2.2 Skenario D Blok XV

Si Totong, 4 tahun datang berobat ke poliklinik IKKK RSMP dengan keluhan timbul lepuh-lepuh

berisi cairan bening di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu. Lepuh mudah pecah

dan menjadi koreng. Dalam 3 hari ini muncul benjolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri.

Keluhan ini tidak disertai demam. Saudara kembar Totong, si Teteng juga pernah menderita sakit yang

sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan

handuk bersama. Merek berdua sering bermain di luar rumah dan malas bila disuruh mandi.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Sadar dan Kooperatif

Vital Sign: Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 37,0oC

Keadaan Spesifik: KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul

berjumlah 2 buah, bulat, diameter 1cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan.

Status dermatologikus: Regio extremitas inferior dextra et sinistra: plak eritem multipel, bulat,

lentikuler, diskret dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan.

2.3.2 Identifikasi Masalah

1. Totong, 4 tahun berobat dengan keluhan timbul lepuh-lepuh berisi cairan bening di tungkai

kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu, lepuh mudah pecah dan menjadi koreng.

2. Dalam 3 hari muncul benjolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri dan tidak disertai

demam.

3. Saudara Totong, Teteng juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh

setelah berobat ke dokter.

4. Totong dan Teteng sering menggunakan baju dan handuk yang sama, sering bermain diluar,

serta malas mandi.

5. Keadaan spesifik:

- KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul berjumlah 2

buah, bulat, diameter 1cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan.

6. Status dermatologikus:

- Regio extremitas inferior dextra et sinistra: plak eritem multipel, bulat, lentikuler, diskret

dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan.

-

2.3.4 Hipotesis

Anak laki-laki, 4 tahun mengalami keluhan timbul lepuh berisi cairan bening di tungkai kanan dan kiri

disertai gatal dan pembesaran KGB regional extremitas superior disebabkan oleh impetigo

kontagiosa/krustosa/non-bulosa.

1

2.3.5 Kerangka Konsep

2.3.7 Sintesa

1. Totong, 4 tahun berobat dengan keluhan timbul lepuh-lepuh berisi cairan bening di tungkai

kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu, lepuh mudah pecah dan menjadi koreng.

a. Bagaiman anatomi dari kulit?

Kulit terdiri dari 2 lapisan yaitu lapisan epidermis dan dermis.

a. Lapisan epidermis

Lapisan ini terdiri dari stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum

spinosum dan stratum basale.

b. Lapisan dermis

Lapisan dermis adalah lapisan di bawah epidermis yang jauh lebih tebal dari pada

epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastic dan fibrosa padat dengan elemen -

elemen selular dan folikel rambut. Lapisan epidermis dibagi menjadi 2 lapisan :

1. Pars papilare

2. Pars retikulare

b. Bagaimana fisiologi dari kulit?

Fungsi utama kulit ialah proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu

tubuh (termoregulasi), pembentukan pigmen, pembentukan vitamin D, dan

keratinisasi.

c. Bagaimana histologi dari kulit?

2

Pertahanan pertama terhadap infeksi

bakteri dilakukan oleh KGB

KGB regio extremitas superior membesar

Pecah

Penyebaran Bakteri

Menginfeksi kulit di ekstremitas inferior

Membentuk lepuh, Nodul bulat, plak eritema multiple,

bulat, lentikuler, diskret

kenyal, mobile

Saudara mengalami hal yang sama 10 hari yll,

menggunakan baju+handuk bersama, bermain diluar,

dan malas mandi

Mengeluarkan eksotoksin

Mengaktifkan limfosit T mengeluarkan IL-4 menghasilkan IgE faktor pertumbuhan sel mast meningkat histamin

Gatal

Krusta Kekuningan

Kulit terdiri dari 2 lapisan yaitu lapisan epidermis dan dermis.A. Lapisan epidermis. Lapisan ini terdiri dari stratum korneum, stratum lusidum,

stratum granulosum, stratum spinosum dan stratum basale.1. Stratum korneum

Sratum korneum ( lapisan tanduk ) adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas lapisan sel – sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin ( zat tanduk).

2. Stratum lusidumLapisan ini terdapat langsung di bawah lapisan korneum, merupakan

lapisansel –sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini tanpak lebih jelas di telapak tangan dan kaki.

3. Stratum Granulosum

Lapisan ini terdiri atas 2-4 sel yang tebalnya di atas stratum spinosum.

