lupus eritematosus sistemik revisi.docx

18
LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK PADA ANAK OLEH : MAISARAH PRITA TARINDA PENDAHULUAN Penyakit lupus Eritematosus Sistemik (LES) merupakan penyakit sistemik evolutif yang mengenai satu atau beberapa organ tubuh, ditandai oleh inflamasi luas pada pembuluh darah darah dan jarigan ikat, bersifat episodik yang diselingi oleh periode remisi. Manifestasi klinis LES sangat bervariasi dengan perjalanan penyakit yang sulit diduga, tidak dapat diobati dan sering berakhir dengan kematian. Kelainan tersebut merupakan sindrom klinis disertai kelainan imunologik, diantaranya yang terpenting ditandai oleh adanya antibodi antinuklear dan belum diketahui penyebabnya. 1 Penyakit sistemik ini secara khas mengenai banyak sistem organ dan disertai dengan berbagai fenomena imun. LES pada anak umumnya lebih akut dan lebih berat daripada LES pada dewasa. 2 DEFINISI Lupus Eritematosus Sistemik (LES) adalah penyakit rematik autoimun yang ditandai adanya inflamasi tersebar luas yang mempengaruhi setiap organ atau sistem dalam tubuh. Penyakit ini berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan kompleks imun, sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan. Lupus 1

Upload: maisarah-prita-tarinda

Post on 18-Feb-2016

278 views

Category:

Documents


12 download

TRANSCRIPT

Page 1: LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Revisi.docx

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK PADA ANAK

OLEH : MAISARAH PRITA TARINDA

PENDAHULUAN

Penyakit lupus Eritematosus Sistemik (LES) merupakan penyakit sistemik evolutif

yang mengenai satu atau beberapa organ tubuh, ditandai oleh inflamasi luas pada pembuluh

darah darah dan jarigan ikat, bersifat episodik yang diselingi oleh periode remisi. Manifestasi

klinis LES sangat bervariasi dengan perjalanan penyakit yang sulit diduga, tidak dapat diobati

dan sering berakhir dengan kematian. Kelainan tersebut merupakan sindrom klinis disertai

kelainan imunologik, diantaranya yang terpenting ditandai oleh adanya antibodi antinuklear

dan belum diketahui penyebabnya. 1

Penyakit sistemik ini secara khas mengenai banyak sistem organ dan disertai dengan

berbagai fenomena imun. LES pada anak umumnya lebih akut dan lebih berat daripada LES

pada dewasa.2

DEFINISI

Lupus Eritematosus Sistemik (LES) adalah penyakit rematik autoimun yang ditandai

adanya inflamasi tersebar luas yang mempengaruhi setiap organ atau sistem dalam tubuh.

Penyakit ini berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan kompleks imun, sehingga

mengakibatkan kerusakan jaringan. Lupus Eritematosus Sistemik merupakan penyakit

autoimun dengan pembentukan antibodi antinukleus (ANA), terutama terhadap double-

stranded DNA (anti dsDNA).3

Lupus eritematosus sistemik (LES) merupakan penyakit sistemik evolutif yang

mengenai satu atau beberapa organ tubuh, seperti ginjal, kulit, sel darah dan sistem saraf,

ditandai oleh inflamasi luas pada pembuluh darah dan jaringan ikat, bersifat episodik

diselingi oleh periode remisi, dan karakteristik adanya autoantibodi, khususnya antibodi

antinuklear dan aktivasi komplemen. Pada LES terjadi proses inflamasi, vaskulitis, deposisi

kompleks imun, serta vaskulopati yang luas, dengan manifestasi klinis yang bersifat episodik

dan multisistem. 4,5

1

Page 2: LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Revisi.docx

ETIOLOGI

Penyebabnya belum diketahui secara pasti. Diduga melibatkan interaksi yang

kompleks dan multifaktorial antara variasi genetik dan faktor lingkungan. Faktor genetik

diduga berperan penting dalam predisposisi penyakit ini. Pada LES yang terjadi secara

sporadik tanpa identifikasi faktor genetik berbagai faktor lingkungan diduga terlibat atau

