laporan pemicu 4 fix
TRANSCRIPT
TUGAS DISKUSI KELOMPOK PEMICU 4MODUL METABOLIK ENDOKRIN
OLEH:KELOMPOK DISKUSI 1
Ariza Zakia Imani (I11110009)
Yudo Prabowo (I11110017)
Muhammad Arif T.H (I11110019)
Grace Sheila Lames (I11110021)
Esteria Roslina Hutabarat (I11110033)
Fariza Andriyawan (I11110036)
Tri Juni Ardhi (I11110043)
Desti Eryani (I11110044)
Neneng Wulandari (I11110049)
Novianus Erik Gibson (I11110063)
Sulastri (I11110066)
April Lusi Triningsih (I11109017)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2012
1
Pemicu 4
Tn D, 38 tahun berobat dengan keluhan luka di kaki yg sulit sembuh sejak 1 bulan terakhir.
Pasien jg mengeluh kebas pada kedua kakinya.
1. Klarifikasi, definisi dan keyword
Kebas = berasa kaku kakinya; kesemutan
Keyword:
- Kebas
- Luka sukar sembuh
2. Analisis Masalah
Tn. D mengalami luka yang sulit sembuh disertai kedua kaki yang kebas
3. Hipotesis
Tn. D mengalami diabetes melitus
4. Pertanyaan Diskusi
1. Kalenjar pankreas:
- Anatomi
- Histologi
- Fisiologi
2. Kontrol hormon yang mengendalikan glukosa darah (glukagon dan insulin)
3. Hormon insulin pada metabolisme karbohidrat
4. Bagaimana metabolisme glukosa pada pasien diabetes melitus?
5. Perbedaan diabetes melitus dan diabetes insipidus?
6. Diabetes melitus:
- Apa itu diabetes melitus?
2
- Etiologi diabetes melitus?
- Faktor resiko diabetes melitus?
- Klasifikasi diabetes melitus
- Patofisiologi diabetes melitus?
- Gejala klinis diabetes melitus
- Alur diagnosis diabetes melitus
- Komplikasi diabetes melitus
- Bagaimana membedakan diabetes melitus tipe 1 dan 2?
- Tatalaksana diabetes melitus:
Terapi farmakologi: obat dan terapi insulin
Terapi nonfarmakologi : diet dan olahraga
7. Senam kaki diabetes
8. Patokan gula darah sewaktu dan gula darah puasa yang normal?
9. Obat-obat yang dapat meningkatkan glukosa darah?
10. Bagaimana perawatan kaki pasien diabetes melitus?
11. Mengapa Tn. D merasa kebas?
12. Apa yang menyebabkan luka Tn. D sulit sembuh?
13. Penyakit apa saja yang dapat menyebabkan luka sulit sembuh dan rasa kebas?
14. Diabetes melitus dan dermatitis impetigo (mengapa pasien DM biasa mengeluh gatal-
gatal?)
15. Apakah ada kemungkinan ibu hamil yang mengalami diabetes melitus akan
melahirkan anak yang tidak mengalami diabetes melitus?
5. Mind map
3
4
Diagnosis sementara:
Diabetes melitusdefinisi Etiologi & faktor resiko
Gejala klinis & patofisiologi
Klasifikasi
penatalaksanaan
Diet & olahraga OHO dan terapi insulin
Tn. D 38 tahun
Luka sulit sembuh & kaki kebas
Pemeriksaan & penegakan diagnosis
Diagnosis kerja
Pembahasan Pertanyaan Diskusi
1. Kalenjar Pankreas
a. Anatomi
Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal sekitar
12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dari atas sampai ke
lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum
(usus 12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum
sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak
dalam ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus.
Pankreas dapat dibagi ke dalam:
a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung
duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena mesenterica
superior serta dinamakan Processus Uncinatus.
b. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan menghubungkan
caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae
hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta.
c. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan
melintang sedikit berbentuk segitiga.
d. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan
mengadakan hubungan dengan hilum lienale.
Hubungan:
a. Ke anterior: Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon
transversum, bursa omentalis, dan gaster.
b. Ke posterior: Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatis dan vena
lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesenterica superior, musculus
psoas major sinistra, glandula suprarenalis sinistra, ren sinister, dan hilum lienale.
Vaskularisasi:
5
a. Arteriae
A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis )
A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis)
A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior cabang A.lienalis
b. Venae
Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta.
Aliran Limfatik:
Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. Pembuluh
eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci dan mesenterica
superiores.
Inervasi:
Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis
(vagus).
Ductus Pancreaticus:
a. Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi)
Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima
banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens duodenum
di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla
duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum
terpisah dari ductus choledochus.
b. Ductus Pancreaticus Minor (Santorini)
Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian
bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla
duodeni minor.
c. Ductus Choledochus et Ductus Pancreaticus
Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara ke dalam
suatu rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda). Ampulla ini terdapat di
dalam suatu tonjolan tunica mukosa duodenum, yaitu papilla duodeni major. Pada
ujung papilla itu terdapat muara ampulla.
6
b. Histologi
Pankreas berperan sebagai kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut
dilakukan oleh sel-sel yang berbeda.
Bagian Eksokrin
Pankreas dapat digolongkan sebagai kelenjar besar, berlobulus, dan merupakan
tubuloasinosa kompleks. Asinus berbentuk tubular, dikelilingi lamina basal dan terdiri
atas 5-8 sel berbentuk piramid yang tersusun mengelilingi lumen sempit. Tidak
terdapat sel mioepitel. Di antara asini, terdapat jaringan ikat halus mengandung
pembuluh darah, pembuluh limfe, saraf dan saluran keluar.
Bagian Endokrin
7
Bagian endokrin pankreas, yaitu Pulau Langerhans, tersebar di seluruh pankreas
dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak
pembuluh darah yang berukuran 76×175 mm dan berdiameter 20 sampai 300 mikron
tersebar di seluruh pankreas, walaupun lebih banyak ditemukan di ekor daripada
kepala dan badan pankreas.(Derek Punsalam, 2009). Pulau ini dipisahkan oleh
jaringan retikular tipis dari jaringan eksokrin di sekitarnya dengan sedikit serat-serat
retikulin di dalam pulau. Sel-sel ini membentuk sekitar 1% dari total jaringan
pankreas.
Pada manusia, pulau Langerhans terdapat sekitar 1-2 juta pulau. Masing-masing
memiliki pasokan darah yang besar. Darah dari pulau Langerhans mengalir ke vena
hepatika. Sel-sel dalam pulau dapat dibagi menjadi beberapa jenis bergantung pada
sifat pewarnaan dan morfologinya.( Derek Punsalam, 2009)
Dengan pewarnaan khusus, ssel-sel pulau Langerhans terdiri dari empat macam:
1. Sel Alfa, sebagai penghasil hormon glukagon. Terletak di tepi pulau, mengandung
gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm, dan batas inti kadang tidak teratur.
2. Sel Beta, sebagai penghasil hormon insulin. Sel ini merupakan sel terbanyak dan
membentuk 60-70% sel dalam pulau. Sel beta terletak di bagian lebih dalam atau
lebih di pusat pulau, mengandung kristaloid romboid atau poligonal di tengah, dan
mitokondria kecil bundar dan banyak.
3. Sel Delta, mensekresikan hormon somatostatin. Terletak di bagian mana saja dari
pulau, umumnya berdekatan dengan sel A, dan mengandung gelembung sekretoris
ukuran 300-350 nm dengan granula homogen.
4. Sel F, mensekresikan polipeptida pankreas. Pulau yang kaya akan sel F berasal dari
tonjolan pankreas ventral.
8
c. Fisiologi Pankreas
Pankreas Eksokrin:
Getah pankreas mengandung enzim-enzim untuk pencernaan ketiga jenis makanan
utama : protein, karbohidrat, dan lemak. Ia juga mengandung ion bikarbonat dalam
jumlah besar, yang memegang peranan penting dalam menetralkan kimus asam yang
dikeluarkan oleh lambung ke dalam duodenum.
Enzim-enzim proteolitik adalah tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase,
ribonuklease, deoksiribonuklease. Tiga enzim petama memecahkan keseluruhan dan
secara parsial protein yang dicernakan, sedangkan neklease memecahkan kedua jenis
asam nukleat : asam ribonukleat dan deoksinukleat.
Enzim pencernaan untuk karbohidrat adalah amilase pankreas, yang
menghidrolisis pati, glikogen, dan sebagian besar karbohidrat lain kecuali selulosa
untuk membentuk karbohidrat, sedangkan enzim-enzim untuk pencernaan lemak
adalah lipase pankreas, yang menghidrolisis lemak netral menjadi gliserol, asam
lemak dan kolesterol esterase, yang menyebabkan hidrolisis ester-ester kolesterol.
Enzim-enzim proteolitik waktu disintesis dalam sel-sel pankreas berada dalam
bentuk tidak aktif ; tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksipeptidase, yang
semuanya secara enzimtik tidak aktif. Zat-zat ini hanya menjadi aktif setelah mereka
disekresi ke dalam saluran cerna. Tripsinogen diaktifkan oleh suatu enzim yang
dinamakan enterokinase, yang disekresi oleh mukosa usus ketike kimus mengadakan
kontak dengan mukosa. Tripsinogen juga dapat diaktifkan oleh tripsin yang telah
9
dibentuk. Kimotripsinogen diaktifkan oleh tripsin menjadi kimotripsin, dan
prokarboksipeptidase diaktifkan dengan beberapa cara yang sama.
Penting bagi enzim-enzim proteolitik getah pankreas tidak diaktifkan sampai
mereka disekresi ke dalam usus halus, karena tripsin dan enzim-enzim lain akan
mencernakan pankreas sendiri. Sel-sel yang sama, yang mensekresi enzim-enzim
proteolitik ke dalam asinus pankreas serentak juga mensekresikan tripsin inhibitor.
Zat ini disimpan dalam sitoplasma sl-sel kelenjar sekitar granula-granula enzim, dan
mencegah pengaktifan tripsin di dalam sel sekretoris dan dalam asinus dan duktus
pankreas.
pankreas rusak berat atau bila saluran terhambat, sjumlah besar sekret pankreas
tertimbun dalam daerah yang rusak dari pankreas. Dalam keadaan ini, efek tripsin
inhibitor kadang-kadang kewalahan, dan dalam keadaan ini sekret pankreas dengan
cepat diaktifkan dan secara harfiah mencernakan seluruh pankreas dalam beberapa
jam, menimbulkan keadaan yang dinamakan pankreatitis akut. Hal ini sering
menimbulkan kematian karena sering diikuti syok, dan bila tidak mematikan dapat
mengakibatkan insufisiensi pankreas selama hidup.
Enzim-enzim getah pankreas seluruhnya disekresi oleh asinus kelenjar pankreas.
