RBBB & AV – Block

Presentan:

dr. Lucyawati

Pendamping:

dr. Paul Jonatan

Latar Belakang

Kasus asli Alasan pemilihan kasus:

Pentingnya diagnosis dan manajemen yang tepat Fokus pembicaraan:

Diagnosis Analisis penatalaksanaan awal

Identitas pasien

Nama : Tn E Umur : 47 tahun Tgl masuk : 18 September 2012 Jam masuk : pkl. 16.00 Ruangan : IGD No RM : 09241812 Alamat : Jl. Cibuntu RT 01 RW 01,

Ds. Cibanteng, Kec.Sk.Resmi, Kota Cianjur Pekerjaan : Buruh tani

ANAMNESIS

Anamnesis Keluhan utama: kejang-kejang (alloanamnesis)

Pasien 6 jam sebelum masuk RS tiba-tiba kejang dan hilang kesadaran. Kejang + 10 detik, tidak sadar, anggota gerak kaku seperti dilipat. Pasien sesaat sebelum kejang merasa pusing. Setelah kejang pasien menjadi lemas, pucat, sulit diajak berkomunikasi.

Disangkal adanya nyeri dada kiri, sesak nafas, demam, batuk, pilek, mual, muntah sebelum kejadian.

RPD : pasien sering merasa sesak dan tiba-tiba hilang GGGg kesadaran, tapi tidak pernah diobati. Tekanan darah sss tinggi ?

RPK : tidak ada keluarga yang mederita epilepsi UB : - RA : -

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Kesan sakit : Berat Kesadaran : Somnolen (GCS: E:3, V:4, M:6) Status gizi : Normal Posisi : Tidak ada letak paksa Kulit : pucat (+)

‘cont

Tanda- tanda vital Tensi : 90/60 mmHg Nadi : 30 x/mnt, irregular, isi cukup Respirasi : 24 x/mnt Suhu : 37 ºC

Status Generalis

Kepala : bentuk dan ukuran simetris Mata : konjungtiva anemis +/+, sclera ikterus -/- Pupil : bulat, isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya direk +/+, g

indirek +/+, saat kejang pupil midriasis, RC -/- THT :

Telinga : sekret -/- Hidung : PCH -/-, sekret -

Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH2O Thorax : B/P simetris kiri = kanan, retraksi -

Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor : BJM, irregular, hilang timbul, ictus cordis ICS IV linea gg

midclavicularis sinistra, murmur -

‘cont

Abdomen : datar, soepel, hepar dan lien tidak teraba, g nyeri tekan (-), BU (+) normal

Inguinal  : tidak ada kelainan Anus&Rectum : tidak ada kelainan Genital : tidak ada kelainan Ekstremitas : akral pucat, oedem -/- , RF +/+, RP -/-,

RM -

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (18 September 2012, pkl 16.10)

Jenis pemeriksaaan Hasil Nilai normal Satuan

I. Hematologi - Hb - Leucocytes - LED 1 jam - LED 2 jam - Diff count > Basofil > Eosinofil > Batang > Segmen > Limfosit > Monosit - Hematokrit - Trombosit

10,69,187113

0117818232256

14 – 18 4,5 – 10,5< 10< 20

0 – 11 – 32 – 6 50 – 7020 – 40 2 – 8 42 – 54 150 – 400

g/dl102 sel/ μLmm/ jammm/ 2 jam

%%%%%%%102 sel/μL

‘cont

Laboratorium (18 September 2012, pkl 16.10)

Jenis pemeriksaaan Hasil Nilai normal Satuan

II. Kimia Darah - SGOT - SGPT - Glukosa sewaktu

17,124,0100

< 41< 40

70 – 110

U/ LU/ L

mg/ dL

‘cont

EKG (18 September 2012, pkl 16.10)

QRS interval > 3 kk, gel S di lead I

R-RI di lead V1-V2

Dignosis

Diagnosis klinik saat masuk IGD RBBB dan AV- Blok derajat III (intermiten)

Tatalaksana IGD

Airway Breathing : O2 nasal canule 4L/menit Circulation : infus Ringer Laktat 20 tpm Drugs : terlampir

