impetigo

IMPETIGO

Annisa Permatasari, S.Ked

Kepaniteraan Klinik Senior Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Dr. Mochammad Hoesin

Palembang

PENDAHULUAN

Impetigo merupakan infeksi bakteri superfisial pada kulit, yang menular,

paling sering ditemukan pada anak-anak. Organisme penyebab hampir selalu

Staphylococcus Aureus atau Streptococcus, atau kombinasi keduanya. Faktor

predisposisi adalah kolonisasi pada hidung dan perineal, faktor higienitas yang

rendah, trauma ringan pada kulit, penyakit kulit yang sudah ada dengan

terganggunya fungsi pertahanan kulit, seperti eczema. 1

Terdapat dua bentuk klinis impetigo yang dikenal saat ini yakni impetigo

bulosa dan non-bulosa. Impetigo bulosa dapat terjadi pada semua usia. Impetigo

non-bulosa juga dapat terjadi pada semua kelompok usia, namun pada bayi baru

lahir hal ini dapat menjadi suatu ancaman khusus, dimana dapat berpotensi

terhadap peningkatan risiko sepsis dan infeksi lain yang mengancam jiwa seperti

pneumonia. 1,2,3

Di Inggris, angka kejadian impetigo setiap tahunnya adalah sekitar

80/100.000 pada anak usia 0 sampai 4 tahun, kemudian menurun menjadi sekitar

50/100.000 pada anak usia 5 sampai 14 tahun. Angka kejadian ini selanjutnya

lebih berkurang pada kelompok usia yang lebih tua. Di Amerika Serikat, sekitar

10% anak yang datang dengan keluhan kulit didiagnosis impetigo. Di Amerika

Serikat dan Eropa, Staphylococcus Aureus adalah agen penyebab yang paling

banyak ditemukan. Sedangkan di daerah panas dan lembab di dunia,

Streptococcus lebih mendominasi dan seringkali menjadi endemik. Insiden

impetigo lebih tinggi pada musim panas karena faktor lingkungan seperti

kelembapan meningkat. Impetigo biasanya ditemukan dalam kondisi penduduk

yang padat, kelompok gizi buruk, faktor kebersihan yang kurang dan pada kondisi

pertahanan kulit yang kurang (seperti gigitan serangga atau skabies).3

1

Tujuan utama pengobatan impetigo meliputi mengobati rasa sakit akibat

lesi, dan mengganggu penampilan (terutama bagian wajah) dan mencegah

kekambuhan serta penularan kepada orang lain. Penatalaksanaan yang ideal harus

efektif, murah, dan mudah diaplikasikan. Selain itu juga harus bebas efek

samping, dan tidak menyebabkan terjadinya resistensi bakteri. Pilihan

penatalaksanaan untuk impetigo dapat berupa tanpa terapi, menunggu resolusi

alami serta mengukur higientitas; desinfektan topikal; antibiotika topikal; ataupun

antibiotika sistemik.4

Pada referat ini akan dibahas mengenai klasifikasi, manifestasi klinis,

pemeriksaan, diagnosis serta penatalaksanaan impetigo. Dengan demikian

diharapkan referat ini dapat membantu para dokter dan mahasiswa kedokteran

mendapatkan informasi mengenai Impetigo.

DEFINISI

Impetigo merupakan infeksi bakteri superfisial pada kulit yang menular,

diawali dengan adanya vesikel atau bula, dan selanjutnya krusta. Paling sering

ditemukan pada anak-anak yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus atau

Strptococcus β hemolyticus group A. 1,.5

Gambar 1. Impetigo: Staphylococcus aureus. (A) Eritema dan krusta pada hidung. (B)

yang dapat menyebar ke seluruh regio centrofacial.2

ETIOLOGI

2


bulosa dan non-bulosa. Impetigo bulosa disebabkan oleh Staphylococcus Aureus.

Sampai saat ini, penyebab impetigo non-bulosa di negara industri adalah

Staphylococcus Aureus dan sedikit yang disebabkan oleh Streptococcus group A.

