HIPOGLIKEMIA

A. Definisi

Hipoglikemia secara harfiah berarti kadar glukosa darah di bawah batas normal.

Secara klinis, hipoglikemia berarti penurunan kadar glukosa darah secara drastic dan

abnormal. Hipoglikemia dianggap telah terjadi bila kadar  glukosa darah < 50 mg/ dL.

Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi yang dapat terjadi pada diabetes melitus,

terutama karena terapi insulin. Dan hal tersebut merupakan salah satu penyebab tersering

terjadinya hipoglikemia.

Perlu diingat bahwa serangan hipoglikemia adalah berbahaya, bila sering terjadi

atau terjadi dalam waktu yang lama, dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen

atau bahkan kematian.

B. Etiologi

Sekresi insulin yang berlebihan oleh pankreas

Dosis insulin atau obat antidiabetik oral yang terlalu tinggi yang diberikan dan/

dikonsumsi penderita diabetes melitus untuk menurunkan kadar glukosa

darahnya.

Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar pankreas.

Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa dihati.

C. Klasifikasi hipoglikemia

1. Hipoglikemia puasa simtomatik dengan hiperinsulinemia

a. Reaksi insulin

Pasien diabetes yang mendapat insulin merupakan kelompok terbesar dari

populasi pasien dengan hipoglikemia simtomatik. Hilangnya respon glukagon

terhadap hipoglikemia pada penderita diabetes mempersulit masalah, demikian

pula ketidakpekaan akan gejala-gejala hipoglikemia pada pasien-pasien tua,

pasien-pasien neuropati, dan pasien-pasien dengan episode hipoglikemia berulang

yang telah beradaptasi dengan kadar glukosa darah yang rendah tanpa memicu

alarm sistem otonom. Pada pasien dengan hipoglikemia puasa simtomatik dengan

hiperinsulinemia, reaksi insulin yang berlebihan sehingga dapat menimbulkan

efek hipoglikemia mungkin terjadi karena beberapa hal berikut:

Asupan makanan yang tidak memadai

Kuantitas makanan yang kurang atau lupa makan merupakan salah

satu penyebab hipoglikemia tersering pada pasien diabetes yang mendapat

insulin.

Aktivitas fisik

Pada orang yang non-diabetes peningkatan ambilan glukosa oleh

otot rangka dikompensasi oleh peningkatan produksi glukosa oleh hati.

Mekanisme ini terutama diperantarai oleh suatu penurunan kadar insulin

sirkulasi akibat pelepasan katekolamin pada latihan fisik yang

menghambat sekresi sel β. Mekanisme tersebut tidak terjadi pada orang

dengan diabetes melitus yang mendapat terapi insulin, dimana depot

subkutan terus menerus menghasilkan insulin terlebih lagi dipercepat

dengan lokasi injeksi berdekatan dengan kelompok otot yang beraktivitas.

Gangguan kontraregulasi glukosa pada diabetes

Kebanyakan pasien diabetes tergantung insulin mengalami

kehilangan respons glukagon terhadap hipoglikemia. Jadi mereka hanya

mengandalkan respons otonom adrenergenik untuk dapat pulih dari

hipoglikemia dan khususnya untuk mengenali gejala-gejala peringatan

hipoglikemia yang mengancam sebagai sinyal untuk menelan glukosa atau

jus buah.

b. Overdosis sulfonilurea

Setiap sulfonilurea memilki resiko menyebabkan hipoglikemia. Klorpopamid

dengan waktu paruh yang panjang (35 jam) adalah penyebab tersering golongan

ini. Pasien-pasien tua terutama mereka yang dengan gangguan fungsi ginjal dan

hati khususnya rentan terhadap hipoglikemia yang diinduksi sulfonilurea. Bila

pasien juga mendapat obat-obatan seperti warfarin, fenilbutazon, atau beberapa

sulfonamida, maka efek hipoglikemik dari sulfonilurea dapat nyata dan

memanjang.

c. Pemakaian insulin atau sulfonilurea secara sembunyi-sembunyi.

