LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN TETANUSDI RUANG ICU RUMAH SAKIT DR MOEWARDI SURAKARTA

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :1. Novadilla Arifia220201142101092. Nur Hidayati220201142100963. Prapti Rahayuningsih22020114210094

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXIVJURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2014

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat.1 Insiden tetanus 500.000-1.000.000 kasus per tahun diseluruh dunia.4,5 mayoritas kasus tetanus terjadi dinegara-negara berkembang yang melibatkan 50% dari neonates. Kebanyakan kasus di Negara maju terjadi pada orang dewasa yang lebih tua, dimana laki-laki lebih sering daripada wanita.6,7Tetanus biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastic yang disebabkan tetanospasmin. Tetanospasmin merupakan neurotoksin yang diproduksi oleh clostridium tetani.2,3 Biasanya toksin tersebut dihasilkan oleh bentuk vegetative organisme tersebut pada tempat terjadinya perlukaan selanjutnya diangkut serta difiksasi didalam susunan saraf pusat, ditandai dengan peningkatan kekakuan umum dan kejang-kejang otot rangka tanpa gangguan kesadaran.Gambaran klinis tetanus awalnya timbul kejang otot sekitar luka, gelisah, lemah, cemas, mudah tersinggung dan sakit kepala. Kemudian kaku pada rahang, perut dan punggung mengeras dan kesukaran untuk menelan. Diagnosis tetanus adalah berdasarkan riwayat/anamnesis dan tanda klinis saja, tidak ada tes laboratorium yang spesifik untuk penyakit ini, namun basil tetanus ditemukan hanya pada sekitar 30% pada kultur anaerob dari luka yang dicurigai.8,9,10 Tn. S dengan diagnosa medis tetanus 3 hari sebelum masuk rumah sakit berobat ke dokter dengan keluhan mulut kaku tidak dapat dibuat bicara dan terdapat luka tertusuk paku pada kaki kanan, dibawa ke IGD rumah sakit Moewardi dan dirawat di ruang ICU, dengan kondisi KU lemah, sesak nafas, terpasang ventilator dengan mode spontan, peep 5, FiO2 40%, RR 30 kali permenit, kesadaran klien compos mentis dengan GCS E4VxM6. Klien dengan tetanus dapat menimbulkan komplikasi bahkan berdampak pada kematian, untuk itu dibutuhkan perawatan khusus dan intensive agar keadaan klien dapat stabil. dengan demikian peraanan perawat sangat penting dalam mengatasi dan menanggulangi masalah tersebut. Untuk kami ingin mengetahui asuhan keperawatan pada Tn. S dengan Tetanus yang di rawat di Ruang ICU rumah sakit dr Moewardi Solo. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada Tn. S dengan Tetanus yang di rawat di ruang ICU rumah sakit dr Moewardi Solo2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui pengertian tetanus b. Untuk mengetahui tanda dan gejala tetanus c. Untuk mengetahui patofisiologi tetanus d. Untuk mengetahui masalah keperawatan pada klien dengan tetanus e. Untuk mengetahui intervensi keperawatan pada klien dengan tetanus f. Untuk mengetahui implementasi dan evaluasi keperawatan pada klien dengan tetanus

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Tenanus adalah penyakit akut yang menyerang susunan saraf pusat yang disebabkan oleh racun tetanospasmin yang dihasilkan clostridium tetani. Penyakit ini timbul jika kuman tetanus masuk ke dalam tubuh melalui luka, gigitan serangga, infeksi gigi, bekas suntikan dan pemotongan tali pusat.1,2 B. Etiologi Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif; Cloastridium tetani Bakteri ini berspora, dijumpai pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia dan juga pada tanah yang terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Spora ini bisa tahan beberapa bulan bahkan beberapa tahun, jika ia menginfeksi luka seseorang atau bersamaan dengan benda daging atau bakteri lain, ia akan memasuki tubuh penderita tersebut, lalu mengeluarkan toksin yang bernama tetanospasmin. Tetanus sering juga dijumpai pada neonatus, bakteri masuk melalui tali pusat sewaktu persalinan yang tidak baik, tetanus ini dikenal dengan nama tetanus neonatorum.1,2,3

C. Patofisiologi/Pathways

organism anaerob Clostridium tetani berpoliferasi karena luka tusuk dalam dan kotor serta belum terimunisasi, luka karena lalu lintas, luka bakar, luka tembak

Eksotoksin

Pengangkutan toksin melewati saraf motorik

Keringat berlebih Hipertermi Hipotermi Aritmia Takikardi Hipoksia beratGanglion sumsum tulang belakangOtakSaraf otonomMenurunnya oksigen di otakKesadaran menurunHipoksemia Gangguan perfusi jaringan Gangguan pertukaran gas Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Gangguan komunikasi verbal System pencernaanSystem persarafanHilangnya keseimbangan tonus otot

Mengenai saraf simpatis

Menempel pada cerebral gangliosides

Tonus otot meningkat

Kekakuan dan kejang khas tetanusMenjadi kaku

Kekakuan otot

Gangguan eliminasi Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

D. Tanda dan Gejala9Masa inkubasi 5-14 hari, tetapi bisa lebih pendek (1hari atau lebih lama 3 atau beberapa minggu)Terdapat 3 bentuk tetanus yaitu : 1. Localited tetanus (tetanus lokal)2. Cephalic tetanus3. Generalized tetanus Karakteristik tetanus yaitu 1. Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5-7 hari2. Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekuensinya 3. Setelah 2 minggu kejang mulai hilang 4. Biasanya didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahang dari leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut (trismus, lockjaw) karena karena spasme otot masetter 5. Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk (opistotonus, nuchal rigidity)6. Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas, sudut mulut tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat7. Gambaran umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai 8. Eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik 9. Karena kontraksi otot yang sangat kuat dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak)E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang pada pasien dengan tetanus yaitu 1. Pemeriksaan cultur : C. tetani (+)2. Pemeriksaan laboratorium : SGOT, CPK meninggi serta dijumpai myoglobinuria3. Pemeriksaan EKG dapat terlihat aritmia ventrikuler F. Pengkajian Primer Pengkajian primer dilakukan dengan menilai ABCD dan harus selesesai dlaam 2-5 menit, penilaian yang dilakukan pada pasien dengan tetanus yaitu : a. Airway Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas dengan bebas. Jika ada obstruksi maka lakukan :

Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah) Suction / hisap (jika alat tersedia) Guedel airway / nasopharyngeal airway Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi netralb. Breathing Menilai pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas. Jika pernafasan tidak memadai maka lakukan : Dekompresi rongga pleura (pneumotoraks) Tutuplah jika ada luka robek pada dinding dada Pernafasan buatanc. Circulation Menilai sirkulasi / peredaran darah. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas dan pernafasan cukup. Jika sirkulasi tidak memadai maka lakukan : Hentikan perdarahan eksternal Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14 - 16 G) Berikan infus cairand. Disability Menilai kesadaran dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respons terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur Glasgow Coma Scale AWAKE = A RESPONS BICARA (verbal) = V RESPONS NYERI = P TAK ADA RESPONS = Ue. Eksposure Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera yang mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in-line harus dikerjakan.

G. Pengkajian Sekunder a. Dapat ditemukan: kekakuan otot setempat, trismus sampai kejang yang hebat. Pada tetanus lokal ditemukan kekakuan dan spasme yang menetap.b. Pada tetanus sefalik ditemukan trismus, rhisus sardonikus dan disfungsi nervus c. Pada tetanus umum/generalisata adanya: trismus, kekakuan leher, kekakuan dada dan perut (opisthotonus), fleksi-abduksi lengan serta ekstensi tungkai, kejang umum yang dapat terjadi dengan rangsangan ringan seperti sinar, suara dan sentuhan dengan kesadaran yang tetap baik.d. Pada tetanus neonatorum ditemukan kekakuan dan spasme dan posisi tubuh klasik: trismus, kekakuan pada otot punggung menyebabkan opisthotonus yang berat dengan lordosis lumbal.e. Bayi mempertahankan ekstremitas atas fleksi pada siku dengan tangan mendekap dada, pergelangan tangan fleksi, jari mengepal, ekstremitas bawah hiperekstensi dengan dorsofleksi pada pergelangan dan fleksi jari-jari kaki.H. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan tetanus yaitu : 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spasme otot pernafasan 2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan 3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah 4. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka, leukosit naik I. Penatalaksanaan Umum Penatalaksanaan umum pada pasien dengan tetanus bertujuan untun mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pernafasan sampai pulih. Penatalaksanaan pasien tetanus secara umum yaitu :9 a. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya dengan cara membersihkan luka, irigasi, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang benda asing dalam luka serta kompres, dalam hal ini piatalaksanaan terhadap luka dilakukan 1-2 jam setelah ATS dan pemberian antibiotic.b. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Bila ada trimus, makanan dapat diberikan personde atau parental c. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita d. Oksigen, pernafasan buatan dan tracheostomi bila perlu e. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolitJ. Intervensi Keperawatan10 NoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensi Keperawatan

1Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spasme otot pernafasanNOCNOC:1. Respiratory status : Ventilation1. Respiratory status : Airway patency1. Aspiration ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)1. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)1. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.1. Saturasi O2 dalam batas normalFoto thorak dalam batas normalNIC1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.1. Berikan O2 1. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi1. Lakukan fisioterapi dada jika perlu1. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan1. Berikan bronkodilator:1. Monitor status hemodinamik1. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab1. Berikan antibiotik:1. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.1. Monitor respirasi dan status O21. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret1. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2, Suction, Inhalasi.

2 Resiko infeksi berhubungan tinggi terpaparnya luka NOC : 1. Immune Status1. Knowledge : Infection control1. Risk controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jampasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi1. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi1. Jumlahleukositdalambatas normal1. Menunjukkanperilakuhidupsehat1. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

NIC :1. Pertahankanteknikaseptif1. Batasipengunjung bila perlu1. Cucitangansetiapsebelum dan sesudahtindakankeperawatan1. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung1. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum1. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 1. Tingkatkan intake nutrisi1. Berikan terapi antibiotik1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal1. Pertahankan teknik isolasi k/p1. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase1. Monitor adanya luka1. Dorong masukan cairan1. Dorong istirahat1. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi1. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

3Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasanNOC:1. Respiratory status : Ventilation1. Respiratory status : Airway patency1. Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)1. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC:1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi1. Pasang mayo bila perlu1. Lakukan fisioterapi dada jika perlu1. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan1. Berikan bronkodilator:-...1. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab1. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.1. Monitor respirasi dan status O220. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea20. Pertahankan jalan nafas yang paten20. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi20. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi20. Monitor vital sign20. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.20. Ajarkan bagaimana batuk efektif20. Monitor pola nafas

BAB IIITINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIANTanggal Masuk ICU: 21 Februari 2015 Tanggal Pengkajian: 02 Maret 2015/ 15.00 WIBIdentitas Pasien 1. Nama: Tn. S 1. Usia: 78 tahun 1. Jenis Kelamin: Laki-laki 1. Agama: Islam 1. Alamat: Mojogedang, Karanganyar jawa tengah 1. Diagnosa Medis: Tetanus, Gagal Nafas1. No Registrasi: 01-29-05-44Identitas Penanggungjawab1. Nama: Ny. R1. Usia : 50 tahun1. Hubungan dengan Klien : Anak1. Pengkajian Primer 1. AirwayTerdapat sumbatan pada jalan nafas klien berupa sekret dan lendir pada ETT dan mulut, terdengar suara gurgling, terdengar suara ronchi di apeks paru kiri dan kanan.1. BreathingNafas klien cepat dalam, klien bernafas menggunakan ventilator mekanik dengan mode spontan Frekuensi nafas klien 30 kali/menit, terpasang ventilator dengan mode spontan dengan volume tidal 360, PEEP 5 cmH2O, FiO2 40 %, I : E = 1 : 1,9.1. CirculationTekanan darah klien : 150/90 mmHg, frekuensi nadi : 80 x/menit, CRT : >3 detik, mukosa bibir kering, wajah pucat.

