ianemia dan kelainannya

7/23/2019 Ianemia Dan Kelainannya

1/22

1. Kelainan hematopoetik

a) Anemia dan jenisnya

N

o

Morfologi Sel Keterangan Jenis Anemia

1. Anemia

makrositik -

normokromik

Bentuk eritrosit yang

esar dengan

konsentrasi

hemogloin yang

normal

- Anemia !ernisiosa

- Anemia defisiensi folat

". Anemia mikrositik

- hipokromik

Bentuk eritrosit yang

ke#il dengan

konsentrasi

hemogloin yang

menurun

- Anemia defisiensi esi

- Anemia siderolastik

- $halasemia

%. Anemia

normositik -

normokromik

!enghan#uran atau

penurunan jumlah

eritrosit tanpa disertai

kelainan entuk dankonsentrasi

hemogloin

- Anemia aplastik

- Anemia posthemoragik

- Anemia hemolitik

- Anemia Si#kle &ell- Anemia pada penyakit

kronis

' sudoyo ( "* )

Anemia Aplastik

Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang

ditandai dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang. !ada anemia

aplastik terjadi penurunan produksi sel darah dari sumsum tulang sehingga

menyeakan retikulositopenia+ anemia+ granulositopenia+ monositopenia dan

tromositopenia. ,stilah anemia aplastik sering juga digunakan untuk menjelaskan

anemia refrakter atau ahkan pansitopenia oleh sea apapun. Sinonim lain yang

sering digunakan antara lain hipositemia progressif+ anemia aregeneratif+ aleukia

hemoragika+ panmyeloptisis+ anemia hipoplastik dan anemia paralitik toksik.

'oung ( "* )


2/22

Epidemiologi

Anemia aplastik jarang ditemukan. ,nsidensi erariasi di seluruh dunia+

erkisar antara " sampai / kasus persejuta penduduk pertahun. Analisis

retrospektif di Amerika Serikat memperkirakan insiden anemia aplastik erkisar

antara " sampai 0 kasus persejuta penduduk pertahun. The Internasional Aplastic

Anemia and Agranulocytosis Study danFrench Studymemperkirakan ada " kasus

persejuta orang pertahun. rekuensi tertinggi anemia aplastik terjadi pada orang

erusia 10 sampai "0 tahun2 peringkat kedua terjadi pada usia /0 sampai /3 tahun.

Anemia aplastik leih sering terjadi di $imur Jauh+ dimana insiden kira-kira *

kasus persejuta penduduk di &ina+ 4 kasus persejuta penduduk di $hailand dan 0

kasus persejuta penduduk di Malaysia. !enjelasan kenapa insiden di Asia $imur

leih esar daripada di negara Barat elum jelas. !eningkatan insiden ini

diperkirakan erhuungan dengan faktor lingkungan seperti peningkatan paparan

dengan ahan kimia toksik+ diandingkan dengan faktor genetik. 5al ini terukti

dengan tidak ditemukan peningkatan insiden pada orang Asia yang tinggal di

Amerika.

'oung ( "*)

Klasifikasi Anemia Aplastik

Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan seagai erikut(

A. Klasifikasi menurut kausa (

1. ,diopatik ( ila kausanya tidak diketahui2 ditemukan pada kira-kira

06 kasus.

". Sekunder ( ila kausanya diketahui.

%. Konstitusional ( adanya kelainan 7NA yang dapat diturunkan+misalnya anemiaFanconi

B. Klasifikasi erdasarkan tingkat keparahan atau prognosis.

$ael ( Klasifikasi anemia aplastik erdasarkan tingkat keparahan.

Anemia aplastik erat - Seluraritas sumsum tulang 8"06 atau "0-06

dengan 8%6 sel hematopoietik residu+ dan

- 7ua dari tiga kriteria erikut (


3/22

Anemia aplastik sangat erat

Anemia aplastik ukan erat

netrofil 8 +0913:l

tromosit 8"913 :l

retikulosit 8 "913:l

Sama seperti anemia aplastik erat ke#uali

netrofil 8+"913:l

!asien yang tidak memenuhi kriteria anemia

aplastik erat atau sangat erat2 dengan sumsum

tulang yang hiposelular dan memenuhi dua dari

tiga kriteria erikut (

- netrofil 8 1+0913:l

- tromosit 8 1913:l

- hemogloin 81 g:dl

'Sudoyo ( "* )

Etiologi Anemia Aplastik

Anemia aplastik sering diakiatkan oleh radiasi dan paparan ahan kimia.

