TEHNIK OPERASI AV -TEHNIK OPERASI AV -SHUNTSHUNT

Pendahuluan Pendahuluan

Quinton, Dillard & Scribner (1960) Quinton, Dillard & Scribner (1960) pertama kali melakukan arterio-vena pertama kali melakukan arterio-vena fistula fistula infeksi and thrombosis infeksi and thrombosis

Brescia-Cimino (1966) Brescia-Cimino (1966) melakukan melakukan AVF (radiocephalic) AVF (radiocephalic) pilihan pilihan prosedur untuk akses vaskularprosedur untuk akses vaskular

Akses hemodialisaAkses hemodialisa

AS AS prosedur bedah lebih banyak di prosedur bedah lebih banyak di gunakangunakan

AVF Prosthetic AVF Prosthetic lebih sering lebih sering menimbulkan kegagalanmenimbulkan kegagalan

Indikasi :Indikasi : Penderita hemodialisis rutin (berkala/ Penderita hemodialisis rutin (berkala/

kronis)kronis) Akses pembuluh darah untuk dialisis Akses pembuluh darah untuk dialisis

yang biasa dilakukan (femoral, yang biasa dilakukan (femoral, subclavia, dsb) sudah sulit akibat subclavia, dsb) sudah sulit akibat rusaknya pembuluh darah karena rusaknya pembuluh darah karena komplikasi kanulasi berulang komplikasi kanulasi berulang

Kontra indikasi :Kontra indikasi : Absolut : -Absolut : - Relatif : Relatif :

– Operasi sebelumnya pada arteri atau vena di Operasi sebelumnya pada arteri atau vena di lokasi pembuatan shunt, ekstremitas atas, lokasi pembuatan shunt, ekstremitas atas, leher, dan thoraxleher, dan thorax

– Hanya satu arteri yang mensuplai vaskularisasi Hanya satu arteri yang mensuplai vaskularisasi ke jari dan tanganke jari dan tangan

– Kerusakan pembuluh darah akibat obat-obatan Kerusakan pembuluh darah akibat obat-obatan iv, pungsi vena berulangiv, pungsi vena berulang

– AterosklerosisAterosklerosis– Kualitas jaringan dan pembuluh darah Kualitas jaringan dan pembuluh darah

yang kurang baik akibat penyakit yang yang kurang baik akibat penyakit yang mendasari (diabetes, keganasan)mendasari (diabetes, keganasan)

– Harapan hidup yang kecilHarapan hidup yang kecil– Hipertensi beratHipertensi berat

Peralatan yang dibutuhkanPeralatan yang dibutuhkan Operasi dilakukan dalam anestesi lokal / anestesi Operasi dilakukan dalam anestesi lokal / anestesi

blok regional / anestesi umum, dengan persiapan blok regional / anestesi umum, dengan persiapan ahli anestesi sebelumnya.ahli anestesi sebelumnya.

Doek sterilDoek steril Cairan antiseptik: Povidone iodine 10% atau Cairan antiseptik: Povidone iodine 10% atau

AlkoholAlkohol Anestesi lokal: Lidocain HCL 2% 5 ampul, Marcain Anestesi lokal: Lidocain HCL 2% 5 ampul, Marcain

HCLHCL Dysposable syringe 10 cc dan 1 ccDysposable syringe 10 cc dan 1 cc Kateter vena no 24GKateter vena no 24G Surgical blade no. 10 dan no. 23Surgical blade no. 10 dan no. 23

Heparin injeksi 1 ampulHeparin injeksi 1 ampul NaCl 0,9%NaCl 0,9% Benang Silk 3.0; PDS 3.0; Nylon 7.0 Benang Silk 3.0; PDS 3.0; Nylon 7.0

atau 6.0 (tergantung ukuran pembuluh atau 6.0 (tergantung ukuran pembuluh darah)darah)

