hadad nasal flap sebagai teknik penutupan kebocoran css

8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS

1/34

HADAD NASOSEPTAL FLAP

SEBAGAI TEKNIK PENUTUPAN KEBOCORAN CAIRAN

SEREBROSPINAL SPONTAN

DISERTAI MENINGOKEL SINUS SFENOID

Oleh

Kamal Anshari, dr.

Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Bedah Kepala dan Leher

FK UNAIR –

RSUD Dr. Soetomo2015

PembimbingBudi Sutikno, dr., Sp.T.H.T.K.L(K), FICS

Laporan Kasus

1


2/34

PENDAHULUAN

Rinore cairanserebrospinal(CSS)

•

Aliran CSS melaluihidung

• Fistula (kebocoran)antara duramaterdan dasar

tengkorak

Kebocoran CSS

• Traumatik (80-90% kasus)

• kecelakaan

•

tindakan iatrogenik• Nontraumatik

• tumor otak (10% )

• kongenital

meningokel /

meningoensefalokel

2Abuabara A, 2007; Lloyd KM, et al ., 2008; Gleinser D, 2009; Gilat H, et al ., 2011


3/34

PENDAHULUAN…

• Jarang

• Teori fusi inkomplit dariembriologi sinus sfenoid,

presfenoid, dan basis sfenoid keterkaitan kanal Sternberg

Meningoensefalokel / meningokel sinus

sfenoid

•

Mencegah komplikasi sepertimeningitis, abses intrakranial, pneumocephalus

Target utama pengobatan

3Agyun N, et al ., 2006; Yildirim AE, 2014


4/34

Terapibedah

• MenutupdefeksehinggaCSStidakmengalirmelalui

hidung

Bedah

intrakranial(1900) endoskopi

kemajuan besar

Kraniotomi

• Keberhasilan 70-80%

• Kekambuhan40%

• Morbiditas(anosmia, cederalobus frontal,kejang, defisit

memori, dan perdarahanintrakranial)

Teknik bedah sinusendoskopi

• Mengurangi

morbiditas >>• Visualisasi baik

• Keberhasilan tinggi>90%

• Aman dan efisien

• Melindungi strukturanatomi hidung&saraf

PENDAHULUAN…

4Agyun N, et al ., 2006; Abuabara A, 2007; Gleinser D, 2009; Prosser JD, et al ., 2011; Welch KC, Meyers AD, 2015


5/34

Hadad dan

Bassagasteguy(2006)memperkenalkan

pedicled nasoseptal flap Hadadnasoseptal f lap

(HNF)

Menurunkankebocoran CSS


6/34

TUJUAN

Melaporan 1 kasusmengenai penggunaanHNF pada kebocoran

CSS spontan disertaiadanya meningokelsinus sfenoid yangdilakukan di Bagian

Rinologi THT-KL RSUDDr. SoetomoSurabaya

6


7/34

LAPORAN KASUS

• Nama : Ny. IDN

• Umur : 37 tahun

•

Pekerjaan : Bidan• Alamat : Kediri

7

Gambar 1. Penderita saat datang


8/34

ANAMNESIS

28 Nopember 2014 (Rujukan Sp.THT-KL)

• Kadang keluar cairan bening darihidung kiri sejak 9 bulan, terasa asin

bangun dari berbaring / banyak beraktivitas

• Bersin dan pilek encer jika terpapar debu danatau dingin (-)

• Trauma kepala (-)

• Gangguan telinga, tenggorok / gangguanmenelan (-)

Preeklampsia berat padakehamilan ke-3 (2001)

• TD > 180 mmHg

• Operasi seksio sesarea

8


9/34

PEMERIKSAAN FISIK

KU baik, kesadaran komposmentis

TD: 130/80 mmHg, pernafasan: 18 x/menit, nadi 88 x/menit,suhu normal

BB : 90 kg, TB :160 cm, BMI : 35,156 kg/m2

Pemeriksaan status lokalis

• Hidung : cairan bening mengalir pelan di kavum nasi kiri(saat posisi kepala menunduk)

• Tenggorok : tampak posterior nasal drip bening padadinding faring

9


10/34

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• CT scan kepala (20 November 2014)