Akan tetapi+ keanyakan pasien penyeanya adalah idiopatik+ yang erarti

penyeanya tidak diketahui. Anemia aplastik dapat juga terkait dengan infeksi

irus dan dengan penyakit lain.

$ael ( Klasifikasi ;tiologi Anemia aplastik

Anemia Aplastik yang Didapat (Acquired Aplastic Anemia)

Anemia aplastik sekunder


4/22

;mas

Bahan-ahan kimia dan oat-oat lainya

>irus

>irus ;pstein-Barr 'mononukleosis infeksiosa)

>irus 5epatitis 'hepatitis non-A+ non-B+ non-&+ non-?)

!aroirus 'krisis aplastik sementara+ pure red #ell aplasia)

5uman immunodefi#ien#y irus 'sindroma immunodefisiensi yang didapat)

!enyakit-penyakit ,mun

;osinofilik fas#iitis

5ipoimunogloulinemia

$imoma dan #ar#inoma timus

!enyakit graft-ersus-host pada imunodefisiensi

!aroksismal nokturnal hemogloinuria

Kehamilan

Idiopathic aplastic anemia

Anemia Aplatik yang diturunkan (Inherited Aplastic Anemia)

Anemia an#oni

7iskeratosis kongenita

Sindrom Sh@a#hman-7iamond

7isgenesis reti#ular

Amegakariositik tromositopenia

Anemia aplastik familial

!releukemia 'monosomi *+ dan lain-lain.)

Sindroma nonhematologi '7o@n+ 7uo@it=+ Se#kel)

'Salonder ( "1)

Patogenesis

Setidaknya ada tiga mekanisme terjadinya anemia aplastik. Anemia

aplastik yang diturunkan 'inherited aplastic anemia)+ terutama anemia an#oni

diseakan oleh ketidakstailan 7NA. Beerapa entuk anemia aplastik yang

didapatkan 'acquired aplastic anemia) diseakan kerusakan langsung stem sel

oleh agen toksik+ misalnya radiasi. !atogenesis dari keanyakan anemia aplastik

yang didapatkan meliatkan reaksi autoimun terhadap stem sel.


5/22


6/22

?amar ( !atofisiologi immunologi Anemia Aplastik

'Marsh ( "E )

Gejala dan Pemeriksaan isis Anemia Aplastik

!ada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala

yang timul adalah akiat dari pansitopenia terseut. 5ipoplasia eritropoietik akan

menimulkan anemia dimana timul gejala-gejala anemia antara lain lemah+

dyspnoe dFeffort+ palpitasi #ordis+ takikardi+ pu#at dan lain-lain. !engurangan

elemen lekopoisis menyeakan granulositopenia yang akan menyeakan

penderita menjadi peka terhadap infeksi sehingga mengakiatkan keluhan dan

gejala infeksi aik ersifat lokal maupun ersifat sistemik. $romositopenia tentu

dapat mengakiatkan pendarahan di kulit+ selaput lendir atau pendarahan di

organ-organ. !ada keanyakan pasien+ gejala a@al dari anemia aplastik yang

sering dikeluhkan adalah anemia atau pendarahan+ @alaupun demam atau infeksi

kadang-kadang juga dikeluhkan.

Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan

rutin Keluhan yang dapat ditemukan sangat erariasi .

$ael ( Keluhan !asien Anemia Apalastik 'nG*)

Jenis Keluhan 6

!endarahan E%


7/22


8/22


9/22

imfosit+ sel plasma+ makrofag dan sel mast mungkin menyolok dan hal ini leih

menunjukkan kekurangan sel-sel yang lain daripada menunjukkan peningkatan

elemen-elemen ini. !ada keanyakan kasus gamaran partikel yang ditemukan

se@aktu aspirasi adalah hiposelular. !ada eerapa keadaan+ eerapa spikula

dapat ditemukan normoseluler atau ahkan hiperseluler+ akan tetapi megakariosit

rendah.