Minor surgical instrumentMinor surgical instrument, dengan , dengan tambahan alat tambahan alat Bulldog ClamBulldog Clam (bila tidak (bila tidak ada, dapat diganti dengan benang silk ada, dapat diganti dengan benang silk 0 menggunakan teknik 0 menggunakan teknik lazzolazzo) )

Persiapan PenderitaPersiapan Penderita Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

– Inspeksi lengan Inspeksi lengan jari-jari sp bahu : jari-jari sp bahu : UkuranUkuran Simetris / tidakSimetris / tidak EdemaEdema Warna & tekstur kulit dan kukuWarna & tekstur kulit dan kuku ScarScar operasi sebelumnya operasi sebelumnya

– Palpasi arteri radialis (bandingkan dengan Palpasi arteri radialis (bandingkan dengan lengan lainnya)lengan lainnya)

– Periksa arteri ulnaris kedua lenganPeriksa arteri ulnaris kedua lengan– Nilai pulsasi terdiri dari: frekuensi, isi, Nilai pulsasi terdiri dari: frekuensi, isi,

kuat/lemah, regularitaskuat/lemah, regularitas

– ALLEN TEST:ALLEN TEST:Arteri ulnaris sulit dipalpasiArteri ulnaris sulit dipalpasiFungsi : mengetahui patensi dari a. ulnaris Fungsi : mengetahui patensi dari a. ulnaris

dan a. radialis. dan a. radialis. Penderita meremas-remas semua jari Penderita meremas-remas semua jari

tangannya dengan kuat, kedua arteri di tangannya dengan kuat, kedua arteri di tekan sampai pucat, tekanan pada arteri tekan sampai pucat, tekanan pada arteri ulnaris kemudian dilepaskan dan jika warna ulnaris kemudian dilepaskan dan jika warna kulit kembali normal berarti arteri ulnaris kulit kembali normal berarti arteri ulnaris tersebut masih baik. Tes serupa dilakukan tersebut masih baik. Tes serupa dilakukan pada arteri radialis.pada arteri radialis.

Allen testAllen test

Pemeriksaan untuk vena:Pemeriksaan untuk vena: Pasang Pasang torniquettorniquet di lengan atas, penderita di lengan atas, penderita

meremas-remas jari-jari tangannya dengan meremas-remas jari-jari tangannya dengan cepat hingga pembuluh vena terisi dengan cepat hingga pembuluh vena terisi dengan cepat cepat nilai pembuluh vena yang cukup nilai pembuluh vena yang cukup lebar dan masih baiklebar dan masih baik

Untuk menilai adanya sumbatan vena, Untuk menilai adanya sumbatan vena, angkat lengan penderita dan buka angkat lengan penderita dan buka torniquetnya.torniquetnya.

USG Doppler : dapat menggambarkan USG Doppler : dapat menggambarkan ukuran diameter arteri dan vena yang akan ukuran diameter arteri dan vena yang akan digunakan. digunakan.

Prosedur OperasiProsedur Operasi Syarat-syarat agar Av shunt berhasil Syarat-syarat agar Av shunt berhasil

dengan baik :dengan baik :– Aliran darah yang cukup kuat untuk dialisisAliran darah yang cukup kuat untuk dialisis– Letak pembuluh darah sekitar 1 cm dari kulitLetak pembuluh darah sekitar 1 cm dari kulit– Pembuluh darah relatif lurus (Pembuluh darah relatif lurus (straightstraight) untuk ) untuk

kanulasikanulasi– Lokasi anatomis yang mudah untuk diaksesLokasi anatomis yang mudah untuk diakses– Pembuatan shunting tidak mengganggu fungsi Pembuatan shunting tidak mengganggu fungsi

tangan dan jari-jari (tangan dan jari-jari (steal syndromesteal syndrome))

Pedoman lain :Pedoman lain :– Pilih lengan yang tidak dominan (jika Pilih lengan yang tidak dominan (jika

memungkinkan)memungkinkan)– Pembuatan shunt sedistal mungkinPembuatan shunt sedistal mungkin– Hindari arteri yang aterosklerotikHindari arteri yang aterosklerotik– Vena yang dipilih memiliki segmen yang Vena yang dipilih memiliki segmen yang

panjang dan lurus (panjang dan lurus (straightstraight) ) kanulasi kanulasi dapat dilakukan berulangkalidapat dilakukan berulangkali

– Jika vena sefalika kurang baik atau Jika vena sefalika kurang baik atau diragukan, dapat dilakukan pada vena diragukan, dapat dilakukan pada vena basilika.basilika.