Namun dua unsur getah pankreas lainnya, air dan ion bikarbonat, terutama disekresi
oleh sel-sel epitel duktulus-duktulus kecil yang terletak di depan asinus khusus yang
berasal dari duktulus. Bila pankreas dirangsang untuk mengsekresi getah pankreas
dalam jumlah besar – yaitu air dan ion bikarbonat dalam jumlah besar – konsentrasi
ion bikarbonat dapat meningkat sampai 145 mEq/liter.
Setiap hari pankreas menghasilkan 1200-1500 ml pancreatic juice, cairan jernih
yang tidak berwarna. Pancreatic juice paling banyak mengandung air, beberapa
garam, sodium bikarbonat, dan enzim-enzim. Sodium bikarbonat memberi sedikit pH
alkalin (7,1-8,2) pada pancreatic juice sehingga menghentikan gerak pepsin dari
lambung dan menciptakan lingkungan yang sesuai bagi enzim-enzim dalam usus
halus.
Enzim-enzim dalam pancreatic juice termasuk enzim pencernaan karbohidrat
bernama pankreatik amilase; beberapa enzim pencernaan protein dinamakan tripsin,
kimotripsin, karboksipeptidase; enzim pencernaan lemak yang utama dalam tubuh
orang dewasa dinamakan pankreatik lipase; enzim pencernaan asam nukleat
dinamakan ribonuklease dan deoksiribonuklease.
10
Seperti pepsin yang diproduksikan dalam perut dengan bentuk inaktifnya atau
pepsinogen, begitu pula enzim pencernaan protein dari pankreas. Hal ini mencegah
enzim-enzim dari sel-sel pencernaan pankreas.
Enzim tripsin yang aktif disekresikan dalam bentuk inaktif dinamakan tripsinogen.
Aktivasinya untuk tripsin diselesaikan dalam usus halus oleh suatu enzim yang
disekresikan oleh mukosa usus halus ketika bubur chyme ini tiba dalam kontak
dengan mukosa. Enzim aktivasi dinamakan enterokinase. Kimotripsin diaktivasi
dalam usus halus oleh tripsin dari bentuk inaktifnya, kimotripsinogen.
Karboksipeptidase juga diaktivasi dalam usus halus oleh tripsin. Bentuk inaktifnya
dinamakan prokarboksipeptidase.
Pankreas Endokrin:
Tersebar di antara alveoli pankreas, terdapat kelompok-kelompok kecil sel
epitelium yang jelas terpisah dan nyata. Kelompok ini adalah pulau-pulau kecil/
kepulauan Langerhans yang bersama-sama membentuk organ endokrin.
Hormon-hormon yang dihasilkan oleh kelenjar endokrin adalah :
1. Insulin
Insulin adalah suatu polipeptida yang mengandung dua rantai asam amino yang
dihubungkan oleh jembatan disulfida. Terdapat perbedaan kecil dalam komposisi
asam amino molekul dari satu spesies ke spesies lain. Perbedaan ini biasanya tidak
cukup besar untuk dapat mempengaruhi aktivitas biologi suatu insulin pada spesies
heterolog tetapi cukup besar untuk menyebabkan insulin bersifat antigenik.
Insulin dibentuk di retikulum endoplasma sel B. Insulin kemudian dipindahkan ke
aparatus golgi, tempat ia mengalami pengemasan dalam granula-granula berlapis
membran. Granula-granula ini bergerak ke dinding sel melalui suatu proses yang
melibatkan mikrotubulus dan membran granula berfusi dengan membran sel,
mengeluarkan insulin ke eksterior melalui eksositosis. Insulin kemudian melintasi
lamina basalis sel B serta kapiler dan endotel kapiler yang berpori mencapai aliran
darah.
Waktu paruh insulin dalam sirkulasi pada manusia adalah sekitar 5 menit. Insulin
berikatan dengan reseptor insulin lalu mengalami internalisasi. Insulin dirusak dalam
11
endosom yang terbentuk melalui proses endositosis. Enzim utama yang berperan
adalah insulin protease, suatu enzim di membran sel yang mengalami internalisasi
bersama insulin.
Pada orang normal, pankreas mempunyai kemampuan untuk menyesuaikan
jumlah insulin yang dihasilkan dengan intake karbohidrat, tetapi pada penderita
diabetes fungsi pengaturan ini hilang sama sekali.
Efek insulin pada berbagai jaringan:
1. Jaringan Adiposa:
- Meningkatkan masuknya glukosa
- Meningkatkan sintesis asam lemak
- Meningkatkan sintesis gliserol fospat
- Menungkatkan pengendapan trigliserida
- Mengaktifkan lipoprotein lipase
- Menghambat lipase peka hormone
- Meningkatkan ambilan K+
2. Otot:
- Meningkatkan masuknya glukosa
- Meningkatkan sintesis glikogen
- Meningkatkan ambilan asam amino
- Meningkatkan sintesis protein di ribosom
- Menurunkan katabolisme protein
- Menurunkan pelepasanasam-asam amino glukoneogenik
- Meningkatkan ambilan keton
- Meningkatkan ambilan K+
3. Hati:
- Menurunkan ketogenesis
- Meningkatkan sintesis protein
- Meningkatkan sintesis lemak
-Menurunkan pengeluaran glukosa akibat penurunan glukoneogenesis dan
peningkatan sintesis glukosa
2. Glukagon
12
Molekul glukagon adalah polipepida rantai lurus yang mengandung 29n residu
asam amino dan memiliki molekul 3485. Glukagon merupakan hasil dari sel-sel alfa,
yang mempunyai prinsip aktivitas fisiologis meningkatkan kadar glukosa darah.
Glukagon melakukan hal ini dengan mempercepat konversi dari glikogen dalam hati
dari nutrisi-nutrisi lain, seperti asam amino, gliserol, dan asam laktat, menjadi glukosa
(glukoneogenesis). Kemudian hati mengeluarkan glukosa ke dalam darah, dan kadar
gula darah meningkat.
Sekresi dari glukagon secara langsung dikontrol oleh kadar gula darah melalui
sistem feed-back negative. Ketika kadar gula darah menurun sampai di bawah normal,
sensor-sensor kimia dalam sel-sel alfa dari pulau Langerhans merangsang sel-sel
untuk mensekresikan glukagon. Ketika gula darah meningkat, tidak lama lagi sel-sel
akan dirangsang dan produksinya diperlambat.
Jika untuk beberapa alasan perlengkapan regulasi diri gagal dan sel-sel alfa
mensekresikan glukagon secara berkelanjutan, hiperglikemia (kadar gula darah yang
tinggi) bisa terjadi. Olahraga dan konsumsi makanan yang mengandung protein bisa
meningkatkan kadar asam amino darah juga menyebabkan peningkatan sekresi
glukagon. Sekresi glukagon dihambat oleh GHIH (somatostatin).
Glukagon kehilangan aktivitas biologiknya apabila diperfusi melewati hati atau
apabila diinkubasi dengan ekstrak hati, ginjal atau otot. Glukagon juga diinaktifkan
oleh inkubasi dengan darah. Indikasinya ialah bahwa glukagon dihancurkan oleh
sistem enzim yang sama dengan sistem yang menghancurkan insulin dan protein-
protein lain.
13
3. Somatostatin
Somatostatin dijumpai di sel D pulau langerhans pankreas. Somatostatin
menghambat sekresi insulin, glukagon, dan polipeptida pankreas dan mungkin bekerja
lokal di dalam pulau-pulau pankreas. Penderita tumor pankreas somatostatin
mengalami hiperglikemia dan gejala-gejala diabetes lain yang menghilang setelah
tumor diangkat. Para pasien tersebut juga mengalami dispepsia akibat lambatnya
pengosongan lambung dan penurunan sekresi asam lambung, dan batu empedu, yang
tercetus oleh penurunan kontraksi kandung empedu.
Sekresi somatostatin pankreas meningkat oleh beberapa rangsangan yang juga
merangsang sekresi insulin, yakni glukosa dan asam amino, terutama arginin dan
leusin. Sekresi juga ditingkatkan oleh CCK. Somatostatin dikeluarkan dari pankreas
dan saluran cerna ke dalam darah perifer.
4. Polipeptida pankreas
Polipeptida pankreas manusia merupakan suatu polipeptida linear yang dibentuk
oleh sel F pulau langerhans. Hormon ini berkaitan erat dengan polipeptida YY (PYY),
yang ditemukan di usus dan mungkin hormon saluran cerna; dan neuropeptida Y,
yang ditemukan di otak dan sistem saraf otonom.
Sekresi polipeptida ini meningkat oleh makanan yang mengandung protein, puasa,
olahraga, dan hipoglikemia akut. Sekresinya menurun oleh somatostatin dan glukosa
intravena. Pemberian infus leusin, arginin, dan alanin tidak mempengaruhinya,
sehingga efek stimulasi makanan berprotein mungkin diperantarai secara tidak
langsung. Pada manusia, polipeptida pankreas memperlambat penyerapan makanan,
dan hormon ini mungkin memperkecil fluktuasi dalam penyerapan. Namun, fungsi
faal sebenarnya masih belum diketahui.
2. Kontrol Hormon yang Mengendalikan Glukosa Darah (Glukagon dan Insulin)
Regulasi sekresi glukagon dan insulin sangat erat hubungannya dengan kontrol glukosa
darah serta kedua hormon tersebut berhungan juga dengan metabolisme makromolekul
seperti kabohidrat.
14
Tindakan utama glukagon adalah untuk meningkatkan kadar glukosa darah ketika jatuh
di bawah normal. Insulin, di sisi lain, menurunkan kadar glukosa darah bila terlalu tinggi.
Glukosa darah mengontrol sekresi glukagon dan insulin melalui umpan balik negatif:
1. Kadar glukosa darah rendah (hipoglikemia) merangsang sekresi glukagon dari sel alfa
dari pulau pankreas.
2. Glukagon bekerja pada hepatosit (sel hati) untuk mempercepat konversi glikogen menjadi
glukosa (glikogenolisis) dan untuk mempromosikan pembentukan glukosa dari asam
laktat dan asam amino tertentu (glukoneogenesis).
3. Akibatnya, hepatosit melepaskan glukosa ke dalam darah lebih cepat, dan kadar glukosa
darah meningkat.
4. Jika glukosa darah terus meningkat, kadar glukosa darah tinggi (hiperglikemia)
menghambat pelepasan glukagon (umpan balik negatif).
5. Glukosa darah tinggi (hiperglikemia) merangsang sekresi insulin oleh sel beta dari pulau
pankreas.
6. Insulin bekerja pada berbagai sel dalam tubuh untuk mempercepat difusi difasilitasi
glukosa ke dalam sel, untuk mempercepat konversi glukosa menjadi glikogen
(glikogenesis), untuk meningkatkan penyerapan asam amino oleh sel dan meningkatkan
sintesis protein, untuk mempercepat sintesis asam lemak (lipogenesis ), untuk
memperlambat konversi glikogen menjadi glukosa (glikogenolisis), dan untuk
memperlambat pembentukan glukosa dari asam laktat dan asam amino
(glukoneogenesis).