Streptococcus group A merupakan penyebab terbanyak impetigo non-bulosa di

negara berkembang.2

Impetigo non-bulosa terdapat pada lebih dari 70% kasus pioderma, dan

dapat terjadi disemua kelompok usia mulai dari anak-anak sampai dewasa. Kulit

yang utuh biasanya tahan terhadap kolonisasi atau impetigenisasi. Bacteriocin

yang dihasilkan oleh Staphylococcus Aureus tertentu (phage group 71) dan

bakterisidal tinggi terhadap Streptococcus group A, mungkin menyebabkan isolasi

hanya terhadap Staphylococcus Aureus dari beberapa lesi yang sebelumnya

disebabkan Streptococcus.2

Pada impetigo bulosa terdapat tiga tipe erupsi kulit yang disebabkan oleh

phage group II Staphylococcus Aureus terutama strains 77 dan 55, yaitu impetigo

bulosa, penyakit eksfoliatif (SSSS), dan erupsi non-streptococcal scarlatiniform

(staphylococcal scarlet fever). Ketiga bentuk tersebut menunjukkan berbagai

respon kulit terhadap toksin eksfoliatif ekstraselular (exfoliatin) tipe S dan B yang

dihasilkan oleh Staphylococcus ini. Toksin eksfoliatif A bekerja sebagai serine

protease dari desmoglein 1, suatu cadherin demosomal yang juga merupakan

target autoantibodi pada pemfigus foliaseus.2

KLASIFIKASI DAN MANIFESTASI KLINIK

Daerah utama yang sering terlibat adalah wajah (terutama sekitar hidung

dan mulut) dan tungkai. Lesi biasanya tidak nyeri dan pasien seringkali tidak

terlihat sakit. Demam biasanya berhubungan dengan penyakit atau komplikasi

lain. Lesi pada impetigo diawali lepuh berwarna keruh yang selanjutnya akan

membentuk krusta, sering berwarna kuning keemasan, dengan eritema didaerah

sekitar. Pada impetigo bulosa, terdapat lepuh yang besar tanpa disertai adanya

eritema. Lesi cenderung sembuh dibagian tengah, namun menyebar ke daerah

pinggir. Umumnya terdapat limfadenopati regional. Pada infeksi Staphylococcus,

3

lesi berkembang cepat mulai dari makulo-papul menjadi vesiko-pustul atau bula

lalu menjadi eksudatifa dan berwarna seperti madu, lalu membentuk krusta. 6

Impetigo bulosa lebih sering terdapat pada bayi baru lahir dan bayi yang

lebih besar, dan ditandai dengan perkembangan yang cepat mulai dari vesikel

menjadi bula kendur (gambar 2a). Umumnya bula terdapat pada daerah kulit yang

normal. Tanda Nikolsky biasanya negatif. Bula awalnya berisi cairan kuning

jernih, kemudian berubah menjadi kuning gelap dan keruh (gambar 2b), berbatas

tegas tanpa halo eritem. Bula biasanya superfisial dan dalam satu sampai 2 hari

akan pecah, membentuk krusta tipis berwarna cokelat terang sampai kuning

keemasan.2

Gambar 2. Staphylococcus Aureus: Impetigo bulosa. (A) Vesikel multipel yang berisi

cairan jernih dan keruh. (B) Perubahan yang cepat membentuk bula yang kendur (B)2

Impetigo non-bulosa merupakan bentuk yang umum terjadi. Lesi awal

ditandai dengan vesikel berdinding tipis pada daerah kulit normal yang mudah

pecah dengan cepat, lalu meninggalkan erosi yang ditutupi krusta berwarna

kuning kecokelatan atau berwarna seperti madu (gambar 3). Krusta biasanya

kering , dan kemudian lepas meninggalkan bercak kemerahan tanpa jaringan

parut. Daerah yang paling banyak terkena adalah daerah wajah. Lesi terkadang

4

terasa nyeri. Biasanya tidak disertai dengan gejala sistemik seperti demam atau

anoreksia. Umumnya terjadi pembesaran kelenjar getah bening pada daerah yang

terinfeksi.4,9

Gambar 3. Impetigo non-bulosa di wajah dan paha7

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pulasan Gram dengan bahan eksudat dari impetigo bulosa ditemukan

kokus Gram (+) bergerombol. Staphylococcus Aureus pada phage group II dapat

dibiakkan melalui isi bula yang utuh. Secara histologis, lesi impetigo bulosa

menunjukkan pembentukan vesikel didalam sub-korneal atau regio granular,

kadang terdapat sel akantolitik di dalam bula, spongiosis, edema papila dermis

dan infiltrat campuran terdiri atas limfosit dan neutrofil sekitar pembuluh darah