belum diketahui faktor yang bertanggung jawab. 3

Interaksi antara seks, status hormonal dan aksis hipotalamus-hipofise adrenal (HPA)

mempengaruhi kepekaan dan ekspersi klinis LES. Adanya gangguan dalam mekanisme

pengaturan imun seperti gangguan pembersihan sel-sel apoptosis dan kompleks imun

merupakan konstributor yang penting dalam perkembangan penyakit ini. Hilangnya toleransi

imun, meningkatnya beban antigenik (antigenik load), bantuan sel T yang berlebihan,

gangguan supresi sel B dan peralihan respon imun dari T helper 1 (Th1) ke Th2

menyebabkan hiperaktivitas sel B dan memproduksi autoantibodi patogenik. Respon imun

yang terpapar faktor eksternal / lingkungan seperti radiasi ultraviolet (UV) atau infeksi virus

dalam periode yang cukup lama bisa juga menyebabkan disregulasi sistem imun. 3

EPIDEMIOLOGI

Insidens LES pada anak secara umum mengalami peningkatan, sekitar 15-17%.

Penyakit ini jarang terjadi pada usia di bawah 5 tahun, perempuan lebih sering terkena

dibandingkan laki-laki dan rasio tersebut juga meningkat seiring dengan pertambahan usia.

Onset LES paling sering didapatkan pada anak perempuan usia antara 9 sampai 15 tahun.

Rasio perempuan dan laki-laki adalah 2:1 sebelum pubertas dan setelah pubertas menjadi 9:1.

Perbandingan jumlah pasien perempuan dan laki-laki antara 5-10:1 tampaknya hormon

estrogen yang berlebih dan aktivitas androgen yang inadekuat mengganggu respons imun.

Penyakit LES lebih sering terjadi pada keluarga dengan riwayat LES atau penyakit autoimun

lainnya.4,5

Semua Ras dapat terkena, dengan pravelensi yang tampak lebih tinggi pada beberapa

kelompok ras berkulit gelap termasuk kulit hitam, amerika latin, asia dan beberapa suku asli

amerika. Perjalanan penyakitnya dapat berlangsung kronik, menghilang dalam beberapa

waktu untuk kemudian muncul kembali atau berulang. Beberapa kasus dengan klinis ringan

atau awal, tidak terdeteksi hingga pada akhirnya datang berobat dalam keadaan lanjut.2,6

2

Page 3: LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Revisi.docx

PATOFISIOLOGI

Penyakit LES timbul sebagai ekspresi klinis suatu mekanisme sekuensial yang

awalnya merupakan berbagai faktor etiologi yang belum diketahui dengan jelas. Secara

ringkas dapat dikatakan bahwa penyakit ini berawal dari ketidakmampuan dari sistem imun

tubuh untuk mengenal struktur antigen diri sehingga terjadi mekanisme autoimun.

Autoantibodi yang terbentuk akan berikatan dengan autoantigen membentuk kompleks imun

yang mengendap berupa depot dalam jaringan. Akibatnya akan terjadi aktivasi komplemen

sehingga terjadi reaksi inflamasi yang menimbulkan lesi di tempat tersebut.1

MANIFESTASI KLINIS

LES dapat mulai secara tersembunyi atau secara akut. Kadang-kadang gejalanya

timbul bertahun-tahun mendahului diagnosis LES. Gejala awal yang paling sering pada anak

adalah demam, malaise, atritis atau atralgia dan ruam. Kadang-kadang pada kebanyakan anak

yang terkena terjadi demam mungkin sebentar-sebentar atau terus menerus. Malaise,

anoreksia, kehilangan berat badan dan kelemahan sering dijumpai.2

Pada kebanyakan anak yang terkena, timbul manifestasi klinis “ruam kupu-kupu”

terdiri atas tambalan eritematosa yang bersisik atau kebiru-biruan, melibatkan daerah pipi dan

biasanya meluas diatas jembatan hidung. Ruam dapat fotosentesis dan dapat meluas ke muka,

kulit kepala, leher, dada, dan tungkai. Ruam ini akan menjadi bullosa dan mengalami infeksi

sekunder. Erupsi kulit lainnya adalah makula eritematosa atau lesi pungtata pada telapak

