43334269 cad av rapid respon

CAD (coronary artery disaease)A. PENGERTIANy

CAD adalah : suatu penyakit yg terjadi akibat dari penumpukan plak didalam mbagian dari arteri koroner yaitu pembuluh darah yang menyuplai darah kaya oksigen ke otot jamtung. (www.ivillage.com/coroner arteri-diaseses)

y

ATERIOSKLEROSIS adalah : suatu penyakit yang terjadi penebalan samapai terjadi pengerasan arteri besar sehingga menyumbat aliran darah ke jaringan dan organ2 utama ( A. mutachin )

y

CAD adalah : Suatu gejala penyakit yang terjadi pada pembuluh darah arteri ( www.wikipedia.com )

y

CAD adalah : Suatu penyakit kroniss yang terhambat aliran darah melalui koroner arteri yang bersih dan yang banyak akan oksigen ( www.mantri-suster.co.cc )

Jadi CAD adalah suatu penyakit yang terjadi pada arteri yang tersumbat yang akan kaya oksigen dan bersifat kronis sehingga akan terjadi penurunan curah jantung dan jantung pn akan bekerja dengan tidak baik. B. Etiologiy y y y y

Adanay hiperkolesterolemia, > 275 mg/dl Merokok Obesitas Hipertensi Life style

C. ANATOMI DAN FISIOLOGI Jantung terletak didalam rongga mediastinum dari rongga dada diantara paru selaput yang melapisi jantung adalah pericardium yang terdiri dari 2 lapisan yaitu : 1. Pericardium perietalis 2. Perikarsium viseralis : lapisan luar jantung : lapisan permukaan jantung itu sendiri

1

Diantara kedua lapisan itu sendiri terdapat cairan pericardium sebagai pelumas yang berfungsi mengurangi gesekan akibat gerak jantung saat memompa. Struktur jantung. a. Epikardium adalah lapisan luar dari jantung. b. Miokardium adalah lapisan tengah pada jantung. c. Endokardium adalah lapisan dalam dari jantung. Ruang jantung. Terdiri dari 4 rung, yaitu a. 2 atrium kanan dan kiri. b. 2 ventrikel kanan dan kiri Katup jantung. a. Katup atrioventrikuler yaitu diantara atrim dan ventrikel ( katup bikuspdalis dan katup trikuspidalis ) b. Katup semilunar yaitu katup yang terletak diantara arteri pulmonalis (arteri pulmonalis, vena pulmonalis dan katup aorta ) Tanda dan gejala 1. Aritmia ( irama jantung tidak teratur ) 2. Nyeri yang hilang dan timbul. :

D. Patofisiologi. Factor2 penyakit jantung koroner ( kolesterol ) meningkat pada tunika intima yang tampak sebagai garis lemak kemudian akan terjadi penimbunan lemak ( beta lipoprotein ) pada tunika intima dan tunika mediadalam lesi dengan jaringan plak fibrosa. Kumudian akan timbul kompleks plak fibrosa terjadi perubahan

generatifdinding arteria kemudian akan menjadi sumbatan / penyempitan lumen karena pembesaran plak, terjadi arterosklerosis, kemudian kontriksi arteri koronaria menurun, maka aliran darah kejantung pun menurun, oksigen dan nutrisi juga menurun, akan terjadi jari gan miokard infark kemudian akan terjadi nekrosis > 302

menit kemudian suplly oksigen dan kebutuhan oksigen kejnatung menurun dan tidak seimbang sehingga kontatilitas jantung ( SA node dan AV node ) menurun mengakibatkan aliran darah kekoroner juga menurun mengakibatkan kegagalan pompa jantung dan plus.

PATHWAYS

Aterosklerosis Trombosis

Aliran darah ke jantung menurun

Oksigen dan nutrisi turun

Jaringan Miocard Iskemik

Nekrose lebih dari 30 menit

Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang

Supply Oksigen ke Miocard turun

Metabolisme an aerob

Seluler hipoksia

Krusakan prtukrn gas

Timbunan asam laktat meningkatFatique

nyeri

Integritas mmbran sel berubah

Cemas

Kontraktilitas turun

Intoleransi aktifitas

Resiko penurunan curah jantung

Impuls SA nodedan AV nodeCOP turun

Kegagalan pompa jantung

Prdrn drh keslrh tbhGangguan perfusi jaringan

Gagal jantung

3Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler

Shgga drh tdk dpt dipompa dng baik

Drh akn statis di dalam jantung dan paru paru

Tjdi pe

drh, cairan di dalam paru

Ketidakefektifan jalan napas

Lama klmaan akan trjdi infeksi

Hipertermi

Resiko tinggi infeksi

E. Test diagnosticy y y y y y y

EKG CT Scan X Ray thorak Test darah Ekokardiagram Angiografi koroner Test stroke

F. Penatalaksanaan medis a. Penatalaksanaan pada serangan akut Penatalaksanaan rasa nyeri harus dilakukan sedini mungkin untuk mencegah aktivasi saraf simpatis, penatalaksanaan nya sbb : 1. Penanganan nyeri a). morphin sulfat b). nitrat c). beta bloker

4

\\2. Membatasi ukuran infark miokard Penatalaksanaan nya yang diberikan bertujuan untuk membatasi ukuran infark secara selektif yang dilakukan dengan cara meningkatkan suplai darah dan oksigen kejaringan dengan pemberian :y y y y

Antikoagulan Trombolitik Antilipamik Vasodilator perifer

3. Pemberian oksigen 4. Pembatasan aktivitas fisik b. Penatalaksanaan pada jangka panjangy y y y y

Pemberian diuretic Pemberian beta bloker Antilipamik Memperpanjang istirahat Tindakan pembedahan

G. PENGKAJIAN 1. Keluhan utama 2. Riwayat penyakit sekarang 3. Riwayat penyakit dahulu 4. Riwayat keluarga 5. Riwayat pekerjaan dan life style 6. Kaji riwayat psikososial 7. Pemeriksaan Fisik a) Keadaan umum klien b) Breathing : adanya sesak atau tidak c) Blood :y y y