Biopsi sumsum tulang dilakukan untuk penilaian selularitas aik se#ara

kualitatif maupun kuantitatif. Semua spesimen anemia aplastik ditemukan

gamaran hiposelular. Aspirasi dapat memerikan kesan hiposelular akiat

kesalahan teknis 'misalnya terdilusi dengan darah perifer)+ atau dapat terlihat

hiperseluler karena area fokal residual hematopoiesis sehingga aspirasi sumsum

tulang ulangan dan iopsi dianjurkan untuk mengklarifikasi diagnosis.

Suatu spesimen iopsi dianggap hiposeluler jika ditemukan kurang dari

%6 sel pada indiidu erumur kurang dari / tahun atau jika kurang dari "6

pada indiidu yang erumur leih dari / tahun.

International Aplastic Study Groupmendefinisikan anemia aplastik erat

ila selularitas sumsum tulang kurang dari "06 atau kurang dari 06 dengan

kurang dari %6 sel hematopoiesis terlihat pada sumsum tulang.

'Sudoyo ( "*)

Pemeriksaan "adiologik

!emeriksaan radiologis umumnya tidak diutuhkan untuk menegakkan

diagnosa anemia aplastik. Surei skletelal khusunya erguna untuk sindrom

kegagalan sumsum tulang yang diturunkan+ karena anyak diantaranya

memperlihatkan anormalitas skeletal. !ada pemeriksaan M


10/22

menghilangkan kondisi yang potensial mengan#am nya@a ini dan untuk

memperaiki keadaan pasien.

$ael ( Manajemen A@al Anemia Aplastik3

Menghentikan semua oat-oat atau penggunaan agen kimia yang

diduga menjadi penyea anemia aplastik.

Anemia ( transfusi !


11/22


12/22

Karena merupakan produk iologis+ pada terapi A$? dapat terjadi reaksi

alergi ringan sampai erat sehingga selalu dierikan ersama-sama dengan

kortikosteroid.10 Siklosporin juga dierikan dan proses ekerjanya dengan

menghamat aktiasi dan proliferasi preurosir limfosit sitotoksik. Seuah

protokol pemerian A$?.

$ael ( !rotokol !emerian A$? pada anemia aplastik

7osis test A$? (

A$? 1(1 dien#erkan dengan saline +1 ## disuntikan intradermal pada lengan

dengan saline kontrol +1 ## disuntikkan intradermal pada lengan seelahnya.

Bila tidak ada reaksi anafilaksis+ A$? dapat dierikan.!remedikasi untuk A$? 'dierikan % menit seelum A$?) (

Asetaminofen /0 mg peroral

7ifenhidrahim 0 mg p.o atau intraena perolus

5idrokortison 0 mg intraena perolus

$erapi A$? (

A$? 4 g:kg dalam 1 ## NS selama E-1" jam perhari untuk 4 hari

Hat-oat yang dierikan serentak dengan A$? (

!rednison 1 mg:mm"peroral 4 kali sehari dimulai ersamaan dengan A$? dan

dilanjutkan selama 1-14 hari2 kemudian ila tidak terjadi serum si#kness+

tapering dosis setiap " minggu.

Siklosporin 0mg:kg:hari peroral dierikan " kali sehari sampai respon maksimal

kemudian di turunkan 1 mg:kg atau leih lamat. !asien usia 0 tahun atau

leih mendapatkan dosis siklosporin 4mg:kg. 7osis juga harus diturunkan

ila terdapat kerusakan fungsi ginjal atau peningkatan en=im hati.

Metilprednisolon juga dapat digunakan seagai ganti predinison.

Kominasi A$?+ siklosporin dan metilprednisolon memerikan angka remisi

seesar *6 pada anemia aplastik erat. Kominasi A$? dan metilprednisolon

memiliki angka remisi seesar 4/6.