tangan, telapak kaki, ujung jari, ekstremitas atau batang tubuh, ruam vaskulitis, livedo

retikularis (tambalan anyaman hitam) dan perubahan bantalan kuku. 2

Gambar 1. Ruam kupu-kupu “butterfly rash” lupus eritematosus sistemik. 2

3

Page 4: LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Revisi.docx

Lesi-lesi ulseratif yang makular dan sering kali tidak nyeri dapat terjadi pada palatum

dan membran mukosa mulut dan hidung. Purpura kadang-kadang disertai trombositopenia

dapat tampak pada daerah yang menggantung atau terkena trauma. Kadang disertai eritema

nodosum dan eritema multiforme. Alopesia yang diakibatkan peradangan disekitar folikel

rambut dapat berupa tambalan atau menyeluruh dan rambut dapat menjadi kasar, kering dan

rapuh.2

Atralgia dan kekakuan sendi biasa dijumpai dan sering terjadi tanpa perubahan

objektif. Kadang-kadang sendi yang terkena panas dan bengkak, rasa nyerinya mungkin lebih

berat daripada yang diharapkan untuk tanda klinis tersebut, tetapi perubahan karena atritis

jarang dijumpai. Nekrosis aseptik dapat mengenai tulang pada sejumlah tempat, terutama

pada kaput femoris. Tenosinovitis dan miosititis dapat juga terjadi, seperti halnya fenomena

Raynaud.2

Poliserositis (pleuritis, perikarditis, dan peritonitis) adalah khas dan menimbulkan

nyeri dada, perkordial atau perut. Hepatospenomegali dan limfadenopati generalisata sering

dijumpai. Keterlibatan jantung dapat dimanifestasikan dengan berbagai bising, bising gesek,

kardiomegali, perubahan elektrokardiografi, atau gagal jantung kongestif, dengan

miokarditis, perikarditis, atau endokarditis verukosa. Infark miokardium dapat menyebabkan

kematian pada penderita muda termasuk anak-anak. Keterlibatan sistem saraf dapat

menyebabkan perubahan pada kepribadian, kejang-kejang, kecelakaan serebrovaskuler,

khorea dan neuritis perifer.2

Manisfestasi gastrointestinal meliputi nyeri perut, muntah, diare, melena dan bahkan

infark usus akibat vaskulitis. Perubahan okuler dapat berupa episkleritis, iritis, atau

perubahan vaskuler retina dengan perdarahan atau eksudat (benda-benda sitoid). Keterlibatan

ginjal secara klinis sering dijumpai pada anak-anak.2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium rutin menunjukkan anemia dan leukopenia. Hitung

trombosit dapat normal tetapi dengan peningkatan destruksi trombosit. Hemolisis sering

terjadi sehingga perlu dilakukan uji coombs. Penyakit lupus dapat mengakibatkan kerusakan

berbagai organ tubuh. Berbagai pemeriksaan laboratorium dapat mendeteksi penyakit

4

Page 5: LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Revisi.docx

tersebut, disamping mendeteksi berbagai proses yang berhubungan dengan penyakit

autoimun.1

Antibodi antinuklear (ANA)

Antibodi antinuklear diketahui dengan pemeriksaan imunofluoresensi indirek pada

seluruh inti sel dan merupakan pemeriksaan pendahuluan yang bermanfaat. Hasil

positif paling tidak terdapat pada 90% penderita. 1

Antibodi anti DNA

Anti DNA sangat spesifik untuk lupus dan jarang pada penyakit lain. Dua

pemeriksaan yang dilakukan yaitu uji farr dan uji imunofluoresensi indirek. Titer anti

dsDNA yang tinggi praktis menyingkirkan semua diagnosis selain LES. Serta

mempunyai implikasi karena kenaikan titernya berhubungan dengan aktivitas

penyakit lupus.1

Antibodi antifosfolipid

Antifosfolipid bertanggung jawab terhadap berbagai gangguan klinis dan

laboratorium LES misalnya trombosis arteri dan vena berulang, koma,

trombositopenia, livedo retikular dan hipertensi labil. Antifosfolipid tidak hanya pada

