RUMAH SAKIT DORIS SYLVANUS/ UNIVERSITAS PALANGKARAYA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS PASIEN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Tanda TanganNIMTanggalRumah sakitGelombang Periode

I. IDENTITAS

Nama :

Pendidikan Terakhir :

Umur :

Agama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Pemeriksaan :

Alamat :

Ruangan :

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Asma :

Gastritis :

Stroke :

Penyakit lain :

Faktor resiko :

III. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan Umum :

STATUS PRESENT : ........ / ........ / ........

BB : Kg TB : cm IMT :

Vital Sign :

Tekanan Darah : mmHg

Pernapasan : Kali/ Menit Nadi : Kali/ Menit Suhu : °C

Kepala :

Mata : - Konjungtiva : - Sklera :

Leher :

Kelenjar GB :

Tiroid :

JVP :

Massa lain :

Dada :

Paru - Paru :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Jantung :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Perut :

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Anggota Gerak : -

Atas :

-Bawah :

Pemeriksaan Khusus :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

EKG

Foto Rontgen

Laboratorium

Echocardiogram

V. DIAGNOSIS

Simptomatik :

Klinis :

Kausal :

VI. TERAPI

Palangkaraya, 201

Dokter Muda

( )

NIM :