LAPORAN KASUS

SKABIES DENGAN IMPETIGANISATA

Pembimbing :

Dr. Rudy Herawan, Sp.KK

Di Susun Oleh :

Disty Andryani 110.2005.071

Andre Azhar 110.2007.

Kharisma E. M. 110.2007.

Ratu Balqis A. F. 110.2007.225

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT KULIT & KELAMIN

RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN BEKASI

FEBRUARI 2013

1

PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. L

Umur : 8 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Cibitung

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Status marital : Belum menikah

Suku : Sunda

No. RM : -

ANAMNESIS ( Autoanamnesa dan Alloanamnesis )

Keluhan Utama

Beruntus – beruntus kemerahan di bibir, perut, tangan dan kaki yang kelilingi dengan

luka yang sudah mengering di sekitarnya.

Anamnesis Khusus

Pasien mengeluh beruntus-beruntus kemerahan di bibir, perut, tangan dan kaki sejak dua

bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tersebut disertai dengan rasa gatal yang semakin

lama semakin gatal terutama terasa pada saat malam hari. Keluhan pertama kali muncul pada

daerah tangan, kaki kemudian muncul pula di perut dan di daerah bibir dan sekelilingnya.

Awalnya pasien hanya merasa tangan dan kakinya gatal-gatal. Karena tidak tahan, pasien

terus menerus menggaruk bagian tubuhnya yang gatal hingga tanpa pasien sadari daerah-daerah

yang digaruk menjadi koyak, berair dan lama-kelamaan menjadi koreng. Daerah yang gatal juga

bertambah ke perut dan ke daerah wajah terutama bibir dan sekelilingnya.

Pasien tinggal di sebuah pesantren di daerah jawa barat. Menurut keterangan orang tua

pasien, penyakit seperti yang pasien alami memang sedang mewabah di pesantren tersebut.

Riwayat penyakit yang serupa di keluarga tidak ada.

2

Riwayat demam diakui orang tua pasien ada saat luka-luka mulai timbul. Riwayat digigit

serangga disangkal oleh pasien. Riwayat bersin – bersin pada pagi hari, bengek, ataupun kaligata

pada pasien maupun keluarga disangkal. Riwayat alergi makanan dan obat – obatan juga

disangkal. Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter umum satu kali, namun tidak ada

perubahan yang dialami pasien. Orang tua pasien tidak tahu nama obat yang telah diberikan oleh

dokter.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis

Kesan sakit : Tampak sakit ringan

Gizi : Baik

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : Affebris

Status Generalis

Kepala : Mata - Konjungtiva tidak anemis

- Sklera tidak ikterik

Telinga - Sekret ( - )

- Serumen ( - )

Hidung - Mukosa tenang

- Sekret ( - )

- Concha eutrofi

Mulut dan Orofaring - Mukosa mulut : Tenang

- Gigi geligi : Karies (+) M1 ka-ki

- Faring : Tidak hiperemis

- Tonsil : T1 – T1 tenang

Leher : KGB tidak teraba membesar

Thoraks : Bentuk dan gerak simetris

3

Pulmo : sonor, wheezing -/-, ronkhi -/-

Cor : bunyi jantung murni reguler, murmur (-)

Abdomen : Datar, lembut

Hepar, lien tidak teraba

Bising usus : (+) N

Ekstremitas : lihat status dermatologis

Status Dermatologikus

Distribusi : Generalisata

Lokasi : Bibir dan daerah perioral, perut, tangan dan kaki

Karakteristik : Multipel sebagian diskret dan konfluens, bentuk sebagian teratur dan sebagian

lain tidak teratur, lesi berbatas tegas dan menimbul, sebagian kering dan

sebagian basah, ukuran terkecil 0,3x0,3x0,3 cm dan ukuran terbesar 1,5x1,5x1

cm.

Efloresensi : Makula plaque eritem dan hiperpigmentasi disertai krusta-krusta merah

kehitaman.

4

RESUME

Pasien mengeluh beruntus-beruntus kemerahan di bibir, perut, tangan dan kaki sejak dua bulan

sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tersebut disertai dengan rasa gatal yang semakin lama

semakin gatal terutama terasa pada saat malam hari. Keluhan pertama kali muncul pada daerah

tangan, kaki kemudian muncul pula di perut dan di daerah bibir dan sekelilingnya.

Awalnya pasien hanya merasa gatal-gatal pada ujung-ujung tangan dan kakinya. Karena

tidak tahan, pasien terus menerus menggaruk bagian tubuhnya yang gatal hingga tanpa pasien

sadari daerah-daerah yang digaruk menjadi koyak, berair dan lama-kelamaan menjadi koreng.

Daerah yang gatal juga bertambah ke perut dan ke daerah wajah terutama bibir dan

sekelilingnya.

Pasien tinggal di sebuah pesantren di daerah jawa barat. Menurut keterangan orang tua

pasien, penyakit seperti yang pasien alami memang sedang mewabah di pesantren tersebut.

Riwayat penyakit yang serupa di keluarga tidak ada.

Riwayat demam diakui orang tua pasien ada saat luka-luka mulai timbul. Pasien

sebelumnya sudah berobat ke dokter umum satu kali, namun tidak ada perubahan yang dialami

pasien. Orang tua pasien tidak tahu nama obat yang telah diberikan oleh dokter.