Bentuk sel seperti belah ketupat yang memanjang sejajar permukaan. Sel

yang terdalam berbentuk seperti sel pada strarum spinosum hanya

didalamnya mengandung butir–butir.

Butir–butir yang terdapat sitoplasma lebih terwarna dengan hematoxylin

(butir–butir keratohialin) yang dapat dikelirukan dengan pigmen. Adanya

butir–butir keratohyalin semula diduga berhubungan dengan proses

keratinisasi, tetapi tidak selalu dijumpai dalam proses tersebut, misalnya pada

kuku. Makin ke arah permukaan butir–butir keratin makin bertambah disertai

inti sel pecah atau larut sama sekali, sehingga sel–sel pada stratum

granulosum sudah dalam keadaan mati.

4. Stratum SpinosumStratum spinosum (stratum malphigi) atau disebut juga prickle cell layer

(lapisan akanta) terdiri atas beberapa lapisan sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda – beda karen adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogendan intinya terletak di tengah – tengah. Sel – sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. Sel – sel stratum spinosum mengandung banyak glikogen.

5. Stratum BasaleStratum basale terdiri atas sel – sel berbentuk kubus (kolumnar) yang

tersusun vertikal pada perbatasan dermo – epidermal berbaris seperti pagar (palisade) Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel – sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan inni terdiri atas 2 jenis sel yaitu :a) Sel yang berbentuk kulumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan

besar, di hubungkan satu dengan yang lain dengan jembatan antar sel.b) Sel pembentuk melanin (melanosit) merupakan sel –sel berwarna muda

dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap dan mengandung butir pigmen (melanosomes)

Selain itu, lapisan epidermis juga memiliki beberapasel – sel yang memiliki fungsi tertentu seperti :

1. Keratinosita) Sel terbanyak (85% - 95%)b) Berasal dari lapis embrional ektoderm permukaanc) Mengalami keratinisasi menghasilkan lapisan yang kedap air

3

d) Proses keratinisasi berlangsung selama 2 – 3 minggu, mulai dari proliferasi, diferensiasi, kematian sel, dan deskuamasi

2. Melanosita) Meliputi 7 – 10% sel epidermisb) Berasal dari lapisan neuroektoderm (kristaneuralis)c) Sel kecil, bercabang denritik panjang dan tipisd) Jumlah terbanyak papda kulit muka dan genitalia eksternae) Jumlah melanosit relatif sama pada tiap individu yang berbeda pada ras yang

berbedaf) Perbedaan warna kulit terutama ditentukan oleh aktifitas pembentukan

melanin

3. Sel Langerhansa) Merupakan sel dendritik yang berbentuk bintang (stelata)b) Ditemukan di antara keratinosit pada daerah atas stratum spinosumc) Permukaan selnya mempunyai reseptor permukaan penanda imunologis yang

mirip makrofag.d) Berfungsi mengikat antigen dan merupakan sel pembawa antigen

sehinggalimfosit T bereaksi terhadap antigen yang dibawanyae) Peran penting dalam respon alergi kontak (dermatitis kontak)f) Semula diduga berasal dari krista neuralis, tetapi ternyata berasal dari sel

prekursor dalam sum-sum tulang, jadi berasal dari mesoderm

4. Sel Merkela) Jumlah paling sedikitb) Berasal dari krista neuralisc) Terdapat pada stratum basal kulit tebal terutama pada ujung jarid) Terdapat juga pada folikel rambut dan mukosa mulute) Sel besar, sitoplasma bercabang pendekf) Serat saraf tak bermielin tampak menembus membran basalnya, melebar

seperti cakram dan menempel pada bagian basal sel.g) Kemungkinan berfungsi mekanoreseptor

B. Lapisan dermis. Lapisan dermis adalah lapisan di bawah epidermis yang jauh lebih tebal dari pada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastic dan fibrosa padat dengan elemen - elemen selular dan folikel rambut. Lapisan epidermis dibagi menjadi 2 lapisan : 1. Pars papilare

Merupakan lapisan tipis jaringan pengikat di bawah epidermis yang

membentuk papilla corii. Jaringan tersebut terdiri atas sel – sel yang terdapat

pada jaringan pengikat longgar dengan serabut kolagen halus.

2. Pars retikulareLapisan ini terdiri atas jaringan pengikat yang mengandung serabut – serabut kolagen kasar yang jalannya simpang siur tetapi selalu sejajar dengan permukaan. Di dalamnya selain terdapat sel – sel jaringan pengikat terdapat pula sel khromatofor yang di dalamnya mangandung butir – butir pigmen.Di bawah stratum reticulare terdapat subcutis yang mengandung glandula sudorifera yang akan bermuara pada epidermis.

