat genetik , tetapi dalam banyak kasus tidak turun-temurun. Mengalami septic shock; Insufisiensi adrenal; Penggunaan obat-obatan steroid10. Komplikasi Gangguan Kelenjar Adrenal1. Sindrom Cushing Komplikasi: hipertensi; miopati steroid; diabetes mellitus.2. Aldosteronisme Komplikasi: serangan jantung; stroke; aritmia jantung; kram otot; dysuria.3. Penyakit Addison Komplikasi: syok; dehidrasi; hyperkalemia; hipotensi; cardiac arrest.11. Tanda Gejala Gangguan Kelenjar Adrenal Hiperfungsi kelenjar adrenal Sindroma cushing : memar, muka bulan. Aldosteronisme : hipernatremia, headache, hipokalemia, hipertensi Hipofungsi kelenjar adrenal Addisons disease : lemah, cepat lelah, anoreksia, hipertensi, hiperpigmentasi, mual muntah, hiponatremia, diare, hiperkalemia.

12. Diagnosis Kerja Pada PemicuPenyakit Addison (insufisiensi primer)Merupakan terganggunya fungsi dari kelenjar korteks adrenal, dimana terdapat penurunan produksi hormon yang biasanya dirilis oleh korteks adrenal yaitu kortisol dan aldosteron.Biasanya terjadi karena atrofi/kerusakan dari korteks adrenal yang dapat disebabkan penggunaan kotikosteroid jangka panjang.Tanda dan gejala: kelelahan dan hilangnya energi, penurunan nafsu makan, mual, muntah, diare, sakit perut, penurunan berat badan, lemah otot, pusing, dehidrasi, perubahan pigmen kulit.13. Prognosis Gangguan Kelenjar AdrenalSindrom Cushing yang tidak diobati akan fatal beberapa tahun oleh karena sepsis dan gangguan kardiovaskular. Setelah mengalami pengobatan dan terlihat membaik, tetap tergantung kepada apakah gangguan yang diakibatkan ireversibel. Sedangkan pada penyakit Addison dapat mengakibatkan kematian.14. Tatalaksana Gangguan Kelenjar AdrenalPengobatan sindrom cushing tergantung ACTH (adenocortocotropine hormone) tidak seragam, bergantungapakah sumber ACTH adalahhipofisis/ektopik.

a. Sindrom Cushing (Hiperfungsi) Jika dijumpai tumor hipofisis. Sebaiknya diusahakan reseksi tumortransfenoidal. (pengangkatan/penghapusan organ atau bagian tubuh dengan instrumen endoskopi dan/atau pembedahan dimasukkan ke bagian otak dengan pergi melalui hidung dan tulang sphenoid (tulang berbentuk kupu-kupu di dasar tengkorak) ke dalam rongga sinus sphenoidal . Operasi transsphenoidal digunakan untuk menghilangkan tumor dari kelenjar pituitari. (Tumor tersebut, meskipun dalam tengkorak, berada di luar otak itu)

Jika terdapat buktihiperfungsi hipofisis namuntumor tidak dapat ditemukan maka sebagai gantinya dapat dilakukan radiasi kobaltpada kelenjar hipofisis. (Salah satunya dengan menggunakan sinar gamma Cobalt-60. Radioterapi CO-60 merupakan pesawat telelerapi yang memancarkan sinar gamma secara terus menerus sehingga baik digunakan untuk keperluan pengobatan penyakit kanker.) Kelebihan kortisol juga dapat ditanggulangi dengan adrenalektomi total dan diikuti pemberian kortisol dosis fisiologik. (operasi di mana kelenjar adrenal salah satu atau kedua dihapus/diangakat) Bilakelebihankortisoldisebabkanolehneoplasmadilakukan pengangkatan neoplasma disusul kemoterapi pada penderita dengan karsinoma/ terapi pembedahan Obat-obat kimia yang mampu menyekat atau merusak sel-sel korteks adrenal penghasil kortisol juga mampu mengontrol kelebihan kortisol. Yaitu : ketokonazol (600-1200 mg/hari), aminoglutetimid, mitotane (2-3 g/hari).

b. Aldosteronisme (Hiperfungsi) Diet rendah natrium dan Pemberian spironolakton (25-100 mg dua kali/hari) atau eplerenon (25-50 mg dua kali/hari) Pembedahan untuk pasien adenoma adrenal

c. Penyakit Addison (Hipofungsi)Addison terjadi akibat kurangnya kortisol, aldosteron, dan androgen (tapi androgen tidak terlalu dibahas). Pengobatan insufisiensi adrenal meliputi pergantian, substitusi hormon yang tidakdiproduksi lagi oleh kelenjar adrenal. Kortisol digantikan dengan glukocorticoid sintetik seperti hidrocortisone, prednisone atau dexamethasone oral 1-3 kali sehari, dengan dosis 20-30 mg/hari Aldosteron kurang, maka diganti dengan mineralokortikoid oral yang dikenal dengan fludrocortisone acetate ( Florinef ) yang dikonsumsi 1 atau 2 kali sehari, dengan dosis 0,05-0,1 mg/hari. Pemeliharaan asupan natrium yang adekuat.

