hnd revisi.docx

7/28/2019 hnd revisi.docx

1/20

Irwan,GeneralAssessment.Doc

1

ASUHAN KEPERAWATANPADA KLIEN DENGAN GIZI BURUK DAN DIARE TANPA DEHIDRASI

DI RUANG HCU RSSA MALANG

I. PENGKAJIANA. Identitas KlienNama : An. NabilaUsia : 2 BlnJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Rijen

Slamet Riyadi24 7B Malang.

B. Status Kesehatan Saat Ini1. Keluhan saat MRS : Kembung, perut membesar, badan panas.

2. Keluhan saat Pengkajian : kembung

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelumnya anak mengalami mencret cair, berlendir,

berampas, dan berwarna kehijauan setelah minum susu kaleng

(ASI tidak keluar). Hal tersebut terjadi ketika sebelumnya

anak mendapatkan susu BBLR yang dirasa mahal oleh ibu. Saat

mencret anak diperiksakan ke RS Mardi Waluyo tanggal 4

Januari 2013 dan opname selama 3 hari. Namun setelah 14

hari dirumah perut klien membesar, kembung, belum bisa BAB,

dan panas. Kemudian pada tanggal 17 Januari 2013 klien

dibawa ke RS Mardi Waluyo, dirawat selama 2 hari dan

kemudian di rujuk ke RSSA tanggal 19 Januari 2013. Pada

saat pengkajian (21 Januari 2013) anak tidak lagi mencret

tetapi perut tegang dan kembung, terpasang NGT.

1. Diagnosa Medis :a.Gizi buruk marasmus

Nama Mahasiswa :..........................

NIM :..........................

Tempat Praktik :.

Tgl Praktik :

No.RM : 1302049Tgl.MRS : 19-01-2013Tgl Pengkajian : 21-01-2013Sumber informasi : Keluarga

Keluarga yang bisadihubungi : Ny. S


2/20


2

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU1. Penyakit yang pernah dialami :klien pernah menderita

diare kronis tanpa dehidrasi

2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk KecelakaanLahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa

Penolong kelahirannya.) :

klien lahir spontan langsung menangis dan di tolong oleh

bidan di RSSA dengan BBLR 2300gr.

3. Operasi (Jenis dan Waktu) : tidak pernah menjalanioperasi

4. Penyakit kronis/akut : klien didiagnosa gizi burukmarasmus.

5. Terakhir kali MRS : tanggal 17 Januari 20136. Imunisasi :

a.BCGb.Hepatitis

7. Riwayat ANC- Pemeriksaan ANC 4x dibidan.- Menderita PEB sejak usia kehamilan 6 bulan- Persalinan cukup bulan

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA1. Penyakit yang pernah diderita keluarga : dalam keluarga

orang tua klien tidak mengalami penyakit kronis (

jantung, paru-paru), penyakit menular (TBC, hepatitis,

HIV) dan penyakit menurun(asma, hipertensi).

2. Lingkungan rumah dan komunitas cahaya bisa masukdisetiap ruang rumah klien karena disetiap ruangan

terdapat ventilasi, Rumah klien jauh dari jalan raya dan

pabrik.


3/20


3

3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :ayah, ibu dankakak klien tidak ada yang pernah mengalami alergi

terhadap makanan dan minuman.

4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :ibu klienhanya menganggap anaknya hanya sakit panas biasa.

Kemudian setelah mengetahui kondisi saat ini ibu klien

menjadi khawatir, bingung, dan takut terutama saat anak

rewel dan suhu anak naik.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

Item Deskripsidi Rumahsebelumsakit

Di rumahsaat sakit

di RumahSakit

Jenis diet/makanan/Komposisi menu

Susu BBLR Frisianflag

Pregestimill

Frekuensi/pola50 cc tiappemberian

50cc tiappemberian

(7xperhari)

4 cc /3jam

Porsi/jumlah-

350cc perhari

72cc/hari

Pantangan- - -

Nafsu makan-

- -

Peningkatan/PenurunanBB 6 bulan terakhir

- - -

Sukar menelan

Tidak adamasalah

Diaresetiap

5menitsetelahpemberiansusu

Tidak adamasalah


4/20


4

F. POLA ELIMINASI

ItemDeskripsi

di Rumah di Rumah SakitBAB

Frekuensi/pola

5-6x/hariBelum BAB

Konsistensi Lembek dan berlendir -Warna/bau Hijau -Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya mengatasiDibawa ke RS

-

BAK

Frekuensi/pola

Pampers 1 hari ganti4 kali

Terpasang kateter danmemakai pampers,produksi 5cc padaspuit dan pampersdiganti 3x/hari.