LES tetapi di temukan juga pada berbagai neoplasma, infeksi, inflamasi, dan

penyakit autoimun. 1

Faktor reumatoid

Hasil positif pada 10-30% pasien LES anak. 1

Krioglobulin

Krioglobulin merupakan petanda adanya kompleks imun dalam serum dan sering

disertai antiDNA serta penurunan kadar komplemen. Adanya krioglobulin sering

menyertai gangguan viseral dengan vaskulitis.1

5

Page 6: LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Revisi.docx

Tabel 1. Anjuran Pemeriksaan Laboratorium untuk LES. 1

1. Analisis darah tepi lengkap (dasar besar dan LED)

2. Sel LE

3. Antibodi Antinuklear (ANA)

4. Anti dsDNA (Anti DNA natif)

5. Autoantibodi lain (anti Sm, Rf, Antifosfolipid, Antihiston,

dan lainnya)

6. Titer Komplemen C3, C4, CH50

7. Titer IgM, IgG, IgA

8. Krioglobulin

9. Masa pembekuan

10. Serologis sifilis (VDRL)

11. Uji coombs

12. Elektroforesis protein

13. Kreatinin dan ureum darah

14. Protein urin (total protein dalam 24 jam)

15. Biakan kuman terutama dalam urin

16. Foto Rontgen dada

DIAGNOSIS

Diagnosis LES ditegakkan secara klinis dan dikuatkan dengan berbagai pemeriksaan

laboratorium. Secara klinis terdapat 3 unsur penting LES yaitu:1

1. LES adalah penyakit episodik biasanya pada anak yang lebih besar dengan gejala

intermitten artritis, pleuritis, dermatitis atau nefritis

2. LES adalah penyakit multisistemik, anak biasanya memperlihatkan kelainan lebih dari

satu organ akibat vaskulitis

3. Pada LES umumnya terdapat ANA,pendeteksian ANA merupakan salah satu pilar

utama diagnosis LES

6

Page 7: LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Revisi.docx

Tabel 2. Kriteria Diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik menurut American College of

Reumatology (ACR) revisi tahun 1997. 7

DIAGNOSIS BANDING

Beberapa penyakit atau kondisi dibawah ini seringkali mengacaukan diagnosis akibat

gambaran klinis yang mirip atau beberapa tes laboratorium yang serupa yaitu sindrom

sjogren, sindrom antibodi antifosfolipid (APS), Fibromialgia, Purpura trombositopenik

idiopatik, Lupus imbas obat. 7

7

Page 8: LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Revisi.docx

PENATALAKSANAAN

Pada dasarnya pasien LES memerlukan informasi yang benar dan dukungan dari

sekitarnya dengan masksud agar dapat hidup mandiri. Perlu dijelaskan akan perjalanan

penyakit dan kompleksitasnya. Pasien memerlukan pengetahuan akan masalah aktivitas fisik

mengurangi atau mencegah kekambuhan antara lain melindungi dari paparan sinar matahari

(uv) dengan memakai tabir surya, payung, topi melakukan latihan secara teratur. Pasien harus

memperhatikan bila mengalami infeksi. Perlu pengaturan diet agar tak kelebihan berat badan,

osteoporosis atau terjadi dislipidemia. Diperlukan informasi akan pengawasan berbagai

fungsi organ baik berikatan dengan aktivitas penyakit ataupun pemakaian obat-obatan. 7

Tabel 3. Butir Edukasi pasien LES. 7

1. Penjelasan tentang apa itu lupus dan penyebabnya

2. Tipe dari penyakit LES dan perangai dari masing-masing tipe tersebut

3. Masalah yang terkait dengan fisik : kegunaan latihan terutama yang

terkait dengan pemakaian steroid seperti osteoporosis, istirahat,

pemakaian alat bantu maupun diet, mengatasi infeksi secepatnya

maupun pemakaian kontrasepsi.

4. Pengenalan masalah aspek psikologis : bagaimana pemahaman diri

pasien LES, mengatasi rasa lelah, stres emosional, trauma psikis,

masalah terkait dengan keluarga atau tempat kerja dan pekerjaan itu

sendiri, mengatasi rasa nyeri.