DIAGNOSIS KLINIS

Impetigo Krustosa

DIAGNOSIS BANDING

- Dermatitis Perioral

- Skabies Impetiganisata

- Ektima

- Creeping Eruption

PENATALAKSANAAN

Umum :

1. Edukasi tentang penyakit skabies dan penularannya

5

2. Edukasi pasien mengenai higienitas pribadi

3. Edukasi orang tua pasien mengenai higienitas umum :

- Pakaian di rendam dalam air panas

- Menjemur kasur, bantal dan guling

- Sering mencuci dan mengganti sprei tempat tidur

4. Edukasi tentang cara pemakaian obat

Khusus :

Topikal 1. Permethrin 5% ( 1 minggu sekali )

2. Kompres NaCl 0,9% pada luka

3. Kortikosteroid krim dioleskan 2 x 1

4. Gentamisin salep dioleskan 2 x 1

Sistemik 1. Dextromin syrup 2 x I Cth

2. Cefixime syrup 2 x I Cth

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

IMPETIGO KRUSTOSA

6

I.             Pendahuluan

            Impetigo ialah pioderma superfisialis (terbatas pada epidermis)1 atau infeksi piogenik superfisialis

yang mudah menular yang terdapat di permukaan kulit dan disebabkan oleh Staphylococcus dan/atau

Streptococcus2,3. Nama impetigo berasal dari bahasa latin yaitu impetere (menyerang)4.

            Berdasarkan fakta tahun 2005 bahwa S.aureus umumnya patogen terbanyak antara kedua

impetigo bulosa dan nonbulosa pada United States dan Eropa, meskipun S.pyogenes umumnya terdapat di

beberapa negara. Pada umumnya infeksi berawal sebagai infeksi streptokokal, tetapi setelah itu

stafilokokus selalu menggantikan streptokokus12.

            Walaupun impetigo dapat merupakan pioderma primer, tapi dapat juga timbul sebagai infeksi

sekunder yang mengikuti penyakit kulit atau trauma kulit yang telah ada (secondary infection) dan itu

dikenal sebagai dermatitis impetigenisata12. Penyakit kulit yang biasa menyertai adalah pedikulosis,

skabies, infeksi jamur, dan pada insect bites5.

            Pioderma memiliki banyak bentuk, diantaranya impetigo, folikulitis, furunkel, eritrasma,

erisipelas, selulitis, abses dll. Namun dalam kepustakaan ini hanya akan dibahas tentang impetigo, karena

impetigo merupakan bentuk pioderma yang paling sering dijumpai disamping folikulitis6. Khususnya

yang akan lebih dibahas mendalam adalah impetigo non-bulosa (impetigo krustosa).

Impetigo krustosa juga dikenal sebagai impetigo kontagiosa, impetigo vulgaris, atau impetigo

Tillbury Fox1.Impetigo krustosa merupakan bentuk pioderma yang paling sederhana. Menyerang

epidermis, dimana gambaran yang dominan ialah krusta yang khas, berwarna kuning kecoklatan seperti

madu yang berlapis-lapis8. Impetigo krustosa terkadang terdapat berbagai ukuran (inch) diameter, tapi

biasanya kecil dan dalam beberapa kasus hanya beberapa bagian tubuh yang terkena (wajah, telinga,

leher, dan kadang tangan)9. Impetigo krustosa biasanya tanpa gelembung cairan dengan

krusta/keropeng/koreng10.

Secara umum, penyakit pioderma merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri, oleh karena itu ditatalaksana dengan menggunakan antibiotik. Antibiotik yang diberikan pada pioderma bisa berupa antibiotik topikal dan atau sistemik, tergantung dari berat ringannya penyakit6

II.             Etiologi atau penyebabnya

 Impetigo krustosa umumnya disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan jarang disebabkan oleh

grup A streptococcus tapi untuk negara berkembang, impetigo krustosa umumnya disebabkan oleh

Streptococcus ß hemolyticus grup A (Streptococcus pyogenes)1,6. 

7

Gambar 2.1 Staphylococcus aureus

Gambar 2.2 Streptococcus pyogenes

Staphylococcus grup II dalam jumlah yang banyak lebih sering menyebabkan impetigo bulosa

dibandingkan dengan impetigo non-bulosa2.

Pada dasarnya keberadaan impetigo streptokokal (pioderma streptokokal) tidak diragukan.

Organisme grup A biasanya merupakan penyebabnya, tapi Streptococcus grup C dan grup G kadang ikut

terlibat2.

Streptococcus merupakan bakteri gram positif berbentuk bulat, yang mempunyai karakteristik

dapat berbentuk pasangan atau rantai selama pertumbuhannya. Lebih dari 20 produk ekstraseluler yang

antigenik termasuk dalam grup A (Streptococcus pyogenes) diantaranya adalah Streptokinase,

streptodornase, hyaluronidase, eksotoksin pirogenik, disphosphopyridine nucleotidase, dan hemolisin5.

