A. PENDAHULUANTrauma merupakan penyebab kematian dan kecacatan terbanyak di Amerika pada usia < 40 tahun, lebih dari 150.000 kecelakaan menyebabkan kematian setiap tahunnya, dan lebih dari 500.000 trauma menyebabkan kecacatan permanen. Dengan meningginya kecelakaan lalu lintas atau traffic accident, ditambah dengan sifat khusus dari hidung yang merupakan bagian tubuh yang paling menonjol serta tak ada bagian tubuh yang lain melindunginya, maka dalam setiap kecelakaan lalu lintas dengan trauma capitis, kemungkinan besar disertai dengan trauma nasi. Atau dapat dikatakan trauma nasi sering bersamaan dengan trauma muka (maxillofacial trauma).1,2,4Tulang hidung merupakan salah satu bagian tubuh yang memiliki insiden fraktur tersering ketiga setelah klavikula dan pergelangan tangan.. Cedera di dalam hidung biasanya terjadi ketika benda asing masuk ke dalam hidung atau ketika seseorang memakai obat-obatan melalui hidung. Cedera di luar hidung biasanya berhubungan dengan aktifitas olahraga, kekerasan, penyiksaan atau kecelakaan. 1,2Tulang hidung adalah tulang wajah yang paling sering patah karena tulang tersebut adalah tulang dengan posisi paling depan pada wajah. Meskipun tidak mengancam jiwa, patah tulang hidung dapat menyebabkan kelainan bentuk baik secara estetik dan fungsional. Patah tulang hidung juga dapat merusak selaput yang melapisi jalan nafas melalui hidung, menyebabkan terbentuknya jaringan parut sehingga menyumbat jalan nafas dan merusak indera penciuman seseorang. 1Penanganan dan pengobatan Trauma Hidung dapat berbeda tergantung pada kondisi pasien dan penyakit yang dideritanya. Pilihan pengobatan adalah pembedahan hidung. Pencegahan trauma hidung berupa menghindari faktor risiko yang memungkinkan terjadinya trauma hidung. 1,5

B. ANATOMI HIDUNGHidung merupakan bagian penting pembentuk wajah, fungsinya sebagai jalan napas, alat pengatur kondisi udara (air condition), penyaring & pembersih udara2, indera penghidu, resonansi suara, membantu proses berbicara, dan refleksi nasal. Hidung juga merupakan tempat bermuaranya sinus paranasalis dan saluran air mata. 3

Gambar 1: Facial Skeleton2Hidung terdiri atas hidung luar dan hidung bagian dalam. Struktur hidung luar dibedakan atas tiga bagian yaitu :1. Kubah tulang. Letaknya paling atas dan bagian hidung yang tidak dapat digerakkan.2. Kubah kartilago (tulang rawan). Letaknya dibawah kubah tulang dan bagian hidung yang sedikit dapat digerakkan.3. Lobulus hidung. Letaknya paling bawah dan bagian hidung yang paling mudah digerakkan.Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit,jaringan kulit,dan beberapa otot keci yang berfungsi untuk melebarkan dan menyempitkan lubang hidung. Tulang keras terdiri dari tulang hidung (os nasal), processus frontalis os maxilla, processus nasalis os frontal. Sedangkan tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung yaitu sepasang kartilago nasalis latelaris superior, sepasang kartilago nasalis latelaris inferior (kartilago ala mayor), tepi anterior kartilago septum. 2,4Gambar 2: External nasal skeleton tampak A: Frontal . B: Oblique 1Bentuk hidung luar seperti piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah : 1) pangkal hidung (bridge), 2) batang hidung (dorsum nasi), 3) puncak hidung (hip), 4) ala nasi,5) kolumela, dan 6) lubang hidung (nares anterior).