Inspeksi Palpasi Auskultasi

: adanya jaringan parut pada perut klien atau tidak : denyut nadi perifer turun atau naik. : adanya bunyi jantung tambahan atau tidak5

y

Perkusi jantung

: adanya pergeseran atau tidak pada batas batas

d) Brain : kesadaran klien atas CAD e) Bladder : pengukuran vol. output urine f) Bowel : adanya mual dan muntah atau tidak g) Bone : adanya / ada perubahan aktivitas tidak, turunnya tonus otot, merasa kelemahan dan kelelahan atau tidak. H. DIAGNOSA 1) Nyeri b.d ketidakseimbangan supply oksigen dan darahke miokard 2) Resti penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung atau perubahan kondisi elektrikal kondusi. 3) Ketidakefektifan jalan napas b.d peningkatan cairan dalam paru. 4) Resti gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan curah jantung, 5) Intoleransi aktivitas b.d penurunan perfusi jaringan perifer akibat supply oksigen yang tidak seimbanng. 6) Cemas b.d perubahan kesehatan dan perubahan penyakitnya. 7) Ketidakefektifan koping individu b.d prognosis penyakit dan perubahan peran. 8) Resiko ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik b.d tidak mau menerima perbahan pola hidup yang sesuai.

6

BRONKOPNEUMONIA

A. Definisi Pneumonia merupakan peradangan akut parenkim paru -paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi. (Price, 1995) Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat. (Zul, 2001) Bronkopneumonia digunakan unutk menggambarkan pneumonia yang mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi didalam bronki dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. Pada bronkopneumonia terjadi konsolidasi area berbercak. (Smeltzer,2001).

B. Klasifikasi Pneumonia Klasifikasi menurut Zul Dahlan (2001) : Berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas : Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris dengan opasitas lobus atau lobularis. Pneumonia atipikal, ditandai gangguan respirasi yang meningkat lambat dengan gambaran infiltrat paru bilateral yang difus. Berdasarkan faktor lingkungan Pneumonia komunitas Pneumonia nosokomial Pneumonia rekurens Pneumonia aspirasi Pneumonia pada gangguan imun Pneumonia hipostatik

7

Berdasarkan sindrom klinis Pneumonia bakterial berupa : pneumonia bakterial tipe tipikal yang terutama mengenai parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia lobar serta pneumonia bakterial tipe campuran atipikal yaitu perjalanan penyakit ringan dan jarang disertai konsolidasi paru. Pneumonia non bakterial, dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae atau Legionella.

C. Klasifikasi berdasarkan Reeves (2001) : a. Community Acquired Pneunomia dimulai sebagai penyakit pernafasan umum dan bisa berkembang menjadi pneumonia. Pneumonia Streptococal merupakan organisme penyebab umum. Tipe pneumonia ini biasanya menimpa kalangan anak-anak atau kalangan orang tua. b. Hospital Acquired Pneumonia dikenal sebagai pneumonia nosokomial. Organisme seperti ini aeruginisa pseudomonas. Klibseilla atau aureus stapilococcus, merupakan bakteri umum penyebab hospital acquired pneumonia. c. Lobar dan Bronkopneumonia dikategorikan berdasarkan lokasi anatomi infeksi. Sekarang ini pneumonia diklasifikasikan menurut organisme, bukan ha nya menurut lokasi anatominya saja. d. Pneumonia viral, bakterial dan fungi dikategorikan berdasarkan pada agen penyebabnya, kultur sensifitas dilakukan untuk mengidentifikasikan organisme perusak.

D. Etiologiy Bakteri

Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram posifif seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.y Virus

Disebabkan

oleh

virus

influensa

yang

menyebar

melalui

transmisi

droplet.

Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.y Jamur

8

Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada k otoran burung, tanah serta kompos.y Protozoa

Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001)

9

E. Pathways

10

F. Manifestasi Klinis a. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan Nyeri pleuritik Nafas dangkal dan mendengkur Takipnea b. Bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi Mengecil, kemudian menjadi hilang Krekels, ronki, egofoni c. Gerakan dada tidak simetris d. Menggigil dan demam 38,8 r C sampai 41,1rC, delirium e. Diafoesis f. Anoreksia

g. Malaise h. Batuk kental, produktif Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau berkarat i. j. Gelisah Sianosis Area sirkumoral Dasar kuku kebiruan k. Masalah-masalah psikososial : disorientasi, ansietas, takut mati

G. Pemeriksaan Penunjangy Sinar x

: mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan abses

luas/infiltrat, empiema(stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial); atau penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus). Pneumonia mikoplasma sinar x dada mungkin bersih.y GDA : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan

penyakit paru yang ada.y Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah

: diambil dengan biopsi jarum,

aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab.y JDL : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada infeksi

virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial.y Pemeriksaan serologi : titer virus atu legionella, aglutinin dingin. y LED : meningkat

11

y Pemeriksaan fungsi paru

: volume ungkin menurun (kongesti dan kolaps

alveolar); tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun, hipoksemia.y Elektrolit y Bilirubin

: natrium dan klorida mungkin rendah : mungkin meningkat

y Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka :menyatakan intranuklear tipikal dan

keterlibatan sitoplasmik(CMV) (Doenges, 1999)

5. Penatalaksanaan a. Kemoterapi Pemberian kemoterapi harus berdasarkan pentunjuk penemuan kuman penyeba infeksi (hasil b kultur spatum dan tes sensitivitas kuman terhadap antibodi). Bila penyakitnya ringan antibiotik diberikan secara oral, sedangkan bila berat diberikan secara parenteral. Apabila terdapat penurunan fungsi ginjal akibat proses penuaan, maka h arus diingat kemungkinan penggunaan antibiotik tertentu perlu penyesuaian dosis (Harasawa, 1989). b. Pengobatan Umum 1. Terapi Oksigen 2. Hidrasi Bila ringan hidrasi oral, tetapi jika berat dehidrasi dilakukan secara parenteral 3. Fisioterapi Pendrita perlu tirah baring dan posisi penderita perlu diubah-ubah untuk menghindari pneumonia hipografik, kelemahan dan dekubitus.