III.             Epidemiologi atau penyebarannya

Impetigo terjadi di seluruh negara di dunia dan angka kejadiannya selalu meningkat dari tahun ke

tahun. Di Amerika Serikat impetigo merupakan 10% dari masalah kulit yang dijumpai pada klinik anak

dan terbanyak pada daerah yang jauh lebih hangat, yaitu pada daerah Amerika tenggara5. Di Inggris

(1995) kejadian impetigo pada anak sampai usia 4 tahun sebanyak 2,8% pertahun dan 1,6% pada anak

usia 5-15 tahun. Sekitar 70% merupakan impetigo krustosa10,12.

Impetigo krustosa adalah infeksi kulit yang mudah menular dan terutama mengenai anak-anak

yang belum sekolah (antara umur 2-5 tahun). Penyakit ini mengenai kedua jenis kelamin, laki-laki dan

perempuan, sama banyak. Selain itu dapat mengenai semua bangsa. Lebih sering pada daerah tropis8,10,12.

Biasanya Streptokokus tumbuh dalam suasana yang hangat dan lembab, maka paling sering ditemukan

saat musim panas2. Impetigo merupakan penyakit yang sangat menular. Penyakit ini bisa tertular secara

kontak langsung dengan kulit yang terinfeksi atau kontak dengan benda-benda yang sudah terinfeksi7.

Selain itu juga, dapat ditularkan melalui nafas penderita. Masa inkubasi 1-3 hari. Streptokokus kering

8

yang terdapat di udara tidak menginfeksi kulit yang normal. Tetapi dengan gesekan dapat memperberat

lesi11.

Pada orang dewasa, impetigo ini sering terdapat pada mereka yang tinggal bersama-sama dalam

satu kelompok, seperti asrama dan penjara. Faktor predisposisi terjadinya ialah kebersihan yang kurang, 

higiene yang jelek (anemia dan malnutrisi), tempat tinggal yang padat penduduk, panas dan terdapatnya

penyakit kulit (terutama yang disebabkan oleh parasit)2,8. Bakteri Stafilokokus dan Streptokokus dapat

melalui pertahanan kulit yang utuh jika kulit rusak, seperti robek (terpotong), gigitan, atau penyakit cacar

air (chickenpox)7. Selain itu, dapat juga terjadi melalui kontak tidak langsung melalui handuk, selimut,

atau pakaian pasien impetigo; cuaca panas maupun kondisi lingkungan yang lembab; kegiatan/olahraga

dengan kontak langsung antar kulit seperti rugby, gulat, dll; pasien dengan dermatitis, terutama dermatitis

atopik5.

Gigitan serangga mungkin dapat menularkan penyakit ini, tapi dengan gigitan yang kecil dari binatang genus Hippelates dapat menularkan infeksi streptokokus dalam daerah tropis dan subtropis2

IV.             Etiopatofisiologi/Patofisologi

Impetigo non-bulosa merupakan jenis impetigo yang paling sering dan timbul hampir 70% pada

anak-anak di bawah usia 15 tahun dengan infeksi. Streptococcus ß hemolyticus grup A (GABHS) dan

Staphylococcus aureus timbul dengan frekuensi yang sama sebagai agen kausatif pada impetigo non-

bulosa, sekarang ini S.aureus merupakan patogen utama untuk impetigo non-bulosa, telah dilaporkan

sebanyak 50-60% kasus. Pada kenyataannya, hampir 20-45% kasus terdapat kombinasi S.aureus dan

S.pyogenes. Pada negara yang sedang berkembang, GABHS ( hidup Bersih dan sehat) tetap merupakan

penyebab utama. S.aureus memproduksi racun bakteriotoksin pada streptococcus. Bakteriotoksin inilah

yang menjadi alasan mengapa hanya S.aureus yang terisolasi pada lesi tersebut walaupun disebabkan oleh

bakteri Streptococcus.

Jika seorang individu mengadakan kontak dekat dengan yang lainnya (anggota keluarga, teman

satu kelas, teman sekelompok) yang mempunyai infeksi kulit karena GABHS atau yang membawa

organisme ini, maka individu yang mempunyai kulit utuh dapat terkontaminasi oleh bakteri ini. Jika pada

kulit yang terkolonisasi oleh bakteri ini, maka pada luka yang kecil, seperti luka lecet atau tergigit

serangga akan timbul lesi impetigo antara 1-2 minggu.

GABHS dapat ditemukan pada hidung dan tenggorokan pada beberapa individu 2-3 minggu

setelah timbul lesi, meskipun mereka tidak terdapat gejala-gejala dari faringitis streptococcal. Hal ini

disebabkan karena perbedaan rantai pada bakterinya. Impetigo biasanya merupakan rantai D, sedangkan

faringitis disebabkan rantai A,B, dan C.

9

V.             Gejala Klinis

Terdapat 2 bentuk klinik yang dapat dikenali, yaitu impetigo non-bulosa (impetigo krustosa) dan

impetigo bulosa. Impetigo bulosa disebabkan oleh Staphylococcus. Sedangkan impetigo non-bulosa

mungkin disebabkan oleh Staphylococcus aureus, Streptococcus, atau kedua organisme tersebut bersama-

sama2. Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-anak dan timbul saat bakteri tersebut digaruk dan

gigitan serangga. Impetigo sering muncul pada musim panas7.