Gambar 3: Struktur Nasal ekstenal2Struktur Hidung bagian dalam terdiri atas: 1. Septum nasiSeptum membagi kavum nasi menjadi dua ruang kanan dan kiri. Bagian posterior dibentuk oleh lamina perpendikularis os etmoid, bagian anterior oleh kartilago septum (kuadrilateral) , premaksila dan kolumela membranosa; bagian posterior dan inferior oleh os vomer, krista maksila, Krista palatine serta krista sfenoid.2. Kavum nasi, terdiri dari: Dasar hidung, dibentuk oleh prosesus palatine os maksila dan prosesus horizontal os palatum. Atap hidung, terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, os nasal, prosesus frontalis os maksila, korpus os etmoid, dan korpus os sphenoid. Sebagian besar atap hidung dibentuk oleh lamina kribrosa yang dilalui oleh filament-filamen n.olfaktorius yang berasal dari permukaan bawah bulbus olfaktorius berjalan menuju bagian teratas septum nasi dan permukaan kranial konka superior. Dinding Lateral, dibentuk oleh permukaan dalam prosesus frontalis os maksila, os lakrimalis, konka superior dan konka media yang merupakan bagian dari os etmoid, konka inferior, lamina perpendikularis os platinum dan lamina pterigoideus medial. Konka, Celah antara konka inferior dengan dasar hidung disebut meatus inferior, celah antara konka media dan inferior disebut meatus media, dan di sebelah atas konka media disebut meatus superior. Kadang-kadang didapatkan konka keempat (konka suprema) yang teratas. Konka suprema, konka superior, dan konka media berasal dari massa lateralis os etmoid, sedangkan konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada maksila bagian superior dan palatum. Gambar 4: Struktur Nasal Internal Nares posterior atau koana adalah pertemuan antara kavum nasi dengan nasofaring, berbentuk oval dan terdapat di sebelah kanan dan kiri septum. Tiap nares posterior bagian bawahnya dibentuk oleh lamina horisontalis palatum, bagian dalam oleh os vomer, bagian atas oleh prosesus vaginalis os sfenoid dan bagian luar oleh lamina pterigoideus.2Bagian atas rongga hidung mendapat pendarahan dari arteri ethmoidalis anterior dan posterior sebagai cabang dari arteri oftalmika dari a.karotis interna. Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari arteri maxilaris interna. Bagian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri fasialis. Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang a.sfenopalatina, a.etmoid anterior, a.labialis superior, dan a.palatina mayor yang disebut pleksus Kiesselbach (Littles area). Pleksus Kiesselbach letaknya superfisial dan mudah cidera oleh trauma, sehingga sering menjadi sumber epistaksis (pendarahan hidung) terutama pada anak.2

Gambar 5: Vaskularisasi cavum nasiVena hidung memiliki nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arterinya. Vena di vestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke v.oftalmika yang berhubungan dengan sinus kavernosus. Vena-vena di hidung tidak memiliki katup, sehingga merupakan faktor predisposisi untuk mudahnya penyebaran infeksi hingga ke intrakranial.Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari n.etmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari n.nasosiliaris, yang berasal dari n.oftalmikus (N.V). Rongga hidung lannya, sebagian besar mendapat persarafan sensoris dari n.maksila melalui ganglion sfenopalatinum. Ganglion sfenopalatinum selain memberikan persarafan sensoris juga memberikan persarafan vasomotor atau otonom untuk mukosa hidung. Ganglion ini menerima serabut-serabut sensoris dari n.maksila (N.V-2), serabut parasimpatis dari n.petrosus superfisialis mayor dan serabut-serabut simpatis dari n. petrosus profundus. Ganglion sfenopalatinum terletak di belakang dan sedikit di atas ujung posterior konka media. Nervus olfaktorius. Saraf ini turun dari lamina kribrosa dari permukaan bawah bulbus olfaktorius dan kemudian berakhir pada sel-sel reseptor penghidu pada mukosa olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung. 2

Gambar 6: Innervasi hidung bagian lateralEfek persarafan parasimpatis pada cavum nasi yaitu sekresi mukus dan vasodilatasi. Dalam rongga hidung, terdapat serabut saraf pembau yang dilengkapi sel-sel pembau. Setiap sel pembau memiliki rambut-rambut halus (silia olfaktoria) di ujungnya dan selaput lender meliputinya untuk melembabkan rongga hidung.C. FISIOLOGI HIDUNGBerdasarkan teori struktural, teori evolusioner dan teori fungsional, fungsi fisiologi hidung dan sinus paranasalis adalah:3,41. Fungsi respirasi untuk mengatur kondisi udara (air conditioning), penyaring udara, humidifikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan mekanisme imunologik lokal. Pada inspirasi, udara masuk melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring, sehingga aliran udara ini berbentuk lengkungan atau arkus. Udara yang dihirup akan mengalami humidifikasi oleh palut lendir. Pada musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, sehingga terjadi sedikit penguapan udara inspirasi oleh palut lendir, sebaliknya pada musim dingin. Suhu udara yang melalui hidung diatur 37 derajat selsius. Fungsi pengatur suhu ini dimungkinkan oleh banyaknya pembuluh darah dibawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas. Partikel debu, virus, bakteri dan jamur yang terhirup bersama udara akan disaring di hidung oleh ; rambut pada vestibulum nasi, silia, palut lendir.Debu dan bakteri akan melekat pada palut lendir dan partikel-partikel yang besar akan dikeluarkan dengan refleks bersin. Palut lendir ini akan dialirkan ke nasofaring oleh gerakan silia. Faktor lain ialah enzim yang dapat menghancurkan beberapa jenis bakteri, yang disebutlysozyme.2. Fungsi penghidu karena adanya mukosa olfaktorius dan reservoir udara untuk menampung stimulus penghidu. Hidung juga bekerja sebagai indra penghidu dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Partikel bau dapat dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir atau bila menarik napas dengan kuat.3. Fungsi hidung untuk membantu indra pengecap adalah untuk membedakan rasa manis yang berasal dari berbagai macam bahan, seperti perbedaan rasa manis strawberi, jeruk, pisang atau coklat. Juga untuk membedakan rasa asam yang berasal dari cuka dan asam jawa.4. Fungsi fonetik yang berguna untuk resonansi suara, membantu proses bicara dan mencegah hantaran suara sendiri melalui konduksi tulang. Resonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar suara sengau (rinolalia). Hidung membantu pembentukan konsonan nasal (m,n,ng)5. Fungsi statik dan mekanik untuk meringankan beban kepala, proteksi terhadap trauma dan pelindung panas.6. Refleks nasal, mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskuler dan pernafasan. Contoh iritasi mukosa hidung menyebabkanrefleks bersin dan nafas berhenti, dan rangsang bau tertentu akan menyebabkansekresi kelenjar liur, lambung dan pankreas.