Gambar 2. CT scan kepala fokus sinus paranasal menunjukkan

cairan mengisi sinus sfenoid kiri, tampak defek di dinding

lateroposterior sinus sfenoid kiri (lingkaran merah)10


11/34

• Nasoendoskopi (28 November 2014)

11

PEMERIKSAAN PENUNJANG…

Gambar 3. Pemeriksaan nasoendoskopi kavum nasi kiri. CSS

mengalir melalui ostium sinus sfenoid kiri (tanda panah)


12/34

DIAGNOSIS

Kebocoran CSS spontan pada dinding lateral

sinus sfenoid kiri

12


13/34

Tindakan Operasi

Operasi penutupan defek secara endoskopiktransfenoid, mononostril dengan teknik HNF(5 Desember 2015)

• Penderita dalam posisi terlentang, kepala diposisikananti-Tredelenburg 15o

• Desinfeksi menggunakan alkohol 70%,

•

Dekongesti hidung dengan kapas yang dibasahioksimetazolin 0,5%

• Akses menuju sinus sfenoid kiri diperluas konkotomi parsial konka media dan superior kiri

13


14/34

14

Tindakan Operasi…

Gambar 4.

(A) Insisi mukosa di atas koana

sampai septum nasi sisi

inferior

(B) Insisi mukosa di bawahostium sinus sfenoid sampai

septum nasi sisi superior

(C) Ditemukan meningokel

mengisi sinus sfenoid kiri,

tampak aliran CSS(D) Reduksi meningokel

menggunakan kauter bipolar

(E) Pemasangan flap

(F) Pemberian fibrin glue di atas

flap


15/34

• Penderita dilarang mengejan, batuk, bersin, danturun dari tempat tidur, kepala miring 15o

• Pencahar 1 tablet pada malam hari

•

Keluhan nyeri di hidung

analgetika• Antibiotika : seftriakson 2x1 gram (IV)

• Drain pada lumbal dilepas pada hari ke-2

• Tampon kateter Foley dilepas pada hari ke-4

• Cuci hidung dgn larutan salin 0,9%, 2x40 mlsehari

• KRS hari ke-7

15

Perawatan Pasca Operasi


16/34

Hari ke-18(23.12.2014)

• NE : adanyakrusta disuperiorkavum nasikiri dan tidakditemukankebocoranatau aliranCSS (5A)

Hari ke-39(13.01.2015)

• NE : krusta

yang minimal, flap tampakviable , dan tdkada kebocoranCSS (5B)

Bulan ke-8(06.08.2015)

• NE : tak ada krusta,mukosa licin, tak ada

retensi sekret, flaptampak viable , dan takterlihat adanyakebocoran CSS (5C)

16

Pasca Operasi…

Gambar 5. Kondisi kavum nasi kiri pasca operasi


17/34

PEMBAHASAN

Kebocoran CSS trauma(80-90% kasus), iatrogenik

pasca operasi (10%),kebocoran spontan (3-4%),

tumor, dan inflamasi

Kebocoran spontan TIK normal /

meningkat (tumor,infeksi, dan lesi

kongenital)

Kasus

Kebocoran CSS terjadisecara spontan, tanpa

adanya riwayat trauma pada penderita ataupun riwayat

operasi sebelumnya

17

Abuabara A, 2007; Lloyd KM, et al ., 2008; Gleinser D,

2009; Gilat H, et al ., 2011


18/34

• Derajat 0 : tdk didapatkan kebocoran

• Derajat 1 : CSS menetes melaluimembran arakhnoid, diameter 1 mm

Klasifikasi

kebocoranCSS

Kasus Derajat 2 ditemukan CSS mengalir melalui hidung, CT scan : diameter defek lebih >1 mm

18

Pembahasan…

Bradley MD, et al ., 2013


19/34

Dx kebocoran CSS

• Anamnesis

• sekret jernih mengalir di salah satu sisihidung, dan bila posisi tidur tertentu

posterior nasal drip, mengeluh rasaasin, nyeri kepala (peningkatan TIK)

• Pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan endoskopik

• Radiologis (CT scan )