Kelainan kulit didahului warna kemerahan pada kulit (makula) atau papul (penonjolan padat

dengan diameter < 0.5 cm) yang berukuran 2-5 mm. Kemudian segera terbentuk vesikel atau pustul

(papul yang berwarna keruh/mengandung nanah/pus) berdinding tipis yang mudah pecah dan menjadi

papul dengan krusta/keropeng/koreng berwarna kuning madu, lembut tetapi tebal dan lengket yang

berukuran < 2 cm (honey colored) dengan kulit di sekitar dan di bawah krusta berwarna kemerahan dan

basah, biasanya disertai lesi satelit. Jika krusta dilepas tampak erosi di bawahnya. Sering krusta menyebar

ke perifer dan sembuh di bagian tengah. Walaupun tidak jarang terlihat, lesi paling dini ditandai vesikel

dengan halo eritematus1,3,6,10. Lesi tersebut akan bergabung membentuk daerah krustasi yang lebar.

Eksudat dengan mudah menyebar ke daerah sekitarnya dengan sendirinya secara autoinokulasi5,10.

Gambar 1 impetigo nonbulosa (krusta)

 Biasanya mengenai anak yang belum sekolah. Gatal dan rasa tidak nyaman dapat terjadi, tetapi

tidak disertai gejala konstitusi (demam, malaise, mual), kecuali bila kelainan kulitnya berat3,5.

Lesi dapat muncul pada kulit yang normal atau kulit yang kena trauma sebelumnya atau

mengikuti kelainan kulit sebelumnya (skabies, varisela, dermatitis atopi) dan dapat menyebar dengan

cepat. Jika dibiarkan tidak diobati maka lesi dapat menyebar terus karena tindakan diri sendiri (digaruk

lalu tangan memegang tempat lain sehingga menegenai tempat lain). Lalu dapat sembuh dengan

sendirinya dalam beberapa minggu tanpa jaringan parut. Kadang kelenjar getah bening dapat membesar

dan dapat nyeri pada wajah atau leher7,10. Pembesaran kelenjar limfe regional lebih sering disebabkan oleh

Streptococcus5.

Tempat predileksi tersering pada impetigo krustosa adalah di muka, yakni di sekitar lubang

hidung dan mulut karena dianggap sumber infeksi dari daerah tersebut. Tempat lain yang mungkin

terkena, yaitu daerah tubuh yang sering terbuka (tungkai dan lengan, kecuali telapak tangan dan kaki),

daerah belakang telinga, leher dan badan (dada bagian atas)1,2,3,7,10,13.

10

 Gambar 2. Impetigo krustosa pada: a. Mulut. b. Belakang telinga. c. Lutut. d. Wajah. e. Lubang hidung. 

Pemeriksaan Penunjang untuk memastikan diagnosa

1. Gram-stain

Bila diperlukan dapat memeriksa isi vesikel dengan pengecatan gram untuk menyingkirkan

diagnosa banding dengan gangguan infeksi gram negatif. Bisa dilanjutkan dengan tes katalase dan

koagulase untuk membedakan antara Staphylokokus dan Streptokokus. Pada pewarnaan gram akan

memperlihatkan neutrofil dengan kuman gram-positif di dalam rantai atau kelompok3,4,5,14.

  2. Kultur bakteri

Kultur akan memperlihatkan S.aureus, kebanyakan merupakan kombinasi dengan S.pyogenes

atau GABHS yang lain, tetapi kadang timbul sendiri4,14. Kultur bakteri juga dapat dilakukan untuk

mengidentifikasi methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), jika lesi imeptigo pecah, jika ada

glomerulonefritis poststreptokokus. Eksudat diambil dari bawah krusta untuk dilakukan kultur. Kultur

bakteri pada lubang hidung terkadang dibutuhkan untuk menentukkan seseorang S.aureus karier atau

bukan. Jika pada kultur tersebut negatif dan penderita persisten terhadap timbulnya impetigo, maka kultur

bakteri harus dilakukan pada aksila, faring dan perineum. Pada penderita dengan status S.aureus karier

yang negatif dan tidak mempunyai faktor predisiposisi dapat dilakukan pemeriksaan level serum IgM.

Pemeriksaan level serum IgA, IgM, dan IgG juga dapat dilakukan untuk mengetahui imunodefisiensi

yang lain12.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pada darah tepi terdapat leukositosis pada hampir 50% kasus impetigo, terutama pada infeksi

yang disebabkan streptokok. Level Anti DNAase (Antideoksiribonuklease) B meningkat cukup signifikan

pada pasien impetigo streptokok. Urinalisis perlu dilakukan untuk mengevaluasi glomerulonefritis

poststreptokokus jika pada pasien timbul edema dan hipertensi. Hematuria, proteinuria, cylindruria

merupakan indikator terlibatnya ginjal12.

4. Pemeriksaan lainnya

11

Selain itu dapat juga dilakukan biakan bakteriologis eksudat besi; biakan sekret dalam media agar

darah, dilanjutkan dengan tes resistensi. Biopsi dapat diindikasikan8.

Tes yang lainnya berupa :

-   Titer Antistreptolysin-O (ASO) memberikan positif lemah terhadap streptokokus, tapi ini jarang

dilakukan.

-   Streptozyme : positif untuk Streptokokus, tapi jarang dilakukan4

5. Gambaran HistopatologiBerupa peradangan superfisial folikel pilosebasea bagian atas. Terbentuk bula atau vesikopustula

subkornea yang berisi kokus serta debris berupa leukosit dan sel epidermis. Pada lapisan dermis

didapatkan reaksi peradangan ringan berupa dilatasi pembuluh darah, edema, dan infiltrasi PMN. 