4

d. Bagaimana etiologi dari timbulnya lepuh-lepuh berisi cairan bening disertai

gatal pada kasus?

Terpapar infeksi bakteri :

a. Streptococcus beta-hemolyticus grup A (Group A betahemolytic streptococci

(GABHS)

b. Staphylococcus aureus

Sebagian besar infeksi yang disebabkan oleh jenis bakteri ini akan menimbulkan

kelainan/penyakit kulit antara lain Impetigo bulosa dan atau non-bulosa serta ektima.

Yang mana pada kasus sebagian besar tanda dan gejala menuju pada impetigo non-

bulosa/krustosa/kontagiosa.

e. Bagaimana mekanisme timbulnya lepuh-lepuh berisi cairan disertai gatal

pada kasus?

Impetigo krustosa dimulai ketika trauma kecil terjadi pada kulit normal sebagai

portal of entry yang terpapar oleh kuman melalui kontak langsung dengan pasien

atau dengan seseorang yang menjadi carrier. Kuman tersebut berkembang biak

dikulit dan akan menyebabkan terbentuknya lesi dalam satu sampai dua minggu.

Cara infeksi pada impetigo krustosa ada 2, yaitu infeksi primer dan infeksi

sekunder.

Infeksi Primer

Infeksi primer, biasanya terjadi pada anak-anak. Awalnya, kuman menyebar dari

hidung ke kulit normal (kira-kira 11 hari), kemudian berkembang menjadi lesi pada

kulit. Lesi biasanya timbul di atas kulit wajah (terutama sekitar lubang hidung) atau

ekstremitas setelah trauma.

Infeksi sekunder

Infeksi sekunder terjadi bila telah ada penyakit kulit lain sebelumnya (impetiginisasi)

seperti dermatitis atopik, dermatitis statis, psoariasis vulgaris, SLE kronik, pioderma

gangrenosum, herpes simpleks, varisela, herpes zoster, pedikulosis, skabies, infeksi

jamur dermatofita, gigitan serangga, luka lecet, luka goresan, dan luka bakar, dapat

terjadi pada semua umur.

Impetigo krustosa biasanya terjadi akibat trauma superfisialis dan robekan pada

epidermis, akibatnya kulit yang mengalami trauma tersebut menghasilkan suatu

protein yang mengakibatkan bakteri dapat melekat dan membentuk suatu infeksi

impetigo krustosa. Keluhan biasanya gatal dan nyeri

Impetigo krustosa sangat menular, berkembang dengan cepat melalui kontak

langsung dari orang ke orang. Impetigo banyak terjadi pada musim panas dan cuaca

yang lembab. Pada anak-anak sumber infeksinya yaitu binatang peliharaan, kuku

tangan yang kotor, anak-anak lainnya di sekolah, daerah rumah kumuh, sedangkan

pada dewasa sumbernya yaitu tukang cukur, salon kecantikan, kolam renang, dan

dari anak-anak yang telah terinfeksi.

5

Impetigo Krustosa diawali dengan munculnya eritema berukuran kurang lebih 2

mm yang dengan cepat membentuk vesikel, bula atau pustul berdinding tipis.

Kemudian vesikel, bula atau pustul tersebut ruptur menjadi erosi kemudian eksudat

seropurulen mengering dan menjadi krusta yang berwarna kuning keemasan (honey-

colored) dan dapat meluas lebih dari 2 cm. Lesi biasanya berkelompok dan sering

konfluen meluas secara irreguler. Pada kulit dengan banyak pigmen, lesi dapat

disertai hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Krusta pada akhirnya mengering dan

lepas dari dasar yang eritema tanpa pembentukan jaringan scar.

Lesi dapat membesar dan meluas mengenai lokasi baru dalam waktu beberapa

minggu apabila tidak diobati. Pada beberapa orang lesi dapat remisi spontan dalam

2-3 minggu atau lebih lama terutama bila terdapat penyakit akibat parasit atau pada

iklim panas dan lembab, namun lesi juga dapat meluas ke dermis membentuk ulkus

(ektima).

Kelenjar limfe regional dapat mengalami pembesaran pada 90% pasien tanpa

pengobatan (terutama pada infeksi Streptococcus) dan dapat disertai demam.

Membran mukosa jarang terlibat.