pada pleksus superfisial.2

DIAGNOSIS BANDING

Impetigo non-bulosa dapat didiagnosis banding dengan beberapa penyakit

berikut ini:7

- Dermatitis atopik

Berupa lesi gatal yang kronis dan kulit kering abnormal; likenifikasi

fleksura banyak terjadi pada usia dewasa; pada anak-anak, umumnya terdapat

pada muka dan daerah ekstensor

- Kandidiasis

5

Berupa papul atau plak eritematosa; biasanya terdapar pada membran

mukosa atau daerah intertriginosa

- Dermatitis kontak

Terdapat daerah yang gatal pada kulit yang tersensitasi akibat kontak

dengan hapten tertentu.

- Infeksi dermatofitosis epidermis

Berupa lesi bersisik dan kemerahan dengan bagian tepi lebih aktif; atau

dapat vesikular, terutama pada tungkai

- Discoid lupus erytemathosus

Berupa plak bersisik yang penetrasi kedalam folikel rambut; sisik yang

terlepas memiliki gambaran ”carpet tack”

- Echytema

Krusta yang menutupi ulkus; yang dapat menetap beberapa minggu dan

sembuh dengan meninggalkan jaringan parut akibat infeksi yang meluas ke

dermis

- Herpes Simplex Virus

Vesikel dengan dasar eritem yang pecah menjadi krusta yang menutupi

erosi; biasanya pada bibir dan kulit

- Gigitan serangga

Berupa papul yang terdapat ditempat gigitan, yang mungkin nyeri; dapat

menyebabkan urtikaria

- Pemphigus foliaceus

Terdapat serum dan krusta serta beberapa vesikel, dimulai pada wajah

dengan distribusi menyerupai kupu-kupu, atau pada kulit kepala, dada, dan

punggung atas

- Skabies

Lesi skabies terdiri dari terowongan dan kecil, berupa vesikel yang diskret;

disertai pruritus nokturnal

- Varicella

Vesikel berdinding tipis dengan dasar eritem yang timbul pertama kali di

daerah trunkus yang menyebar ke wajah dan ekstremitas; vesikel lalu pecah

meninggalkan krusta

6

Impetigo bulosa dapat didiagnosis banding dengan beberapa penyakit

berikut ini:7

- Bullous eryhtema multiforme

Vesikel atau bula yang timbul sebagian dari plak kemerahan, dengan

diameter 1-5 cm, terletak di permukaan ekstensor pada ekstremitas

- Bullous lupus erythematosus

Erupsi vesukulo-bulosa yang menyebar; dapat menyebabkan gatal;

cenderung terdapat pada bagian atas trunkus dan bagian proksimal ekstremitas

atas

- Pemfigoid bulosa

Bula dan vesikel dengan pruritus yang menyebar cepat; terdapat plak

urtikaria

- Herpes simplex virus

Vesikel dengan dasar eritem yang pecah menjadi krusta yang menutupi

erosi; biasanya pada bibir dan kulit; dapat memiliki gejala prodormal

- Gigitan serangga (bulosa)

Berupa papul yang gatal pada daerah gigitan

- Pemfigus vulgaris

Bula nonpruritus, dengan ukuran yang bervariasi mulai dari 1 cm, muncul

secara bertahap dan menjadi generalisata; erosi berlangsung beberapa minggu

sebelum penyembuhan dengan hiperpigmentasi; tidak terdapat jaringan parut

- Sindrom Stevens-Johnson

Vesikulobulosa pada kulit, mulut, mata dan genital; Gejala khas lainnya

adalah stomatitis ulseratif dengan krusta hemoragik

- Luka bakar

Terdapat riwayat luka bakar; lesi serupa dengan lesi luka bakar tingkat 2

- Toxic epidermal necrolysis

Menyerupai Sindrom Stevens-Johnson dengan keterlibatan mukosa;

diikuti dengan lepasnya epidermis secara general

- Varicella

7

Vesikel berdinding tipis dengan dasar eritem yang timbul pertama kali di

daerah trunkus yang menyebar ke wajah dan ekstremitas; vesikel lalu pecah

meninggalkan krusta

PENATALAKSANAAN



kekambuhan serta penularan kepada orang lain. Pilihan penatalaksanaan untuk

impetigo dapat berupa:4

- Tidak ada penatalaksanaan khusus, menunggu resolusi alami disertai

pengukuran higienitas.