1. DisabilityKesadaran composmentis, GCS E4VxM6, ukuran pupil 3/3 mm, kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, ektremitas bawah 3/31. ExposureSuhu tubuh klien 370C dengan akral hangat

2. Pengakajian Sekunder 1. Anamnesis 1) Symptom Klien merasakan sesak nafas ditandai dengan ketika produksi sekret berlebih, klien memberi isyarat untuk disuction (GCS E4VxM6)2) Alergi Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi baik terhadap obat-obatan maupun makanan yang dikonsumsi3) Medication Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan sebelum sakit ini4) Past Medical History Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat jantung , asma atau penyakit menular lainnya, keluarga tidak mengetahui tentang penyakit DM yang dialami klien5) Last Oral Intake Sebelum sakit klien makan nasi, lauk dan sayur, selama sakit diberikan makanan berupa susu cair 6) Event leading Up to illness or InjuryKeluarga klien mengatakan klien mengalami kaku pada mulut dan rahang sampai tidak bisa bicara, sebelumnya klien tertusuk paku

1. Vital Sign1. Keadaan Umum : KU klien lemah 2. Tanda-tanda vital tanggal 02 Maret 2015JamTD (mmHg)HR (x/menit)RR (x/menit)SPO2 (%)Suhu (0C)

14.00145/8080249537

15.00140/76100229736,8

16.00152/7982329736,8

17.00127/8076289736,7

18.00160/7483309837

19.00140/9280219836,5

20.00137/8074209936

21.00140/9970249737

1. Pemeriksaan Head to toe 1. KepalaInspeksi : bentuk kepala mesochepal, kulit kepala kotor, rambut pendek bergelombang, dan beruban, pada kulit kepala tidak ada lesi, kulit wajah berwarna sawo matangPalpasi : tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan 1. MataInspeksi : konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, tidak ada lesi disekitar mata Palpasi : tidak ada benjolan disekitar mata, tidak ada nyeri tekan1. Telinga Inspeksi : telinga simetris kanan-kiri, tidak ada lesi, telinga kotor, tidak ada pembengkakan, pendengaran baikPalpasi : tidak ada benjolan dan ttidak ada nyeri tekan 1. Hidung Inspeksi : tidak ada lesi pada area sekitar hidung, lubang hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada nafas cuping hidung, terpasang selang NGTPalpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan di sekitar hidung 1. Mulut Inspeksi : mukosa bibir kering, mulut simetris, tidak ada trismus (-), tidak ada lesi, ETT dengan ventilator, terdapat sekret pada ETT, terdapat kumis berwarna putih Palpasi : tidak ada nyeri tekan diarea sekitar mulut 1. Leher Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, 1. Dada 1. Paru-paru Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, tidak terdapat gerakan otot bantu pernafasan Palpasi : taktil fremitus tidak terkajiPerkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang dada Auskultasi : terdengar suara ronkhi pada apeks paru kanan dan kiri1. Jantung Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat , tidak ada lesi Palpasi : Ictus cordis teraba pada rongga intercostal kelima kiri pada garis medio-klavikularis (LMCS) Perkusi : terdengar bunyi pekak padaBatas atas : IC IIBatas bawah : IC VBagian kiri : media clacicularis sinistraBagaian kanan : mediaclavicularis paraternalis dextra Auskultasi : BJ I & BJ II normal, tidak ada suara murmur 1. Abdomen Inspeksi : bentuk perut datar, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, perut papan (-)Auskultasi : peristaltic usus 6 kali/menit Perkusi : terdengar bunyi timpani Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan 1. Ekstremitas 1. Ekstremitas atas Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, kekuatan otot kanan/kiri 5/5 1. Ekstremitas bawah Warna kulit sawo matang, kekuatan otot kaki kanan kiri 5/5, terdapat luka kaki sebelah kanan dengan ukuran 1x1x1/2 tidak ada pus, tidak ada kemerahan dan kering 1. Genitalia Jenis kelamin laki-laki, tidak ada lesi, terpasang kateter, warna sama dengan kulit lain, skrotum kotor 1. Kebutuhan Dasar manusia1. OksigenasiPasien bernafas menggunakan ventilator dengan mode spontan, PEEP 5, Volume tidal 360, frekuensi nafas 30 kali/menit, FiO2 40 %, I : E = 1 : 1,91. Cairan dan Nutrisi 1. Antropometri BB : 55 kgTB : 160 cmIMT : = 21,48 (normal)1. Biokimia Keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien makan dengan nasi, sayur dan lauk sehari 3 kali Nilai Hb : 10,2 g/dLNilai Hematokrit : 30,7 g/dL 1. Clinical 1. KU : lemah 1. Kesadaran : compos mentis, GCS : E4VETTM6 1. Mukosa bibir kering 1. Konjungtiva anemis1. Diit Selama sakit : klien mendapatkan diit cair tinggi kalori tinggi protein melalui NGT Kalori : BBx30 kalori = 55 x 30 = 1650 kalori Balance Cairan dalam 7 jamInputOutput

ObatAminofluid 50014.00 : 200 cc15.00 : 50 cc17.00 : 100 cc18.00 : 50 cc19.00 : 150 ccParacetamol16.00 : 100 ccInfusAsering21.00 : 100 ccSonde16.00 : 200 cc20.00 : 200 ccUrine15.00 : 50 cc19.00 : 150 ccIWL240

Total 1050Total 440

Balance cairan : 1050 440 = +6101. EliminasiPada klien terpasang DC, urin berwarna kuning pekat. Jumlah urin : cc/KgBB/jam = 200/55/7 dalam 7 jam adalah 0.51 cc/jam, terpasang pampers, BAB (-)1. Istirahat dan tidurKeluarga klien mengatakan klien tidur 5-6 jam per hari