!emerian dosis tinggi siklofosfamid juga merupakan entuk terapi

imunosupresif. !ernyataan ini didasarkan karena stem sel hematopoiesis memliki

kadar aldehid dehidrogenase yang tinggi dan relatif resisten terhadap


13/22

siklofosfamid. 7engan dasar terseut+ siklofosfamid dalam hal ini leih ersifat

imunosupresif daripada myelotoksis. Namun+ peran oat ini seagai terapi lini

pertama tidak jelas sea toksisitasnya mungkin erleihan yang meleihi dari

pada kominasi A$? dan siklosporin. !emerian dosis tinggi siklofosfamid sering

disarankan untuk imunosupresif yang men#egah relaps. Namun+ hal ini elum

dikonfirmasi. Sampai kini+ studi-studi dengan siklofosfamid memerikan lama

respon leih dari 1 tahun. Sealiknya+ *06 respon terhadap A$? adalah dalam %

ulan pertama dan relaps dapat terjadi dalam 1 tahun setelah terapi A$?.

'Sudoyo ( "*)

Anemia Defisiensi #esi

Anemia defisiensi esi merupakan jenis anemia yang paling sering

ditemukan terutama di negara erkemang. !enyeanya antara lain(

a. aktor nutrisi( rendahnya asupan esi total dalam makanan atau

ioaailailitas esi yang dikonsumsi kurang aik 'makanan anyak serat+

rendah daging+ dan rendah itamin &).

. Keutuhan yang meningkat+ seperti pada ayi prematur+ anak dalam

pertumuhan+ iu hamil dan menyusui.#. ?angguan asorpsi esi( gastrektomi+ #olitis kronik+ atau a#hlorhydria.

d. Kehilangan esi akiat perdarahan kronis+ misalnya( perdarahan tukak

peptik+ keganasan lamung:kolon+ hemoroid+ infeksi #a#ing tamang+

menometrorraghia+ hematuria+ atau hemaptoe.

' Bakta ( "1%)

A$ %eta!olisme #esi

$otal esi dalam tuuh manusia de@asa sehat erkisar antara " gram 'pada

@anita) hingga / gram 'pada pria) yang tersear pada % kompartemen+ yakni 1).Besi fungsional+ seperti hemogloin+ miogloin+ en=im sitokrom+ dan katalase+

merupakan E 6 dari total esi yang terkandung jaringan tuuh. "). Besi

#adangan+ merupakan 10-"6 dari total esi dalam tuuh+ seperti feritin dan

hemosiderin. %). Besi transport+ yakni esi yang erikatan pada transferin.

Sumer esi dalam makanan teragi ke dalam " entuk(


14/22

1. Besi heme+ terdapat dalam daging dan ikan. $ingkat asorpsinya tinggi '"06

dari kandungan esinya dapat diserap) karena tidak terpengaruh oleh faktor

penghamat.

". Besi non-heme+ erasal dari tumuh-tumuhan. $ingkat asorpsi rendah

'hanya 1-"6 dari kandungan esinya yang dapat diserap). Mekanisme

asorpsinya sangat rumit dan elum sepenuhnya dimengerti. Asorpsi sangat

dipengaruhi oleh adanya faktor pema#u asorpsi 'meat fa#tors+ itamin &) dan

faktor penghamat 'serat+ phytat+ tanat).

' Bakta ( "1%)

!roses asorpsi esi diagi menjadi % fase(

a. ase uminal( esi dalam makanan diolah oleh lamung 'asam lamung

menyeakan heme terlepas dari apoproteinnya) hingga siap untuk

diserap.

. ase Mukosal( proses penyerapan esi di mukosa usus. Bagian usus yang

erperan penting pada asorpsi esi ialah duodenum dan jejunum

proksimal. Namun seagian ke#il juga terjadi di gaster+ ileum dan kolon.

!enyerapan esi dilakukan oleh sel asorptie yang terdapat pada pun#ak

ili usus. Besi heme yang telah di#erna oleh asam lamung langsung

diserap oleh sel asorptie+ sedangkan untuk esi nonheme mekanisme

yang terjadi sangat kompleks. Setidaknya terdapat % protein yang terliat

dalam transport esi non heme dari lumen usus ke sitoplasma sel asorptif.

uminal mu#in erperan untuk mengikat esi nonheme agar tetap larut dan

dapat diserap meskipun dalam suasana alkalis duodenum. Agar dapat

memasuki sel+ pada rush order sel terjadi peruahan esi feri menjadi

fero oleh en=im feri reduktase yang diperantarai oleh protein duodenal

#yto#hrome -like '7&$B). $ranspor melalui memrane difasilitasi oleh

dialent metal transporter '7M$-1 atau Nramp-"). Sesampainya di

sitoplasma sel usus+ protein sitosol 'moilferrin) menangkap esi feri.