Konsistensi Cair CairWarna/bau Kuning jernih Kuning jernihKesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya mengatasiTidak ada Tidak ada

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini : 2,6kg LK : 35 cm TB : 50 cm LLA : 8 cm BB sebelum sakit 2,6kg Bb lahir : 2,3kg BBI :3,4kg Tahap Perkembangan psikososial : klien mendapatkan

perhatian yang cukup dari orang tua dan keluarganya.


5/20


5

H. GENOGRAM

Keterangan:

: Laki-laki

: Wanita

: Meninggal

: Pasien

: Serumah

H. PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum

2.Kepala dan Leher1. Kepala :lesi tidak ada, benjolan tidak ada, warna rambut

hitam dan penyebarannya merata

2. Mata : bentuk simetris antara dextra dan sinistra, skleratidak ikterik, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis

Kesadaran : CMGCS : 456

TD____/____mmhg RR = 40x/mntN; 120x/menit BB= 2,6kgSuhu 36,5C TB = 50cm

33th 38th 30th32th

30th

8th 2bln


6/20


6

3. Hidung : nyeri tekan (-), pernapasan cuping hidung (-),terpasang O2 nasal kanul 2Lpm, terpasang selang NGT.

4. Mulut dan Tenggorokan :mukosa bibir kering, lesi (-),sianosis (-)

5. Telinga: bentuk simetris, benjolan tidak ada, nyeri tidakada, tidak ada cairan

6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

7. DadaInspeksi

Bentuk thorak Normal chest

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan

Vocalfremitus

Tidak ada

Perkusi Sonor

Auskultasi ParuSuara Nafas Deskripsi

Bronkial Normal Bronkovesikuler ICS I dan II antara

scapula, intensitas sedang. Vesikuler Seluruh lapang dadaSuara Ucapan Dextra Sinistra

Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni Tidak ada Tidak adaSuara Tambahan Dextra Sinistra

Rales/Rhonchi/Wheezing/PleuralFriction

Tidak ada Tidak ada

Batuk dengan sputum/tidak (Bila ada sputum jelaskan;warna, jumlah, konsistensi)


7/20


7

Pemeriksaaan JantungInspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Tidak adaArea tricuspid-Ventrikelkanan

Pulsasi: Tidak ada

Letak Ictus Cordis Teraba di ICS V sinistraPerkusiBatas jantung Batas jantung pada sternal kanan ICS

2(bunyi katup aorta), sterna kiri ICS2

Suara Dullnes 2 (bunyi katup pulmunal),sternal kiri ICS 3-4 (bunyi katuptricuspid), sterna kiri midklavikulaICS 5 (bunyi katup mitral).

Auskultasi

Bunyi Jantung I Ada tunggalBunyi JantungII

Ada tunggal

Bunyi JantungIII

Mur-mur (-), gallop (-)

Bunyi JantungIV

-

Keluhan -

8. Punggung :Lesi (-), Massa (-), Radang (-), Kelainan tulangbelakang (-)9. Mamae dan Axila: Benjolan/massa (-) Nyeri: Tidak ada

10. AbdomenInspeksi Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi (+)

Asites (-), perut tampak membesar.Auskultasi Bising Usus 15x/menitPalpasi Scibala (-) Pembesaran Hati dan Limpa (-),

nyeri tekan.Perkusi HipertimpaniLain-lain Terdapat penambahan lingkar perut 2cm.


8/20


8

11. Genetalia

Pengkajian Data/Gejala DeskripsiInspeksi Lesi Scar

Massa Distensi

Terpasang kateter.

Palpasi Nyeri tekan

Ada Tidak Ada Tidak ada nyeri tekan.

Keluhan Ada Tidak Ada Tidak ada keluhan.Lain-lain

Anus tidak adairitasi.

12 Ekstremitas

Atas

Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri Clubbing fingerLesi (-), scar (-), kontraktur (-), deformitas (-),edema (-), nyeri (-), clubbing finger (-),terpasang infus di lengan kiri.

Bawah

Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema NyeriLesi (-), scar (-), kontraktur (-), deformitas (-),edema (-), Nyeri (-).