Gambar 2.4 Contoh lesi dari impetigo

krustosa

PATOGENESIS

6

Faktor resiko: Bermain di luar rumah dan malas mandi, (higienis kurang), saudara kembar menderita sakit yang sam 10 hari yll,menggunakan baju dan handuk bersama.

S. aureus menempel di kulit yang kemungkinan ada luka

Membawa sampel kuman ke KGB untuk identifikasi dan pemrograman penghancurannya limfe membawa sel T dan sel B, ke daerah konflik KGB regional akan meningkatkan aktivitasnya KGB membesar.

KGB menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak [ limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofi)] untuk mengatasi antigen tersebut.

Epidermis terenggang (akantolisis)

Menyebabkan rongga antar s.korneum dan s. granulosum

Neutrofil migrasi ke dalam rongga

Lepuh berisi cairan

Koloni meningkat

Mengeluarkan eksotoksin

Merusak desmosom (jembatan sel )

Mengaktifkan limfosit T mengeluarkan IL-4 menghasilkan IgE faktor pertumbuhan sel mast meningkat histamingatal

f. Bagaimana makna dari keluhan yang muncul sejak 4 hari yang lalu?

Kejadian lesi impetigo kontagiosa biasanya terjadi dalam beberapa hari sampai

beberapa minggu.

4 hari: sudah terbentuk lesi impetigo akibat dari infeksi bakteri S. aureus.

g. Bagaimana hubungan jenis kelamin dan usia dengan keluhan?

Terjadinya penyakit impetigo krustosa di seluruh dunia tergolong relatif sering.

Penyakit ini banyak terjadi pada anak - anak kisaran usia 2-5 tahun dengan

rasio yang sama antara laki-laki dan perempuan.

h. Mengapa lepuh mudah pecah dan menjadi koreng?

Lepuh mudah pecah karena letaknya superficial dan dinding vesikel tipis.

i. Mengapa hanya pada tungkai kanan dan kiri saja yang mengalami lepuh

berisi cairan bening?

Impetigo krustosa dapat terjadi di mana saja pada tubuh, tetapi biasanya pada

bagian tubuh yang sering terpapar dari luar misalnya wajah, leher, dan

ekstremitas.

2. Dalam 3 hari muncul benjolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri dan tidak

disertai demam.

a. Bagaimana etiologi muncul benjolan sebesar kelereng di lipat paha kanan

dan kiri tanpa disertai demam?

Pembesaran KGB dapat terjadi primer, disebabkan oleh KGB itu sendiri seperti

Limfoma; atau sekunder berasal dari penyakit lain baik infeksi ataupun kanker.

b. Bagaimana mekanisme muncul benjolan sebesar kelereng di lipat paha

kanan dan kiri tanpa disertai demam?

Infeksi yang dimulai dengan masuknya kuman patogen kedalam tubuh respons

sistem kekebalan yang berlapis. Di lapis depan berjajar komponen normal tubuh

seperti kulit, selaput lendir, batuk, flora normal dan berbagai sel. Di pusat

7

pertahanan, terdapat KGB yang menyimpan dua mesin perang yaitu limfosit T (sel T)

dan limfosit B (sel B)].

KGB tersusun secara regional menjaga kawasan tertentu. Karena itu mereka

disebut juga sentinel node (sentinal adalah penjaga dan node adalah KGB). Sentinel

node kepala dan muka, terdapat di leher; payudara dan tangan, ketiak; kaki, lipat

paha dlsb.

Dalam peperangan itu salah satu tugas lapis pertama adalah membawa sampel

kuman ke KGB untuk identifikasi dan pemrograman penghancurannya. Kemudian

limfe atau cairan getah bening akan membawa sel T dan sel B, ke daerah konflik.

Dalam usahanya kgb regional akan meningkatkan aktivitasnya hingga membesar.

Pada kasus ini, KGB bekerja untuk membawa dan mengidentifikasi sampel kuman

yang nantinya akan menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh bukan sebagai suatu

reaksi inflamasi yang biasanya menimbulkan gejala demam.

c. Bagaimana makna muncul benjolan sebesar kelereng di lipat paha kanan

dan kiri sejak 3 hari yang lalu tanpa disertai demam?

3 hari yg lalu usaha KGB regional akan meningkatkan aktivitasnya dengan cara

meningkatkan produksi sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri

seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit untuk melawan kuman patogen

yang masuk ke dalam tubuh (Bakteri penyebab impetigo krustosa).

d. Mengapa keluhan tidak disertai demam?