Seagian esar esi akan disimpan dalam entuk feritin dalam mukosa sel

usus+ seagian ke#il diloloskan ke dalam kapiler usus melalui asolateral

transporter 'ferroportin atau ,


15/22

mengalami reduksi dari molekul fero menjadi feri oleh en=im

ferooksidase+ kemudian erikatan dengan apotransferin dalam kapiler usus.

Gam!ar & proses a!sor!si !esi

#. ase #orporeal( meliputi proses transportasi esi dalam sirkulasi+ utilisasi

esi oleh sel yang memutuhkan+ dan penyimpanan esi di dalam tuuh.

7alam sirkulasi+ esi tidak pernah erada dalam entuk logam eas+

melainkan erikatan dengan suatu glikoprotein 'I-gloulin) pengikat esi yang

diproduksi oleh hepar 'transferin). Besi eas memiliki sifat seperti radikal eas

dan dapat merusak jaringan. $ransferin erperan mengangkut esi kepada sel

yang memutuhkan terutama sel progenitor eritrosit 'normolas) pada sumsum

tulang. !ermukaan normolas memiliki reseptor transferin yang afinitasnya sangat

tinggi terhadap esi pada transferin. Kemudian esi akan masuk ke dalam sel

melalui proses endositosis menuju mitokondria. 7isini esi digunakan seagai

ahan aku pementukan hemogloin.

' Bakta ( "1%)

Keleihan esi di dalam darah disimpan dalam entuk feritin 'kompleks

esi-apoferitin) dan hemosiderin pada semua sel tuuh terutama hepar+ lien+

sumsum tulang+ dan otot skelet. !ada hepar feritin terutama erasal dari transferin

dan tersimpan pada sel parenkimnya+ sedangkan pada organ yang lain+ feritin

terutama terdapat pada sel fagosit mononuklear 'makrofag monosit) dan erasal

dari pemongkaran eritrosit. Bila jumlah total esi meleihi kemampuan

apoferitin untuk menampungnya maka esi disimpan dalam entuk yang tidak


16/22


17/22

tergantung susunan asam amino pada polipeptidanya. Bentuk hemogloin yang

paling anyak terdapat pada orang de@asa adalah hemogloin A 'kominasi "

rantai L dan " rantai I). $iap su unit mempunyai molekul heme+ oleh karena itu

dalam 1 rantai hemogloin memerlukan 4 atom esi. Setiap atom esi akan

erikatan dengan 1 molekul oksigen '" atom H").

' sudoyo ( "* )

?amar ( pementukan hemogloin

$ Klasifikasi Derajat Defisiensi #esi dan Patogenesis

Berdasarkan eratnya kekurangan esi dalam tuuh+ defisiensi esi dapat diagi

menjadi % tingkatan(

1. 7eplesi esi 'iron depleted state)

$erjadi penurunan #adangan esi tuuh+ tetapi penyediaan untuk eritropoiesis

elum terganggu. !ada fase ini terjadi penurunan serum feritin+ peningkatan

asorpsi esi dari usus+ dan penge#atan esi pada apus sumsum tulang

erkurang.

". ,ron defi#ient ;rythropoiesis

&adangan esi dalam tuuh kosong+ tetapi elum menyeakan anemia se#ara

laoratorik karena untuk men#ukupi keutuhan terhadap esi+ sumsum tulang

melakukan mekanisme mengurangi sitoplasmanya sehingga normolas yang

terentuk menjadi ter#aik-#aik+ ahkan ditemukan normolas yang tidak

memiliki sitoplasma 'naked nu#lei). Selain itu kelainan pertama yang dapat

dijumpai adalah penigkatan kadar free protoporfirin dalam eritrosit+ saturasi

transferin menurun+ total iron inding #apa#ity '$,B&) meningkat. !arameter

lain yang sangat spesifik adalah peningkatan reseptor transferin dalam serum.