5. Pemakaian obat mencakup jenis, dosis, lama pemberian dan

sebagainya. Perlu tidaknya suplementasi mineral dan vitamin. Obat-

obatan yang dipakai jangka panjang contohnya obat antituberkulosis

dan beberapa jenis lainnya termasuk antibiotikum.

6. Dimana pasien dapat memperoleh informasi tentang LES adakah

kelompok pendukung, yayasan yang bergerak dalam pemasyarakatan

LES dan sebagainya.

8

Page 9: LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Revisi.docx

Terapi harus didasarkan pada luas dan parahnya. Penderita harus dievaluasi secara

menyeluruh terutama untuk keterlibatan sistem organ utama seperti ginjal. Obat-obat yang

digunakan untuk mengobati penyakit berfungsi menekan peradangan dan reaktivitas imun.2

Pada penderita yang menderita penyakit ringan tanpa nefritis harus menggunakan

agen antiradang nonsteroid untuk memberikan peredaan gejala atritis dan ketidakenakan

lainya. Agen antimalaria hidrosikloroquin digunakan untuk manifestasi kulit dan diskoid

lupus sistemik tetapi hati-hati karena potensi toksisitasnya pada retina. Penggunaan preparat

kortikosteroid topikal dapat menekan ruam muka. 2

Penggunaan Steroid sistemik dalam dosis cukup untuk menekan gejela diperlukan

pada kebanyakan penderita. Penderita dengan keterlibatan sistemik yang berarti, tanpa

nefritis klinis dan dengan kadar komplemen serum serta antibodi DNA yang normal terapi

dapat juga berupa simptomatik dengan pemantauan hati-hati. Kortikosteroid cukup untuk

menekan gejala-gejala harus diberikan dosis inisisal (prednison 1-2mg/kg/24jam mungkin

diperlukan. Kemudian dikurangi dengan dosis supresif terendah. Agen antimalaria dapat

berguna sebagai terapi atritis menghemat steroid.2

Pada penderita LES dam nefritis atau dengan keterlibatan sistemik mayor terapi harus

disesuaikan untuk mempertahankan klinis penderita dan untuk menekan penyakit sistemik

dan ginjal seperti yang digambarkan dengan kembalinya komplemen serum sampai normal

dan penurunan antibodi terhadap DNA dalam sirkulasi. Dosis kortikosteroid besar untuk

masa yang lama mungkin diperlukan, diperlukan dosis inisial prednison biasanya

1-2mg/kg/24 jam.2

Agen seperti siklofosfamid, azathioprine dapat merupakan agen tambahan yang

efektif dalam menekan LES berat. Namun hati-hati dalam penggunaan, pengaruh obatan

terhadap anak hanya sedikit diketahui. Efek sampingnya yaitu kenaikan kerentanan terhadap

infeksi virus dan infeksi lainnya yang berat, supresi gonade, kemungkinan mengimbas

keganasan.2

Penderita dengan antibodi antifosfolipid (antikoagulan lupus) dapat memperlihatkan

trombosis vena, arteri, kehilangan janin berulang, migrain, stroke, serangan iskemia

sementara, hipertensi pulmonal, emboli paru, livedo retrikularis, ulkus kaki dan

trombositopenia. Terapi steroid atau sitotoksik dapat menurunkan kadar antikoagulan lupus

dan pemberian agen antitrombosit atau antikoagulan terindikasi. 2

9

Page 10: LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Revisi.docx

Pemantauan yang sangat teliti adalah hal yang amat penting dalam pengobatan,

meliputi pemantauan klinis, ginjal, dan serologis penderita. Setiap tanda penjelekan penyakit

ini harus segera dikenali dan ditangani tepat. Karena tidak ada penyembuhan, penyakit ini

berpotensi seumur hidup, dan penderita harus dipantau selama bertahun-tahun.2

PROGNOSIS

LES sebelumnya dipandang berkemungkinan atau secara serangan merupakan

penyakit masa kanak-kanak yang mematikan. Sekarang, anak-anak yang menderita penyakit

lebih ringan dapat dikenali dan tampak bahwa tidak semua keterlibatan organ utama yang

berat.Walaupun terjadi ekserbasi dan penyembuhan spontan, penyembuhan spontan yang