Karena berdasarkan struktur anatomi, lepuh yang di alami Totong berada pada

supeficial kulit (tidak memiliki pembuluh darah) infeksi yang terjadi tidak/ belum

menjalar ke sistemik. Hal ini yang menyebabkan tidak adanya respon tubuh ke

hipotalamus untuk meningkatkan set point akibat adanya infeksi tidak demam.

3. Saudara Totong, Teteng juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu dan

sembuh setelah berobat ke dokter.

a. Bagaimana makna saudara kembar Totong yang pernah menderita sakit

yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter?

- Penyakit impetigo krustosa merupakan penyakit yang sangat menular, jadi Teteng

yang merupakan saudara kembar Totong yang menderita penyakit yang sama 10

hari yg lalu merupakan salah satu faktor resiko terjadinya penularan impetigo

krustosa pada Totong.

- Sembuh setelah berobat ke dokter: Obat yang berikan dokter sudah sesuai

dengan etiologi penyakit yang diderita Teteng.

b. Adakah hubungan antara keluhan Totong dengan Teteng? Jelaskan!

8

Ada, karena penyakit ini sangat menular, jadi jika biasanya saudara kembar bermain

bersama dan sering terjadi kontak langsung, keadaan ini merupakan salah satu

faktor resiko terjadinya penularan penykit (impetigo krustosa) pada Totong.

c. Mengapa setelah Teteng sembuh, Totong menderita hal yang sama?

Kemungkinan pada waktu Teteng menderita penyakit ini, sudah terjadi penularan ke

Totong tetapi masih dalam masa inkubasi sampai tanda dan gejala pada Totong

muncul. Jadi setelah Teteng sembuh baru totong menderita hal yang sama.

4. Totong dan Teteng sering menggunakan baju dan handuk yang sama, sering bermain

diluar, serta malas mandi.

a. Bagaimana hubungan penggunaan baju dan handuk yang sama dengan

keluhan yang dialami Totong?

Penyakit impetigo krustosa merupakan penyakit yang sangat menular. Penggunaan

baju dan handuk bersama dan ditambah dengan riwayat Teteng yang sudah

pernah mengalami keluhan yang sama merupakan salah satu faktor resiko

terjadinya penularan impetigo krustosa pada Totong. (kemungkinan vesikel yang

ada pada lesi kulit Teteng pecah dan seropurulen pada lesi menempel di baju

Teteng dan kemudian dipakai oleh Totong)

b. Bagaimana hubungan sering bermain diluar dengan keluhan yang dialami

Totong?

Anak-anak usia 4 tahun sering kali bermain diluar dan kemungkinan untuk terinfeksi

bakteri ini sangat besar terlebih jika lingkungan tempat bermain dapat membuat

anak tersebut mendapatkan trauma/luka kecil pada kulit, hal ini akan mempermudah

bakteri masuk dan berkembang.

c. Bagaimana hubungan malas mandi dengan keluhan yang dialami Totong?

Jarang mandi dapat menyebabkan kejadian hygiene yang buruk pada Totong dan

Teteng, hygiene yang buruk merupakan salah satu faktor resiko kejadian impetigo

krustosa karena mempermudah bakteri dalam berkembangbiak.

d. Bagaimana cara penularan penyakit pada kasus ini?

1. Kontak langsung dengan pasien impetigo

2. Kontak tidak langsung melalui handuk, selimut, atau pakaian pasien impetigo

3. Cuaca panas maupun kondisi lingkungan yang lembab

4. Kegiatan/olahraga dengan kontak langsung antar kulit seperti gulat

5. Pasien dengan dermatitis, terutama dermatitis atopik

5. Keadaan Spesifik:

9

KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul berjumlah 2

buah, bulat, diameter 1cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan.

Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari:

a. Keadaan spesifik: KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat

pembesaran berupa nodul berjumlah 2 buah, bulat, diameter 1cm,

konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan?

Interpretasi:

KGB membesar 2buah : pembesaran kelenjar getah bening,

dan yang lainnya masih bisa

mengkompensasi.

bulat : bentuk KGB bulat

diameter 1 cm : besar dari KGB yang teraba 1cm

Konsistensi kenyal : sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri

seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit,atau

karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk

mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis)

Mobile : dapat bergerak

Tidak nyeri tekan : infeksi bakteri belum sampai ke lapisan dermis (ada saraf).

Mekanisme:

10

Faktor resiko: Bermain di luar rumah dan malas mandi, (higienis kurang), saudara kembar menderita sakit yang sam 10 hari yll,menggunakan baju dan handuk bersama.