1. Aktifitas dan latihan (ADL)BARTEL INDEKSSkor

FEEDING0 = Tidak mampu5 = Dengan bantuan memotong, mengoleskan selai, meminta diet10 = Mandiri0

BATHING 0 = Tergantung5 = Mandiri (atau dengan shower)

0

GROOMING 0 = Butuh bantuan5 = Mandiri dandan, menyisir rambut, memotong kuku, dll0

DRESSING 0 = Tergantung5 = Butuh bantuan tetapi dapat melakukan sebagian sendiri10 = Mandiri (termasuk memasukan kancing, hak,dll.)0

BOWELS 0 = Tidak mampu/inkontinen (butuh pemberian enema)5 = Butuh bantuan10 = Dapat/kontinen/mandiri 0

BLADDER 0 = inkontinen, atau dikateter dan tidak dapat mengatur sendiri5 = Butuh bantuan10 = Dapat melakukan sendiri0

TOILET USE 0 = Tergantung5 = Butuh bantuan, tetapi kadang dapat melakukan sendiri10 = Mandiri (memakai dan melepas pakaian) 0

TRANSFERS (BED TO CHAIR AND BACK) 0 = Tidak mampu, tidak ada keseimbangan saat duduk5 = mayoritas dengan bantuan (1 atau 2 orang), dapat duduk10 = sedikit bantuan (verbal dan fisik)15 = mandiri 0

MOBILITY (ON LEVEL SURFACES) 0 = Tidak mampu atau < 50 yards5 = Tergantung kursi roda, > 50 yards10 = Berjalan dengan dibantu 1 orang (verbal atau fisik) > 50 yards15 = Mandiri (tapi menggunakan batuan seperti tongkat) > 50 yards 0

STAIRS (NAIK TANGGA)0 = Tidak mampu5 = Butuh bantuan(verbal, fisik, membawa tongkat)10 = Mandiri0

TOTAL SKOR0

Klasifikasi penilaian: 0-20: dependen total21-40: dependen berat41-60: dependen sedang61-90: dependen ringan91-100: independen/mandiriTotal skor indeks Barthel Tn. S = 0 dengan kriteria dependen total.Semua aktivitas klien dibantu oleh perawat.1. HygieneSelama sakit, klien tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, kebersihan diri dibantu oleh perawat, disibin setiap pagi dan sore. 1. SeksualitasKlien merupakan seorang laki-laki yang sekarang menjadi duda setelah ditinggal istrinya 1. Stress kopingTidak terkaji 1. SpiritualitasBerdasarkan hasil observasi, keluarga klien memenuhi kebutuhan spiritual klien dengan cara berdoa pada saat menjenguk klien.1. Informasi Tidak terkaji3. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaanNilai Rujukan02/03/201401/03/2014

Hematologi Paket

Hb12,00 - 15,00 g/dl10,2 (L)10,0 (L)

Ht35 - 47 %30,7 (L)29,7 (L)

Eritrosit4,4 - 5,9 10/uL3,47 (L)3,50 (L)

MCH27,00 - 32,00 pg29,328,7

MCV76 - 96 fL88,685,5

MCHC29,00 - 36,00 g/dL33,133,6

Leukosit3,6 - 11 1039,288,5 (L)

Trombosit150 - 400 103/uL171149,1 (H)

RDW11,60 - 14,80 %15,316,5

MPV4,00 - 11,00 fL6,929

Kimia klinik

Asam laktat0,4 - 2,0 mmol/L13,4 (H)17,2 (H)

Nb3,4 - 5,03,1 (L)2,6 (L)

Magnesium0,74 - 0,99 mmol0,68 (L)48 (L)

Calcium2,1 - 2,5 mmol/L2,0 (L)0,68

Elektrolit

Natrium 136 - 145 mmol/L143139

Kalium3,5 5,1 mmol/L3,2 (L)2,9 (L)

Chlorida98 104101100

KIMIA KLINIK

Analisa Gas Darah

Ph7,37 7,457,4337,47 (H)

BE-2 - +3- 0,4

pCO 27,0 41,0 mmHg35,9

pO 70,0 108,0mmHg96,086

Hematokrit37-50 %347,48 (H)

HCO21 26 mmol/L2429,1 (H)

TCO19,0 -24,0 mmol/L21,330,3

4. Terapi MedisNama obat, dosis, cara pemberianIndikasiKontraindikasiEfek samping

Salbutamol 3 x tab Oral Bronkitis kronis dan emphysemaPenderita yang hipersensitif terhadap obat iniTremor halus pada otot skelet (biasanya tangan)Kejang ototTakikardi, sakit kepala

Candesartan 4 mg/ 24 jamOral Hipertensi, pengobatan pada pasien gagal jantung dengan gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri ketika obat ACE tidak ditoleransiPasien yang hipersensitif dengan candesartan, wanita hamil dan menyusui, gangguan hati berat, ketoasidosisInfeksi saluran pernafasan bagian atasNyeri punggungPusing

Tamoliv 50 mg/ 8 jamJika T > 37,50CDemamNyeri derajat sedang, ringanHipersensitifitas terhadap obat ini, Gangguan hati beratMalaise Kadar transaminase naikHepatotoksik

Cefixime 2 gr/ 8 jamIVBronkitis akut dan kronis eksaserbasi akut yang disebabkan oleh streptococcus pneumoniaeISK tanpa komplikasi yang disebabkan Escherichia coli dan proteus mirabilisPenderita dengan riwayat syok atau hipersensitif terhadap obat ini Syok Hematologic Nyeri lambungDiare

Ca gluconas 1 gr/ 12 jamIVKekurangan kalsium Alergi, haemoptysisKeracunan oleh timbalKelebihan kalsium dalam darah dan urinGangguan pencernaanNadi lemahAritmia

Infus RL 20 tpm (1300 cc/ 24 jam)IVResusitasi Suplai ion bikarbonatAsidosis metabolikHipernatremiaKelainan ginjalAsidosis laktatPanasFlebitisExstravasasi