KekuatanOtot

Ekstremitas Atas 5/5 Ekstremitas Bawah 5/5

13. METABOLISME/INTEGUMENKULIT :Warna: Pucat (-), Sianotik (-), Abu-abu (-), Ikterik (-).

Suhu: Akral hangat, CRT < 2 detik

Turgor: kulit elastis

Edema:tidak ada

Memar: tidak ada

Kemerahan : tidak adaPruritus: tidak ada


9/20


9

14. NEUROSENSORI1). Pupil: isokor

2). Reaktif thd cahaya: Kanan(+) ,Kiri(+)

Uraikan : reflek cahaya pada mata kanan dan kiri

baik.

3). Reflek-reflek

a.Menghisap (+)b.Menoleh (+)c.Menggenggam (+)

15. Terapi- Aminosteril inf 6% 23cc- Cefotaxim 3x100mg-

ZnSo4 1x10mg

- Probiotik 1x1 sach- IVFD CN 10% + KCL 7,4 % 3cc + Ca glukonas 10% 3cc = 14tpm

d.Babinsky (-)e.Morro (-)


10/20


10

16. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi,Laboratorium, dan lain-lain)

19-01-2013LaboratoriumElektrolit serumNatrium 142mmol/L N: 136-145Kalium 4,68mmol/L N: 3,5-5,0Klorida 116mmol/L N: 98-106

ImunoserologiIgE total 220,80 IU/mL N:


11/20


11

ANALISIS DAN SINTESIS DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS:-DO:- Keadaan umum

cukup- Klien rewel- BBL :2,3kg- BB SMRS

:2,6kg- LLA :8cm- TB :50cm- BBI :3,4kg- BB sekarang

2,6kg

Multi faktor, kurangpengetahuan, ASI,status ekonomi.

Cadangan nutrisi kurang(kalori,protein,lemak).

Energi inadekuatterhadap kebutuhan

tubuh.

Pemenuhan kalori,

protein, lemak, untuknutrisi kurang dari

kebutuhan.

Cadangan energi kurang.

Nutrisi inadekuat.

Nutrisi kurangdari kebutuhantubuh

2. DS:

Ibu klienmenggantisusu BBLR

dengan susukalengkarenamenganggapsusu BBLRmahal.

DO:

Anakmendapatkansusupregestimill

Klienmenggunakanjamkesmasuntukmembiayaipengobatan-nya.

Keterbatasan finansial

Aturan dan programterapi

Penurunan kemampuanpembiayaan

regimen tidak efektif

ResikoKetidakefektifanregimenterapeutik

keluarga


12/20


12

3. DS :- Ibu klienselalumenyakankeadaananaknya

DO :- Ekspresi

wajah Ibuklien tampaktegang.

- Ibu klientampakgelisah

Status ekonomimenurun

Pemberin susu selainASI

Perubahan statuskesehatan

Mekanisme kopinginefektif

cemas

Ansietas

4. DS:- Ibu klien

mengatakantelahmemberikansusu kalengpada anak.

DO:- ibu klien

tidak

mengetahuiakibat daripemberiansusu formulayang sesuaidengan usiaklien.

Asi tidak kluar daripayudara ibu

Status ekonomi rendah

Pemberian susu kaleng

Kurang informasi

Kurangpengetahuan

DAFTAR PRIORITAS MASALAH1. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan2. Ancietas3. Kurang Pengetahuan4. Resiko Ketidakefektifan Regimen Terapeutik Keluarga


13/20


13

INTERVENSI

DX 1.KEP nutrisi kurang dari kebutuhan

Tujuan :

Klien menunjukan peningkatan intake peroral di

buktikan dengan peningkatan BB 0,5gr/2minggu

Kriteria hasil :

- BB menigkat sesuai umur- tidak ada tanda tanda malnutrisiIntervensi Rasional

1.monitor jumlahnutrisi dan kandungan

kalori

2.ajarkan ibu kliencara memberi nutrisi

melalui NGT

3.monitor adanyapenurunan BB tiap

hari

4.monitor turgor kulit

5.monitor intake danoutput dalam 24 jam

1.mengontrol jumlah nutrisi yangmasuk ke dalam tubuh

2.ibu memerlukan informasi yangtepat terkait teknik yang

benar

3.Saat ini anak memerlukanintake secara bertahap,

penurunan drastis BB bisa saja

terjadi.