H. Pengkajian a. Aktivitas / istirahat Gejala Tanda : kelemahan, kelelahan, insomnia : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas

b. Sirkulasi Gejala Tanda : riwayat gagal jantung kronis : takikardi, penampilan keperanan atau pucat

12

c. Integritas Ego Gejala : banyak stressor, masalah finansial

d. Makanan / Cairan Gejala Tanda : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor

buruk, penampilan malnutrusi e. Neurosensori Gejala Tanda f. : sakit kepala dengan frontal : perubahan mental

Nyeri / Kenyamanan Gejala : sakit kepala nyeri dada meningkat dan batuk myalgia, atralgia

g. Pernafasan Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal,

penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen

Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas Bronkial Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku h. Keamanan Gejala Tanda : riwayat gangguan sistem imun, demam : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada

kasus rubeda / varisela i. Penyuluhan Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis

13

I.

DIAGNOSA KEPERAWATAN. 1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif b.d Inflamasi trakeobronkial, pembentukan oedema, peningkatan produksi sputum 2. Kerusakan pertukaran gas b.d Perubahan membran alveolar kapiler (efek inflamasi) 3. Pola nafas tidak efektif b.d Proses inflamasi,Penurunan complience paru, dan Nyeri 4. Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi 5. Resiko tinggi penyebaran infeksi b.d Ketidakadekuatan pertahanan utama 6. Intoleran aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 7. Nyeri b.d Inflamasi parenkim paru 8. Resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, dan Anoreksia distensi abdomen 9. Resti kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringan banyak, hiperventilasi, muntah) 10. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan b.d Kurang terpajan informasi

14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. U DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR : CAD dengan AF Rapid Respon, BRONKOPNEUMONIA KANAN dan INFEKSI PARU DI RUANGAN SU IC KAMAR 04 RUMAH SAKIT SANTO SANTO BORROMEUS BANDUNG

I. PENGKAJIAN

A. Pengumpulan Data

a. Data Umum a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Status Perkawian Tanggal,Jam masuk Tanggal,Jam pengkajian No.regristrasi Diagnosa Medis Alamat : Tn. U : 69 thn : Laki - Laki : Islam : S3 : Kawin : 27 september 2010,Jam 09.00 WIB : 29 september 2010, Jam 15.00 WIB : B - 019395 : CAD AF Rapid Respon BP kanan

: Sukasari, geger kalong hilir 14

15

b.

Identitas Keluarga/Penanggung Jawab Nama Jenis kelamin Agama Pekerjaan Hubungan dengan Klien Alamat : Ny. T : Perempuan : Islam : Pensiunan PNS : Istri : Sukasari, geger kalong hilir 14

b. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan klien 1) Riwayat kesehatan sekarang a) Alasan masuk rumah sakit Klien mengatakan batuk selama 2 minggu dari tgl 27 september 2010, dan hari jumat tgl 24 september 2010 klien mulai demam, pusing dan nyeri dada sebelah kiri, kemudian dibawa ke UGD, di UGD setelah diperiksa dokter diberikan obat cordarone drip 1 mg/mnt kemudian dibawa ke SU IC kamar 04

b) Keluhan utama Klien mengatakan sesak terus dari tgl 27 september 2010 (hari senin) c) Riwayat penyakit sekarang(PQRST) Klien mengatakan sampai saat ini dari 2 minggu yang lalu tepatnya 2 minggu sebelum tgl 27 september adalah sesak sepertinya ada yang menumpuk dalam paru parunya, dan akan meningkat saat berbicara lama dan akan hilang atau berkurang bila klien istirahat bicara dan setelah di uap, dan sesaknya terasa membuat tercekik sampai tidak bias bicara, sesaknya juga sering terjadi setiap saat atau tiap hari dan akan terasa menyebar dibagian dada dan akan terasa nyeri. Sesaknya terasa sampai skala 2 dengan criteria skala :16

0 : Tidak ada sesak 1 : Sesak ringan tanpa aktivitas. 2 ; Sesak sedang dengan aktivitas ringan. 3 : Sesak berat dengan aktivitas ringan. 4 : Sesak berat dengan aktivitas berat.

Dan klien akan terasa sesak pada saat bicara lama.

d) Keluhan yang menyertai Klien mengatakan batuk batuk, nyeri dada, dan pusing e) Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah didapat Klien masuk ke SU IC dari UGD dengan menggunakan tempat tidur, dan mendapatkan pengobatan dengan cordarone 600 mg : 1 mg/mnt 2) Riwayat kesehatan masa lalu a) Riwayat alergi Klien mengatakan tidak ada alergi obat obatan tapi ada alergi terhadap makanan udang dan kepiting b) Riwayat penyakit sebelumnya Klien mengatakan pernah sakit jantung dan dilakukan operasi CABG pda tahun 2004 disingapore dirmah sakit Mona Elisabet, dan di RSHS pada tahun 2007, dan mempunyai penyakit katarak dan dioperasi diR.S cicendo pada tahun 2009. c) Riwayat rawat inap sebelumnya Klien mengatakan pernah dirawat disingapore tahun 2004 dan diRSHS tahun 2007 karena penyakit jantungnya untuk operasi CABG.

d) Riwayat operasi

17

Klien mengatakan pernah operasi mata di RS Cicendo tahun 2009, dan CABG dsingapore tahun 2004 dan diRSHS tahun 2007 e) Riwayat tranfusi darah Klien mengatakan pernah mendapat transfusi darah sewaktu dilakukan operasi CABG, tapi klien lupa jumlah trnfusi darahnya. f) Riwayat pengobatan Klien mengatakan rutin sring mengkonsumsi obat obat untuk jantung dan hipertensinya yaitu : captopril, simvastatin, dan cardismo. Riwayat Kesehatan Keluarga 1) Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun dan menular Klien mengatakan ada riwayat penyakit dari kedua orang tuanya, ayahnya mempunyai penyakit jantung, hipertensi, ibunya mempunyai penyakit paru paru dan gula. 2) Keadaan kesehatan lingkungan Klien mengaku perumahan tidak padat penduduk, jauh dari pembuangan tempat sampah, jauh dari pabrik dan pasar dan dekat dengan jalan raya. Klien mengatakan rumahnya nyaman dengan pencahayaan yang baik.