Pemilihan jenis shunting : Pemilihan jenis shunting : – Brescia-Cimino (radial-cephalic fistula)Brescia-Cimino (radial-cephalic fistula)– Brachio-cephalicaBrachio-cephalica– Brachio-basilicaBrachio-basilica

Shunt vena cephalica ke arteri radialis kiriShunt vena cephalica ke arteri radialis kiri

Teknik OperasiTeknik Operasi Tindakan a dan antiseptik didaerah operasi dan Tindakan a dan antiseptik didaerah operasi dan

sekitarnyasekitarnya Insisi longitudinal/S shape/ transverse, cutis dan Insisi longitudinal/S shape/ transverse, cutis dan

subkutissubkutis Identifikasi vena terlebih dahulu Identifikasi vena terlebih dahulu nilai : nilai :

– Bila vena cukup baik Bila vena cukup baik lanjutkan dengan identifikasi lanjutkan dengan identifikasi arteriarteri

– Bila keadaan vena tidak baik (trombosis, aterosklerosis, Bila keadaan vena tidak baik (trombosis, aterosklerosis, ukuran sangat kecil, dinding tipis) ukuran sangat kecil, dinding tipis) luka operasi ditutup luka operasi ditutup kembali dan dilakukan identifikasi ulang vena ke arah kembali dan dilakukan identifikasi ulang vena ke arah proksimal dari luka operasi pertamaproksimal dari luka operasi pertama

Identifikasi arteri,letak arteri Identifikasi arteri,letak arteri dibawah fascia dibawah fascia dan adanya pulsasi.dan adanya pulsasi.

Dilakukan pemotongan vena dan ligasi ujung Dilakukan pemotongan vena dan ligasi ujung distal venadistal vena

Ujung proksimal vena di Ujung proksimal vena di spoolspool dengan heparin- dengan heparin-NaCl 1:10 :NaCl 1:10 :– cairan dapat masuk dengan mudah ataucairan dapat masuk dengan mudah atau– Refluks Refluks vena di proksimal tersumbat. vena di proksimal tersumbat.

Arteri di klem pada proksimal dan distal bulldog Arteri di klem pada proksimal dan distal bulldog clam, atau dengan teknik lazzo ( silk )clam, atau dengan teknik lazzo ( silk )

Dilakukan arteriotomi longitudinal atau berbentuk Dilakukan arteriotomi longitudinal atau berbentuk ellips, dengan panjang 4-5 mm atau sesuai ellips, dengan panjang 4-5 mm atau sesuai ukuran vena.ukuran vena.

Dilakukan anastomosis Dilakukan anastomosis SideSide (arteri) to (arteri) to End End (vena) , jahitan (vena) , jahitan continuouscontinuous, benang nylon , benang nylon 7.0 atau 6.0 7.0 atau 6.0

Hindari !Hindari ! acute angle, kinking, torsiacute angle, kinking, torsi, dan , dan rotasirotasi dari vena dari vena

sewaktu penjahitan.sewaktu penjahitan. Setelah anastomosis ,buka terlebih dahulu Setelah anastomosis ,buka terlebih dahulu

klem distal klem distal bocor/tidak, kemudian buka bocor/tidak, kemudian buka klem proksimal.klem proksimal.

Bila ada kebocoran kecil (rembesan) Bila ada kebocoran kecil (rembesan) tekan dengan kasa lembab selama 5 menittekan dengan kasa lembab selama 5 menit

Bila ada kebocoran besar Bila ada kebocoran besar penjahitan. penjahitan.