- Desinfektan topikal, seperti hexachlorophene, povidone-iodine, dan

chlorhexidine

- Antibiotika topikal seperti neomycin, bacitracin, polymyxin B, gentamycin,

asam fusidat, mupirocin atau steroid topikal/ kombinasi antibiotika

- Abtibiotika sistemik seperti penicillin, amoxicillin/asam klavulanat,

eritromisin, cephalexin.

Pada kasus ringan sampai sedang, dengan higiene yang baik,

membersihkan krusta dan memberi obat topikal salep mupirosin sudah cukup.

Untuk kasus yang ekstensif diperlukan antibiotika sistemik. Pilihan obat yang

dapat digunakan antara lain:2

- Dikloksasilin (penisilin semi-sintetik yang tahan terhadap encim penisilinase),

250-500 mg, 4 kali sehari selama 5-7 hari atau 10 hari jika ditemukan

Streptococcus (+).

- Azitromisin, pada dewasa 500 mg di hari pertama, diteruskan 250 mg perhari

selama 4 hari berikutnya, telah dibuktikan sama efektifnya dengan

diklosaksilin untuk infeksi kulit pada anak-anak dan dewasa

- Untuk impetigo yang disebabkan oleh erythromycin-resistant Staphylococcus

Aureus, yang sering terjadi pada anak-anak, dapat diberikan amoksisilin dan

asam klavulanat, dengan dosis 25mg/kg/hari, diberikan 3 kali sehari

- Obat lainnya yang dapat diberikan yaitu: sefaleksin (40 mg/kg/hari), sefaklor

(20 mg/kg/hari), sefprozil (20 mg/kg/hari), atau klindamisin (15 mg/kg/hari)

8

yang diberikan selama 10 hari, semuanya dapat menjadi terapi alternatif yang

efektif.

PROGNOSIS

Belum ada data penelitian yang valid mengenai prognosis impetigo yang

tersedia. Berdasarkan dua data studi nonsistematik baru-baru ini, impetigo

biasanya dapat sembuh tanpa gejala sisa dalam waktu dua minggu tanpa

penatalaksanaan khusus. Pada lima uji acak placebo-controlled yang dilakukan,

menunjukkan bahwa angka kesembuhan impetigo dalam waktu tujuh hari berkisar

antara 0 hingga 42%, dimana orang dewasa mempunyai risiko lebih tinggi

mengalami komplikasi.7

KOMPLIKASI

Glomerulonefitis akut poststreptococcal merupakan suatu komplikasi

serius yang terjadi pada 1-5% pasien dengan impetigo non-bulosa.

Penatalaksanaan dengan antibiotik belum terbukti dapat mengurangi risiko

terjadinya gromerulonefritis poststreptococcal. Demam rematik tidak merupakan

komplikasi impetigo yang potensial. Impetigo dapat memperburuk kondisi pasien

dengan gagal ginjal kronik, terutama dengan dialisis dan transplantasi. Beberapa

komplikasi potensial yang jarang terjadi yaitu sepsis, osteomyelitis, arthritis,

endokarditis, pneumonias, selulitis, limfangitis atau limfadenitis, psoariasis gutata,

toxic shock syndrome dan staphylococcal scalded skin syndrome.7,8,10

KESIMPULAN

Impetigo merupakan infeksi bakteri superfisial pada kulit yang menular,

diawali dengan adanya vesikel atau bula, dan selanjutnya krusta. Disebabkan oleh

Staphylococcus aureus atau Strptococcus β hemolyticus group A.


bulosa dan non-bulosa. Impetigo bulosa disebabkan oleh Staphylococcus Aureus.

Sampai saat ini, penyebab impetigo non-bulosa di negara industri adalah

Staphylococcus Aureus dan sedikit yang disebabkan oleh Streptococcus group A.

9

Streptococcus group A merupakan penyebab terbanyak impetigo non-bulosa di

negara berkembang.

Impetigo bulosa lebih sering terdapat pada bayi baru lahir dan bayi yang

lebih besar, dan ditandai dengan perkembangan yang cepat mulai dari vesikel

menjadi bula kendur. Umumnya bula terdapat pada daerah kulit yang normal.