3) Genogram 3 Generasi :

Keterangan : : Kakek18

: Nenek

: Ayah

: Ibu

: Anak laki - laki

: Anak perempuan

: Klien (Tn. U)

: Istri Klien (Ny. T)

: Anak perempuan Tn. U dan Ny. T

: Garis yang serumah

: Garis keturunan

c. Data Biologis a. Penampilan umum : Klien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, berbaring lemas ditempat tidur, terpasang infuse pam ditangan kiri, dan terpasng bedsaid monitor dan terpasang oksigen 8 L/Mnt via SM, pasien membutuhkan bantuan utnuk ADLnya. b. Tanda-tanda vital : Jam 15.00 WIBy y

TD RR

:167/92 mmHg ditangan kanan : 22 x/mnt, ireguler19

y y y

Suhu :37,5 0C/aksila HR SpO2 : 93 x/mnt,iregular di arteri radialis kanan:

95%

Jam 16.00 WIBy y y y y

TD RR

: 140/75 mmHg : 28 x/mnt,ireguler

Suhu : 38,5 0 C per axilla, tangan kanan HR : 98 x/mnt, ireguler ditangan kanan

SpO2 : 98 %


TD RR

: 159/92 mmHg ,ireguler ditangan kanan : 33 x/mnit, ireguler

Suhu : 38,7 0C per axilla ditangan kiri HR : 85 x/mnit, ireguler

SpO2 : 96 %


TD RR Suhu HR SpO2

: 118/62 mmHg, ireguler ditangan kanan : 34 x /mnt, ireguler : 37,8 0 C : 94 x/mnt, ireguler : 97%

c. Tinggi badan : 160 cm Berat badan IMT : 68 kg : 26,5 dibulatkan ( 27 )

Klien kategori obesitas

20

d. Anamnesa dan pemeriksaan fisik per sistem 1) Sistem Pernafasan Anamnesa : klien mengatakan sesak, sulit bernapas karena ada batuk, tapi dahaknya tidak mau keluar. Inspeksi :

Pasien tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, septum nasi simetris, hidung tampak bersih, kondisi mukosa hidung lembab, tidak ada polip, klien tidak terpasang oksigen 8 L/mnt via SM. Bentuk dada simetris kanan dan kiri ukurannya sama dengan pergerakan dada simetris. Klien tidak menggunakan otot-otot tambahan pernapasan. Pola irama pernapasan tidak teratur > 20 x/mnt (tacypnea) Palpasi : Tidak ada nyeri pada daerah sinus paranasalis, getaran saat taktil fremitus teraba lebih besar pada bagian kanan paru, tidak ada krepitasi. Perkusi : Saat diperkusi terdengar bunyi sonor pada intercostalis 1-6 kanan dan kiri. Auskultasi : Terdengan suara napas Vesikuler diseluruh lapang paru,terdengar napas tambahan (wheezing dan Ronchi) dan saat diauskultasi vocal resonan, getaran terdengar lebih besar disebelah kanan lapang paru.

2)

Sistem Kardiovaskuler Anamnesa : Klien mangatakan kebiasaannya setiap hari tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan merokok. Klien mengatakan pusing, sesak sampai nyeri dada, badan terasa panas yaitu 38,5 0 C. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, clubbing of the finger belum dikaji, saat dikaji klien tidak ada mimisan dan tidak ada cyanosis sekitar mulut, bibir, dan dasar kuku capillary refill 2 3 detik.21

Palpasi

:

Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavikularis, tidak teraba thrill, capillary refill time adalah 2 3 detik. Saat dilakukan pitting pada dorsalis pedis, tibia dan maleolus tidak terdapat edema. Perkusi :

Batas batas jantung dengan suara ketukan pekak 1. Atas 2. Bawah 3. Kanan 4. Kiri Auskultasi : : terletak di ICS 2 : terletak di ICS 5 : terletak pada linea sternum kanan : terletek pada linea midclavicularis kiri

Tidak terkaji

3)

Sistem Pencernaan Anamnesa: Klien mengatakan saat sehat makan 3 4 kali sehari, suka semua jenis makanan, kecuali kepiting dan udang, namun sejak sakit klien mengatakan mual, klien hanya bisa menghabiskan setengah porsi, diat yang dilakukan oleh klien adalah diet jantung ( DJ ). Klien mengaku saat sehat BAB klien lancer (2 3 hari ) sekali dan, namun saat klien sakit, klien mangatakan sulit BAB, dan merasa tidak nafsu makan. Inspeksi :

Keadaan mulut klien, bibir klien tampak kering, lidah tampak kotor sedikit, tidak terdapat stomatitis, terdapat gigi yang tanggal pada bagian geraham kanan atas, keadaan tonsil T1 Bentuk abdomen bunsit, tidak terdapat gambaran bendungan pembuluh vena di kulit abdomen, tidak terdapat spider naevi dan tidak ada distensi abdomen.22

Auskultasi : Bunyi peristaltik usus kuat, bising usus 10 x/menit Palpasi : Pada kuadran kanan bawah klien mengatakan tidak terasa nyeri tekan. Tidak ada massa diseluruh kuadran. Saat ditekan tidak ada nyeri pada titik Mc Burney. Saat dipalpasi didaerah hepar tidak teraba, dan lien tidak teraba. Perkusi :

Terdengar bunyi Timpani. 4) Sistem Perkemihan Anamnesa : Klien mengatakan sebelum dan saat sakit klien BAK 7X dalam

sehari. Klien mengatakan tidak ada kesulitan saat BAK, dan tidak ada keluhan nyeri atau panas saat BAK. Menurut klien warna air kencingnya kuning jernih, tidak pernah kencing berdarah. Jumlah urine + > 100 cc/ jam / output Klien mengaku minum sampai 100 120 cc/ minum Inspeksi : Tidak ada distensi pada region suprapubic, tidak menggunakan kateter urine.

Palpasi : Tidak teraba massa di daerah suprapubic dan tidak ada keluhan nyeri.