• Bila secara klinis didapatkan kebocoran

CSS tidak diperlukan tes konfirmasi• Tes konfirmasi : pemeriksaan beta 2

transferin pada cairan yang diduga CSS

Kasus

• Rinore bening,terasa asin,terutama saat

bangun dari posisi berbaring /aktivitas >>

• CT scan : cairan pada sinus sfenoidkiri, tampak defekdi dindinglateroposterior

• Tes konfirmasitidak dilakukan klinis penderita

19

Pembahasan…

Mattox DE , et al ., 2001; Abuabara A, 2007; Gleinser D, 2009;

Gilat H, et al ., 2011; Prosser JD, et al ., 2011


20/34

Kebocoran CSS spontanTanpa diketahui penyebabnya

Penemuan terkini akibat prosesintrakranial (peningkatan TIK)

• Menekan area di dasar tengkorak,hiperpneumatisasi menyebabkan

perubahan dan penipisan tulang

defek• Melalui defek herniasi duramater

(meningokel) atau herniasi parenkim otak (ensefalokel)

Penyebab lain : kelainan kongenital (kanal Sternberg), akibat penutupan inkomplit sinus sfenoid saat fetus dan anak menghubungkan fosa kranial media dan sinus sfenoid

Kasus

CT-scan : gambaranhiperpneumatisasisinus sfenoid ke

lateral

Meningokel di sinussfenoid kiri

ditemukan pada saat

operasi

20

Pembahasan…

Schlosser RJ, et al ., 2006; Elsolh B, Cook DJ, 2015; Welch KC, Meyers AD, 2015


21/34

Penelitian di AS : kebocoran CSS spontan terjadi

pada 81% wanita, 92% obesitas (BMI >30 kg/m2)

• Obesitas peningkatan tekanan intraabdominal peningkatan TIK meningkatkan risiko kebocoran CSSspontan

Kasus

• Wanita

• Obesitas (BMI sebesar 35,156 kg/m2)

21

Pembahasan…

Schlosser RJ, et al ., 2006


22/34

Beberapa dekade lalu, kebocoran CSS pendekatan intrakranial(kraniotomi)

Kini pendekatan ekstrakranial (bedah endoskopik) tingkat keberhasilantinggi dan morbiditas rendah

Tingkat keberhasilan bedah endoskopik >90%.

Kontraindikasi bedah endoskopik : ada lesi intrakranial, fraktur kominutivadasar tengkorak, fraktur dinding posterior sinus frontal, ekstensi fraktur sinusfrontal ke lateral.

Kasus• Kebocoran dapat diakses melalui bedah endoskopik

• Tidak ada kontraindikasi terhadap prosedur endoskopik22

Pembahasan…

Lloyd KM, et al ., 2008; Gilat H, et al ., 2011


23/34

Pemeriksaanendoskopi : salah satu

cara mendeteksi

kebocoran CSS• Lokasi kebocoran

• lamina kribrosa (35%)

• sinus sfenoid (26%)

• sinus etmoid anterior

(18%)• sinus frontal (10%)

• sinus etmoid posterior

Kasus

• NE : kesanaliran CSS

berasal dariostium sinus

sfenoid kiri

23

Pembahasan…

Gleinser D, 2009; Gilat H, et al ., 2011


24/34

• Penelitian metaanalisis (1997): 324 penderitakebocoran CSS

• Dengan antibiotika : meningitis 2,5% (6dari 237 penderita)

• Tanpa antibiotika : meningitis 10% (9 dari

87 penderita).• Antibiotika yang sesuai memiliki

kemampuan penetrasi ke serebrospinal

(seftriakson)

Penggunaanantibiotika kontroversial

• Diberikan terapi antibiotika injeksiseftriakson 2x1 gram selama perawatan di rumah sakit

