Informed Consent kepada Pasien dan Keluarga : Diagnosis : CKD End Stage on HD + Anemia

Tindakan : AV Shunt (Cimino)

Resiko & Komplikasi Operasi : Meninggal pada saat / Pasca Operasi, oleh karena : Serangan Jantung / Acute Myocard Infark Emboli Paru-paru / Pulmonary Embolism, Perdarahan, DLL Operasi Ditunda Jika keadaan Arteri & Vena tidak memungkinan untuk dilakukan AV Shunt (pada saat Operasi sedang berlangsung) Perbandingan Ukuran Arteri & Vena terlalu besar Arteri & Vena Fibrotik / Kalsifikasi (Keras & Kaku) Perdarahan, Hematoma Pasca Operasi, Infeksi Luka Operasi (ILO), Bruit, Iskemik (Steal Syndrome) Luka Operasi & Distal dari Luka Operasi Operasi Ulang untuk Repair

Edukasi : Daerah yang dilakukan A-V shunt tidak diperkenankan untuk IV line, ditekan atau diukur tekanan darahnya & dipakai untuk Hemodialisa sampai 4 6 minggu

Pasien dan Keluarga telah Setuju dan Mengerti Penjelasan oleh Dokter.Dokter Yang Membuat Pernyataan

(dr. Doni Kurniawan SpB)(.)

Pihak Keluarga Perawat

(.)(.)