Gambar  Histopatologi Impetigo

VII. Diagnosis

Diagnosis didasarkan pada umur penderita, yang biasanya anak-anak, dan krusta yang melekat ke

dasarnya, berwarna kuning madu, dengan erupsi vesikel yang mengeluarkan sekret, serta distribusi di

muka, lengan dan tungkai. Untuk menegakkan diagnosis impetigo di samping temuan klinik juga perlu

dilakukan pewarnaan Gram (Gram-stain), kultur, sediaan apus, biakan dan tes resistensi kuman.

VIII. Diagnosis Banding atau penyakit yang mirip

12

1. Ektima : predileksi di tungkai bawah, dasarnya ialah ulkus. Lesi lebih besar, lebih dalam dan

peradangan lebih hebat ditutupi krusta yang keras (luka dengan dasar dan dinding), jika diangkat akan

berdarah secara difus, dapat menetap selama beberapa minggu dan sembuh dengan jaringan parut bila

infeksi sampai jaringan kulit dalam (dermis). Lebih sering menimbulkan limfadenitis dan kadang

merupakan komplikasi dari impetigo

Gambar  Ektima

2. Dermatitis atopik : keluhan gatal yang berulang atau berlangsung lama (kronik) dan kulit yang kering;

penebalan pada lipatan kulit terutama pada dewasa (likenifikasi); pada anak seringkali melibatkan daerah

wajah atau tangan bagian dalam.

             Gambar  Dermatitis atopik

3. Kandidiasis (infeksi jamur candida) :  Dengan gambaran klinisnya berupa :papul merah, basah;

umumnya di daerah selaput lendir atau daerah lipatan.

  Gambar 8.3 Kandidiasis

 4. Dermatitis kontak : gatal pada daerah sensitif yang kontak dengan zat-zat yang mengiritasi

Gambar  Dermatitis kontak

13

5. Diskoid lupus eritematosa : lesi datar (plak) berbatas tegas yang mengenai sampai folikel rambut.

Gambar  Diskoid lupus eritomatosa

 6. Herpes simplex : vesikel berkelompok dengan dasar kemerahan yang pecah menjadi lecet tertutupi

oleh krusta, biasanya pada bibir dan kulit.

Gambar Herpes simpleks

 7. Gigitan serangga : terdapat papul pada daerah gigitan, dapat nyeri.

Gambar  Insect bite

 8. Skabies : vesikel yang menyebar, kecil, terdapat terowongan, pada sela-sela jari, gatal pada malam

hari.

Gambar   Skabies

14

9. Varisela : vesikel pada dasar kemerahan bermula di badan dan menyebar ke tangan, kaki dan wajah;

vesikel pecah dan membentuk krusta; lesi terdapat pada beberapa tahap (vesikel, krusta) pada saat yang sama.

Lesi lebih kecil, berbatas tegas, umbilikasi vesikel.

Gambar  

Varisela

10. Impetigenisasi : pioderma sekunder, prosesnya menahun sering  masih tampak penyakit dasarnya.

Terdapat pus, pustul, krusta berwarna kuning kehijauan, pembesaran KGB regional, leukositosis, dapat

pula disertai demam.

11. Pemfigus foliaseus : mempunyai gambaran klinik dan histopatologi yang serupa dengan impetigo. Serum

dan krusta yang kadang bersamaan dengan vesikel, biasanya dimulai pada wajah dengan bentuk/distribusi

seperti kupu-kupu atau pada kepala, dada, dan punggung bagian atas dengan gambaran klinik eritema,

skuama, krusta atau terkadang terdapat bula. Pemfigus foliaseus sering terdapat pada orang dewasa.

Gambar  Pemfigus foliaseus

 12. Sweet’s syndrome : timbul/onset tiba-tiba dengan konsistensi lembut disertai plak atau nodul yang nyeri

dan kadang-kadang timbul vesikel atau pustul.

Gambar  Sweet’s Syndrome

15

PENGOBATAN IMPEGTIGO KRUSTOSA

Tujuan pengobatan impetigo adalah menghilangkan rasa tidak nyaman dan memperbaiki

kosmetik dari lesi impetigo, mencegah penyebaran infeksi ke orang lain dan mencegah

kekambuhan. Pengobatan harus efektif, tidak mahal dan memilki sedikit efek samping.

Antibiotik topikal (lokal) menguntungkan karena hanya diberikan pada kulit yang terinfeksi

sehingga meminimalkan efek samping. Kadangkala antibiotik topikal dapat menyebabkan reaksi

sensitifitas pada kulit orang-orang tertentu. Maka dari itu, antibiotik oral disimpan untuk kasus

dimana pasien sensitif terhadap antibiotik topikal, lesi lebih luas atau dengan penyakit penyerta

yang berat. Penggunaan desinfektan topikal tidak direkomendasikan dalam pengobatan impetigo.

1. Terapi non Medika mentosa/perawatan tanpa obat

Dapat dilakukan kompres dengan menggunakan larutan Sodium kloride 0,9%.