7. Akibatnya, kadar glukosa darah turun.
8. Jika kadar glukosa darah turun di bawah normal, glukosa darah rendah menghambat
pelepasan insulin (umpan balik negatif) dan merangsang pelepasan glukagon.
Umpan balik negatif regulasi sekresi glukagon (panah biru) dan insulin (panah oranye).
15
Meskipun kadar glukosa darah adalah regulator yang paling penting dari insulin dan
glukagon, beberapa hormon dan neurotransmiter juga mengatur pelepasan kedua hormon.
Selain tanggapan terhadap kadar glukosa darah yang baru saja dijelaskan, glukagon
merangsang pelepasan insulin secara langsung, insulin memiliki efek berlawanan menekan
sekresi glukagon. Sebagai darah menurun kadar glukosa dan insulin lebih sedikit dilepaskan,
sel alfa pankreas yang dilepaskan dari efek penghambatan insulin sehingga mereka dapat
mengeluarkan glukagon lebih. Secara tidak langsung, hormon pertumbuhan manusia (hGH)
dan hormon adrenokortikotropik (ACTH) merangsang sekresi insulin karena mereka
bertindak untuk meningkatkan glukosa darah.
Sekresi insulin juga distimulasi oleh:
a. Asetilkolin, neurotransmitter yang dibebaskan dari terminal akson parasimpatis serabut
saraf vagus yang innervate pulau pankreas
16
b. Asam amino arginin dan leusin, yang akan hadir dalam darah pada tingkat yang lebih
tinggi setelah containingmeal protein-
c. Glukosa-dependent peptida insulinotropic (GIP), * hormon yang dilepaskan oleh sel
enteroendocrine dari usus kecil dalam menanggapi adanya glukosa dalam saluran
pencernaan demikian, pencernaan dan penyerapan makanan yang mengandung
karbohidrat dan protein memberikan stimulasi yang kuat untuk pelepasan insulin.
Sekresi glukagon dirangsang oleh:
a. Peningkatan aktivitas divisi simpatik dari ANS, seperti yang terjadi selama latihan
b. Kenaikan asam amino darah jika kadar glukosa darah rendah, yang bisa terjadi terutama
setelah makan yang mengandung protein.
3. Hormon Insulin pada Metabolisme Karbohidrat
Efek insulin pada karbohidrat:
- Mempermudah transport glukosa ke sebagian besar sel (melalui rekrutmen pengangkut
glukosa)
- Merangsang glikogenesis di otot rangka dan hati
- Menghambat glikogenolisis
- Merangsang glikolisis di hati
- Menurunkan pengeluaran glukosa oleh hati dengan menghambat glukoneogenesis
4. Bagaimana Metabolisme Glukosa pada Pasien Diabetes Melitus?
Pada orang normal yang mana kadar insulin cukup dan sensitif, insulin ditangkap oleh
reseptornya di permukaan sel otot kemudian membuka pintu masuk sel sehingga glukosa bisa
masuk dan bisa dimetabolisme menjadi energi. Pada penderita diabetes melitus yang mana
jumlah insulin kurang atau terjadi resistensi insulin, pintu masuk sel tidak dapat terbuka
sehingga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel untuk di bakar/dimetabolisme menjadi
energi. Ini yang menyebabkan badan lemah karena tidak adanya sumber energi di dalam sel.
5. Perbedaan Diabetes Insipidus dengan Diabetes Melitus
17
Pada diabetes melitus dan diabetes insipidus terdapat beberapa kesamaan gejala seperti
polidipsia, poliuria dan penurunan berat badan. Perbedaannya diabetes melitus dikarenakan
kerusakan sel beta atau gangguan fungsi insulin dan ditemukan hiperglikemia serta
glukosuria sedangkan pada diabetes insipidus penyebabnya adalah tidak adanya ADH atau
kegagalan ginjal dalam merespon ADH dan tidak ditemukan adanya hiperglikemia ataupun
glukosuria. Diabetes insipidus jarang mengancam jiwa jika dibandingkan dengan diabetes
melitus dan dapat diobati dengan hormon pengganti yaitu desmopressin.
6. Diabetes Melitus
a. Definisi
Diabetes mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
kedua-duanya.
b. Etiologi
Ada bukti yang menunjukkan bahwa etiologi diabetes melitus bermacam-macam.
Diabetes melitus tipe 1 adalah penyakit autoimun yang ditentukan secara genetik
dengan gejala-gejala yang pada akhirnya menuju proses bertahan perusakan imunologik
sel-sel yang memproduksi insulin. Bukti untuk determina diabetes melitus tipe 1 adalah
adanya kaian dengan tipe-tipe histokompatibilitas (human leukocyte antigen) spesifik.
Tipe dari gen histokompatibiltas yang berkaitan dengan DM tipe 1 adalah yang member
kode pada protein-protein yang berperan penting dalam interaksi monosit limfosit.
Protein-protein ini mengatur respon sel T yang merupakan bagian normal dari respon
imun. Jika terjadi kelainan, fungsi limfosit T yang terganggu akan berperan penting dalam
pathogenesis perusakan sel-sel pulau langerhans.
Pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2, penyakitnya mempunyai pola familial
yang kuat. Diabetes tipe 2 ditandai dengan kelainan sekresi insulin, serta kerja insulin.
Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin.
Insulin mula-mulanya mengikat dirinya pada reseptor-reseptor permukaan tertentu,
kemudian terjadi reaksi interseluler yang menyebabkan mobilisasi pembawa GLUT 4
glukosa dan meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien
18
dengan diabetes melitus tipe 2, terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan
reseptor. Kelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor pada
membran sel yang selnya responsif terhadap insulin atau akibat ketidaknormalan reseptor
insulin intrinsik yang pada akhrinya menimbulkan kegagalan sel beta dengan menurunkan
jumlah insulin yang beredar dan tidak lagi memadai memadai untk mempertahankan
euglikemia.
c. Faktor Resiko
Indeks untuk diabetes tipe 2 pada kembar monozigot hampir 100%
Resiko DM pada saudara kandung mendekati 40%
Resiko DM pada anak cucunya mendekati 33%
Jika orang tua menderita DM tipe 2, maka rasio diabetes dan nondiabetes anak 1:1 dan
sekitar 90% pasti membawa carrier diabetes mellitus tipe 2.
d. Klasifikasi Diabetes Melitus
Klasifikasi diabetes melitus menurut ADA, 2009
I. Diabetes melitus tipe 1
(destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut)
II. Diabetes melitus tipe 2
(bervariasi mulai dari yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif
sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin)
III. Diabetes melitus tipe lain
a. Defek genetic fungi sel beta
- Kromososm 12, HNF-α (dahulu MODY 3)
- Kromosom 7, glukokinasi (dahulu MODY 2)
- Kromosom 20, HNF-α (dahulum MODY 1)
- Kromosom 13, insulin promoter faktor (IPF dahulu MODY 4)
- Kromosom 17, HNF 1β (dahulu MODY 5)
- Kromosom 2, Neuro D1 (dahulu MODY 6) DNA mitokondria
- lainnya
b. Defek genetic kerja insulin : resistensi insulin tipe A, I eprechaunism, sindrom
Rabson Mendenhall diabetes lipoatrofik, lainnya
19
c. Penyakit eksokrin pancreas : pancreatitis, trauma/pankreatomi, neoplasma, fibrosis
kistik, hemokromatosis, pankreatopati fibro kalkulus, lainnya.
d. Ensokrinopati : akromegali, sindrom cushing, feokromositoma, hipertiroidisme
somatostatinoma, aldosteronoma, lainnya.
e. Karena obat/zat kimia : vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormone
tiroid, diazoxid, aldosteronoma, lainnya
f. Infeksi : rubella congenital, CMV, lainnya
g. Imunologi (jarang) : sindrom “stiffman”, antibody anti reseptor insulin, lainnya.
h. Sindroma genetic lain : sindrom down, sindro klinefelter, sindrom turner, sindrom
wolfram’s, ataksia Friederich;s, chorea Huntington, sindrom Laurence moon biedl distrofi
miotonik, porfiria, sindrom prader willy, lainnya.
IV. Diabetes kehamilan
e. Patofisiologi
Individu yang peka secara genetik tampaknya memberikan respon kejadiaan pemicu
yang diduga berupa infeksi virus, dengan memproduksi autoantibody terhadap sel-sel
beta, yang akan mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin yang dirangsang oleh
glukosa. Manifestasi klinis diabetes melitus terjadi jikalebih dari 90% sel-sel beta yang
rusak. Pasa DM dalam bentuk yang lebih berat, sel-sel beta telah rusak semuanya,
sehingga terjadi insulinopenia dan semua kelainan metabolik yang berkaitan dengan
defisiensi insulin.
Autoantibody yang diproduksi di pulau langerhans tersebut telah merusak sel-sel beta
sehingga produksi insulin yang membantu penyerapan glukosa tersebut tidak mencukupi
atau produksi insulinnya sedikit bahkab dapat jga tidak memproduksi insulin. Tubuh yang
tidak bisa memenuhi kebutuhan insulin ini disebut resistensi insulin. Karena prosuksi
insulin tidak mencukupi sehingga penyerapan glukosa di dalam usus yang akan di simpan
di dalam hati dan otot menjedi sedikit. Hal ini mennyebabkan kadar gula dalam darah
menjadi meningkat.
Diabetes melitus tipe 2 terjadi oleh dua kelainan utama yaitu adanya defek sel beta
pankreas sehingga pelepasan insulin berkurang, dan adanya resistensi insulin. Pada
umumnya para ahli sepakat bahwa diabetes melitus tipe 2 dimulai dengan adanya
resistensi insulin, kemudian menyusul berkurangnya pelepasan insulin. Pada penderita
20
obes juga ditemukan adanya resistensi insulin. Ada dugaan bahwa penderita diabetes
melitus tipe 2 dimulai dengan berat badan normal, kemudian menjadi obes dengan
resistensi insulin dan berakhir dengan diabetes melitus tipe 2.
Pathway Mekanisme Terjadinya Resistensi Insulin:
Jaringan lemak mempunyai dua fungsi yaitu sebagai tempat penyimpanan lemak
dalam bentuk trigliserid, dan sebagai organ endokrin. Sel lemak menghasilkan berbagai
hormon yang disebut juga adipositokin (adipokine) yaitu leptin, tumor necrosis factor
alpha (TNF-alfa), interleukin-6 (IL-6), resistin, dan adiponektin. Hormon-hormon
tersebut berperan juga pada terjadinya resistensi insulin.
Peran asam lemak bebas
Pada mereka yang gemuk maupun diabetes melitus tipe 2 selalu ditemukan kadar
asam lemak bebas yang tinggi. Meningkatnya asam lemak bebas pada mereka yang
gemuk dan diabetes melitus tipe 2 disebabkan oleh meningkatnya pemecahan trigliserid
(proses lipolisis) di jaringan lemak terutama di daerah visceral. Meningkatnya lipolisis
diduga berkaitan dengan meningkatnya aktivitas sistem saraf simpatis. Seperti diketahui
lemak visceral peka terhadap rangsangan saraf simpatis sehingga metabolisme sel lemak
visceral sangat aktif. Asam lemak bebas yang tinggi dalam plasma berperan terhadap
terjadinya resistensi insulin baik pada otot, hati, maupun pada pankreas.