Nilai ada / tidaknya Nilai ada / tidaknya thrillthrill.. Cuci luka dengan NaCl steril.Cuci luka dengan NaCl steril. Luka ditutup dengan jahitan Luka ditutup dengan jahitan

subcutikular menggunakan benang subcutikular menggunakan benang PDS. PDS.

Pasca operasiPasca operasi Nilai ada/tidaknya thrill dan bruitNilai ada/tidaknya thrill dan bruit Pasien istirahat sejenakPasien istirahat sejenak Pasien diberi instruksi:Pasien diberi instruksi:

– Pasien diminta untuk segera memulai Pasien diminta untuk segera memulai Hand ExerciseHand Exercise – Tidak boleh menggunakan jam tangan di daerah operasiTidak boleh menggunakan jam tangan di daerah operasi– Tidak boleh dilakukan pengukuran tekanan darah di Tidak boleh dilakukan pengukuran tekanan darah di

daerah operasidaerah operasi– Daerah operasi tidak boleh terpukul/terbenturDaerah operasi tidak boleh terpukul/terbentur

Hindari makanan pedas untuk mencegah diare Hindari makanan pedas untuk mencegah diare yang dapat mengakibatkan pembuluh darah yang dapat mengakibatkan pembuluh darah kolaps. kolaps.

RSHS, RSPAD RSHS, RSPAD : canulasi dilakukan : canulasi dilakukan setelah 2 minggusetelah 2 minggu

Aliran > 350 mL/minAliran > 350 mL/min Hasil yang baik :Hasil yang baik :

– teraba thrillteraba thrill– bruit yang kuatbruit yang kuat– tidak ada komplikasi : prolonged tidak ada komplikasi : prolonged

bleeding, hematoma, infeksi.bleeding, hematoma, infeksi.

Penyulit :Penyulit : Diabetes MellitusDiabetes Mellitus Hipertensi beratHipertensi berat HipotensiHipotensi Penyakit aterosklerosis arteriPenyakit aterosklerosis arteri Kerusakan luas pembuluh vena Kerusakan luas pembuluh vena

lenganlengan Gangguan pembekuan darahGangguan pembekuan darah Riwayat trombosis berulang Riwayat trombosis berulang

Indication for Hemodialysis in Acute Indication for Hemodialysis in Acute or Chronic RFor Chronic RF

Hyperkalemia ( > 6 mEq/L )Hyperkalemia ( > 6 mEq/L ) Fluid overloadFluid overload Worsening acidosisWorsening acidosis Drug overdosisDrug overdosis Uremic signs and symptomsUremic signs and symptoms

I. Dialysis Catheters (1)I. Dialysis Catheters (1)

For acute hemodialysisFor acute hemodialysis Provide quick accessProvide quick access Placed percutaneously or surgical Placed percutaneously or surgical

cutdown in jugular or subclavian cutdown in jugular or subclavian veinsveins

May be used for days to weeksMay be used for days to weeks Risk(s) : infection, central venous Risk(s) : infection, central venous

thrombosis thrombosis

I. Dialysis Catheters (2)I. Dialysis Catheters (2)

Shiley, VasCath or Quinton cathetersShiley, VasCath or Quinton catheters- The most common used- The most common used- Noncuffed, dual-lumen catheter- Noncuffed, dual-lumen catheter- Placed percutaneously- Placed percutaneously

PermCath or VasCathPermCath or VasCath- Cuffed- Cuffed- Placed by a venous cutdown- Placed by a venous cutdown- Relatively soft and well-tolerated- Relatively soft and well-tolerated- For weeks or even a few months- For weeks or even a few months

HemodialysisHemodialysis

Dialisis machine

Jugular vein catheter

Subclavian vein cath.