Menghilangkan krusta dengan cara mandikan anak selama 20-30 menit, disertai

mengelupaskan krusta dengan handuk basah

Jika krusta banyak, dilepas dengan mencuci dengan H2O2 dalam air, lalu diberi salep

antibiotik

Mencegah anak untuk menggaruk daerah lecet. Dapat dengan menutup daerah yang lecet

dengan perban tahan air (kasa) dan memotong kuku anak.

Lanjutkan pengobatan sampai semua luka lecet sembuh

Tindakan yang bisa dilakukan guna pencegahan impetigo diantaranya

                       a. Cuci tangan segera dengan menggunakan air mengalir bila habis kontak 

                    dengan pasien, terutama apabila terkena luka

                b.  Mandi teratur dengan sabun dan air ( sabun antiseptik dapat digunakan, 

                     namun dapat mengiritasi pada sebagian kulit orang yang sensitif)

                c.  Higiene yang baik, mencakup cuci tangan teratur, menjaga kuku jari tetap 

                     pendek dan bersih

                d.  Jangan menggunakan pakaian yang sama dengan penderita.

                e.   Jauhkan diri dari orang dengan impetigo.

16

                f.    Orang yang kontak dengan orang yang terkena impetigo segera mencuci 

                     tangan dengan sabun dan air yang mengalir

                g.   Cuci pakaian, handuk, dan sprei dari anak dengan impetigo terpisah dari 

                    yang lainnya. Cuci dengan air panas dan keringkan di bawah sinar matahari 

          atau pengering yang panas. Mainan yang dipakai dapat dicuci dengan

desinfektans

                h.  Gunakan sarung tangan saat mengoleskan antibiotik topikal di tempat yang 

                    terinfeksi dan cuci tangan setelah itu.

i. Pada orang yang terinfeksi agar lukanya diperban dengan perban yang steril

(kasa)

                     j. Penderita sebaiknya tinggal di dalam rumah/ruangan untuk beberapa hari untuk menghindari masuknya bakteri ke dalam luka.

2.      Terapi medikamentosa

Pengobatan yang diberikan pada impetigo krustosa terdiri dari pengobatan topikal dan

pengobatan secara sistemik

TERAPI LOKAL

Obat-obat topikal ini mempunyai potensi yang lebih rendah dibandingkan dengan antibiotik

sistemik atau obat oral, tapi obat topikal ini hanya digunakan pada kasus dengan lesi yang kecil

atau tidak terlalu banyak jumlahnya.

      Mupirocin (Bactroban) 

mupirocin (dalam bentuk salap) merupakan salah satu antibiotik yang sudah mulai digunakan

sejak tahun 1980an. Mupirocin ini bekerja dengan menghambat sintesis RNA dan protein dari

bakteri. Obat ini digunakan untuk beberapa lesi yang kecil tanpa limfadenopati. Dan obat ini

sudah dibuktikan dimana lebih unggul dibandingkan polymiksin B dan neomisin topikal dan

keefektifannya sama dengan obat cephalexin (oral). Kombinasi mupirocin dan obat cephalexin

lebing unggul daripada bacitracin. Sayangnya, S.aureus dan MRSA resisten terhadap mupirocin

dengan penafsiran antara 5-10%.

Penggunaan mupirocin topikal dapat dilihat di bawah ini :

Dewasa

17

Mupirocin 2% cream/salap 5/10 g

Oleskan tipis pada daerah yang terkena 3-5 kali /hari, selama 1 minggu, sebelumnya di 

bersihkan lukanya.

Jika penyakit tinbul kembali atau recurens maka oleskan pada lubang atau cuping hidung  

2x/hari untuk 5 hari selama sebulan

Anak -AnakPengobatannya di gunakan sama seperti orang dewasa

 Retamapulin (Altabax)

Retamapulin ini sudah terbukti pada US Food and Drug Administration (FDA) tahun 2007 untuk

digunakan sebagai pengobatan impetigo secara topikal pada orang dewasa dan anak-anak (>9

bulan) yang disebabkan oleh S.aureus dan methicillin-susceptible S aureus. Retamapulin

mempunyai spektrum aktifitas yang luas, jauh melebihi mupirocin. Obat ini digunakan untuk

mencegah kembalinya aktifitas bakteri dimana sudah resisten terhadap banyak obat antibiotik,

seperti metisilin, eritromisin, fusidic acid, mupirocin, azithromycin, and levofloxacin. Pada

penelitian yang dilakukan terhadap 1900 pasien, retamapulin terbukti sama efektifnya dengan

fusidic acid dan cephalexin oral, dengan sedikit efek samping. Penelitian yang lain, retamapulin

1% (salap) ternyata lebih efektif dibandingkan fusidic acid 2% (salap) untuk pengobatan

impetigo.

Retapamulin berikatan dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil

transferase yang pada akhirnya akan menghambat protein sintesis dari bakteri. Obat ini

merupakan kelas antibiotik baru yang pertama kali disebut pleuromutilins. Indikasinya untuk

impetigo yang disebabkan oleh S.aureus atau S.pyogenes.

Penggunaan retamapulin topikal dapat dilihat di bawah ini :

Dewasa

Oleskan tipis pada daerah yang terkena ± 5 hari untuk total area < 100 cm2 ; 

daerah yang terkena harus ditutup dengan penutup yang steril setelah 

pemakaian

          Anak

          Digunakan pada anak umur > 9 bulan; gunakan sama seperti orang dewasa; 

total area untuk pengobatan harus < 2% dari total BSA pada pasien usia 9 bulan  sampai 18

18

tahun.