Otot
Pada tahun 1963 Randle mengemukakan teori bahwa pada keadaan dimana
peningkatan asam lemak bebas dalam darah akan diikuti dengan meningkatnya ambilan
asam lemak bebas oleh jaringan otot. Pada keadaan normal otot akan menggunakan
glukosa (oksidasi glukosa) untuk menghasilkan energi. Dengan demikian oksidasi asam
lemak dalam otot meningkat, hal ini akan menghambat ambilan glukosa oleh otot
sehingga terjadilah hiperglikemi (gambar A).
Hati
Keadaan yang sama terjadi di hati, dimana hati akan menampung sebagian besar asam
lemak bebas dan menjadi bahan untuk proses glukoneogenesis dan sintesis VLDL.
Dengan meningkatnya glukoneogenesis, glukosa plasma puasa akan meningkat maka
21
terjadilah hiperglikemi. Keadaan hiperglikemi puasa ini akan mengakibatkan resistensi
insulin di hati (gambar3B).
Pankreas
Mekanisme “kerusakan” pankreas pada obesitas belum jelas. Diduga bahwa asam
lemak bebas yang tinggi akan mengakibatkan terjadinya deposit trigliserid berlebihan
pada sel beta pankreas, dan akan menyebabkan terjadinya kerusakan sel beta pankreas.
Keterangan gambar:
A. Pembakaran asam lemak bebas meningkatkan Acetyl CoA, jumlah Acetyl CoA yang
berlebihan akan menghambat enzim heksokinase yang merupakan enzim penting
untuk merubah oksidasi glukosa menjadi glukosa-6-fosfat (G-6-P). Untuk
meningkatkan ambilan glukosa, sel otot membutuhkan lebih banyak insulin agar
glukosa dapat masuk ke dalam sel otot, atau dengan kata lain akan terjadi resistensi
insulin.
B. Peningkatan kadar asam lemak dalam plasma menyebabkan distribusi melalui sistem
portal ke hati berlebihan sehingga lebih banyak asam lemak yang dioksidasi dan
menghasilkan Acetyl CoA. Acetyl CoA mengaktifkan enzim piruvat karboksilase di
hati yang berperan untuk merubah asam piruvat menjadi glukosa pada proses
glukoneogenesis, dengan demikian akhirnya terjadi peningkatan produksi dan
22
pelepasan glukosa hati. Meningkatnya glukoneogenesis berakibat hambatan kerja
insulin di hati, atau terjadilah resistensi insulin.
Peran adipositokin
Penelitian terakhir membuktikan bahwa adipositokin (adipokin) yang dihasilkan
oleh sel lemak berperan pada berbagai proses metabolisme dan terjadinya resistensi
insulin. Leptin, tumor necrosis factor-Alfa (TNF-Alfa), interleukin-6 (IL-6), dan resistin
bekerja meningkatkan resistesi insulin, sebaliknya adiponektin mempunyai kerja
meningkatkan sensitivitas dari insulin. .
Leptin
Kadar leptin dalam plasma meningkat dengan meningkatnya berat badan. Leptin
bekerja pada sistem saraf perifer dan pusat. Peran leptin terhadap terjadinya resistensi
insulin belum jelas. Penelitian pada tikus percobaan, leptin menghambat fosforilasi
insulin receptor substrate-1 (IRS) yang akibatnya menghambat ambilan glukosa.
Sebaliknya penelitian lain pada hewan dengan diabetes dan obes, pemberian leptin
meningkatkan sensitivitas insulin. Hal yang serupa juga dilaporkan penelitian pada
manusia.
Tumor necrosis factor – Alfa
Sama dengan leptin dan asam lemak bebas, kadar TNF-Alfa plasma meningkat
dengan meningkatnya berat badan, dan berperan dalam mekanisme resistensi insulin
perifer. Walaupun demikian pada manusia kadar TNF-Alfa dalam sirkulasi sangat sedikit
untuk dapat menghambat kerja insulin pada jaringan otot. Diduga kerja TNF-Alfa lebih
bersifat parakrin daripada endokrin, atau dengan perantaraan faktor lain, misalnya asam
lemak bebas, karena TNF-Alfa memacu lipolisis. Pada jaringan adiposa tikus percobaan
dan manusia, TNF-Alfa diekspresikan secara berlebihan sehingga mengganggu insulin
signaling yang akibatnya fosforilasi IRS-1 terhambat dan menekan ekspresi glucose
transporter(GLUT)-4.
Interleukin-6
23
Sebagai protein proinflamasi yang disekresikan oleh jaringan adiposa, IL-6 juga
meningkat dengan meningkatnya berat badan. Pada manusia, IL-6 memacu pelepasan
glukagon dan kortisol dan meningkatkan glukoneogenesis. Bastard, dkk. menemukan
bahwa penderita diabetes melitus yang obes lebih resisten terhadap insulin, kadar IL-6,
TNF-Alfa dan leptin meningkat dibandingkan kontrol penderita dibetes melitus yang
tidak obes. Peran IL-6 pada resistensi insulin diduga melalui perlemakan (adiposity),
secara tidak langsung berhubungan dengan kerja insulin. Hal ini dilaporkan oleh
Vozarova, dkk. yang menemukan bahwa kadar IL-6 mempunyai korelasi dengan
persentasi lemak tubuh, tetapi tidak ada korelasi dengan sensitifitas insulin.
Resistin
Lazar, dkk menemukan suatu molekul signalling disekresikan oleh adiposit dan
dinamakan resistin. Kadar resistin meningkat pada tikus obes akibat makan berlebihan
dan obes karena genetik, dan berkurang dengan pemberian obat anti diabetik agonis
peroxisome proliferator-activator receptor (PPAR), seperti rosiglitazone.
Adiponektin
Adiponektin adalah hormon peptida yang terutama dihasilkan oleh adiposit.
Dibandingkan dengan adipositokin lainnya, kadar adiponektin paling tinggi dalam
sirkulasi. Adiponektin mempunyai efek yang berlawanan dengan adipositokin lainnya,
yaitu mencegah terjadinya resistensi insulin dan diabetes melitus tipe 2 . Weyer dkk ,
melaporkan kadar adiponektin pada orang kulit putih dan Indian Pima berkurang. Kadar
adiponektin juga berkorelasi dengan sensitivitas insulin, dan sebaliknya berkurang dengan
semakin buruknya toleransi glukosa. Penelitian lain pada manusia, kadar adiponektin
meningkat dengan penurunan berat badan dan pemberian agonis PPAR, rosiglitazone.
Kerja adiponektin diduga dengan memacu ekspresi gen-gen yang mengatur metabolisme
lemak pada jaringan otot, yaitu CD36, acyl co-enzyme A (CoA) oxidase, dan uncoupling
protein (UCP)-2 yang akan meningkatkan efisiensi transpor asam lemak, pembakaran
lemak dan termogenesis.
f. Gejala Klinis
24
Gejala klasik: polifagia, polidipsia, poliuria, dan penurunan berat badan tanpa sebab
yang jelas. Gejala lainnya yang terkait dengan efek pada metabolisme yaitu
hiperglikemia, glukosuria, dehidrasi, kegagalan sirkulasi perifer, penurunan darah otak,
hiperkalemia, penciutan sel, hipotensi, asidosis metabolik, ketosis, peningkatan ventilasi.
g. Alur Diagnosis
h. Komplikasi
Komplikasi-komplikasi diabetes melitus dapat dibagi menjadi dua kategori mayor
komplikasi metabolik akut, dan komplikasi-komplikasi vaskular jangka panjang.
Komplikasi Metabolik Akut
Komplikasi metabolik diabetes disebabkan oleh perubahan yang relatif akut dari
konsentrasi glukosa plasma. Komplikasi metabolik yang paling serius pada diabetes tipe
II adalah ketoasidosis diabetik (DKA).
Apabila kadar insulin sangat menurun, pasien mengalami hiperglikemia dan
glukosuria berat, penurunan lipogenesis, peningkatan lipolisis dan peningkatan oksidasi
25
asam lemak bebas disertai pembentukan benda keton (asetoasetat, hidroksibutirit, dan
aseton). Peningkatan keton dalam plasma mengakibatkan ketosis. Peningkatan produksi
keton dlam plasma meningkatkan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik. Glukosuria
dan ketonuria yang jelas juga dapat mengakibatkan diuresis osmotik dengan hasil akhir
dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Pasien dapat menjadi hipotensi dan mengalami syok.
Koma dan kematian akibat DKA saat ini jarang terjadi, karena pasien maupun tenaga
kesehatan telah menyadari potensi bahaya komplikasi ini dan pengobatan DKA dapat
dilakukan sedini mungkin.
DKA ditangani dengan perbaikan kekacauan metabolik akibat kekurangan insulin,
pemulihan keseimbangan air dan elektrolit, dan pengobatan keadaan yang mungkin
mempercepat ketoasidosis. Pengobatan dengan insulin (regular) masa kerja singkat-
diberikan melalui infus intravena kontinu atau suntikan intramuskular yang sering dan
infus glukosa dalam air atau salin akan meningkatkan penggunaan glukosa, mengurangi
lipolisis dan pembentukan benda keton, serta memulihkan keseim bangan asam-basa.
Selain itu, pasien juga memerlukan penggantian kalium. Karena infeksi berulang dapat
meningkatkan kebutuhan insulin pada penderita diabetes, maka tidak mengherankan
kalau infeksi dapat mempercepat terjadinya dekompensasi diabetik akut dan DKA.
Dengan demikian, pasien dalam keadaan ini mungkin perlu diberi pengobatan antibiotika.
Hiperglikemia, hiperosmolar, koma nonketotik (HHNK) adalah komplikasi metabolik
akut lain dari diabetes yang sering terjadi pada penderita diabetes tipe 2 yang lebih tua.
Bukan karena defisiensi inzulin absolut, namun relatif, hiperglikemia muncul tanpa
ketosis. Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa serum lebih besar dari 600 mg/dl.
Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolalitas, diuresis osmotik, dan dehidrasi berat.
Pasien dapat menjadi tidak sadar dan meninggal bila keadaan ini tidak segera ditangani.
Angka mortalitas dapat tinggi hingga 50%. Pengobatan HHNK adalah rehidrasi,
penggantian elektrolit, dan insulin regular. Perbedaan utama antara HHNK dan DKA
adalah pada HHNK tidak terdapat ketosis. Komplikasi metabotik lain yang sering dari
diabetes adalah hipoglikemia (reaksi insulin, syok insulin), terutama komplikasi terapi
insulin. Pasien diabetes dependen insulin mungkin suatu saat menerima insulin yang
jumlahnya lebih banyak daripada yang dibutuhkannya untuk mempertahankan kadar
glukosa normal yang mengakibatkan hipoglikemia. Gejala-gejala hipoglikemia
disebabkan oleh pelepasan epinefrin (berkeringat, gemetar, sakit kepata, dan paipitasi),
juga akibat kekurangan glukosa dalam otak. Kadar glukosa yang naik turun menyebabkan
pengontrolan diabetik yang buruk.