Perkusi

:

Terdengar tympani pada region suprapubic dan tidak ada nyeri ketuk pada daerah sudut costo vertebral kanan dan kiri.23

5)

Sistem Persyarafan Anamnesa : Klien mengeluh sulit tidur, sering terbangun, nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk. Inspeksi : Bentuk muka bulat dengan mulut simetris, tidak ada tremor- Kesadaran kualitatif klien : Compos Mentis - Nilai GCS :

Verbal 6 Motorik 5 Eye 4

15 Uji saraf cranial :

I. Olfaktorius II. Optikus

: Klien mampu mencium bau minyak kayu putih : Klien mengatakan bahwa penglihatannya kurang saat

membaca Koran dengan jarak 30 cm sehingga menggunakan kacamata min 3. III. Okulomotorius: Klien mampu menggerakan bola mata ke kiri dan kekanan IV. Trokleari : Klien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan kebawah VI. Abdusen : Klien mampu memutarkan bola mata

V. Trigeminal

: Klien bisa merasakan rangsangan yang di berikan oleh perawat pada pipi kiri dan kanan.o Reflex kornea : klien bisa berkedip pada saat

diberikan reflex pada

kornea.

o Klien bisa mengunyah, dan kontraksi menelan

sisi rahang sama walau klien mengeluh nyeri24

menelan. VII. fasialis : - Klien bisa tersenyum, bisa mengangkat alis, dan

mengerutkan dahi.- Klien bisa membedakan rasa manis dari gula dan

rasa asin dari garam VIII. Vestibulakoklearis : Klien bisa mendengarkan gesekan tangan dari perawat pada telingga kanan dan kiri IX. Glosofaringeus lidah. X. Vagus XI. Asesorius XII. Hipoglosus : ada refleks menelan. : klien bisa mengangkat bahu : klien bisa menjulurkan lidah keluar. : Pada saat makan klien bisa menggerakkan

Perkusi : Reflek fisiologis +/+ Reflex patologis -/6) Sistem Muskuloskletal Anamnesa: Klien mengatakan klien agak lemastapi tidak lelah, tidak ada nyeri pada tulangnya Inspeksi: - ekstremitas kiri dan kanan sama, tidak ada atrofi ataupun hipertrofi - Rentang gerak 4 5 4 5

- Kekuatan otot 5 5 5 5

- Vertebra lurus Palpasi : tidak ada nyeri pada area vertebra25

7) Sistem Pancaindera Anamnesa : Penglihatan = klien mengatakan menggunakan kacamata (-), yaitu 3 Pendengaran = klien mengatakan tidak menggunakn alat bantu mendengar Inspeksi :

Penglihatan = konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik, palpebra tidak ada kelainan Kondisi yang pina

ditemukan.Pendengaran=

simetris, ada reflek cahaya, isokor diameter 2/2 mm. Palpasi : TIO secara manual sama antara kanan dan kiri

8) Sistem Endokrin Anamnesa : Klien mengatakan tidak sering kencing dan tidak keluar keringat banyak. Klien juga mengatakan tidak ada lesi yang lama sembuh Inspeksi :y Bentuk tubuh simetris, tidak ada gigantisme, kretinisme y Tidak ada pembesaran pada ujung ekstremitas bawah/ atas

Palpasi :y Tidak teraba pembesaran kelenjar tipoid

26

9) Sistem reproduksi Anamnese Klien mengatakan tidak ada masalah kecuali karena usianya sudah lanjut Klien mengatakan mempunyai seorang istri dan 1 orang anak perempuan Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan pasangan hidupnya, hanya saja factor usia yang sudah lanjut. Inspeksiy Kebersihan dari genetalia, cairan tidak ada yang keluar dan tidak

berbau, tidak ada hipospedia dan itdak ada edema di bagian genetalia

10) Sistem integumen Anamnesa : klien mengatakan mencuci rambut 2 hari sekali dan mandi setiap hari selama sehat. Namun selama sakit klien mengaku hanya dilap dan tidak keramas. Klien mangatakan rambutnya tidak rontok, hanya saja ada uban/ rambut putih. Inspeksi :y Distribusi rambut merata, warna pangkal rambut putih sampai batang

rambutnya, bentuk kuku normal.y Kulit tidak berwarna kuning, integritas kulit utuh(tidak ada luka, tidak

ada bintik merah). Palpasi :y Tekstur kulit kering, turgor kulit kembali cepat setelah dicubit

27

4.

Data psikologis a. Status emosi : stabil dan terkendali. b. Konsep diriy

Gambaran diri

: klien mengatakan dirinya seorang suami dan seorang

ayah dari 1 orang anak perempuan.y

Harga diri

: klien mengatakan bahwa dirinya sudah menjadi orang

tua yang baik untuk anaknya dan istrinyay

Ideal diri : klien tampak cukup menikmati dan puas dengan perannya sebagai kepala keluarga

y y

Identitas diri : klien mengaku adalah orang yang ramah dan periang Peran : klien mengatakan adalah seorang ibu rumah tangga yang mengurusi rumah keseluruhan tapi saat dia sakit perannya digantikan oleh cucunya.

c. Gaya komunikasi : klien memakai bahasa campuran sunda Indonesia dan informasi diberikan jelas d. Pola interaksi : Hubungan orang lain dan keluarga tidak bermasalah e. Pola mengatasi masalah: klien mengatakan cara mengatasi masalah den gan membicarakan dengan istrinya 5. Data sosio-spiritual a. Pendidikan pekerjaan: terganggu karena tidak bias mengajar. b. Hubungan social : ingin selalu berbincang bincang serta mendapat dukungan didapat dari keluarga. c. Social dan kultur : bersosial dan selalu akrab dengan tetangga d. Gaya hidup : klien mengatakan sering mengkonsumsi obat captopril. e. Arti kehidupan : sebuah anugrah dar Tuhan. f. Arti kematian : akhir dan untuk menemukan hidup yang baru. i. Hubungan dengan Tuhan : klien mengatakan dirinya sering menjalankan sholat 5 waktu28

j. Harapan tentang sehat dan sakit: klien mengatakan ingin segera sembuh agar mampu mengajar kembali dan bertemu keluarganya dirumah. k. Kegiatan agama yang diikuti : pengajian

6.

Persepsi klien terhadap penyakitnya : cobaan dari Tuhan dan untuk direnungkan.

7.