18/22

?amar ( ?amaran apus sumsum tulang penderita

anemia defisiensi esi

' freumd( "11)

%. Anemia defisiensi esi

Bila esi terus erkurang eritropoiesis akan semakin terganggu+ sehingga kadarhemogloin menurun diikuti penurunan jumlah eritrosit. Akiatnya terjadi

anemia hipokrom mikrositer. !ada saat ini terjadi pula kekurangan esi di

epitel+ kuku+ dan eerapa en=im sehingga menimulkan eragai gejala.

Beerapa dampak negatif defisiensi esi+ disamping terjadi anemia+ antara lain(

1. Sistem neuromuskuler

$erjadi penurunan fungsi miogloin+ en=im sitokrom+ dan gliserofosfat

oksidase yang menyeakan gangguan glikolisis sehingga terjadi penumpukan

asam laktat yang memper#epat kelelahan otot.

". ?angguan perkemangan kognitif dan non kognitif pada anak

$erjadi karena gangguan en=im aldehid oksidase dan monoamin oksidase+

sehingga mengakiatkan penumpukan serotonin dan katekolamin dalam otak.

%. 7efisiensi esi menyeakan aktiitas en=im mieloperoksidase netrofil

erkurang sehingga menurunkan imunitas seluler. $erutama ila mengenai iu

hamil+ akan meningkatkan risiko prematuritas dan gangguan partus.

' Sudoyo("*)

D$ Gejala Anemia defisiensi !esi7igolongkan menjadi % golongan esar(

1. ?ejala mum anemia 'anemi# syndrome)

7ijumpai ila kadar hemogloin turun dia@ah * gr:dl. Berupa adan

lemah+ lesu+ #epat lelah+ dan mata erkunang-erkunang. !ada anemia

defisiensi esi penurunan 5 terjadi se#ara ertahap sehingga sindrom ini

tidak terlalu men#olok.

". ?ejala khas defisiensi esi+ antaralain(

Koilony#hia 'kuku seperti sendok+ rapuh+ ergaris-garis ertikal)

Atrofi papil lidah


19/22


20/22

/. ?amaran apus sumsum tulang menunjukkan jumlah normolas asofil

yang meningkat+ disertai penurunan stadium erikutnya. $erdapat pula

mikronormolas 'sitoplasma sedikit dan entuk tidak teratur. !enge#atan

sumsum tulang dengan !russian lue merupakan gold standar diagnosis

defisiensi esi yang akan memerikan hasil siderolas negatif 'normolas

yang mengandung granula feritin pada sitoplasmanya+ normal 4-/6).

*. !emeriksaan men#ari penyea defisiensi+ misalnya pemeriksaan feses+

arium enema+ #olon in loop+ dll.

E. ' Bakta( "1%)

$ Diagnosis

$iga tahap mendiagnosa suatu anemia defisiensi esi( 1). Menentukan adanya

anemia "). Memastikan adanya defisiensi esi %). Menentukan penyea

defisiensi. Se#ara laoratoris dipakai kriteria modifikasi Kerlin untuk

menegakkan diagnosa(

P anemia hipokrom mikrositer pada SA7$ A$A M&> 8E fl dan M&5 8

%16 dengan satu atau leih kriteria erikut(

1. $erdapat " dari parameter di a@ah ini(

Besi serum 80 mg:dl

$,B& %0 mg:dl

Saturasi ttransferin 8106". eritin serum 8" mg:dl

%. !enge#atan sumsum tulang dengan iru prussia menunjukkan siderolas

negatif

4. 7engan pemerian sulfas ferosus %9"mg:hari selama 4 minggu terdapat

kenaikan 5 " gr:dl

G$ +erapi

1. $erapi kausal+ untuk men#ari penyea kekurangan esi yang diderita. Bila

tidak dapat menyeakan kekamuhan.

". !emerian preparat esi(

Hral( merupakan pilihan pertama karena efektif+ murah+ dan aman+

terutama sulfas ferosus. 7osis anjuran %9"mg:hari yang dapat

meningkatkan eritropoiesis hingga "-% kali dari normal. !emerian

dilakukan seaiknya saat lamung kosong 'leih sering

menimulkan efek samping) paling sedikit selama %-1" ulan. Bila

terdapat efek samping gastrointestinal 'mual+ muntah+ konstipasi)

pemerian dilakukan setelah makan atau osis dikurangi menjadi


21/22


22/22

ianemia dan kelainannya

Documents