26
Komplikasi kronik jangka panjang
Komplikasi kronis jangka panjang meliputi komplikasi makrovaskuler, dan
komplikasi mikrovaskuler. Komplikasi mikrovaskuler nerupakan lesi spesifik diabetes
yang menyerang kapiler dan arteriola retina, glomerulus ginjal dan saraf-saraf perifer.
Lesi-lesi ini ditandai dengan peningkatan penimbunan glikoprotein. Selain itu, karena
senyawa kimia dari membran dasar dapat berasal dari glukosa maka hiperglikemia
menyebabkan bertambahnya kecepatan pembentukkan sel-sel membran dasar.
Penggunaan glukosa dari sel-sel ini tidak membutuhkan insulin. Bukti histologik
mikroangiopati sudah tampak nyata pada penderita IGT. Namun manifestasi klinik
penyakit vaskular, retinopati atau nefropati biasanya baru timbul 15-20 tahun sesudah
awitan diabetes. Ada kaitan yang kuat antara hiperglikemia dengan insidens dan
berkembangnya retinopati. Manifestasi dini retinopati berupa mikroaneurisma (pelebaran
sakular yang kecil) dari arteriola retina. Akibatnya, perdarahan neovaskular dan jaringan
parut retina dapat mengakibatkan kebutaan.
Manifestasi dini nefropati berupa proteinuria dan hipertensi. Jika hilangnya fungsi
nefron, pasien akan mengalami insufisiensi ginjal dan uremia. Neuropati dan katarak
disebabkan oleh gangguan jalur poliol (glukosa sorbitol fruktosa) akibat
kekurangan insulin. Terdapat penimbunan sorbitol dalam lensa sehingga mengakibatkan
kebutaan dan pembentukkan katarak. Pada jaringan saraf, terjadi penimbunan sorbitol dan
fruktosa serta penurunan mionositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia
dalam jaringan saraf, aka mengganggu kegiatan metabolik sel schwann dan menyebabkan
hilangnya akson. Kecepatan konduksi motorik akan berkurang pada tahap awal dalam
perjalanan neuropati. Selanjutnya timbulnya nyeri, kebas, kurang sensasi getar dan
hilangnya refleks tendon.
Makroangiopati diabetik mempunyai gambaran histopatologis berupa arterosklerosis.
Gabungan dari gangguan biokimia yang disebabkan oleh insufisiensi insulin dapat
menjadi penyebab gangguan vaskular ini. Gangguan in dapat berupa:
1. Penimbunan sorbitol dalam intima vaskular
2. Hiperlipoproteinemia
3. Kelainan pembekuan darah
Pada akhirnya makroangiopati ini akan mengakibatkan penyumbatan vaskular.
Arterosklerosis disini disebabkan karena akumulasi plak glukosa yang menempel
dipembuluh darah sehingga pembuluh darah kehilangan elastisitasnya menjadi sangat
27
kaku dan mudah pecah. Kerusakkan endotel merangsang agregasi dari platelet dan timbul
trombosis sehingga terjadi penyempitan pembuluh darah dan menyebabkan hipoksia.
Perubahan distribusi tekanan pada bagian tertentu tubuh (umumnya pada kaki)
menyebabkan mudahnya terbentuk ulkus. Bila terdapat infeksi, hal ini dapat
menyebabkan terbentuknya mikrotrombin.
i. Perbedaan Diabetes Melitus Tipe 1 dan 2
Tipe 1 Tipe 2
Usia awitan Biasanya < 30 tahun Biasanya > 40 tahun
Ketosis Sering Jarang
Berat badan Tidak obesitas Obesitas (80%)
Prevalensi 0,4% 8%
Genetika:
- Keterkaitan human
leukocyte antigen
- Penelitian kembar
monozigot
Ya
Angka condordance 30-
50%
Tidak
Angka concordance 60-
80%
Antibodi sel pulau dalam
darah
Ya Tidak
Keterkaitan dengan
fenomena autoimun lain
Kadang-kadang Tidak
Terapi dengan insulin Selalu diperlukan Biasanya tidak diperlukan
Penyulit Sering Sering
Sekresi insulin Defisiensi berat Bervariasi, defisiensi
sedang sampai
hiperinsulinemia
Resistensi insulin Kadang terjadi, pada
kontrol yang buruk atau
kelebihan antibodi insulin
Lazim
j. Tatalaksana Diabetes Melitus
28
Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan morbiditas dan
mortalitas DM, yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2 target utama, yaitu:
1.Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal
2. Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes.
Pada dasarnya ada dua pendekatan dalam penatalaksanaan diabetes, yang pertama
pendekatan tanpa obat dan yang kedua adalah pendekatan dengan obat. Dalam
penatalaksanaan DM, langkah pertama yang harus dilakukan adalah penatalaksanaan tanpa
obat berupa pengaturan diet dan olah raga. Apabila dengan langkah pertama ini tujuan
penatalaksanaan belum tercapai, dapat dikombinasikan dengan langkah farmakologis berupa
terapi insulin atau terapi obat hipoglikemik oral, atau kombinasi keduanya. Bersamaan
dengan itu, apa pun langkah penatalaksanaan yang diambil, satu faktor yang tak boleh
ditinggalkan adalah penyuluhan atau konseling pada penderita diabetes oleh para praktisi
kesehatan, baik dokter, apoteker, ahli gizi maupun tenaga medis lainnya.
Terapi Nonfarmakologi: diet dan olahraga
- Diet / Penatalaksanaan Gizi
Tujuan umum terapi gizi adalah membantu orang dengan diabetes memperbaiki
kebiasaan dan olah raga untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik, dan beberapa
tujuan khusus yaitu :
1. Mempertahankan kadar Glukosa darah mendekati normal dengan keseimbangan
asupan makanan dengan insulin (endogen atau eksogen) atau obat hipoglikemik oral
dan tingkat aktufitas.
2. Mencapai kadar serum lipid yang optimal.
3. Memberikan energi yang cukup untuk mencapai atau mempertahankan berat badan
yang memadai orang dewasa, mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang normal
pada anak dan remaja, untuk meningkatkan kebutuhan metabolik selama kehamilan
dan laktasi penyembuhan dari penyakit katabolik.
4. Berat badan memadai diartikan sebagai berat badan yang dianggap dapat dicapai dan
dipertahankan baik jangka pendek maupun jangka panjang oleh orang dengan
diabetes itu sendiri maupun oleh petugas kesehatah. Ini mungkin tidak sama dengan
yang biasanya didefinisikan sebagai berat badan idaman.
29
5. Menghindari dan menangan komplikasi akut orang dengan diabetes yang
menggunakan insulin seperti hipoglikemia, penyakit-penyakit jangka pendek, masalah
yang berhubungan dengan kelainan jasmani dan komplikasi kronik diabetes seperti :
penyakit ginjal, neuroati automik, hipertensi dan penyakit jantung.
6. Meningkatkan kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal.
Prinsip Perencanaan Makan bagi Penyandang Diabetes
Kebutuhan Kalori:
Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal.
Kompisisi energy adalah 45-65% dari karbohidrat, 10-20% dari protein dan 20-25% dari
lemak.
Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang dengan
diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan berdasarkan kebutuhankalori basal
yang besarnya 25-30 kalori/kg BB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa
factor yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas, kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan berat
badan.
Cara lain adalah seperti table I. cara yang lebih gampang lagi adalah dengan pegangan
kasar yaitu untuk pasien kurus 2300-2500 kalori, normal 1700-2100 kalori, dan gemuk 1300-
1500 kalori.
Kebutuhan kalori penyandang diabetes
Kalori/kg BB ideal
Status Gizi Kerja santai sedang berat
Gemuk 25 30 35
Normal 30 35 40
Kurus 35 40 40-50
Perhitungan berat badan idaman dengan rumus Brocca yang dimodifikasi adalah sebagai
berikut :
Berat badan idaman = 90% x (TB dalam cm- 100 cm)x 1 kg
30
Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus
modifikasi menjadi :
Berat badan ideal = (TB dalam cm – 100) x 1 kg
Sedangkan menurut Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu berat badan (kg), tinggi badan (m2)
Adalah sebagai berikut :
Berat normal : IMT = 18,5 – 22,9 kg/m2
Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori :
1. Jenis kelamin
Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria, untuk ini dapat dipakai angka
25 kal/kg BB untuk wanita dan angka 30 kal/ kg BB untuk pria.
2. Umur
Pada bayi dan anak-anak kebutuhan kalori adalah jauh lebih tinggi daripada orang
dewasa, dalam tahun pertama bisa mencapai 112 kg/kg BB.
Umur 1 tahun membutuhkan lebih kurang 1000 kalori dan selanjutnya pada anak-
anak lebih daripada 1 tahun mendapat tambahan 100 kalori untuk tiap tahunnya.
Penurunan kebutuhan kalori di atas 40 tahun harus dikurangi 5% untuk tiap
decade antara 40 dan 59 tahun, sedangkan antara 60 dan 69 tahun dikurangi 10%,
di atas 70 tahun dikurangi 20%.
3. Aktivitas Fisik atau pekerjaan
Jenis aktivitas yang berbeda membutuhkan kalori yang berbeda pula. Jenis aktivitas
dikelompokkan sebagai berikut :
Keadaan istirahat : kebutuhan kalori basal ditambah 10%
Ringan : pegawai kantor, pegawai took, guru, ahli hokum, ibu rumah tangga dan lain-
lain kebutuhan harus ditambah 20% dari kebutuhan basal.
31
Sedang : pegawai di industry ringan, mahasiswa, militer yang sedang tidak perang,
kebutuan dinaikkan menjadi 30% dari basal.
Berat : petani, buruh, militer dalam keadaan latihan, penari, atlit, kebutuhan ditambah
40%.
Sangat berat : tukang becak, tukang gali, pandai besi, kebutuhan harus ditambah 50%
dari basal.
4. Kehamilan / laktasi
Pada permulaan kehamilan diperlukan tambahan 150 kalori/ hari dan ada trimester II
dan III 350 kalori/hari. Pada waktu laktasi diperlukan tambahan sebanyak 550
kalori/hari.
5. Adanya komplikasi
Infeksi, trauma atau operasi yang menyebabkan kenaikan suhu memerlukan tambahan
kalori sebesar 13% untuk tiap kenaikan 1 derajat celcius.
6. Berat badan
Bila kegemukan/terlalu kurus, dikurangi/ditambah sekitar 20-30% bergantung kepada
tingkat kegemukan/kerusakannya.
Gula:
Gula dan produk lain dari gula dikurangi, kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pasien
dengan diet rendah protein dan yang mendapat makanan cair, gula boleh diberikan untuk
mencukupi kebutuhan kalori, dalam jumlah terbatas. Penggunaan gula sedikit dalam bumbu
diperbolehkan sehingga memungkinkan pasien dapat makan makanan keluarga. Anjuran
penggunaan gula untuk orang dengan DM sama dengan untuk orang-orang normal yaitu tidak
lebih dari 5% kebutuhan kalori total.