Nebulizer (berotec : pulmicort)1 : 1Berotec : terapi sintomatic, asma bronkial, penyempitan saluran pernafasan (bronkitis, obst. Kronis)Pulmicort : asma broncialKardiomiopati, taki aritmia

hipersensitifitasGemetar, takikardi, pusing, mual, muntah

Iritasi ringan pada tenggorokan, lidah, mulut, kandidasis oral

Fentanyl Syringe pump1.5 cc/jamSuplemen analgesic narkotik pada anestesi regional atau generalisasiDepresi pernafasan, cedera kepala, serangan asma akutKekakuan otot, bradikardi, menggigil

Meropenem 1gr/8jamUntuk pasien dengan pneumoni nosokomial, ISK, infeksi intraabdominal, infeksi ginekologi, pengobatan empiric pada pasien dengan febrile neutropeniaHipersensitif terhadap meropenem

OMZ 400mg/12jamTerapi jangka pendek ulkus duodenal dan lambung, refluks esofagitisKontraindikasi jika ada keganasan pada ulkus gaster Sakit kepala, gangguan gastrointestinal, ruam kulit

Paracetamol 1gr/8 jamDiinkasikan untuk mengurangi nyeri ringan sampai sedang seperti sakit kepala, sakit gigi serta menurunkan demam, selain itu juga untuk antiradang Parasetamol tidak boleh diberikan pada orang yang alergi terhadap obat antiinflamasi non streroid, menderita hepatitis, gangguan hati atau ginjaldan alkoholismeEfeksamping parasetamol jarang ditemukan, efek samping dapat berupa gejala ringan seperti pusing sampai efek berat seperti gangguan ginjal, gangguan hati, reaksi alergi dan gangguan darah

Livofloxacin Untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang peka terhadap levofloxacin seperti, sinusitis maxilaris akut, eksaserbasi akut bronchitis kronik, community acquired pneumoniaPenderita yang hipersensitif terhadap levofloxacin, antimikroba golongan kuinolon dan komponen dari obat ini Efeksamping yang dapat terjadi : diare, mual, kembung, konstipasi, nyeri perut, sakit kepala, insomnia, agitasi, anorexia, ansietas

Metronidazol 500mg/8jamPengobatan dan pencegahan infeksi jika diduga disebabkan oleh bakteri anaerobHipersensitifitas terhadap metronidazole, kehamilan trimester 1 Gangguan intestinal, somnolen, vertigo, sakit kepala

Amiodaron 3x1Indikasi untuk gangguan kardiovaskuler Sinus bradikardi, sinoatrial heart block, kecuali pacemaker fitted, cegah pada gangguan konduksi yang parah, disfungsi tiroid Mual, muntah, mulut berubah rasa, gangguan tidur, hipertiroid, fototoksitas, aritmia bertambah parah

Bisolvon 3x1Obat batuk pengencer dahak Hindari penggunaan Bisolvon pada tiga bulan pertama kehamilan dan pada masa menyusui Bisolvon pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Efek samping diare, mual, muntah, dan efek samping gastrointestinal lainnya

Kalmetason 1 gr/8jamDigunakan terutama dalam pengobatan inflamasi dan kondisi alergi dan penyakit lain yang responsive terhadap glucocorticoidSeperti persiapan glukokortikoid tidak boleh digunakan pada pasien dengan herpes simpleks okuler. Tidak boleh digunakan sendiri tanpa bersamaan pemberian terapi kasual yang tepat pada pasien dengan piogenik atau infeksi jamur Dapat menyebabkan demam, myalgia, arthralgia, dan malaise

38

B. ANALISA DATANOHARI/TANGGAL DATAMASALAHETIOLOGI

1Senin, 2 Maret 2015DS: -DO:1. SpO2 : 98%1. Terdapat sumbatan pada jalan nafas klien berupa sekret pada ETT dan mulut1. Terdengar suara gurgling1. Dahak lengket dan sulit untuk dikeluarkan, warna putih kental

Ketidakefektifan Bersihan Jalan nafas penumpukan sputum

2Senin, 2 Maret 2015 DS: -DO: RR : 30 kali/menit1. Nafas cepat, dalam klien terlihat kesulitan bernafas, akral teraba hangat bagian ekstremitas atas dan bawah1. Klien terlihat gelisah1. Terdapat retraksi dada pasien1. Terlihat sekret di sekitar mulut dan ETT klien1. Terdengar bunyi ronki pada bagian apeks kanan dan kiriKetidakefektifan pola nafas Spasme otot-otot pernafasan

3Senin, 2 Maret 2015 DS: -DO:1. Klien terpasang ETT : 21 Febuari 20151. Klien terpasang folley catheter 28 Febuari 20151. Klien terpasang NGT 21 Febuari 20151. Peningkatan leukosit tanggal 1 Maret 2015 : 22ribu/uL1. Suhu klien 370C1. Terdapat luka bekas tertusuk paku di kaki kanan dengan ukuran 1x1x1/2, luka tidak kemerahan, tidak ada pus, kering Risiko infeksiAdanya tindakan prosedur invasif

C. RENCANA KEPERAWATANTANGGALNO DXTUJUANRENCANA TINDAKAN

03/03/20151Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 10 menit, bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil:1. Tidak terjadi penumpukan sekret pada jalan nafas klien1. Tidak ada bunyi nafas abnormal, seperti : gurgling1. Frekuensi nafas dalam batas normal (RR : 16-24 x/menit)Airway Management (3140)1. Berikan klien posisi semifowler untuk memaksimalkan ventilasi 1. Identifikasi jalan nafas klien apakah ada sumbatan atau tidak1. Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bunyi ada saat inspirasi atau ekspirasi1. Berikan terapi O2

Respiratory Monitoring (3350)1. Monitor frekuensi dan irama nafas klien1. Monitor adanya bunyi suara nafas tambahan