lama jarang dijumpai pada anak. Terapi dengan antibiotik, kortikosteroid dan obat sitotoksik

telah memperpanjang ketahanan hidup dan mencerahkan prognosis jangka pendek pada

penderita LES. Angka ketahanan hidup 5 tahun untuk anak-anak melebihi 90%, sejumlah

besar penderita masih terus menderita penyakit dan mendapat skuele yang merugikan di masa

datang. 2

Penyebab utama kematian pada penderita LES yaitu nefritis, komplikasi sistem saraf

sentaral, infeksi, lupus paru, infark miokardium. Prognosis akhir untuk lupus berat yang

mulai pada masa kanak-kanak tetap harus dipastikan.2

10

Page 11: LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Revisi.docx

KESIMPULAN

Lupus eritematosus sistemik (LES) merupakan penyakit sistemik evolutif yang

ditandai oleh inflamasi luas pada pembuluh darah dan jaringan ikat dan mengenai satu atau

beberapa organ tubuh, seperti ginjal, kulit, sel darah dan sistem saraf, serta bersifat episodik

dengan diselingi oleh periode remisi. Manifestasi klinis LES sangat bervariasi dengan

perjalanan penyakit yang sulit diduga, tidak dapat diobati dan sering berakhir dengan

kematian. Kelainan ini merupakan sindrom klinis disertai kelainan imunologis, diantaranya

yang terpenting adalah adanya antibodi antinuklear, dan belum diketahui penyebabnya.

Etiologi LES masih belum jelas, namun telah terbukti bahwa LES merupakan

interaksi antara faktor genetik (disregulasi imun, hormon) dan lingkungan (sinar UVB, obat),

yang berakibat pada terbentuk limfosit T dan B autoreaktif yang persisten. Diagnosis LES

pada anak ditegakkan dengan terpenuhinya paling sedikit 4 dari 11 kriteria klasifikasi yang

dibuat oleh American College of Rheumatologydengan sensitivitas 96% dan spesifisitas

100%.

Tata laksana LES tergantung sistem organ yang terlibat dan beratnya penyakit serta

toksisitas diusahakan seminimal mungkin. Golongan kortikosteroid dapat mengontrol gejala

dan produksi autoantibodi pada LES. Pemantauan yang sangat teliti adalah hal yang amat

penting dalam pengobatan, meliputi pemantauan klinis, ginjal, dan serologis penderita. Setiap

tanda penjelekan penyakit ini harus segera dikenali dan ditangani tepat. Karena tidak ada

penyembuhan, penyakit ini berpotensi seumur hidup, dan penderita harus dipantau selama

bertahun-tahun.

11

Page 12: LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Revisi.docx

DAFTAR PUSTAKA

1. Akib AAP. Lupus Eritematosus Sistemik. Dalam : Akib AAP, Matondang SC,

penyunting. Buku Ajar Alergi-Imunologi Anak. Jakarta: Ikatan Dokter Anak

Indonesia; 1996. h. 246-269.

2. Schlaller JG. Lupus Eritematosus Sistemik. Dalam : Behrem, Kliegman, Arvin,

penyunting. Wahab AS, penyunting bahasa indonesia. Ilmu Kesehatan Anak

(Nelson). Volume I. Edisi 15. Jakarta : EGC; 1999. h. 831-834.

3. Isbagio H, Kasjmir IY, Setyohadi B, Suarjana Y. Lupus Eritematosus Sistemik.

Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jilid 3.

Jakarta: Interna Publishing; 2009. h-2565-2579.

4. Evalina R. Gambaran Klinis dan kelainan Imunologis Pada Anak Dengan Lupus

Eritematosus Sistemik Di RSU Adam Malik Medan. Saripediatri 2012; 13(6): 406-

411.

5. Munasir Z, Suyoko EMD, Kurniati N, Sudewi NP. Karakteristik klinis Lupus

Eritematosus Sistemik Pada Anak. Saripediatri 2009; 11(2): 108-112.

6. Wistiani. Manifestasi Beberapa Penyakit Dengan Konfirmasi Diagnositik Lupus

Eritematosus Sistemik. Saripediatri 2011; 13(2): 85-88.

7. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus

Sistemik. 2011. h.6-11

12