Sumber Diet Diabetes Melitus:
32
Untuk perencanaan pola makan sehari, pasien diberi petunjuk berapa kebutuhan bahan
makanan setiap kali makan dalam sehari dalam bentuk Penukar (P). Berdasarkan pola makan
pasien tersebut dan daftar bahan makanan penukar, dapat disusun menu makanan sehari-hari.
Daftar Bahan Makanan Penukar
Daftar bahan makanan penukar adalah suatu daftar nama bahan makanan dengan ukuran
tertentu dan dikeompokkan berdasarkan kandungan kalori, protein, lemak dan hidrat arang.
Setiap kelompok bahan makanan dianggap mempunyai nilai gizi yang kurang lebih sama.
Dikelompokkan menjadi 8 kelompok bahan makanan yaitu :
Golongan I : bahan makanan sumber karbohidrat.
Golongan II : bahan makanan sumber protein hewani
Golongan III : bahan makanan sumber protein nabati
Golongan IV : sayuran
Golongan V : buah-buahan
Golongan VI : susu
Golongan VII : minyak
Golongan VIII : makanan tanpa kalori
Golongan I Sumber Karbohidrat
33
Golongan II Sumber Protein Hewani
34
Golongan III Sumber Protein Nabati
35
Golongan IV Sayuran
36
Golongan V Buah dan Gula
Golongan 6 Susu
37
Golongan VII Minyak
38
Golongan VIII Makanan Tanpa Kalori
- Olahraga
Prinsip olehraga bagi diabetisi: CRIPE (Continuous Rhytmical Interval Progressive Endurance)
1. Continuous (terus menerus)
Latihan harus berkesinambunga, terus menerus tanpa berhenti dalam waktu tertentu. Jadi, tidak dianjurkan jalan, istirahat, lalu jalan lagi.
2. Rhytmical (berirama)
Latihan olahraga harus dipilih yang berirama, yaitu otot berkontraksi dan berelaksasi secara teratur, seperti jalan kaki, berlari, berenang, bersepeda, atau mendayung.
39
3. Interval (berselang)
Latihan dilakukan selang seling antara gerak cepat dan lambat
4. Progressive (meningkat)
Latihan dilakukan meningkat secara bertahap sesuai kemampuan dari ringan sampai sedang hingga mencapai 30-60 menit.
5. Endurance (daya tahan)
Latihan harus ditujukan pada latihan daya tahan untuk meningkatakan kemampuan pernapasan dan jantung.
Terapi farmakologis : obat hipoglikemik oral dan insulin
- Obat Hipoglikemik Oral
Golongan insulin sensitizing
a. Biguanid
Contoh : metformin
Konsentrasi meningkat dalam usus dan hati
Tidak dimetabolisme, secara cepat dikeluarkan dari tubuh melalui ginjal
Metformin :
↓ gula darah melalui pengaruhnya terhadap insulin pada tingkat seluler
↓ produksi glukosa hati
↑ pemakaian glukosa oleh sel usus sehingga ↓ gula darah dan dapat menghambat absorbs
glukosa dari usus sesudah asupan makan
Menstimulasi produksi GLP-1 (glucagon like peptide-1) yang dapat menekan sel α
pancreas dan mengurangi hiperglikemi puasa
Kelebihan
- Tidak memiliki efek stimulasi pada sel
beta pancreas sehingga tidak
mengakibatkan hipoglikemia dan ↑ BB
- Dapat digunakan sebagai monoterapi
dan sebagai terapi kombinasi dengan
SU (sulfonilurea), repaglinid,
nateglinid, penghambat alfa
glukokinase dan glitazone
Kekurangan
- Dapat menurunkan BB ringan hingga
sedang akibat penekanan nafsu makan
- ↓hiperinsulinemia akobat resisitensi
insulin sehingga dianggap bukan obar
hipoglikemik tetapi obat
antihiperglikemik
- Pada pemakanan tunggal metformin
dapat meurunkan GD sampai 20% dan
40
- Hasil monoterapi bermakna dapat
menurunkan GDP 60-70 mg/dL dan
HbA1c 1-2 %
- Merupakan monoterapi pilihan utama
pada awal pengelolaan diabetes pada
orang dislipidemia dan resistensi
insulin berat.
- Jika monoterapi tidak berhasil, gunakan
kombinasi
- Kombinasi SU dan metformin rasional
karena cara kerja sinergis
- Kombinasi dosis maksimal bisa
menurunkan gula darah lebih banyak
lagi
- Gololngan biguanid tidak merangsang
ataupun menghambat perubahan
glukosa menjadi lemak.
- Biguanid tidak dapat menggantikan
fungsi insulin dan digunakan untuk
terapi diabetic dewasa.
- Kombinasi dengan obat antidiabetik lin
dapat menurunkan HbA1c 3-4%
konsentrasi insulin plasma basal juga
menurun
- Pada kombinasi dengan SU, hipoglikemi
terjdi akibat SU nya
- Ada efeksamping I (diatasi member obat
dosis rendah bersamaan makanan)
- Asidosis laktat (jarang, namun fatal),
sebaiknya tidak diberikan pada pasien
dengan gangguan ginjal
- Kontraindikasi pda pasien ganggaun
fungsi hati, infeksi berat, alkoholisme
berlebihan, serta pasien penyakit jantung
yang sedang dalam terapi.
- Tidak boleh diberikan pada kondisi
kehamilan.
b. Glitazone
Diabsorbsi cepat dan mencapai konsentrasi tertinggi setelah 1-2 jam
Makanan tidak emmperngaruhi farmakodinamik obat ini
Glitazone :
Agonist peroksisom proliferator activated receptor gamma yang selektif dan poten
Regulator homeostatis lipid, diferensiasi adiposity dan kerja insulin seperti jaringan
adipose dan hati, otot skelet
Tidak menstimulasi produksi insulin oleh sel β pancreas
Menurunkan konsentrasi insulin jauh lebih banyak daripda metformin
Kelebihan Kekurangan
41
- Memiliki efek pada metabolism
glukosa, dapat meningkatkan respon sel
β pancreas dengan menurunkan
glukotoksisitas dan lipotoksisitas
- Dapat merangsang beberapa ekspresi
beberapa protein yang dapat
memperbaiki sensitifitas insulin dan
dapat memperbaiki glikemia (GLUT 1,
GLUT 4 dll)
- Sediaan rosiglitazone dapat
meningkatkan LDL dan HDL namun
tidan berpengaruh pda trigliserida
- Sediaan pioglitazine bersifat netral pada
LDL, namun dapat menurunkan
trigliserida dan meningkatkan HDL
- ↓TD, ↑fibrinoksis dan memperbaiki
fungsi endotel.
- Rosiglitazone dan pioglitazone dapat
digunakan sebagai monoterapi dan
kombinasi dengan metformin
- Rosiglitazone dosis 4-8 mg/hari dapat
memperbaiki konsentrasi GDP sekitar
55 mg/dL dab HbA1c sekitar 1,5 %
- Monoterapi pioglitazone dosisi
maksimal dosis tunghal dapat
memperbaiki konsentrasi gdp
SEKITAR 59-80 MG/Dl DAB hBa1C
1,4-2,6%
- Dapat meningkatkan BB dan edema
pada 3-5% pasien akibat : penumpukan
lemak subkuta di perifer sementara
pengurangan lemak visceral, ↑ volume
plasma akobat reseptor PPRaα di ginjal,
edema diakibatkan oleh penurunan
ekskresi natrium di ginjal sehingga
terjadi peningkatan natrium dan retensi
cairan.
- Pemakaian glitazone bersamaan dengan
insulin tidak disarankan karena akan
meningkatkan BB berlebih dan retensi
cairan.
- ↑BB yang bermakna sama bahkan lebih
dari SU serta edema
- Bisa ada keluhan ispa, sakit kepala,
anemia delusional (↓Hb)
- Insiden fraktur ekstremitas distal pada
wanita meningkat
- Glitazone dihentikan bila terjadi
peningkatan yang berlebih pada ALT
dan AST yang lebih dari 3 kali batas
atas normal
- Perlu hati-hati pada pasien dengan
penyakit hati, gagal jantung NYHA 3
atau 4 dan edema.
Golongan sekretagok insulin
Mempunyai efek hipoglikemin ddengan cara stimulasi sekresi insulin oleh sel beta
pancreas
Mepiluti sulfonylurea dan non sulfonylurea (glinid)
a. Sulfonilurea
42
Untuk diabetes tipe 2
Untuk terapi awal DM secara farmakologis terutama bila gula darah meningkat dan
sudah terjadi gangguan pada sekresi insulin
Farmakokinetik dan farmakodinamik :
Glibenklamid memiliki masa paruh 4 jam pada pemakakain akut. Pada jangka lama
yang >12 minggu, masa paruhnya memanjang menjadi 12 jam.
Mekanisme kerja sulfonylurea :
Merangsang sel β pancreas untuk mengeluarkan insulin yang tersimpan.
Hanya bermanfaat pada pasien yang masih mampu mensekresi insulin
Tidak dapat dipakai pad DM tipe 1
Kelebihan
- Glibenklamid ↓ GDP lebih banyak
daripada GDPP masing-masing 36%
dan 21%
- SU monoterapi dapat ↓ HbA1c 1,5-
2%
- SU selalu dimulai dosis rendah
untuk menghindari hipoglikemi
- Jika GD sangat tinggi dapat
diberikan SU dengan dosis lebih
besar dengan perhatian khusus.
- Bila DGP <200 mg/dL, SU dimulai
dosis kecil dan titrasi bertahap
setelah 1-2 minggu sehingga GDP
90-130 mg/dL
- Bila GDP > 200mg/dL dimulai dosis
SU yang lebih besar
- Jika diberikan 1 kali sehari
sebaiknya diberikan waktu makan
pagi dan makan porsi besar
- Sebaiknya diberikan ½ jam sebelum
makan supaya absorbs lebih baik
- Kombinasi Su dan insulin
Kekurangan
- Pada pemaiakan jangka lama,
efektifitas obat ini berkurang
- Pasien dapat hipoglikemi bila asupan
pasien tidak adekuat
- Untuk orang tua pilih obat kerja
singkatobat SU dengan masa kerja
panjang sebaiknya tidak dipakai pada
orang usia lanjut.
- Bisa menyebabkan hipoglikemia pada
pasien gagal ginjal, gangguan fungsi
hati berat jika dipakai bersama obat
sulfa.
- ↑BB 4-6 kg
- Meyebabkan efek samping gangguan
encernaan
- Fotosensitifitasgangguan enzim hati
- Kontraindikasi pada DM tipe 1, ibu
hamil, ibu menyusui dan pengguna
obat sulfa.