4.Turgor kulit menunjukkan tandamalnutrisi

5.Mengetahui output danmerencanakan jumlah input


14/20


14

6.kolaborasi:-medis: cairan danobat

-gizi: susu

pregestimill

6.Cairan sebagai penggantimakanan

DX 2. Ansietas

Tujuan :

- Setelah dilakukan tindakan keperawatan ibu klien dankeluarga mengerti tentang penyakit yang di derita

anaknya.

Kriteria Hasil:

keluarga mengatakan pemahaman tentang kondisiprognosis dan pengobatan

keluarga mampu melaksanakan prosedur secara benarIntervensi Rasional

1.beri penilaintentang tingkat

pengetahuan proses

penyakit

2.Jelaskanpatofisiologi

tentang penyakit

1.Pemahaman meningkatkan kerjasama

2.Peningkatan pemahaman keluargaterkait penyakit anaknya


15/20


15

3.Gambarkan tandadan gejala yang

bisa muncul pada

penyakit anaknya

4.Identitaskemungkinan

penyebab, dengan

cara yang tepat

5.Beri KIE tentangkondisi dengan

cara yang benar

3.Meningkatkan kemampuankeluarga tentang

penatalaksanaan penyakit anak

4.Menghindari terjadi ulang

5.Meningkatkan pemahaman

DX 3. Kurang pengetahuan

Tujuan :

- Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24jam ibu klien menunjukan pengetahuan tentang proses

penyakit.

Kriteria Hasil:

Ibu dan keluarga menyatakan pemahaman tentangpenytakit pemahaman tentang penyakit, kondisi

prognosis dan program pengobatan.

Ibu dan keluarga mampu melakukan prosedur yangdijelaskan secara benar.


16/20


16

Ibu dan keluarga mampu menjelaskan kembali apayang di jelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

Intervensi Rasional

1.Gali faktor-faktoryang menurunkan

pemahaman ibu

terkait penyakit

anak.

2.Atasi faktor-faktor (keputusan

yang salah dalam

pemberian susu)

3.Berikan informasitentang kandungan

susu formula yang

sesuai dengan umur

4.Beri ibu dankeluarga feed back

tentang informasi

yang telah

diberikan.

1.Keluarga perlu dibimbing dalammengidentifikasi penyebab yang

sebenarnya.

2.Keluarga perlu dilatih untukmembuat keputusan sendiri

3.Keluarga perlu diberitahukanterkait dengan penyebab

penyakit anaknya.

4.Keluarga perlu dikaji ulangtentang pemahaman informasi

yang diberikan.


17/20


17

IMPLEMENTASI

TGL,JAM DX.KEP NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF21/01/2013,11.00 wib

Nutrisikurang darikebutuhan

1 1.Menimbang /memonitor adanya

penurunan BB tiap

hari

2.Memonitor turgorkulit

3.Kolaborasi : IVFD CN 10%

KCL 7,4% 3cc

14 tpm

CA glukonas 10%

3cc 14 tpm

susupregestimill 8

x 4 cc

21/01/2013,12.00 wib

Ansietas 3 1.Menjelaskanpatofifologi tentang

penyakit

2.Memberi gambarantanda dan gejala

yang muncul pada

penyakit anaknya


18/20


18

3.Mengidentifikasipenyebab

4.Memberi KIE tentangkondisi klien

22/01/2013,13.00 wib

Kurangpengetahuan

3 1.Menggali faktor yangmembuat pemahaman

ibu menurun

2.Membantu keluargamengambil keputusan

memilih susu

3.Memberi informasitentang kandungan

susu formula

4.Memberi feed backterhadap informasi

yang telah diberikan


19/20


19

EVALUASI

TGL JAM DX.KEP

CATATAN PARAF

1 S: -

O:

k/u cukup klien rewel turgor kulit baik, CRT


20/20


20

3

A:Karena ibu tidak mengerti sehingga

ibu cemas dan setelah di beri informasi

ibu mengerti masalah teratasi.

P:

Hentikan intervensi

S:ibu klien mengatakan sudah mengerti

susu selain ASI yang diberikan kepada

anaknya sesuai dengan usia dan kondisi

anak.

O:

Anak diberi susu pregestimillselama di rumah sakit

A: kondisi anak saat ini alergi

terhadap susu formula sehingga

pemberian susu hipoalergenic dapat

memenuhi nutrisi tanpa menimbulkan efek

samping

P:

Lanjutkan interfensi 1-5

hnd revisi.docx

Documents