Airway suctioning (3160)1. Auskultasi pernapasan sebelum dan sesudah melakukan suction1. Lakukan hiperoksigen dengan 100% oksigen, menggunakan setting ventilator1. Gunakan peralatan steril sekali pakai untuk setiap prosedur suction1. Monitor status oksigenasi dan status hemodinamik segera, sebelum dan sesudah suction

Aspiration Precautions1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, muntah dan kemampuan menelan.1. Posisikan klien semi-fowler untuk mengurangi dyspnea

03/03/20152Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:1. Tanda-tanda vital dalam batas normal = TD: 120/80 mmHg, HR: 60-100 x/menit, RR : 16-24 x/menit, T: 36,5-37,5 oC1. Irama jantung : sinus rhythm1. Menunjukkan ventilasi adekuat (RR normal 16-24 x/menit, ekspansi dinding dada simetris, suara nafas bersih, tidak ada : penggunaan otot-otot nafas tambahan, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitus)1. GDA dalam batas normal = PH: 7.35-7.45, PCO2: 35-45 mmHg, PO2: 83-108 mmHg, HCO3: 18-23 mmol/L, BE: -2- (+2) mmol/L.

NIC:1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi1. Keluarkan sekret dengan suction1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan1. Berikan bronkodilator:1. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.1. Monitor respirasi dan status O21. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea1. Pertahankan jalan nafas yang paten1. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi\1. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi1. Monitor vital sign1. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.1. Monitor pola nafas

03/03/20153Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :1. Suhu normal : 36,5-37,50C1. Nilai hemoglobin dalam batas normal 12-15 g/dl, leukosit 4-11 ribu/mmk1. Luka operasi tidak ada tanda-tanda infeksi (tubor, kalor, dolor, tumor, fungsio laesa)

Infection Control (6540)1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada klien1. Beritahu keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung1. Bersihkan peralatan setelah digunakan untuk pada pasien1. Gunakan sarung tangan, masker dan pakaian pelindung untuk mencegah infeksi1. Anjurkan pengunjung pasien untuk cuci tangan pada saat masuk dan keluar ruang ICU.1. Lakukan perawatan luka aseptic pada klien1. Gunakan kateter intermiten untuk untuk menurunkan kejadian blader infeksi1. Kolaborasi dalam observasi hasil pemeriksaan leukosit.1. Kolaborasi pemberian antibiotik

Infection Protection (6550)1. Monitor tanda gejala infeksi1. Monitor WBC1. Inspeksi mulut dan membrane mukosa( adanya kemerahan, panas, atau adanya drainase1. Inspeksi area luka klien, apakah ditemukan tanda-tanda infeksi1. Kolaborasi pemeriksaan kultur

D. IMPLEMENTASI dan EVALUASITanggalNo. DxWaktuImplementasiEvaluasiTTD

3/3/151

1

1,2,3

1,2

1,2,3

1,2,3

1,2,321.30

22.00

23.00

23.05

01.00

04.00

06.10

1. Memonitor TTV

2. Melakukan suction

3. Memberikan terapi injeksi Neropenem 1gr Tomaliv : 100 cc

4. Memberikan nebulizer Atrovent : 16 tts Birotec : 16 tts NaCl : 1ml

5. Memberi diit yang sesuai dengan klien

6. Monitor vital sign

7. Menghitung balance cairan

S : -O : TD : 161/80 mmHg, RR : 23x/menit, Nadi : 88x/menit

S : -O : sekret keluar, pasien tidak gelisah, RR: 23x/mnt.

S : -O : TD : 128/79 mmHg, Sp02 97%, RR 22x/mnt, Nadi : 76x/menit

S: -O: RR : 24x/menit SpO2 : 98%

S: -O: clinimix 200cc masuk

S :-O : TD : 116/56 mmHg, Nadi :72x/menit, RR : 20x/menit E4VETM5,S :-O : INPUT Tamoliv : 100 cc Asering : 150 cc Sonde : 200 ccOUTPUT Urine :400 ccBalance cairan : Input-Output = -50 cc

NovadilahNur HidayatiPrapti

5-03-153

1,2

1

2

1

2

1,2,3

1,2,3

1,2,3

1,2,3

1,2

1,2,314.10

14..15

14.16

14.17

14.18

15.00

16.00

16.30

17.00

17.10

17.20

18.00

19.001. Membantu personal hygene klien

2. Mempertahankan patensi jalan nafas

3. Mengatur dan mengelola peralatan oksigenasi

4. Melakukan suction

5. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

6. Memberikan nebulizer

7. Memonitor KU dan TTV

8. Memberikan terapi injeksi IV Neropenem 1gr Tamoliv 100ccMemberikan obat oral Amidoron Bisolvon Kalmetason

9. Memberikan diit

10. Monitor vital sign

11. Monitor hasil AGD

12. Melakukan suction

13. Mencatat intake dan output cairan

S :-O : klien tampak bersih

S: -O: Posisi semifowler, Sp02: 100%

S:-O: Ventilator terpasang,Mode Ventilator SimV-PC nilai VT: 375, PEEP: 5, FiO2 50%

S:-O: sekret keluar, Sp02 97%, RR 21x/mnt

S : -O: posisi semifowler

S: -O: obat berotec dan atrovent masuk, sekret keluar

S: -O: kesadaran composmentis, GCS E4M6VET TD 165/73 mmHg, HR 110 x/mnt, RR 27 x/mnt, T: 36,7 C

S : -O : klien terlihat gelisah

S: -O: clinimix 200 cc masuk, residu berisi cairan putih bening

S :O : kesadaran composmentis, GCS E4M6VET TD 138/73 mmHg, HR 65 x/mnt, RR 27 x/mnt, T: 36,50CS : -O : PH : 7.433BE : -0.4 (N)PCO2 : 35.9 mmHgPO2 : 96.0 mmHgHematokrit : 34 %HCO3 : 24.0 mmol/LTotal CO2 : 21.3 mmol/LO2 Saturasi : 97.6 %

S :O : sekret keluar, SpO2 98 %

S : INPUT Aminofluid : 250cc Sonde : 400 cc Tamoliv : 100 ccOUTPUT 200 ccBALANCE CAIRAN : Input-Output = 750-200 = 550 cc