Kasus

24

Pembahasan…

Gleinser D, 2009; Prosser JD, et al ., 2011


25/34

Teknik operasi HNF pilihan utama rekonstruksi

kebocoran CSS

Pembuatan flap dan batasan insisi dapatdilihat pada Gbr 6

Dasar dan bagianterpenting dari flap

adalah pedikel yang berisi arteri septal posterior

25

Pembahasan…

Gambar 6. IT (konka inferior), SO (ostium

sfenoid), SPF (fossa sfenopalatina), ST(konka superior). Garis biru putus-putus

menunjukkan letak insisi

Prosser JD, et al ., 2011


26/34

26

Pembahasan…

Gambar 7. Penampang sagital septum nasi memperlihatkan

arteri septal posterior yang merupakan percabangan arteri

sfenopalatina. Garis biru putus-putus menunjukkan letak insisi

Prosser JD, et al ., 2011


27/34

27

Pembahasan…

Gambar 8. (A) lokasi insisi membuat pedikel nasoseptal flap. (B)insisi sisi superior. (C) insisi sisi inferior dan superior diperpanjang

mendekati bagian tengah setinggi konka media

Bradley MD, et al ., 2013


28/34

Kasus

• Prosedur teknik HNF

• Pedikel dipertahankan karena di dalamnya berisivaskularisasi flap hidup dan tidak nekrosis

28

Pembahasan…


29/34

Pilihan tandur pada penutupan

kebocoran CSS• fasia lata

• fasia temporalis

• konka media

• Lemak• kartilago atau tulang

• tandur kulit

Kasus• tandur lemak yang

diambil dari abdomen penderita

• mudah dikerjakan dandidapatkan

• obliterasi sinus sfenoiddengan baik

kebocoran CSS pasca operasi dapatdihindari

29

Pembahasan…

Gilat H, et al ., 2011


30/34

Pada defek Kebocoranyang besar (>1 mm),lapisan kedua diberi

fibrin glue dandisokong

pemasangan tamponabsorbable (Surgicel®, Ethicon,

Neuchatel,Switzerland) dan

tampon non

absorbable

membantumenstabilkan posisi

flap dan tidak mudahlepas

Fibrin glue

flaplebih

melekat

Gelfoam

mcegahkontaklangsung

antara fibrin glue

dengankateter

Kasus• lapisan kedua

diberi fibrin glue karenadefek

kebocoran >1mm

• Lalu Surgicel® dan gelfoam sebagai pelapis,

• Dipasang

tampon kateterFoley no. 12 tidakmelekat saatdiambil

30

Pembahasan…

Mattox DE, Loury M , 2001;

Gilat H, et al ., 2011


31/34

Tingkat keberhasilan teknik HNF• Operasi pertama 83%

• Operasi kedua 91%

Pemasangan drain intrakranial 24 - 120

jam pasca operasi menurunkan TIKdan menurunkan aliran CSS

Kasus

• Penderita menjalani 1x operasi dantidak ada kebocoran saat kontrol

• Drain di bagian lumbal dilepas harike-2 pasca operasi

31

Pembahasan…

Gleinser D, 2009; Gilat H, et al ., 2011


32/34

Penderitadiharuskanbed rest 7-

10 hari,posisi

kepalaelevasi 15 - 300

Tamponanterior

dilepas 3-4

hari

Pencahar,antihistamin danantiemetik bila

diperlukan selama 2minggu

menurunkantekanan

intraabdominal

Dilarangbersin dan

batuk selama1 bulan,

bersin mulutdibuka

32

Pembahasan…

Kasus• Kepala penderita pada kasus ini diposisikan elevasi 150

• Tampon kateter Foley hari ke-4

• Diberikan pencahar malam hari

•

Edukasi agar menahan bersin / batuk selama 1 bulan pasca operasi

Simmen D, Jones N, 2005; Gleinser D, 2009; Gilat H, et al ., 2011


33/34

KESIMPULAN

Telah dilaporkan 1 penderita dengan kebocoran CSSspontan sinus sfenoid kiri disertai meningokel.

Faktor penyebab terkait dengan peningkatan tekananintrakranial akibat adanya obesitas danhiperpneumatisasi sinus sfenoid.

Penerapan teknik Hadad nasoseptal f lap pada kasus

ini berhasil dilakukan dengan baik dalam 1 kalioperasi, dan tidak ditemukan kebocoran selama 8 bulan pasca operasi.

33


34/34

34

hadad nasal flap sebagai teknik penutupan kebocoran css

Documents