Tanda Nikolsky biasanya negatif. Bula awalnya berisi cairan kuning jernih,

kemudian berubah menjadi kuning gelap dan keruh. berbatas tegas tanpa halo

eritem. Bula biasanya superfisial dan dalam satu sampai 2 hari akan pecah,

membentuk krusta tipis berwarna cokelat terang sampai kuning keemasan.

Impetigo non-bulosa merupakan bentuk yang umum terjadi. Lesi awal

ditandai dengan vesikel berdinding tipis pada daerah kulit normal yang mudah

pecah dengan cepat, lalu meninggalkan erosi yang ditutupi krusta berwarna

kuning kecokelatan atau berwarna seperti madu. Krusta biasanya kering , terpisah

dan hilang lalu meninggalkan bercak kemerahan tanpa jaringan parut.



kekambuhan serta penularan kepada orang lain. Pilihan penatalaksanaan untuk

impetigo dapat berupa tanpa terapi, menunggu resolusi alami serta mengukur

higientitas; desinfektan topikal; antibiotika topikal; ataupun antibiotika sistemik.

DAFTAR PUSTAKA

1. MH Mostwaledi. Impetigo in Children: A Clinical Guide and Treatment

Options. S Afr Fam Pract.2011; 53(1): 44-46

2. Craft N, Lee PK, Zipoli MT, Weinberg AN, Swartz MN, Johnson RA.

Superficial Cutaneous Infections and Pyodermas. Dalam: Fitzpatrick TB,

Eizen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Auten KF. Dermatology in General

Medicine, 4th Ed, New York: McGraw Hill. 1993; 1695-98

10

3. BMJ Evidence Centre. Impetigo. British Medical Journal. 2011.Available

fromhttp://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/476/basics/

epidemiology.html

4. Koning S, Verhagen AP, Van Suijlekom LWA, Morris AD, Butler C, Van der

Wouden JC. Interventions for Impetigo. Rotterdam, Netherlands: The

Cochrane Collaboration. 2009:3-7.

5. Aly R, Maibach, Lyell A, Felman YM. Infections and Infestations. Dalam:

Orkin M, Maibach HI, Dahl MV. A Lange Medical Book Dermatology, 1st Ed,

California: Appleton & Lange. 1991: 79-81

6. Behesi M, Ghotbi SH. Impetigo, a Brief Review. Shiraz E-Medical Journal.

2007; 8(3): 138-141

7. Cole C, Gazewood J. Diagnosis and Treatment of Impetigo. American

Academy of Family Physicians. 2007; 75: 859-64

8. Brown J, Shriner DL, Schwartz RA, Janniger CK. Impetigo: an Update.

International Journal of Dermatology. 2003; 42: 251-5

9. Mancini AJ. Bacterial Skin Infections in Chlidren: the Common and the not so

Common. Pediatric Annals Journal. 2000; 29: 26-35

10. George A, Rubin G. A Systematic Review and Metanalysis of Treatments for

Impetigo. The British Journal of General Practice. 2003; 53: 480-7

DISKUSI

1. Apakah desinfektan topikal efektif dalam pengobatan impetigo?

Desinfektan topikal dapat berupa hexachlorophene, povidone-iodine,

chlorhexidine, asam salisilat, dan kalium permanganat. Dahulu desinfektan

topikal dianjurkan sebagai salah satu alternatif pengobatan antibiotik, tetapi

sekarang beberapa penelitian menunjukkan bahwa desinfektan topikal tidak lebih

efektif dari plasebo. Belum ada data-data yang valid mengenai angka keberhasilan

11

pengobatan impetigo dengan menggunkan desinfektan topikal. Beberapa pedoman

penatalaksanaan impetigo tidak mencantumkan desinfektan topikal sebagai terapi

utama impetigo karena tujuan utama diberikan desinfektan topikal adalah untuk

mencegah terjadinya penularan infeksi ke anak-anak lain.

Sumber: Koning S, Verhagen AP, Van Suijlekom LWA, Morris AD, Butler C,

Van der Wouden JC. Interventions for Impetigo. Rotterdam, Netherlands: The

Cochrane Collaboration. 2009:3-7.

12

impetigo

Documents