43
berdasarkan pada rerata GDP setiap
hari
- Dengan memberikan dosis insulin
kerja sedang/ insulin dengan glargin
malam hari, produski glukosa hati
malam dapat dikurangi sehingga
GDP ↓
- Kombinasi SU dan insulin lebih baik
daripada insulin sendiri, karena dosis
insulin lebih rendah dan diperlukan
insulin lebih rendah dan cara ini
lebih dapat diterima pasien daripada
multipel injeksi insulin.
b. Glinid
Mekanisme kerja melalui SUR (sulfonylurea reseptor)
Mempunyai struktur mirip SU
Masa kerjanya lebih pendek
Glinid digunakan sebagai obat prandial
Repaglinid dan nateglinid keduanya diabsorpsi cepat setelah pemberian oral dan cepat
dikeluarkan melalui metabolism dalam hati, oleh karena itu diberikan 2-3 kali sehari.
Repaglinid dapat menurunkan GDP walaupun waktu paruh singkat karena lama
menempel pada komplek SUR sehingga menurunkan equivalen HbA1c pada SU.
Nateglinid memiliki masa tinggal lebih singkat dan tidak menurunkan GDP.
Repaglinid dan rateglinid merupakan sekretagok yang khusus ↓ GDPP dengan edek
hipoglikemik minimal
Glinid tidak begitu kuat ↓HbA1c.
Penghambat α-glukosidase (acarbose)
Obat ini secara komoetitif mengahmbat kerja enzim alfa glukosidase di dalam saluran
cerna sehingga dapat menurunkan penyakit glukosa dan menurunkan hipoglikemi dan
tidak berpengaruh pada kadar insulin.
44
Bekerja di lumen usus dan tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak berpengaruh pda
kadar insulin.
Kelebihan
- Dapat digunakan sebagai monoterapi
atau kombinasi dengan insulin,
metformin, glitazon atau SU
- Monterapi acarbose dapat menurunkan
GDPP 40-60 mg/dL dan GDP 10-20
mg/dL, HbA1c 0,5-1 %
- Kombinasi bersama SU, metformin dan
insulin, acarbose menurun lebiha
banyak sebesar 0,3-0,3% dan GDPP
rata-rata 20-30 mg/dL dari keadaan
sebelumnya.
Kekurangan
- Agar dapat efek maksimal, oabt ini
harus diberikan segera pada saat
makanan utama (harus pada saat suapan
pertama), karena kerjanya yang
kompetitif, jadi sudah harus ada pasa
saat makanan utama, pada saat yang
sama saat karbohidrat ada di usus halus.
- Jika diberikan 10-15 menit sebelum atau
sesudah makan akan mengurangi
dampak pengobatan GDPP.
- Efek samping maldigesti berupa
gangguan pencernaan, diare
- Dapat menghambat bioavailibilotas
metformin bila diberikan bersamaan
pada orang normal
- Kontraindikasi pada IBS, obstruksi
saluran cerna, sirosis hati, gangguan
fungi ginjal.
Golongan Inkretin Mimetik dan Penghambat DPP-4
Inkretin adalah hormone yang diproduksi oleh usus halus dan mancul sebagai respon
terhadap peningkatan GDPP.
Inkretin dibagi menjadi GIP (glukoagon inhibitor peptide) dan GLP-1(glucagon like
peptide-1).
GLP-1 dapat meningkatkan sekresi insulin dan menghambat sekresi glucagon.
GIP tidak mempengaruhi selresi glucagon.
Kinkretin mimetic
- Digunakan analog GLP-1 yang
resisten terhadap DPP-4 sehingga
Penghambat DPP-4
- Mengahmbat kerja DPP-3 sehingga
mencegah degradasi GLP-1
45
waktu paruhnya cukup panjang
- Contohnya: eksenatid dan liraglutid
- Eksenatid dapat meningkatkan
sekresi insulin setelah oemberian
glukosa per oral dan menekan sekresi
glucagon, memperlambat
pengosongan lambung dan
mengurangi asupan makanan.
- Dapat meningkatkan proliferasi sel
bera pancreas
- Secara subkutan dapat menurunkan
GDP, GDPP, HbA1c
- Penurunan BB secara bermakna
- Efek sekitar 12 jam
- Menurunkan GDP, menurunkan
GDPP tapi tidak mempengaruhi kadar
insulin plasma
- Tidak meningkatkan BB dan tidak
meningkatkan hipoglikemia
- Contoh: sitagliptin dan vildagliptin
- Dapat digunakan untuk diabetes tipe
2 sebagai monoterapi atau kombinasi
dengan metformin, sulfonylurea,
tiazodinedion.
- Kontraindikasi untuk diabetes tipe 1.
- Terapi Insulin
Terapi insulin lebih utama dipakai untuk pengobatan diabetes melitus tipe 1, tapi bisa
juga digunakan untuk beberapa jenis diabetes melitus tipe 2.
Spesies insulin/ sumber insulin:
1. Insulin sapi
Berbeda dari insulin manusia pada 3 asam amino. Paling antigenik dibandingkan
sumber insulin lainnya.
2. Insulin babi
Berbeda dari insulin manusia pada 1 asam amino.
3. Insulin manusia
Dibuat dengan teknologi rekombinan DNA (biosintesis) atau konversi dari insulin
babi menjadi insulin manusia (semisintetik). Insulin manusia kurang antigenik
dibandingkan insulin babi/sapi.
Tipe Insulin:
1. Insulin kerja singkat (short acting)
Yaitu insulin regular. Insulin short acting yang beredar di Indonesia adalah Actrapid,
Humulin. Efek puncak = 2-4 jam dan lama kerjanya = 6- 8 jam
46
2. Insulin kerja cepat (rapid acting)
Cepat diabsorpsi. Adalah insulin analog seperti Hovorapid, Humalog, Apidra.
3. Insulin kerja sedang (menengah)
Yaitu NPH termasuk Monotard, Insulatard dan Humulin N. NPH mengandung
protamin dan sejumlah zink yang terkadanag menjadi penyebab reaksi imunologik,
mempunyai pengaruh urtikaria pada lokasi suntikan. Efek puncak = 4-12 jam. Lama
kerjanya = 18-24 jam
4. Insulin kerja panjang
Punya kadar zink yang tinggi untuk memperpanjang waktu kerjanya. Insulin basal
eperti Glargine (Lantus) dan Detemir (Levemir) dapat memenuhi kebutuhan basal
insulin selama 24 jam (lama kerjanya = 24 jam) tanpa adanya efek puncak.
5. Mixed
Mixed insulin adalah kombinasi dengan proporsi yang spesifik insulin intermediate-
acting dan insulin long-acting insulin.
Dosis dan penggunaan insulin:
Teknik penyuntikan:
- Kedua tangan dan daerah yang disuntik harus bersih
47
Hitung insulin horrmon total
(IHT)= 0.5 unitxBB(Kg)
Atau (penjumlahan dosis terakhir)
Insulin pradial total(IPT)
(Lispro, aspart, atau reguler)
=60%x IHT
Insulin Basal Total(IBT)
(NPH, glargine, ultralente)=40%xIHTDosis
sarapan
= 1/3 X IPT
Dosis makan siang= 1/3XIP
T
Dosis makan Malam =1/3xIP
T
Dosis sebelum tidur
= IBT
- Tutup vial diusap dengan isopropil 70%
- Setelah insulin masuk ke alat suntik, periksa apakah ada gelembung udara atau tidak.
Gelembung udara dapat mengurangi dosis insulin. Jika ada gelembung, ketuklah alat
suntik pada posisi tegak
- Penyuntikan dilakukan pada jaringan subkutan umumnya 90º. Pada anak dan psien
kurus, kulit dijepit dan disuntik dengan sudut 45º agar tidak terjadi penyuntikan IM.
- Bila suntikan terasa sakit atau terjadi perdarahan, tekan daerah tersebut selama 5-8
detik.
- Untuk mengurangi rasa sakit pada penyuntikan, lakukan penyuntikan pada suhu
kamar,usahakan otot yang disuntik tidak tegang, tunggu alkohol yang dipakai sebagai
desinfektan mengering dan penyuntikan tidak menggunakan jarum yang sudah
tumpul.
Efek samping:
- Hipoglikemia
- Bluret vision (pada awal terapi)
- Reaksi alergi seperti urtikaria, anafilaksis
Insulin adalah polipeptida , jika bergabung dengan protein dapat dianggap sebagai
alergen.
- Lipodistrofi
Lipoatrofi jaringan lemak subkutan di tempat suntikan karena varian respon imun
terhadap insulin. Lipohipertrofi (penumpukan lemak) pada lemak subkutan karea efek
lipogenik insulin yang tinggi pada tempat suntikan.
7. Senam Kaki Diabetes
a. Tujuan
Senam kaki diabetes bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi darah pada kaki penderita
diabetes melitus untuk mencegah terjadinya luka.
b. Indikasi
Indikasi senam kaki ini dapat diberikan kepada seluruh penderita diabetes melitus tipe
1 maupun tipe 2. Sebaiknya diberikan latihan ini sejak pasien didiagnosa menderita
diabetes melitus sebagai pencegahan dini.
c. Prosedur
48
Duduk tegak diatas sebuah bangku
1. Gerakkan jari-jari kedua kaki anda seperti bentuk cakar dan luruskan kembali,
lakukan 10 kali.
2. Angkat ujung kaki, tumit tetap diletakkan diatas lantai, turunkan ujung kaki,
kemudian angkat tumitnya dan turunkan kembali, lakukan 10 kali.
3. Angkat kedua kaki anda, putar pergelangan kaki ke arah samping, turunkan
kembali kelantai dan gerakkan kearah tengah, lakukan 10 kali.
4. Angkat kedua tumit anda, putar kedua tumit kearah samping, turunkan
kembali kelantai dan gerakkan ketengah, lakukan 10 kali.
5. Angkat salah satu lutut, luruskan kaki anda, gerakkan jari-jari kaki anda
kedepan, turunkan kembali kaki anda, dan lakukan hal yang sama dengan kaki
yang sebelahnya, lakukan 10 kali.
6. Luruskan salah satu kaki anda diatas lantai, keudian angkat kaki tersebut,
gerakkan ujung-ujung jari kearah muka anda, turunkan tumit anda kelantai dan
lakukan pada kaki anda yang sebelahnya, lakukan 10 kali.
7. Seperti latihan sebelumnya, tetapi kali ini dengan kedua kaki bersamaan,
lakukan 10 kali.
8. Angkat kedua kaki anda, luruskan dan pertahankan posisi tersebut, gerakan
kaki anda pada pergelangan kaki kedepan dan belakang, lakukan 10 kali.
9. Luruskan salah satu kaki anda dan angkat, putar kaki anda pada pergelangan
kaki anda, tuliskanlah diudara dengan kaki anda angka 0-9, lakukan pada kaki
sebelahnya.
10. Selembar koran dilipat-lipat dengan kaki menjadi bentuk bulat seperti bola,
kemudian dibukakan kembali dengan menggunakan kedua kaki seperti bentuk
semula, bagi koran menjadi 2 bagian dengan kedua kaki, sobek kecil-kecil
salah satu bagian koran, sobekan tadi diambil menggunakan kedua kaki dan
diletakkan diatas koran yang satunya, bungkuslah semuanya dengan kedua
kaki membentuk bola.