 Fusidic acid

Fusidic acid sekarang ini tidak tersedia di United States, tapi diakui sebagai terapi first-line

di Eropa dan negara bagian lainnya. Fusidic acid telah dilaporkan dapat mengakibatkan resisten

yang tinggi dengan persentase 32,5-50%.

Penggunaan fusidic acid topikal dapat dilihat di bawah ini :

Dewasa

Fusidic acid 2% cream/salap 5 g 2-3 x sehari selama 7 hari.

Anak- Anak

Sama seperti orang dewasa

Dicloxacillin (Peridex)

Penggunaan dicloxacillin merupakan First line untuk pengobatan impetigo, namun akhir-

akhir ini penggunaan dicloxacillin mulai tergeser oleh penggunaan retamapulin topikal karena

diketahui retamapulin memiliki lebih sedikit efek samping bila dibandingkan dengan

dicloxacillin.

Clindamycin 1% cream, lotion, foam dan gel 10 g 2-3 kali sehari. Obat ini digunakan

pada beberapa infeksi MRSA.

Gentamisin 0,1% salap atau krim 10 g 2-3 kali sehari selama ≤ 4 minggu. Obat ini telah

banyak digunakan di beberapa negara untuk infeksi gram-positif oleh spesies

Staphylococcus, termasuk impetigo dan pioderma

Hidrogen peroksida 1% krim, tersedia di banyak negara, dan telah dibandingkan

mempunyai sifat bekterisidal tetapi masa kerjanya lebih panjang daripada hydrogen

peroksida 1% larutan encer in vitro. Obat ini digunakan 2-3 x sehari selama 3 minggu.

Meskipun potensi sensitisasinya rendah, tapi reaksi hipersensitifitas telah dilaporkan pada

beberapa produk dengan campuran yang lainnya.

Tetrasiklin 3% salep 15 g 1 kali atau lebih per hari. Obat ini telah digunakan untuk

lokal impetigo, tetapi jarang dianjurkan karena mempunyai potensi risiko terjadinya

reaksi fotosensitifitas pada kulit.

19

     Basitrasin atau Neosporin 250 iu salep 5 g beberapa kali sehari. Sekarang obat ini

tidak begitu efektif. Meskipun kelihatannya obat ini bekerja, disebabkan kondisi yang

tidak infeksi pada awalnya. 

    Neomisin 0,5% krim 5 g 2-3 kali sehari. Obat ini berkhasiat untuk kuman negatif-

Gram. Di negara Barat dikatakan sering menyebabkan sensitisasi, menurut pengalaman

penulis jarang

TERAPI SISTEMIK ATAU SECARA ORAL

Pengobatan antibiotik sistemik diindikasikan untuk penyakit-peyakit kulit. Sefalosporin,

penisilin semisintetik, atau kombinasi inhibitor ß laktamase umumnya merupakan digunakan

sebagai terapi First line.

1)      Penisilin

         Penisilin V (fenoksimetil penisilin)

Dewasa : 250-500 mg 3-4 x sehari a.c. selama 10 hari

Anak      : 7,5-12,5 mg/dosis 4 kali/hari a.c.

         Penisilin G

Dewasa : 600.000-1,2 juta U IM 1-2 x hari selama 7 hari

Anak      : 25.000-50.000 U IM 1-2 x sehari 

Obat ini jarang dipakai karena tidak praktis, diberikan i.m. dengan dosis tinggi, dan makin sering

terjadi syok anafilaktif.

         Benzathine penisilin G

Anak-anak < 6 tahun : 600.000 U IM

Anak-anak > 7 tahun : 1,2 juta U

2)      Penisilin semisintetik (untuk Staphlococci yang kebal Penisilin)

         Cloxacillin

Dewasa : 250-500 mg 4 kali sehari a.c. selama 10 hari

     Anak      : 10-25 mg/kgBB/dosis 4 x sehari a.c.

         Dicloxacillin (Dycill, Dynapen)

20

Dewasa : 250-500 mg 3-4 kali sehari a.c. selama 10 hari

Anak     : 4-8 mg/kg/dosis (neonatus).

               <40 kg : 12,5-50 mg/kg/hari

               >40 kg : 125-500 mg/hari

Mengikat satu atau lebih penisilin dengan protein, selain itu juga menghambat sintesis dinding

sel. Digunakan untuk pengobatan infeksi akibat penisilin-produksi staphlococcus; kadang

digunakan sebagai terapi jika diduga infeksi staphylococcus. Obat ini sangat efektif tapi kurang

toleransi daripada cephalexin.

3)      Aminopenicililins

         Amoksisilin

Dewasa : 250-500 mg 3 kali/hari selama 8 hari.

Anak      : 20 mg/kgBB

Kelebihan obat ini dapat diberikan setelah makan. Juga cepat diabsorbsi dibandingkan ampisilin

sehingga konsentrasi dalam plasma lebih tinggi.

         Amoxicillin plus asam klavulanat (ß-laktamase inhibitor)

Dewasa : 875/125 mg 2 kali/hari selama 10 hari

Anak      : 20 mg/kgBB/hari 3 kali/hari

         Ampicillin

Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari (sejam sebelum makan) selama 7-10 hari

Anak      : 125-250 mg (5-10 tahun); 125 mg (2-5 tahun) 4 kali/hari.