Data penunjang : a. Lab : Hematologi 27 September 2010 Hb hsl 12,7 nilai normal pria : 15,9 18 gr/dl Wanita : 12 16 gr/dl Baru lahir : 14 24 gr/dl Bayi : 10 15 gr/dl Anak2 : 11 16 gr/dl Lekosit 7400 5000 10000 / uL Neonates:900030000/uL < 2 thn : 6200-17000/uL Ht 37 pria : 40-54 % Wanita : 38-47 % Naru lahir : 44-64 % Bayi : 30-40 % Anak2 : 31-43 % Trombosit Kimia Ureum Kreatinin ( darah ) 45 1,5 10 50 mg/dl pria : < 1,5 mg/dl Wanita : 200

Hematologi Nilai rujukan LED 1 jam pria : < 10 mm / ih Wanita : < 15 mm / ih Hitung jenis ( deff count ) Basofil Eosisiofil Miolonosit :% :1% :% 0 1% 16% 26% 50 70 % 20 40 % 28%

Mefamiolosit : % Net batang Net segmen Limfosit Monosit :% : 80 % : 13 % :6%

Kimia Hasil Cholesterol total 203 nilai rujukan < 200 mg/dlm(dws) Konsesus lipid : < 200 mg/dl Batas Tinggi : 200 239 mg/dl Tinggi Cholesterol alfa ( HDL ) 45 : > 240 mg/dl > 45 mg/dl ( dws ) Konsesus lipid : < 40 ( rendah ) Tinggi : > 60 mg /dl Cholesterol beta 122 < 100 ( dws ) Konsesus lipid : < 100 mg/dl Optimal tinggi : 100 125 mg/dl : 130 159 mg/dl

Sangat tinggi : 160 189 mg/dl

30

Triglyserida

149

< 150 mg/dl ( dws ) Konsesus lipid : Batas tinggi Tinggi : 500 mg/dl b. Radiologi : EKG, hasil :y y y y

Normal sinus rythem Possible left atrial enlangemant Prolonged QT Abnormal ECG

c. Terapi a). oral : 1. Plavix I : pengurangan kejadian arterosklerosis pada AMI, stroke CI : perdarahan yang aktif, penurunan berat hati 2. Aktivan I: CI : 3. Narfoz I : untuk mual dan muntah CI : hipersensitif terhadap ondansentron 4. Sumagesic I : untuk nyeri kepala, nyeri gigi, nyeri otot, dan penurun panas CI : 5. Cardismo I : untuk penyakit jantung koroner jangka panjang CI : hipotensi, hipovolemik 6. Simvastatin I: CI :31

7. Aspilet I : untuk penyakit AMI CI : asma, peptic ulcer yang masih aktif 8. Captopril I : untuk menurunkan tekanan darah CI : kehamilan , kerusakan ginjal 9. Ventolin I : untuk pengencer dahak CI : b). parenteral 1) cordarone I : untuk penyakit jantung yang irama jantungnya tidak teratur/terganggu CI : sinus brakikadi 2) cedocard I : untuk mengantisipasi serangan AMI CI : anemia, hipotensi c). Diit : Diet janttung ( DJ ) d). acara infuse : Ring As ( 27 september ), Asering ( 28 september ) 21 tetes/mnt f). Mobilisasi : Bedrest

32

B. Pengelompokkan Data : Data Subjektify Pasien mangatakan batuk2 + 2 minggu y Pasien mangatakan pusing dan nyeri

Data objektify O2 : 8 liter/mnt y TD : 167/92 mmHg y RR : 22 x/mnt y HR : 134 x/mnt y S : 38,7 0C y RR : 32 x/mnt y S : 38,5 0C y RR : 34 x/mnt

dada kiriy Pasien mangatakan sesak napas y Pasien

mangatakan

ada

alergi

makanany Pasien mangatakan ada penyakit yg

sama dari ayahnyay Pasien

mangatakan

tidak

minum y Kreatinin : 1,5 mg/dl ( < 1,5 mg/dl )y GDS : 203 mg/dl ( 100 150 mg/dl ) y Net segmen : 80 ( 50 70 ) y Cholesterol total : 203 ( < 200 ) y Cholesterol beta/LDL : 122 (< 100) y Gambaran EKG y Foto thorak

alcohol dan merokoky Pasien mangatakan pernah dirawat

sebelumnyay Pasien mangatakan pola makannya

teratur di R.S, tapi tidak ada nafsu makan.y Pasien mangatakan pada saat makan

terasa mual.y Pasien mangatakan tidak ada kesulitan

saat b.a.k dan tidak ada nyeri saat b.a.ky Pasien mangatakan sulit tidur, sampai

sakit kepala.y Pasien mangatakan sedikit lemas. y Pasien mangatakan sering b.a.k saat di

R.S

33

C. Analisis Data Data 1. DS : a. pasien mengeluh sesak DO : a. O2 8 L/mnt b. RR 22-34 x/mnt c. TD 167/92 mmHg d. S : 38,7 C e. N : 134 x/mnt f. spO2 : 98 %0

Etiologi Kontaktilitas Impuls SA dan AV node Peredaran darah keseluruh tubuh Darah tdk dpompa dgn baikDrh akn statis di dalam jantung dan paru paru Tjdi pe drh, cairan di dalam paru

Masalah

1.Ketidakefektifan jalan napas 2. Sesak

Ketidakefektifan jalan napas sesak 2, DS : a. pasien mengatakan nyeri dada kiri DO : a. TD : 167/92 mmHg b. N : 134 x/mnt c. S : 38,7 0C d. RR : 22-34 x/mnt e. spO2 : 96 % Nyeri Timbunan asam laktat 1. Nyeri

Suplly O2 ke jantung Metabolisme an aerob

3, DS : a. pasien mengatakan sesak DO : a. N : 94-134 x/mnt b. TD :167/92 mmHg c. S : 38,7 0C d. RR : 22-34 x/mnt e. EKG : abnormal, AF (possible left atril)