49
50
51
8. Patokan Gula Darah Sewaktu dan Gula Darah Puasa Normal
Gula darah puasa = 75 – 115 mg/dl
Gula darah sewaktu = <200 mg/dl
9. Obat yang Dapat Meningkatkan Glukosa Darah
- Asparaginase
- Antipsikotik
- Kortikosteroid
- β - bloker
- β2- agonis
- Cyclosporin
- Diazoxid
- Diuretik
- Asam Nikotinat
- Kontrasepsi oral
- Protease inhibitor
- Tacrolimus
10. Perawatan Kaki Pasien Diabetes Melitus
4. Bersihkan kaki setiap hari sewaktu mandi dengan air bersih dan sabun mandi.
Keringkan dengan handuk lembut dan bersih terutama pada sela jari kaki.
5. Berikan pelembab pada kaki yang kering agar kulit tidak retak tapi jangan berikan
pelembab pada sela-sela jari kaki karena akan menjadi sangat lembab dan dapat
menimbulkan tumbuhnya jamur.
6. Gunting kuku kaki lurus mengikuti bentuk normal jari kaki, tidak terlalu pendek atau
terlalu dekat dengan kulit, kemudian kikir agar kuku tidak tajam.
7. Pakai alas kaki untuk melindungi kaki agar tidak luka.
8. Gunakan sepatu atau sandal yang baik sesuai ukuran dan enak dipakai. Panjang sepatu
½ inchi lebih panjang dari jari-jari kaki terpanjang saat berdiri dengan bentuk ujung
sepatu lebar dan tinggi tumit < 2 inchi.
9. Periksa sepatu sebelum dipakai, apakah ada kerikil atau benda tajam. Lepas sepatu
setiap 4-6 jam serta gerakkan pergelangan dan jari-jari kaki agar sirkulasi darah tetap
baik.
52
10. Bila menggunakan sepatu baru, lepas setiap 2 jam kemudian periksa keadaan kaki.
11. Bila ada luka kecil, obati dan tutup dengan pembalut bersih.
12. Segera ke dokter bila kaki mengalami luka
13. Periksakan kaki ke dokter secara rutin.
10. Mengapa Tn. D merasa kebas?
Teori poliol pathway, glukosa pada saraf perifer tidak hanya tergantung dari insulin.
Karena itu, kadar gula dalam darah yang tinggi pada pasien diabetes menyebabkan
konsentrasi gula yang tinggi pada saraf. Akibatnya aktifasi jalur polyol meningkat, yaitu
terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang
kemudian dimetabolisme oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol
dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel sarf akibatnya menyebabkan keadaan hipertonik
intraseluler sehingga terjadi edema saraf yang mengakibatkan pasien akan merasakan kebas
atau kesemutan bisa juga gangguan sensitivitas lainnya.
11. Apa yang menyebabkan luka Tn. D sulit sembuh?
Kelainan tungkai bawah karena diabetes disebabkan adanya gangguan pembuluh darah,
gangguan saraf, dan adanya infeksi. Pada gangguan pembuluh darah, kaki bisa terasa sakit,
jika diraba terasa dingin, jika ada luka sukar sembuh karena aliran darah ke bagian tersebut
sudah berkurang. Pemeriksaan nadi pada kaki sukar diraba, kulit tampak pucat atau kebiru-
biruan, kemudian pada akhirnya dapat menjadi gangren/jaringan busuk, kemudian terinfeksi
dan kuman tumbuh subur, hal ini akan membahayakan pasien karena infeksi bisa menjalar ke
seluruh tubuh (sepsis). Bila terjadi gangguan saraf, disebut neuropati diabetik dapat timbul
gangguan rasa (sensorik) baal, kurang berasa sampai mati rasa. Selain itu gangguan motorik,
timbul kelemahan otot, otot mengecil, kram otot, mudah lelah. Kaki yang tidak berasa akan
berbahaya karena bila menginjak benda tajam tidak akan dirasa padahal telah timbul luka,
ditambah dengan mudahnya terjadi infeksi. Kalau sudah gangren, kaki harus dipotong di atas
bagian yang membusuk tersebut.
Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama arteriosklerosis dan emboli trombus
kecil. Angiopati diabetik hampir selalu juga mengakibatkan neuropati perifer. Neuropati
53
diabetik ini berupa gangguan motorik, sensorik dan autonom yang masing-masing memegang
peranan pada terjadinya luka kaki. Paralisis otot kaki menyebabkan terjadinya perubahan
keseimbangan di sendi kaki, perubahan cara berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru
pada telapak kaki sehingga terjadi kalus pada tempat itu.
Gangguan sensorik menyebabkan mati rasa setempat dan hilangnya perlindungan
terhadap trauma sehingga penderita mengalami cedera tanpa disadari. Akibatnya, kalus dapat
berubah menjadi ulkus yang bila disertai dengan infeksi berkembang menjadi selulitis dan
berakhir dengan gangren.
Gangguan saraf autonom mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit kering dan
mudah mengalami luka yang sukar sembuh. Infeksi dan luka ini sukar sembuh dan mudah
mengalami nekrosis akibat dari tiga faktor. Faktor pertama adalah angiopati arteriol yang
menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga mekanisme radang jadi tidak
efektif. Faktor kedua adalah lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri
patogen. Faktor ketiga terbukanya pintas arteri-vena di subkutis, aliran nutrien akan
memintas tempat infeksi di kulit.
12. Penyakit apa saja yang dapat menyebabkan luka sulit sembuh dan rasa kebas?
Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) merupakan suatu kelainan yang berupa
gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran
trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotel akibat adanya autoantibodi terhadap
trombosit yang biasanya berasal dari imunoglobulin G.
Adanya trombositopenia pada ITP ini akan mengakibatkan gangguan pada sistem hemostasis
karena trombosit bersama dengan sistem vaskular faktor koagulasi darah terlibat secara
bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal. Manifestasi klinis ITP sangat
bervariasi mulai dari manifestasi perdarahan ringan , sedang, sampai dapat mengakibatkan
kejadian-kejadian yang fatal. Kadang juga asimptomatik
Gejala dari penyakit ini antara lain bintik-bintik merah pada kulit (terutama di daerah
kaki), seringnya bergerombol dan menyerupai rash. Bintik tersebut ,dikenal dengan
petechiae, disebabkan karena adanya pendarahan dibawah kulit .
Memar atau daerah kebiruan pada kulit atau membran mukosa (seperti di bawah mulut)
disebabkan pendarahan di bawah kulit. Memar tersebut mungkin terjadi tanpa alasan yang
54
jelas. Beberapa macam pendarahan yang sukar dihentikan dapat menjadi tanda ITP.
Termasuk menstruasi yang berkepanjangan pada wanita. Pendarahan pada otak jarang terjadi,
dan gejala pendarahan pada otak dapat menunjukkan tingkat keparahan penyakit. Jumlah
platelet yang rendah akan menyebabkan nyeri, fatigue (kelelahan), sulit berkonsentrasi, atau
gejala yang lain.
13. Diabetes melitus dan dermatitis impetigo (mengapa pasien DM biasa mengeluh
gatal-gatal?)
DM sering diikuti manifestasi pada kulit yang disebabkan adanya efek metabolik di
dalam mikrosirkulasi dan berubahnya susunan kolagen di kulit mengakibatkan banyaknya
kelainan yang mungkin terjadi pada kulit penderita DM.
Glikogen sel-sel kulit meningkat mengakibatkan diabetes kulit. Glukosa kulit
berkonsentrasi tinggi di daerah intertrigasi. Hal ini yang mempermudah terjadinya dermatitis
atau infeksi bakterial dan jamur.
Hubungan dengan pruritus, di beberapa sumber mengatakan hubungannya dengan
hiperglikeminya dan selain itu juga mungkin terjadi karena iritabilitas ujung-ujung saraf dan
kelainan-kelainan metabolik di kulit.
14. Apakah ada kemungkinan ibu hamil yang mengalami diabetes melitus akan
melahirkan anak yang tidak mengalami diabetes melitus?
Anak dari ibu DM kebanyakan akan mengalami hipoglikemi pada awal kelahiran itu
disebabkan dari sekresi insulin bayi tersebut berlebihan yang dikarenakan tubuh bayi masih
beradaptasi dengan kondisi darah si ibunya yang hiperglikemi dengan cara mensekresi
insulin. Karena hiperinsulin yang dialami bayi tersebut dapat mengakibatkan bayi lahir
dengan faktor resiko obesitas yang lebih besar.
Bayi dari ibu diabetes tidak sertamerta akan mengalami diabetes secara langsung
melainkan hal tersebut dapat meningkatkan faktor resiko terjadinya diabetes pada bayi
tersebut pada masa yang akan datang di tambah dengan keadaaan bayi terrsebut yang juga
dapat menjadi obesitas pada masa yang akan datang di karenakan faktor hiperglikemi ibunya
tadi.
55
Seperti yang diketahau bahwa hubungan antara DM dan obesitas sangat erat karena
obesitas dapat mengakibatkan resistensi insulin. Oleh karena itu bayi dari ibu DM memiliki
faktor resiko yang lebih besar mengalami DM kelak dari orang biasa walaupun memiliki
keturunan DM dari ayahnya.
Kesimpulan: Tn. D mengalami neuropati yang disebabkan oleh diabetes melitus
56
DAFTAR PUSTAKA
Faiz, Omar, dkk. 2004. At a Glance Anatomi. Jakarta: Erlangga
Gunawan, Sulistia Gan. 2009. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
Guyton, A.C. 2004. Textbook of Medical Physiology. Philadelphia London: WB Saunders
Company:
Pearce, Evelyn. 2002. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT. Gramedia
Price. S.A dan Wilson, L.M. 2002. Patofisiologi Edisi Keenam. Jakarta : EGC.
Priyanto. 2009. Farmakoterapi dan Terminologi Medis. Jakarta: Lembaga Studi dan
Konsultasi Farmakologi (Leskonfi)
Purnamasari, Dyah. 2009. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus dalam Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta : Interna Publishing
R. Sjamsuhidayat, Wim de Jong. 2005. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC
S. Snell, Richard. 2002. Clinical Anatomy for Medical Students. USA: Lippincot Williams &
Wilkins Inc
Soegondo, Sidartawan dkk. 2011. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu: Sebagai
Panduan Penatalaksanaan Diabetes Melitus bagi Dokter dan Edukator. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI
Staf Pengajar Bagian Bedah FK UI Vaskuler. 2012. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Jakarta:
Binarupa Aksara
Tim Dokter RS Mediros. http://www.pjnhk.go.id/content/view/2667/36/
Tortora, Gerrard J and Bryan H. Derrickson. 2009. Principles of Anatomy and Physiology,
12th edition, Volume 2. Asia : John Wiley and Sons.
57
58