Novadilah PraptiNurhidayati

6-03-20151

1

1

1

1,2

1,2

1,2

3

1,2,3

3

1,2

1,2,3

14.00

14.10

14.30

15.00

15.10

15.15

15.16

16.00

16.10

16.20

17.00

17.101. Membantu kebutuhan dasar manusia (personal hygene)

2. Memonitor RR

3. Memonitor adanya penggunaan otot bantu pernafasan

4. Melakukan suction

5. Mengatur dan mengelola peralatan oksigenasi

6. Memonitor hasil AGD

7. Mengobservasi sianosis

8. Memberikan diit makanan

9. Memberikan terapi injeksi IV Neropenem 1gr Tamoliv 100ccMemberikan obat oral Amidoron Bisolvon Kalmetason

10. Melakukan perawatan luka aseptic pada klien

11. Memonitor TTV

12. Memberikan nebulizer

S : -O : Klien terlihat badannya bersih, linen bersih dan sudah dilakukan penggantian pampers

S:-O: RR: 24 x/mnt

S: -O: tidak ada otot bantu pernafasan

S:-O: produksi sekret berkurang, RR 23x/mnt

S:-O: ventilator terpasang, VT 270, PEEP 5 FiO2 50%

S : -O : pH :7,476 (H), pCO2 : 29.9 mmHg (N), BE : -1.3 (N) HCO3 23,3 mmol/L (N), pO2 128.3 (H) Hematokrit : 30% (L), FiO2 50,0%, O2 Saturasi : 99.1%

S: -O: tidak ada sianosis, membran mukosa tampak kering

S:-O:clinimix 200 cc masuk

S:-O: tidak terlihat kemerahan, mual muntah pada klien

S :O : Telah dimotivasi kepada keluarga untuk dilakukan tracheostomyS: -O: HR 105 x/mnt, TD 156/86 mmHg, RR: 21 x/mnt, T: 36,5

S : -O : berotec dan atrovent masuk 16 tts, NaCl 1 cc

Novadilah NurPrapti

E. EVALUASI SUMATIFTGLDX. KEPERAWATANEVALUASI SUMATIFTTD

07/03/1514.00Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sputum pada endotrachealtube

S : -

O :RR : 21 kali/menitProduksi sekret berkurangRonkhi(+)Terpasang mekanika ventilator mode simV-PC dengan volume tidal 375, PEEP 5, FiO2 50%

A :Masalah ketidakbersihan jalan napas teratasi sebagian ditandai dengan RR dalam batas normal dan produksi sekret berkurang

P :Lanjutkan intervensi dengan tetap melakukan pemantauan RR dan bunyi napas tambahan. Lakukan terapi nebulizer sesuai program dan suction jika perluNovadilahPraptiNur Hidayati

07/03/1514.00Ketidakefektifan pola nafas berhubugan dengan spasme otot-otot pernafasanS :-

O :Tidak ada tanda-tanda sianosisMulut terlihat keringKlien tidak terlihat sesak TD : 150/86 mmHgHR : 105 kali/mntRR : 17 kali/mntSp02 : 97%pH : 7,449 (H)PO2 : 162.5 (H)BE : -2.1 mmHg (L)PCO2 : 31.4 mmHg (N)HCO3 : 22.6 mmol/L (N)Total CO2 19.7 mmol/LHematokrit : 30 %O2 saturasi 99,5 %

A :Masalah gangguan pola nafas teratasi sebagian ditandai dengan klien tidak terlihat sesak napas dan tidak ada tanda-tanda sianosis

P :Lanjutkan intervensi dengan tetap melakukan pemantau BGA dan posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasiNovadilahPraptiNur Hidayati

07/03/1506.00Risiko infeksi berhubungan dengan adanya tindakan prosedur invasifS:-

O:Suhu: 36.6 CAkral pada ekstremitas hangatMasih terpasang ET, folley cateter, , selang NGT,Klien tidak mengekspresikan nyeri

A:Masalah teratasi sebagian ditandai dengan tidak adanya tanda-tanda infeksi pada klien

P:Lanjutkan intervensi dengan melakukan monitor hemodinamik, observasi tanda-tanda infeksi, dan lakukan personal hygiene, perawatan alat-alat dan kolaborasi pemberian antibiotik setiap hariNovadilahPraptiNur Hidayati