Drugs Waktu Observasi

Sulfas Atrophine 0,25 mg IV Pk. 16.15

Pk. 16.16 HR 80x/menit

Pk. 16.20 Os kejang + 5 detik, pupil midriasis, ekstremitas felxi abn

Diazepam : NaCl 0,1cc Pk. 16.21

Ranitidine 1 amp IV Pk. 16.25

Pk. 16.45 HR 71x/menitTD 100/60 mmHg

Pk. 16.55 HR 65x/ menit

Pk. 17.00 Os di rujuk ke RSUD Cianjur

TINJAUAN PUSTAKA

AV - Blok

Jalur SA Node ke AV Node (yang membentuk interval PR pada EKG) terhambat impuls listrik menjadi terlambat sampai di area ventrikel Interval PR >> panjang.

Ibarat jalan tol macet, maka jarak tempuh ke tempat tujuan menjadi lebih lama.

‘cont

Derajat AV-Blok: AV-Blok derajat I AV-Blok derajat II:

Mobitz type I (Wenckebach) Mobitz type II

AV-Blok derajat III

AV – Blok derajat I

AV – Blok derajat II (wenckebach)

AV – Blok derajat II (Mobitz II)

AV – Blok derajat III

RBBB Interval QRS > 0,12 sec pada lead I. Ada gambaran RR’ (M Shape) dan perubahan segmen

ST dan Gel T pada V1 – V3 Gel S yang melebar pada lead I

LBBB

Interval QRS > 0,12 sec QRS kompleks:

Kompleks QRS dominan negatif atau negatif di lead VI dan V2 Kompleks QRS dominan positif atau positif di V5 atau V6 dan

kadang timbul notched

Tidak ada gelombang Q di lead I, aVL, V5, dan V6 Repolarisasi (ST-T) abnormal:

ST segmen depresi Sudut QRS-T lebar

Deviasi aksis ke kiri (LAD) 

Definisi : aksis > -30°  Determinasi : S > R pada

sadapan II Etiologi:

Hemiblok anterior kiri (LAHB) Left bundle branch block

(LBBB) Hipertrofi ventrikel kiri (LVH) Infark miokardium (IM) inferior Diafragma yang mengalami

elevasi

Deviasi aksis ke kanan (RAD)

Definisi : aksis > +90°  Determinasi : S > R pada

sadapan I Etiologi:

Hipertrofi ventrikel kanan (RVH)

Hemiblok posterior kiri (LPHB) IM lateral Penyakit paru obstruktif kronis

/ PPOK (biasanya tidak pada > + 110°)

Penatalaksanaan

Sulfas Atropin Merupakan antikolinergik, bekerja menurunkan tonus vagal dan

memperbaiki sistim konduksi AtrioVentrikuler Indikasi : asistole atau PEA lambat (kelas II B), bradikardi (kelas II A)

selain AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III (hati-hati pemberian atropine pada bradikardi dengan iskemi atau infark miokard meningkatkan kebutuhan oksigen myocard area AV node), keracunan organopospat (atropinisasi)

Kontra indikasi : bradikardi dengan irama EKG AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III.

Dosis 1 mg IV bolus dapat diulang dalam 3-5 menit sampai dosis total 0,03-0,04 mg/kg BB, untuk bradikardi 0,5 mg IV bolus setiap 3-5 menit maksimal 3 mg.dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena diencerkan menjadi 10 cc

‘cont

Diazepam Digunakan untuk mengatasi kejang-kejang, eklamsia, gaduh gelisah dan

tetanus Efek samping dapat menyebabkan depresi pernafasan Dosis dewasa 1 amp (10 mg) intra vena dapat diulangi setiap 15 menit.

Pacemaker

Berdasarkan AHA Guidelines tahun 2008 “Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities”, indikasi pemasangan pacemaker pada kelainan konduksi jantung akibat bifasikular blok kronik : Advanced second-degree AV block or intermittent third-degree AV block. Type II second-degree AV block. Alternating bundle-branch block. Not indicated for fascicular block without AV block or symptoms. Not indicated for fascicular block with first-degree AV block without

symptoms.

(Epstein A., et al., 2008, e360.)