Suplly O2 kejantung 1. Penurunan curah jantung Seluler hipoksia

Integritas membrane berubah

Kontaksi jantung

Penurunan curah jantung

34

4. DS : pasien mangatatakan Panas badannya DO : TD 167/92 mmHg N : 94-134 x/mnt RR : 22-34 x/mnt S : 38,7 C spO2 : 98 %0

Kontaktilitas Impuls SA dan AV node Peredaran darah keseluruh tubuh Darah tdk dpompa dgn baikDrh akn statis di dalam jantung dan paru paru Tjdi pe drh, cairan di dalam paru

1. Hipertermi

Lama kelamaan terjadi infeksi Hipertermi

5. DS : pasien mangatatakan Panas badannya DO : TD 167/92 mmHg N : 94-134 x/mnt RR : 22-34 x/mnt S : 38,7 0C spO2 : 98 %

Kontaktilitas Impuls SA dan AV node Peredaran darah keseluruh tubuh Darah tdk dpompa dgn baikDrh akn statis di dalam jantung dan paru paru Tjdi pe drh, cairan di dalam paru

1. Resti infeksi

Lama kelamaan terjadi infeksi Resti infeksi

6. DS : pasien mengatakan lemas, serta sesak jika bergerak DO : a). TD 167/92 mmHg b) N : 94-134 x/mnt c) RR : 22-34 x/mnt d) S : 38,7 0C

Suplly O2 ke jantung

1. Intoleransi aktivitas


Timbunan asam laktat

Intoleransi aktivitas35

e) spO2 : 98 % f) pasien tampak berbaring ditempat tidur

7. DS : a. pasien mengatakan nyeri dada kiri DO : a. TD : 167/92 mmHg f. N : 134 x/mnt g. S : 38,7 0C h. RR : 22-34 x/mnt i. spO2 : 96 %

Suplly O2 ke jantung

1. Cemas


Timbunan asam laktat

Nyeri

Cemas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan jalan napas b.d peningkatan cairan dalam paru 2. Resti penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung atau perubahan kondisi elektrikal kondusi. 3. Intoleransi aktivitas b.d penurunan perfusi jaringan perifer akibat supply oksigen yang tidak seimbanng.

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Pasiyan Rahmatullah (1999), Geriatri : Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Editor : R. Boedhi Darmoso dan Hadi Martono, Jakarta, Balai Penerbit FKUI 2. Doenges, Marilynn (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakata : EGC. 3. Smeltzer SC, Bare B.G (2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume I, Jakarta : EGC 4. Suyono, (2000). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 5. Reevers, Charlene J, et all (2000). Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba Medica. 6. Lackmans (1996). Care Principle and Practise Of Medical Surgical Nursing, Philadelpia : WB Saunders Company.

37

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No 1 Diagnosa Tujuany

Intervensi Kaji skala sesak pasieny

Rasional Skala sesak dapat menunjukkan intervensi yang akan dilakukan

1. Ketidakefektifan jalan Jalan napas dapat kembali napas b.d peningkatan noemal dalam 3 x 24 jam, cairan dalam paru DS : a. pasien mengeluh sesak DO : a. O2 8 L/mnt b. RR 22-34 x/mnt c. TD mmHg d. S : 38,7 C e. N : 134 x/mnt f. spO2 : 98 %0

dengan criteria:y

y y y

Observasi TTV Kaji oksigen pasien Kaji intake output pasien

y y y

Sesak dapat meningkatkan TTV Untuk mengetahui sesaknya Untuk mengetahui jumlah cairan dalam tubuh pasien

pasien tidak mengeluh sesak/ sesak berkurang

y y

tidak memakai O2 TTV dalam batas normal a. TD 120/80 mmHg b.Nadi 70-100 x/mnt c. Suhu 36,5 C d.RR 18-20 x/mnt e. spO2 90-99 %y0

y

Berikan uap/nebulizer

y

Untuk mengencerkan dahak dalam paru.

167/92

y

Kolaborasi dengan perawat untuk pemberian obat

y

Untuk mengurangi kesalahan dalam pemberian obat

y

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam diit lunak Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat

y

Untuk mengurangi penumpukan dahak dalam saluran pernapasan

y

Untuk mempercepat kesembuhan pasien

y

Mengajarkan cara pemakaian bel pemanggil

y

Mempermudah klien dalam memanggil perawat saat dibutuhkan38

2

Resti penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung atau perubahan kondisi elektrikal kondusi. ditandai dengan : DS : pasien mengatakan sesak DO : a. N : 94-134 x/mnt b. TD :167/92 mmHg c. S : 38,7 C d.RR : 22-34 x/mnt e. spO2 : 97 % f. EKG : abnormal, AF (possible left atril)0

Jantung dapat kembali berkontraksi dengan normal sehingga tidak lagi menglami penurunan curah jantung dalam 3 x 24 jam Dengan kriteria :y

y y

Kaji TTV Berikan makan sedikit demi sedikit

y y

Untuk memonitor TTV Agar tidak sesak saat makan

y

Observasi EKG setiap hari

y

Untuk mengetahui perkembangan iraman jantung pasien

Pasien tidak mengatakan sesak

y


y

Untuk mengurangi sesalahan dalam pemberian obat

y

TTV dalam batas normal a. TD 120/80 mmHg b.Nadi 70-100 x/mnt c. Suhu 36,5 C d.RR 18-20 x/mnt e. spO2 90-99 % f. gambaran EKG menjadi sinus rythem0

y

Kolaborasi dengan dokter pemberian obat obatan yaitu : cordarone dan cedocard

y

Untuk memberikan rasa nyaman pada pasien khususnya cordarone untuk iraman yang takikardi

y

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit jantung

y

Untuk memberikan kesehatan pada jantung pasien.

y


y

Mempermudah klien dalam memanggil perawat saat dibutuhkan

39

3

Intoleransi aktivitas b.d penurunan perfusi jaringan perifer akibat supply oksigen yang tidak seimbanng. ditandai dengan: DS : pasien mengatakan lemas, serta sesak jika bergerak DO : a) a). TD 167/92 mmHg b) N : 94-134 x/mnt c) RR : 22-34 x/mnt d) S : 38,7 C e) spO2 : 98 % f) pasien tmpk brbrng dt4 tidur0