BAB IVPEMBAHASAN

Asuhan keperawatan pada Tn.S dengan tetanus, gagal nafas dilakukan pada tanggal 2 Maret 2015 di ruang ICU RSDM Dr. Moewardi Solo. Keluarga klien mengatakan kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien diperiksakan ke dokter dengan keluhan mulut kaku tidak dapat bicara dan kaki klien tertusuk paku. Karena tidak kunjung sembuh akhirnya dibawa ke rumah sakit, klien sesak nafas dengan RR 30 kali/menit, dibawa ke ICU dan terpasang ventilator dengan mode spontan, terpasang NGT, infuse pump, terdapat luka pada bagian kaki sebelah kanan. Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn. S didapatkan 3 diagnosa keperawatan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sputum, pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Spasme otot-otot pernafasan, dan resiko infeksi berhubungan dengan adanya tindakan prosedur invasif.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakefektifan pola nafas merupakan 2 masalah pernafasan pada Tn. S yang harus segera diselesaikan. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas merupakan kondisi yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi dan batuk tidak efektif. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada Tn. S adalah dengan memberikan posisi semifowler, nebulizer dan melakukan suction. Posisi semifowler adalah pemberian posisi dengan derajat kemiringan 450C dengan menggunakan bantal/memposisikan tinggi untuk menyangga punggung sehingga dapat memberikan kenyamanan. Pemberian posisi semifowler ini diterapkan pada Tn. S untuk mengurangi sesak nafas, karena posisi ini menggunakan gaya grafitasi untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari abdomen pada diafragma. Hasil penelitian yang dilakukan di RS Moewardi Solo oleh Refi dan Annisa, didapatkan hasil jika pemberian posisi semifowler dapat mengurangi sesak nafas.12Terapi inhalasi adalah pemberian obat secara langsung ke dalam saluran nafas melalui penghisapan. Terapi inhalasi ini bekerja dengan cepat pada saluran nafas sehingga memberikan efek lebih cepat karena akan langsung menuju paru-aru untuk melonggarkan saluran pernafasan yang menyempit dan mengencerkan sekret sehingga pasien menjadi lebih lega untuk bernafas. Tindakan suction merupakan salah satu penanganan obstruksi jalan nafas akibat akumulasi sekret, yaitu dengan melakukan tindakan pengisapan lender dengan memasukan selang kateter melalui hidung/mulut/ETT. Jika sekret terakumulasi banyak namun tidak dilakukan tindakan suction maka pasien akan mengalami kekurang suplai oksigen (hipoksemia) dan apabila suplai O2 tidak terpenuhi maka dapat menyebabkan kerusakan otak permanen. Tn. S mengalami penumpukan sekret baik pada ETT maupun mulutnya untuk itu klien diberikan tindakan suction sehingga jalan nafas klien bersih dan tidak sesak. Penelitian yang dilakukan Berty dkk didapatkan hasil jika tindakan pengisapan (suction) lender endotrakeal tube (ETT) berpengaruh terhadap kadar saturasi oksigen pada pasien yang di rawat di ruang ICU.11 Masalah Keperawatan yang terakhir adalah resiko infeksi. Pemberian tindakan untuk mengatasi resiko infeksi adalah dengan perawatan alat-alat yang masuk ke dalam tubuh pasien seperti perawatan kateter, NGT, dan juga ventilator. Selain itu juga dialkukan tindakan kolaborasi yaitu dengan memberikan obat antibiotik untuk mencegah infeksi terjadi pada pasien.

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan Masalah keperawatan yang dialami Tn. S adalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakefektifan pola nafas, dan resiko infeksi. Masalah keperawatan ketidakefektidan jalan nafas dan ketidakefektifan pola nafas diberikan tindakan untuk mengatasi masalah tersebut adalah dengan memberikan posisi semifowler, memberikan inhalasi dengan nebulizer dan memberikan tindakan suction pada ETT dan mulut jika produksi mukus banyak, dari hasil tindakan terasi sebagian yang ditandai dengan Masalah ketidakbersihan jalan napas teratasi sebagian ditandai dengan RR dalam batas normal dan produksi sekret berkurang pemantauan RR dan bunyi napas tambahan. Lakukan terapi nebulizer sesuai program dan suction jika perlu.Masalah keperawatan yang ketiga yaitu resiko infeksi, tindakan keperawatan yang dilakukan adalah dengan merawat dan menjaga kebersihan alat-alat yang ada pada pasien seperti pemasangan kateter, NGT, ETT dan juga kolaborasi dengan tenaga medis untuk pemberian antibiotik. Evaluasi dari asuhan keperawatan yang dilakukan didapatkan hasil jika masalah belum teratasi untuk itu dilakukan tindakan lanjut untuk pemantauan leukosit, pemantauan alat-alat yang terpasang pada pasien, dan juga pemberian antibiotik. Masalah teratasi sebagian ditandai dengan tidak adanya tanda-tanda infeksi pada klien monitor hemodinamik, observasi tanda-tanda infeksi, dan lakukan personal hygiene, perawatan alat-alat dan kolaborasi pemberian antibiotik.

B. Saran1. Institusi Pendidikan Diharapkan agar mahasiswa mempunyai motivasi untuk mengetahui lebih banyak tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan tetanus beserta cara penanganannya2. Saran Untuk Rumah sakit Perawatan untuk tetanus sudah baik, dan diharapkan semua pelayan medis di rumah sakit dapat meningkatkan tindakan perawatan pada pasien dengan tetanus 3. Bagi pasien dan Keluarga Diharapkan pasien dan keluarga dapat mengetahui tanda dan gejala tetanus dan penanganannya sehingga tidak lagi terjadi komplikasi

Daftar Pustaka

1. Gilroy, John MD, et al. Tetanus in : Basic Neurology, ed.1.982, 229-230 2. Harrison. Tetanus in :Principles of lnternal Medicine. volume 2, ed. 13 th, McGrawHill. Inc,New York, 1994, .577-579. 3. Hendarwanto: llmu Penyakit Dalam, jilid 1. Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 1987, 49- 51.4. Farrar J, Yen l, Cook T, Fairweather N, Binh N, Parry J. Tetanus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:292301.5. Ataro P, Mushatt D, Ahsan S. Tetanus: a review. South Med. J. 2011;104: 613-617.6. Samuel S, Groleau G. Tetanus in the emergency department: A current review. The journal of emergency Medline 2001;20: 357-365.7. Thwaites L, Farrar J.Preventing and treating tetanus. BMJ 2003;326, 117118.8. Putu, Ngurah Puja Astawa. Tetanus geralisata dengan jaringan nekrotik digiti III Pedis Sinistra: Sebuah Laporan Kasus. Jurusan Pendidikan dokter, fakultas kedokteran Universitas Udayana.9. Ritarwan, Kiking. Tetanus. Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran USU/RSU H. Adam Malik. USU digital library 2004. 10. Wilkinson, J.M., & Ahern N.R.,(2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Diagnosa NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC Edisi kesembilan. Jakarta: EGC.11. Irwan, Berty Irwan. Pengaruh Tindakan Pengisapan Lendir Endotrakeal Tube (ETT) Terhadap Kadar Saturasi Oksigen Pada Pasien Yang dirawat Di Ruang ICU RSUP Prof. DR. R.D Kandou Manado. Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado. 12. Safitri, Refi dkk. Keefektifan Pemberian Posisi Semifowler Terhadap Sesak Nafas Pada Pasien Asma di ruang Rawat Inap kelas III RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Gaster, Vol. 8, No 2 Agustus 2011 (783-792)