`Hal ini mungkin terjadi dan dilakukan oleh pasien dengan gangguan

psikiatris yang berat ataupun yang ingin mendapat perhatian.

d. Hipoglikemia autoimun

Hipoglikemia autoimun itu terjadi akibat tingginya antibodi yang mampu

bereaksi dengan insulin endogen yang dapat menyebabkan hipoglikemia.

e. Hipoglikemia induksi pentamidin

Semakin sering pemakaian atau penggunaan pentamidin untuk pengobatan

infeksi pneumocystic carinii pada pasien-pasien AIDS, makin sering timbul

laporan kasus hipoglikemia induksi pentamidin. Penyebab hipoglikemia akut

tampaknya adalah efek litik obat pada sel-sel β, yang menimbulkan

hiperinsulinemia akut pada sekitar 10-20% pasien yang mendapat obat ini.

f. Tumor sel β pankreas

Hipoglikemia puasa spontan pada orang dewasa sehat paling sering

disebabkan oleh insulinoma. Insulinoma yaitu tumor pulau-pulau langerhans yang

menghasilkan insulin. 80% bersifat tunggal dan jinak, 10% ganas, sisanya mutipel

dengan mikro atau makroadenoma tersebar dijaringan pulau yang sehat. 99%

tumor ini beralokasi didalam pankreas dan kurang dari 1% pada jaringan pankreas

ektopik. Tumor-tumor ini dapat timbul pada segala usia 30-40an. Tidak ada

predileksi kelamin.

Temuan klinis

Tanda dan gejala terutama adalah tanda dan gejala neuroglikopenia

subakut dan bukan karena pelepasan adrenergik. Gambaran yang khas adalah

gangguan fungsi sistem saraf pusat yang berulang pada saat beraktivitas fisik

ataupun saat puasa. Sebagian besar pasien belajar untuk mengatasi ataupun

mencegah gejala dengan cara sering makan, akibatnya obesitas, tetapi pasien

ini yang dengan obesitas hanya 30%.

2. Hipoglikemi Puasa Simtomatik Tanpa Hiperinsulinemia

a. Keadaan Disertai rendahnya Produksi Glukosa

Berkurangnya glukoneogenesis dapat terjadi sebagai akibat langsung

kehilangan jaringan hati. Selain itu hal ini juga dapat terjadi pada keadaan dimana

suplai asam amino pada parenkim hati berkurang atau akibat dari gangguan

metabolisme karbohidrat bawaan yang mempengaruhi enzim-enzim

glikogenolitik atau glukoneogenesis.

b. Hipoglikemia Etanol

Peran alcohol sebagai factor resiko hipoglikemia adalah karena etanol

(golongan alkohol) dapat mengganggu glukoneogenesis dihati tetapi tidak

mempengaruhi glikogenolisis di hati. Hipoglikemi puasa yang di induksi etanol

dapat terjadi pada kadar etanol cukup rendah misalnya 45 mg/dl.

Pada pasien yang mengkonsumsi etanol tetapi tidak makan dapat terjadi

hipoglikemi puasa sesudah cadangan glikogen hati habis yaitu setelah 8-12 jam

puasa. Pasien pada umumnya datang dengan gejala neurologlikopenia, yang sulit

di bedakan dengan efek neurotoksis dari alkohol. Dalam keadaan ini dekstrosa

intravena harus segera diberikan, karena cadangan glikogen hati biasanya sudah

terkuras saat terjadi hipoglikemi.

Asupan makanan yang cukup selama mengkonsumsi alkohol akan mencegah

terjadinya hipoglikemi jenis ini.

c. Tumor Non-Pankreas

Sejumlah tumor non pankreas telah ditemukan dapat menyebabkan

hipoglikemia pada saat puasa. Tumor yang terbentuk pada umumnya besar dan

berasal dari mesenkim. Mekanisme bagaimana tumor non pankreas dapat

menimbulkan hipoglikemi tidak sepenuhnya jelas. Tidak satupun dari tumor-

tumor non pankreas dapat di buktikan mensekresikan insulin, jadi

hiperinsulinemia ektopik sejati sepertinya tidak ada. Pengobatan ditunjukan pada

tumor primer, dengan terapi penyokong pemberian nutrisi yang sering.

3. Hipoglikemi Tidak Puasa

Hipoglikemi reaktif dapat diklasifikasikan sebagai hipoglikemi dini ( 2-3 jam

setelah makan ) atau juga tertunda ( 3-5 jam setelah makan ).

a. Hipoglikemi dini terjadi bila mana ada pelepasan karbohidrat yang di telan

secara cepat ke dalam usus halus yang kemudian diikuti oleh absorpsi cepat

glukosa dan hiperinsulinemia.

b. Hipoglikemi tertunda disebabkan oleh tertundanya pelepasan insulin awal,

yang selanjutanya akan semakin parahnya hiperglikemi.