15. Edukasi Gangguan Kelenjar AdrenalSaat ini banyak obat-obatan yang beredar di masyarakat sehingga kita harus lebih waspada karena banyak dari obat-obatan tersebut digunakan tanpa melihat efek samping yang ditimbulkan. Salah satunya obat yang paling banyak penyalah gunaanya yaitu obat kortikosteroid. Karena efek kebugaranya yang di timbulkan maka obat ini banyak dari masyarakat yang mengkonsumsi obat-obatan ini secara bebas tanpa resep dokter. Di lain sisi oat ini sangat berbahaya jika di konsumsi tanpa aturan yang jelas dan dapat mengakibatkan timbulnya penyakit-penyakit yang sebelumnya tidak pernah ditemukan akibat efeknya yaitu imunosupresan. Oleh karena ini sebagai tenaga medis kita perlu memberikan edukasi kepada masyarakat agar tidak mengkonsumsi secara bebas obat-obatan ini sehingga dampak negative yang irreversible tidak muncul. Terdapat tiga langkah yang dapat kita lakukan untuk mengontrol penggunaan obat-obatan ini yaitu:1. memberikan edukasi dampak negatif pengunaan kortikosteroid2. Membuat iklan layanan public bahaya pengunaan obat kortikosteroid3. bekerja sama dengan apoteker untuk mengontrol penjualan bebas obat kortikosteroid. 16. Pemeriksaan PenunjangA. Patologi AnatomiIdentifikasi di dasarkan pada pemeriksaan radiografi hipofisis dan lesi-lesi adrenal dan dengan pajanan nuklir kelenjar adrenal. CT SCAN resolusi tinggi pada kelenjar hipofisis dapat menunjukkan daerah dengan penurunan dan peningkatan densitas yang konsisten dengan mikro adenoma, MRI dengan kontras godolinum memberikan temuan positif pada mayoritas penderita.B. Patologi KlinikAdanya sindrom chusing dapat ditentukan berdasarkan kadar kortisol yang abnormal dalam plasma dan urin. Penderita sindrom chusing dengan dependen ACTH memiliki kadar ACTH yang tinggi. Sindrom cushing yang independen ACTH memiliki kadar kortisol yang tinggi namun kadar ACTH nya rendah.Diagnosis aldosteronisme didasarkan pada pengukuran peningkatan kadar aldosteron dalam plasma dan urin juga pengukuran renin plasma. Renin plasma akan rendah pada aldosteronisme primer, tetapi pada aldosteronisme sekunder kadar renin plasmanya akan tinggi.

17. Hubungan Obat Dengan Tanda Gejala Pada PemicuObat yang kemungkinan digunakan oleh pasien pada pemicu yaitu obat jenis kortikosteroid, dimana telah digunakan selama 5 tahun. Pemakaian obat ini apabila dalam jangka panjang dapat menyebabkan kurang berfungsinya kelenjar adrenal dalam hal memproduksi kortikosteroid endogen karena rendahnya mekanisme umpan balik oleh kortikosteroid eksogen. Makanya pada saat obat kortikosteroid dihentikan secara tiba-tiba, akan muncul gejala-gejala seperti yang terdapat pada pemicu.

18. Macam-macam Obat AlergiObat alergi pada umunya tidak hanya kortikosteroid, tetapi ada juga anti histamin. Efek samping anti histamin pada dosis terapi yang paling sering adalah sedasi. Sedangkan obat alergi yang lain adalah kortikosteroid. Efek samping kortikosteroid dapat timbul karena penghentian pemberin secara tiba-tiba atau pemberian terus-menerus terutama dengan dosis besar. Efek samping pemberian kortikosteroid jangka lama yang dihentikan tiba-tiba dapat menimbulkan insufisiensi adrenall akut dengan gejala demam, mialgia,atralgia dan malaise

DAFTAR PUSTAKA1. Buku saku harrison (bukunya sudah dikembalikan ke yg punya, dan ga smpat catat dapus)2. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Badan Penerbit: FKUI. Jakarta. 20123. Sherrwood, Lauralee. Fisiologi Manusia. Edisi 6. Jakarta. EGC, 2011.4. Marks D, Marks A, Smith C. Biokimia Kedokteran. Edisi 1. Jakarta: EGC, 2000.5. Subbagian Fertilitas dan Endrokinologi Reproduksi, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD, 2005, Bandung. Pdf 6. Price AS, Wilson ML. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed-6. Volume 1. Jakarta: EGC, 2005. 7. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Ed 6th. EGC : Jakarta. 2012. P-482.8. Price A. Sylvia, Wilson M. Lorraine. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 2nd Vol. 6th Ed. ECG : Jakarta. 2006. P-1242.9. Buku Saku Harrison. Endokrinologi dan Metabolisme. Karisma Publishing Group : Tanggerang Selatan. 2013. P-59.10. Rumahorbo, Hotma. 1999. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Endokrin.Jakarta: EGC. 11. Anwar R. Kelainan-kelainan adrenokortikal. Bandung: Fakultas Kedokteran Unpad, 2005. serial online 2015 cited 28 Januari 2015 Available from: Pustaka.unpad.ac.id/wp-content/.../kelainan_adrenokortikal.pdf 12. Adhiarta, IGN. Krisis Adrenal. Badan Penerbit: FK UNPAD.2009. [journal] http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2009/10/krisis_adrenal.pdf diunduh pada tanggal 27 januari 2015 pukul 05.00 wib. 13. Subbagian Fertilitas Dan Endokrinologi Reproduksi Bagian Obstetri Dan Ginekologi. [Jurnal]. Kelainan - kelainan Adrenokortikal. Bandung: FK UNPAD. 2005. available at: http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2010/05/kelainan_kelaian_adrenokortikal.pdf 14. Soetedjo, Nanny NM . Krisis Adrenal. [Jurnal]. Bandung: FK UNPAD. Available at: http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2009/10/krisis_adrenal.pdf 15. FUNGSI KELENJAR ADRENAL DAN KELAINANNYA. Pdf oleh RUSWANA ANWAR. Diunduh dari http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2010/05/fungsi_kelenjar_adrenal.pdf, pada Selasa, 26 januari 2015.