S. aureus menempel di kulit

Membawa sampel kuman ke KGB untuk identifikasi dan pemrograman penghancurannya limfe membawa sel T dan sel B, ke daerah konflik KGB regional akan meningkatkan aktivitasnya KGB membesar.

KGB menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak [ limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofi)] untuk mengatasi antigen tersebut.

Bentuk Bulat

Diameter 1cm

Konsistensi Kenyal

Mobile

Tidak nyeri tekan

6. Status dermatologikus:

Regio extremitas inferior dextra et sinistra: plak eritem multipel, bulat, lentikuler, diskret

dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan.

Bagaimana interpretasi dan mekanisme:

a. extremitas inferior dextra et sinistra: plak eritem multipel, bulat, lentikuler,

diskret dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan?

Interpretasi:

Plak eritema multipel : sudah terjadi efloresensi berupa perninggian di atas

permukaan kulit, permukaan rata dan berisi zat padat (biasanya infiltrat), berwarna

kemerah dan berjumlah banyak.

Bulat : berbentuk bulat

Lentikuler : ukuran sebesar biji jagung.

Diskret : terpisah antara satu sama lain.

Ditutupi krusta kekuningan :

Ditutupi oleh materi padat yang terbentuk dari pengeringan eksudat atau sekresi

tubuh.

Mekanisme:

11

S. aureus menempel di kulit

Koloni meningkat

Mengeluarkan eksotoksin

Merusak desmosom (jembatan sel )

Epidermis terenggang (akantolisis)

Menyebabkan rongga antar s.korneum dan s. granulosum

Neutrofil migrasi ke dalam rongga

Lepuh berisi cairan (vesikel) / plak eritem multiple (penonjolan di atas kulit sebagai suatu

reaksi yang terjadi terhadap respon infeksi atau penyakit yang berwarna kemerahan) ,

bulat, lentikuler, diskret pecah mengeluarkan secret seropurulen kuning

kecoklatan. Selanjutnya mengering membentuk krusta yang berlapis-lapis. Krusta mudah

dilepaskan, di bawah krusta terdapat daerah erosif yang mengeluarkan secret sehingga krusta

kembali menebal. Lepuh yang pecah akan mengering dan menjadi krusta berwarna kuning

keemasan atau ’honey-colored’.

(Impetigo krustosa/impetigo non bulosa/impetigo contangiosa)

Lepuh yang pecah akan mengering dan menjadi krusta berwarna kuning

keemasan atau ’honey-colored’.

Faktor resiko: Bermain di luar rumah dan malas mandi, (higienis kurang), saudara kembar menderita sakit yang sam 10 hari yll,menggunakan baju dan handuk bersama.

7. Apa saja kemungkinan penyakit pada kasus ini ?

gejala/ penyakit kasus Impetigo Kontagiosum

Ektima Dematitis Kontak

Varicela

Lepuh + + +  +  +

Gatal + + +  +/-  +

KGB membesar + + +  -  -

Demam - - +/-  -  +krusta kekuningan + +

k. hemorogik  -  -

8. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus ini ?

a. Pemeriksaan Darah

biasanya akan menunjukkan leukositosis

b. Kultur bakteri

bertujuan untuk mengetahui jenis bakteri penyebab, sehingga akan membantu pada

proses pengobatan (eradikasi bakteri)

c. Uji sensitivitas

untuk mengetahui jenis bakteri, dan pengobatan pilihan.

9. Apa kemungkinan diagnosis pasti pada kasus ini?

1. Bintik-bintik merah yang kecil menjadi lepuh yang berisi nanah dan berkeropeng;

biasanya pada muka, tangan atau kepala. Impetigo berawal sebagai luka terbuka

yang menimbulkan gatal, kemudian melepuh, mengeluarkan isi lepuhannya lalu

mengering dan akhirnya membentuk keropeng.

2. Besarnya lepuhan bervariasi, mulai dari seukuran kacang polong sampai seukuran

cincin yang besar. Lepuhan ini berisi carian kekuningan disertai rasa gatal.

3. Penyakit ini biasanya asimetris yang ditandai dengan lesi awal berbentuk makula

eritem pada wajah, telinga maupun tangan yang berubah dengan cepat menjadi

vesikel berisi cairan bening atau pustul dengan cepat dan dikelilingi oleh suatu

areola inflamasi, bila mengering akan mengeras menyerupai batu kerikil yang

melekat di kulit. Jika diangkat maka daerah tempat melekatnya tadi nampak basah

dan berwarna kemerahan.