4)      Sefalosporin

         Cephalexin (Keflex)

Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari selama 10 hari

Anak      : 40-50 mg/kgBB selama 10 hari

Obat ini menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis dinding sel; bersifat

bakterisidal dan efektif melawan  secara cepat pembentukan dinding sel. Terutama aktif

melawan bakteri di kulit; sering digunakan untuk memperbaiki stuktur kulit dan sebagai

21

profilaksis pada prosedur minor. Merupakan obat pilihan untuk kasus yang banyak menimbulkan

lesi, daerah yang terkena luas, atau terdapat limfadenopati regional.

         Cephradine

Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari selama 7-14 hari; tidak lebih dari 4g/hari.

Anak      : 25-50 mg/kgBB selama 7-14 hari; tidak lebih dari 3g/hari.

         Sefadroksil ( dosis : 2 x 500 mg sehari per os).

5)      Eritromisin (EES, Erythrocin, Ery-Tab)

Dewasa : 250-500 mg 4 kali/hari p.c. selama 10 hari

Anak      : 30-50 mg/kgBB 4 kali/hari p.c. selama 7-14 hari; dosis ganda jika penyakit bertambah

berat.

Menghambat pertumbuhan bakteri, diduga menghalangi uraian t-RNA peptida dari ribosom,

menyebabkan sintesis protein dependen-RNA berhenti. Digunakan untuk pengobatan infeksi

Staphylococcus dan Streptococcus. Biasanya terjadi resisten dan sering memberi rasa tak enak di

lambung. Pada anak-anak, umur, berat badan, dan hebatnya infeksi menentukkan dalam hal

pemberian dosis. Obat ini juga diberikan pada orang alergi terhadap penisilin.

6)      Klindamisin (Cleocin)

Dewasa : 150 mg/hari untuk 3 bulan (profilaksis)

                 150-300 mg/hari selama 7-10 hari (treatment)

Anak-anak lebih dari 1 bulan : 8-20 mg/kgBB/hari 3-4 kali/hari selama 10 hari.

Efektif untuk infeksi kulit; mengikat subunit 50S ribosom serta mengganggu sintesis protein.

Selain itu juga dapat digunakan untuk profilaksis impetigo.

           

22

Antihistamin

      Jika gatal / pruritus sangat dikeluhkan, maka antihistamin dapat diberikan untuk

meminimalkan terjadinya garukan. Menghindarkan trauma pada kulit dapat mencegah atau

membatasi penyebaran impetigo secara autoinokulasi.

         Loratadin (Claritin)

Nonsedatif dan secara selektif menghambat reseptor histamin H1.

Dewasa : 10 mg/hari po

Anak      : <2 tahun : tidak dianjurkan

                2-6 tahun : 5 mg/hari po

                 >6 tahun : gunakan sama seperti orang dewasa.

         Desloratadin (Clarinex)

Obat ini merupakan antagonis selektif histamin trisiklik untuk reseptor H1 yang long-acting.

Dapat menyembuhkan kongesti nasal dan efek sistemik pada alergi musim. Metabolisme utama

dari loratadin adalah secara luas untuk mengaktifkan metabolit 3-hydroxydesloratadine.

Dewasa : 5 mg/hari po

Anak      : <12 tahun : tidak dianjurkan

                 >12 tahun : gunakan sama seperti orang dewasa.

         Cetrizine (Zyrtec)

Obat ini merupakan long acting selektif histamin H1 reseptor antagonis.

Dewasa : 5-10 mg/hari po

Anak      : 6 bln-2 tahun : 2,5 mg/hari po

                2-5 tahun       : 2,5-5 mg/hari po

                6-11 tahun     : 5-10 mg/hari po

         Hidroksin (Atarax, Vistaril)

Merupakan reseptor H1 antagonis. Obat ini dapat menekan aktifitas histamin di area subkortikal

pada CNS. Sering digunakan sebelum tidur karena mempunyai efek sedatif.

Dewasa : 25-100 mg po

Anak      : <6 tahun : 2 mg/kgBB/hari po dibagi menjadi 3-4 dosis

                6-12 tahun : 12,5-25 mg po dibagi menjadi 3-4 dosis.

 

23

 Prognosis impetigo krustosa

Impetigo biasanya sembuh tanpa penyulit dalam dua minggu walaupun tidak diobati.

Namun, dapat timbul komplikasi sistemik berupa glomerulonefritis (radang ginjal) pasca infeksi

streptokokus dengan sero tipe tertentu terjadi pada 2-5% pasien terutama usia 2-6 tahun dan hal

ini tidak dipengaruhi oleh pengobatan antibiotik. Gejala berupa bengkak pada kaki dan tekanan

darah tinggi, pada sepertiga terdapat urin seperti warna teh. Keadaan ini umumnya sembuh

secara spontan walaupun gejala-gejala tadi muncul.

Komplikasi lainnya yang jarang terjadi adalah infeksi tulang (osteomielitis), radang paru-

paru (pneumonia), selulitis, psoriasis, Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), radang

pembuluh limfe atau kelenjar getah bening, scarlet fever, urtikaria, dan eritema multiformis.

24

25