Hipoglikemi Pencernaan Pasca Gasterektomi

Hipoglikemi reaktif setelah gasterektomi merupakan suatu

konsekuensi dari hiperinsulinemia. Hal tersebut terjadi karena

pengosongan makanan dari lambung yang berlangsung secara cepat

menyebabkan stimulasi refleks vagus yang berlebihan dan produksi

berlebihan dari hormon saluran cerna sitotropik.

Hipoglikemia percernaan pasca gasterektomi akan menyebabkan

hiperinsulinemia arterial dengan konsekuensi hipoglikemi akut.

Gejalanya disebabkan oleh hiperaktivitas andregenik sebagai respon dari

glukosa plasma yang menurun cepat.

Penanganannya dilakukan dengan memberikan porsi kecil makanan

yang terdiri dari bahan karbohidrat yang tidak cepat di asimilasi dan

lemak / protein yang lebih lambat untuk di absorpsi. Bisa juga dengan

memberikan obat antikolinergik seperti propantelin 15 mg peroral 4 x

sehari à dapat mengurangi aktivitas vagus.

Hipoglikemia Pencernaan Fungsional

Hipoglikemi reaktif dini tipe pencernaan yang sebelumnya tidak

menjalani pembedahan di golongkan sebagai fungsional. Keadaan ini

sering di sertai rasa lelah yang bersifat kronis, perasaan cemas, iritabilitas,

kelemahan, konsentrasi yang buruk, nyeri kepala, perasaan lapar sesudah

makan, dan tremor. Pada hipoglikemi pencernaan fungsional tidak

memiliki cara yang dapat benar-benar diandalkan dalam

mendioagnosisnya.

Hipoglikemi Tertunda

Kondisi ini di sebabkan oleh tertundanya pelepasan insulin dini dari sel

B pankreas yang menyebabkan semakin parahnya hiperglikemi. Sebagai

respon terhadap hiperglikemi, maka respon pelepasan insulin yang

berlebihan akan menyebabkan suatu keadaan hipoglikemia tertunda 4-5

jam sesudah makan.

Pada pasien yang obesitas, pengobatan ditunjukan pada pengurangan

BB mencapai berat ideal. Pasien juga dianjurkan dengan pemberian

makanan dalam porsi kecil kaya dengan serat-serat gizi dan melakukan

evaluasi berkala.

D. Diagnosis

Diagnosis untuk pasien hipoglikemia dilakukan dengan pemeriksaan kadar gula

darah. Hipoglikemia sudah terjadi pada kadar glukosa darah < 50 mg/dl, dan pasien

mungkin datang dalam keadaan tidak sadar apabila kadar glukosa darah <40 mg/dl.

E. Penatalaksanaan

Semua manifestasi hipoglikemia cepat dihilangkan oleh pemberian glukosa.

Untuk mempercepat absorpsi, glukosa atau gula sederhana harus diberikan dalam bentuk

cair.

Pada kasus hipoglikemia ringan dengan penderita yang sadar dan dapat menelan,

dapat diberikan tablet dekstrosa, gel glukosa, atau minuman atau makanan yang

mengandung gula.

Jika hipoglikemia yang lebih berat terjadi, bahkan sampai menimbulkan

ketidaksadaran atau stupor, terapi pilihannya adalah memberikan 20-50 ml larutan

glukosa 50% melalui infuse intravena selama lebih dari 2-3 menit. Keuntungan

pemberian infus intravena adalah menghasilkan kerja obat yang cepat dibandingkan cara-

cara pemberian lain. Sedangkan kerugiannya yaitu obat yang diberikan lewat intravena

tidak dapat dikeluarkan dari sirkulasi seperti yang dapat dilakukan apabila obat diberikan

secara per oral, misalnya dengan cara dimuntahkan. Namun, jika terapi intravena tidak

tersedia, suntikan 1 mg glucagon subkutan atau intramuscular biasanya akan

mengembalikan kesadaran dalam waktu 15 menit untuk memungkinkan pasien menelan

gula. Jika pasien mengalami stupor dan glucagon tidak tersedia, sejumlah kecil madu atau

sirup dapat dimasukkan ke dalam kantung pipi. Akan tetapi, pada umunya, pemberian

makanan per oral dikontraindikasikan pada penderita yang tidak sadar. Tim pelayanan

medis gawat-darurat harus dihubungi setiap pasien mengalami gangguan kesadaran yang

berat.

Sumber:

o Fisiologi Manusia, Lauralee Sherwood

o Endokrinologi klinis dan dasar, Greenspan, edisi 4, 1998

o Farmakologi dasar dan terapi, Katzung