12

4. Tahap ini jarang terlihat karena kulit vesikel sangat tipis dan mudah rupture. Pada

dasar vesikel terdapat eksudasi, jika mengering akan menjadi krusta warna kuning.

Lesi awalnya kecil (ukuran kira-kira 3-10 mm), tapi kemudian dapat membesar. Bila

lesi sembuh tidak akan meninggalkan bekas. Lesi bias annular, circinata atau bundar

menyerupai Tinea circinata. Lesi satelit dapat terbentuk di sekitar lesi utama yang

disebabkan oleh adanya autoinoculation.

5. Tanda khas dari impetigo krustosa ini adalah warna kemerahan seperti madu atau

kuning keemasan ’honey-colored’. Pada daerah tropis umumnya terjadi pada anak-

anak yang kurang gizi, erupsinya bias luas dan bereaksi lambat terhadap terapi.

Umumnya terjadi pada daerah-daerah tubuh yang terbuka seperti wajah, mulut,

telapak tangan atau leher.

6. Tidak disertai gejala umum. Tempat predileksi di muka, yakni di sekitar lubang

hidung dan mulut karena dianggap sumber infeksi dari daerah tersebut. Kelainan

kulit berupa eritema dan vesikel yang cepat memecah sehingga jika penderita

datang berobat, yang terlihat ialah krusta tebal berwarna kuning seperti madu. Jika

dilepaskan tampak erosi di bawahnya. Sering krusta menyebar ke perifer dan

sembuh di bagian tengah.

Streptokkus yang menginfeksi anak-anak dan yang lebih tua tidak berbeda dengan

yang terkena/menyebar pada populasi yang lain, walaupun perlu dipertimbangkan

bahwa tingkat infeksi yang lebih serius bias berbeda dari kedua kelompok umur

tersebut. Keluhan utama adalah rasa gatal. Lesi awal berupa macula eritematosa

berukuran 1 – 2 mm, segera berubah menjadi vesikel atau bula. Karena dinding

vesikel tipis, mudah pecah dan mengeluarkan secret seropurulen kuning kecoklatan.

Selanjutnya mengering membentuk krusta yang berlapis-lapis. Krusta mudah

dilepaskan, di bawah krusta terdapat daerah erosif yang mengeluarkan secret

sehingga krusta kembali menebal.

7. Bisa terjadi pembengkakan kelenjar getah bening di sekitar daerah yang terinfeksi.

10. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini?

PENATALAKSANAAN

a. Edukatif

1. Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit.

2. Menindaklanjuti luka akibat gigitan serangga dengan mencuci area kulit yang terkena

untuk mencegah infeksi.

3. Mengurangi kontak dekat dengan penderita.

4. Bila diantara anggota keluarga ada yang mengalami impetigo diharapkan dapat

melakukan beberapa tindakan pencegahan berupa:

- Mencuci bersih area lesi (membersihkan krusta) dengan sabun dan air mengalir

serta membalut lesi.

- Mencuci pakaian, kain, atau handuk penderita setiap hari dan tidak menggunakan

peralatan harian bersama-sama.

13

- Menggunakan sarung tangan ketika mengolesi obat topikal dan setelah itu

mencuci tangan sampai bersih.

- Memotong kuku untuk menghindari penggarukan yang memperberat lesi.

- Memotivasi penderita untuk sering mencuci tangan.

b. Causatif

Pada prinsipnya, pengobatan impetigo krustosa bertujuan untuk memberikan

kenyamanan dan perbaikan pada lesi serta mencegah penularan infeksi dan

kekambuhan.

Gambar 2.5 penatalaksanaan impetigo

a. Mupirocin

Mupirocin (pseudomonic acid) merupakan antibiotik yang berasal dari

Pseudomonas fluorescent .Mekanisme kerja mupirocin yaitu menghambat sintesis

protein (asam amino) dengan mengikat isoleusil-tRNA sintetase sehingga

menghambat aktivitas coccus Gram positif seperti Staphylococcus dan sebagian

besar Streptococcus. Salap mupirocin 2% diindikasikan untuk pengobatan

impetigo yang disebabkan Staphylococcus dan Streptococcus pyogenes.

b. Asam Fusidat

Asam Fusidat merupakan antibiotik yang berasal dari Fusidium coccineum.

Mekanisme kerja asam fusidat yaitu menghambat sintesis protein. Salap atau

krim asam fusidat 2% aktif melawan kuman gram positif dan telah teruji sama

efektif dengan mupirocin topikal.