Aktivitas pasien dapat terpenuhi dalam 3 x 24 jam dengan kriteria :y

y y

Kaji TTV Berikan makanan sedikit demi sedikit

y y

Untuk memonitor TTV Makan sedikit demi sedikit diberikan untuk menberikan kalori yang dibutuhkan secara maksimal

pasien tidak lemas dan tidak sesak lagi

y

TTV dalam batas normal a) TD 120/80 mmHg b) Nadi 70-100 x/mnt c) Suhu 36,5 0C d) RR 18-20 x/mnt e) spO2 90-99 %

y


y

Untuk mengurangi kesalahan dalam pemberian obat

y

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat obatan

y

Untuk mempercepat kesembuhan pasien

y

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk makanan kesukaan klien tanpa bertentangan dengan diit

y

Untuk memberikan makana yang sesuai dan kalori yang dibutuhkan cukup

y

pasien tidak berbaring lagi ditempat tidur

y


y

Mempermudah klien dalam memanggil perawat saat dibutuhkan

40

IV. IMPLEMENTASI No 1 Tanggal 27-9-2010 Jam 10:30y

Implementasi Mengkaji ulang keadaan umum klien R: klien sedang terasa nyeri pada dada kirinya H: klien tampak sakit sedang kesadaran compos mentis, klien tampak meringis kesakitan. Klien Nampak lemas.

Nama perawat Aspa

10:00

y

Membantu memberikan oksigen R : klien menerima bantuan dari perawat H : klien tampak lemas, meringis dan sesak sambil memegang dada kirinya

Aspa

10:35

y

Mengobservasi tanda vital klien R : klien menyetujui untuk di observasi H : TD : 167/92 mmHg N : 134 x/mnt S : 38,7 0C RR : 22-34 x/mnt

Aspa

41

spO2 : 96 %

2

28-9-2010

07: 45

y

Mengkaji ulang keadaan umum klien R : klien sedang berbaring H : klien tampak sakit sedang, klien tampak lemas. Terpasang infus asering 20 tts/jam di tangan sebelah kiri dengan infuse pam.

Aspa

08:00

y

Memberi terapi obat oral dan observasi TTV R : klien terbangun dari tidurnya, dan meminum obatnya dengan posisi tidur H : klien berisitirahat kembali TD : 167/92 mmHg N : 134 x/mnt S : 38,7 0C RR : 22-34 x/mnt spO2 : 96 %

Aspa

42

08.30

y

Membantu klien untuk morning care dan membereskan lingkungan R : klien kooperatif dengan mengikuti instruksi perawat. H : klien mengatakan masih sesak, batuk juga dan dahak tidak mau keluar

Aspa

10 : 00

y

Menagukur TTV R : pasien tampak tenang H : TD : 167/92 mmHg N : 134 x/mnt S : 38,7 0C RR : 22-34 x/mnt spO2 : 96 %

Aspa

11 : 25

y

Memberi uap dengan obat ventolin R : pasien menghirup uap yang diberikan H : pasien masih mengeluh sesak dan dahaknya tidak mau keluar keluar

Aspa

43

12.00

y

Membantu untuk makan bubur R : pasien dapat makan buburnya, tidak memuntahkan makanan H : pasien habis porsi

Aspa

13 : 30

y

Memberikan obat oral terapi obat : - Oabat aktivan R : klien meminum obat yang di berikan perawat H : pasien bisa tidur tapi tidak terlelap

Aspa

3.

29-09-2010

13 : 30

y

Membantu pemenuhan kebutuhan eliminasi klien R : klien meminta di bantu alat pispot di dekatkan. H : klien BAK dengan posisi tidur di atas tempat tidur, Dengan hasil urine kuning jernih, dan jumlahnya

Aspa

44

100 cc 14.00y

Melakukan pemeriksaan fisik R : pasien dapat bekerja sama dan baik sekali untuk berbicara sedikit H : pasien mengatakan sesak terus saat berbicara lama,dan lemas serta jantungnya berdebar debar kuat. Bunyi napas tambahan ada wheezing dan ronchi

Aspa

15 : 00

y Membantu seka pasien dengan posisi

Aspa

tidur ditempat tidur R : klien tampak lemas, dan klien dapat menuruti perawat H : klien mengatakan terima kasih 16.00 Aspa

y

Mengkaji ulang keadaan umum klien dan mengobservasi TTV R : klien sedang mengobrol dengan istrinya H : klien tampak sakit sedang,

45

kesadaran compos mentis, infuse masih terpasang, tetesan lancar, ekspresi wajah terlihat masih sesak TD : 147/82 mmHg N : 98 x/mnt S : 37,7 0C RR : 22-34 x/mnt spO2 : 97 %

17.00

y

Melengkapi data dengan anamnesa R : istri klien kooperatif menjawab pertanyaan. H : data terkumpul, dan pasien terlihat tampak tenang.

Aspa

46

V. EVALUASI Tanggal 27-09-2010 No diagnose 1. Ketidakefektifan Evaluasi jalan S : klien mengeluh sesak saat bicara lama Nama perawat Aspa

napas b.d peningkatan O: oksigen terpasang 8 L/mnt cairan dalam paru A: masalah belum teratasi P: intervensi di lanjutkan

2. Resti penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung atau perubahan kondisi elektrikal kondusi.

S : klien mengatakan masih sesak juga dan dahan pun tidak mau keluar O: klien tampak gelisah, rekaman EKG abnormal ( AF ) A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

Aspa

47

3. Intoleransi aktivitas b.d penurunan perfusi jaringan perifer akibat supply oksigen yang tidak seimbanng.

S : klien mengeluh lemas dan sesak O: klien tampak berbaring di tempat tidur dengan oksigen 8 L/mnt A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

Aspa

28-09-2010

1. Ketidakefektifan

jalan S : klien mengeluh sesak saat bicara lama

Aspa




Aspa

48


S : klien mengeluh lemas dan sesak O: klien tampak berbaring di tempat tidur dengan oksigen 8 L/mnt A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan Aspa

29-09-2010

1. Ketidakefektifan

jalan S : klien mengeluh sesak saat bicara lama

Aspa




Aspa

49


S : klien mengeluh lemas dan sesak O: klien tampak berbaring di tempat tidur dengan oksigen 8 L/mnt A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

Aspa

50

43334269 cad av rapid respon

Documents