Femoral deep vein

Cephalic vein

1

12

1

2

1 2

II. Autologous AV Fistula (1)II. Autologous AV Fistula (1)

Most durable and complication-free Most durable and complication-free chronic dialysis accesschronic dialysis access

Primary type : between cephalic vein & Primary type : between cephalic vein & radial artery at the wrist (Brescia-Cimino radial artery at the wrist (Brescia-Cimino fistula)fistula)

A 3-years patency A 3-years patency 80 – 90 % 80 – 90 % Takes ± 6 – 8 weeks to matureTakes ± 6 – 8 weeks to mature Other types : basilic/cephalic vein & Other types : basilic/cephalic vein &

brachial artery (antecubital anastomosis), brachial artery (antecubital anastomosis), cephalic vein transpositioncephalic vein transposition

Skin incisionSkin incision

II. Autologous AV Fistula (2)II. Autologous AV Fistula (2)

A-V anastomosis A-V anastomosis (Cimino-Brescia)(Cimino-Brescia)

Vein autograftVein autograft

III. Synthetic AV grafts (1)III. Synthetic AV grafts (1)

If no good vein availableIf no good vein available The most common type of access for The most common type of access for

chronic dialysischronic dialysis First choice : loop PTFE AV shunt First choice : loop PTFE AV shunt

- preferable to a straight forearm graft - preferable to a straight forearm graft in in

the radial artery to an antecubital vein the radial artery to an antecubital vein

- Placed in the nondominant forearm- Placed in the nondominant forearm

Synthetic AV Graft (2)Synthetic AV Graft (2)

Second choice Second choice

- upper-arm loop grafts- upper-arm loop grafts

- between radial artery and axillary - between radial artery and axillary veinvein

- placed in the nondominant upper-- placed in the nondominant upper-arm arm

The lower extremity is used only when The lower extremity is used only when the upper extremity can no longerthe upper extremity can no longer

Synthetic AV GraftSynthetic AV Graft

PTFE graft:PTFE graft: no good vein available no good vein available

IV. Chronic Peritoneal DialysisIV. Chronic Peritoneal Dialysis

Another alternativeAnother alternative For patient with difficult upper-For patient with difficult upper-

extremity accessextremity access Can be performed at homeCan be performed at home Generally at lower costGenerally at lower cost Disadvantage : possibility of Disadvantage : possibility of

recurrent peritonitisrecurrent peritonitis

Assessment (1)Assessment (1)

PatientPatient Medical comorbiditiesMedical comorbidities Right or left-handedRight or left-handed Physical examinationPhysical examination

- skin condition- skin condition- any swelling or edema- any swelling or edema- patency and size of vessels- patency and size of vessels

Assessment (2)Assessment (2)

Selection of accessSelection of access When dialysis will start ( immediate or When dialysis will start ( immediate or

several days/weeks after ) ?several days/weeks after ) ?Acute : Acute : - a subclavia or jugular vein - a subclavia or jugular vein percutaneous catheterpercutaneous catheter- External Scribner AV shunt at the wrist or - External Scribner AV shunt at the wrist or ankleankleChronic :Chronic :- weeks to months - weeks to months autogenous AV fistula autogenous AV fistula- < 1 month - < 1 month prosthetic AV graft prosthetic AV graft- Peritoneal dialysis - Peritoneal dialysis another option another option

Assessment (3)Assessment (3)

General principles :General principles : Arm vessels >>> leg vesselsArm vessels >>> leg vessels Non-dominant arm >>> dominant Non-dominant arm >>> dominant

armarm Distal sites >>> proximal sitesDistal sites >>> proximal sites Protecting the arm vessels from Protecting the arm vessels from

canulation (in renal patient)canulation (in renal patient)

Assessment (4)Assessment (4)

Temporary or permanent access ?Temporary or permanent access ? State of arterial inflow and venous State of arterial inflow and venous

outflow ?outflow ? If peritoneal dialysis is selected If peritoneal dialysis is selected any any

problem(s) with abdominal cavity ?problem(s) with abdominal cavity ?