11.Apa saja komplikasi dari kasus ini jika tidak ditangani secara komperhensip?

Ektima

Impetigo yang tidak diobati dapat meluas lebih dalam dan penetrasi ke epidermis

menjadi ektima. Ektima merupakan pioderma pada jaringan kutan yang ditandai dengan

adanya ulkus dan krusta tebal.

Selulitis dan Erisepelas

14

Impetigo krustosa dapat menjadi infeksi invasif menyebabkan terjadinya selulitis dan

erisepelas, meskipun jarang terjadi. Selulitis merupakan peradangan akut kulit yang

mengenai jaringan subkutan (jaringan ikat longgar) yang ditandai dengan eritema

setempat, ketegangan kulit disertai malaise, menggigil dan demam. Sedangkan

erisepelas merupakan peradangan kulit yang melibatkan pembuluh limfe superfisial

ditandai dengan eritema dan tepi meninggi, panas, bengkak, dan biasanya disertai gejala

prodromal.

Glomerulonefritis Post Streptococcal

Komplikasi utama dan serius dari impetigo krustosa yang umumnya disebabkan oleh

Streptococcus group A beta-hemolitikus ini yaitu glomerulonefritis akut (2%-5%).

Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-anak usia kurang dari 6 tahun. Tidak ada bukti

yang menyatakan glomerulonefritis terjadi pada impetigo yang disebabkan oleh

Staphylococcus. Insiden glomerulonefritis (GNA) berbeda pada setiap individu,

tergantung dari strain potensial yang menginfeksi nefritogenik. Faktor yang berperan

penting atas terjadinya GNAPS yaitu serotipe Streptococcus strain 49, 55, 57,dan 60

serta strain M-tipe 2. Periode laten berkembangnya nefritis setelah pioderma

streptococcal sekitar 18-21 hari. Kriteria diagnosis GNAPS ini terdiri dari hematuria

makroskopik atau mikroskopik, edema yang diawali dari regio wajah, dan hipertensi.

Rheumatic Feve r

Sebuah kelainan inflamasi yang dapat terjadi karena komplikasi infeksi streptokokus

yang tidak diobati strep throat atau scarlet fever. Kondisi tersebut dapat mempengaruhi

otak, kulit, jantung,dan sendi tulang.

Pneumonia

Pneumonia merupakan penyakit ynag banyak ditemui setiap tahun. Penyakit ini biasa

terjadi pada perokok dan seseorang yang menggunakan obat yang menekan sistem

imunitas.

Infeksi Methicilin- resistant staphylococcus aureus (MRSA)

MRSA adalah sebuah strain bakteri stafilokokus yang resisten terhadap sejumlah

antibiotik. MRSA dapat menyebabkan infeksi serius pada kulit yang sangat sulit diobati.

Infeksi kulit dapat dimulai dengan sebuah eritem, papul, atau abses yang mengeluarkan

pus. MRSA juga dapat menyebabkan pneumonia dan bakterimia.

Osteomielitis

Sebuah inflamasi pada tulang disebabkan bakteri. Inflamasi biasanya berasal dari bagian

tubuh yang lain yang berpindah ke tulang melalui darah.

Meningitis

15

Sebuah inflamasi pada membran dan cairan serebrospinal yang melingkupi otak dan

medula spinalis. Meningitis merupakan sebuah penyakit serius yang dapat

mempengaruhi kehidupan dan menghasilkan komplikasi permanen seperti koma, syok,

dan kematian.

12.Bagaimana peluang sembuh pada kasus ini ?

Pada beberapa individu, bila tidak ada penyakit lain sebelumnya impetigo krustosa dapat

membaik spontan dalam 2-3 minggu. Namun, bila tidak diobati impetigo krustosa dapat

bertahan dan menyebabkan lesi pada tempat baru serta menyebabkan komplikasi

berupa ektima, dan dapat menjadi erisepelas, selulitis, atau bakteriemi. Dapat pula

terjadi Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) pada bayi dan dewasa yang

mengalami immunocompromised atau gangguan fungsi ginjal. Bila terjadi komplikasi

glomerulonefritis akut, prognosis anak- anak lebih baik daripada dewasa.

Dalam kasus:

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungtioman : dubia ad bonam

13.Bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus ini ? 8,9,10

Tingkat Kemampuan 4Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan

laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani

problem itu secara mandiri hingga tuntas.

14.Bagaimana Pandangan Islam terhadap kasus ini ?

Kebersihan merupakan bagian dari iman. (HR. Bukhori muslim)

16