D. DEFINISI 1,5Trauma Hidung didefinisikan sebagai cedera pada hidung atau struktur terkait yang dapat mengakibatkan pendarahan, sebuah cacat fisik, penurunan kemampuan untuk bernapas normal karena obstruksi, atau terjadi gangguan penciuman. cedera mungkin baik internal maupun eksternal.E. EPIDEMIOLOGIPada penelitian yang dilakukan di Brazil menyatakan bahwa berdasarkan umur, kelompok usia 11-40 tahun sering mengalami trauma nasal. Berdasarkan jenis kelamin, baik pria maupun wanita tidak ada perbedaan statistik pada trauma hidung, namun insiden pada usia remaja laki-laki dua kali lebih sering mengalami trauma hidung dibandingkan pada perempuan.6

F. KLASIFIKASI 1Trauma hidung dapat mengenai hidung, jaringan subcutis, mukosa yang meliputi cavum nasi, kerangka tulang dan tulang rawan yang membentuk hidung itu sendiri. Trauma pada hidung terdiri atas: 1. Trauma soft tissue: trauma kulit, jaringan subcutis dan mukosa yang meliputi cavum nasi, dapat berupa contusio jaringan atau tanpa hematoma, laserasi, echymosis, abrasi, vulnus, corpus allienum yang tertinggal di tempat trauma atau hilangnya bagian-bagian hidung tersebut.2. Trauma tulang: trauma pada tulang dapat berupa 1) Fraktur (kominutif yang banyak mengenai pada orang tua, fraktur terbuka/tertutup), 2) Dislokasi (banyak terjadi pada anak), dapat mengenai semua sendi rangka hidung / septum, 3) Kombinasi fraktur-dislokasi. 1Trauma kerangka tulang dan tulang rawan dapat dibagi atas:1. Fraktura os nasalis2. Trauma naso-orbitalTrauma berdasarkan hubungan dengan dunia luar , dibagi atas:1. trauma terbuka 2. trauma tertutupMenurut arah traumanya dapat dibagi pula atas: 51. Trauma lateral2. Trauma frontal

Gambar 7: Klasifikasi trauma berdasarkan arahnya

Terdapat 4 tipe fraktur hidung berdasarkan arah trauma:1. Tipe I : Depresi tulang hidung unilateral. Disebabkan trauma dari arah lateral dengan kekuatan yang ringan dan sedang2. Tipe II : Fraktur multipel dari piramid hidung akibat trauma tumpul arah Frontolateral. Terjadi fraktur pada os nasal dan lamina perpendikularis dengan fragmen eksternal dislokasi ke lateral3. Tipe III : Fraktur bilateral dan depresi atau dislokasi os nasal karena trauma langsung dari arah frontal. Fraktur lamina perpendikularis dan kartilago dapat terjadi karena depresi yang hebat.4. Tipe IV : Kompresi dan fraktur septum disebabkan trauma arah kaudal kranial 15

Gambar 8: Fraktur Nasal (A)Unilateral, (B) Bilateral, (C) Open Book, (D) Comminuted, (E) Posterior inferior impaction, (F) Medial canthal ligament

G. PATOMEKANISME 1,2,4,5,8Hidung merupakan bagian penting pembentuk wajah dan merupakan struktur yang prominen dari wajah. Oleh karena struktur tersebut, hidung mudah terkena trauma. Trauma hidung dapat disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, kecerobohan dalam melakukan pekerjaan rumah tangga dan perkelahian serta kecelakaan olah raga, trauma pada hidung juga bisa berupa trauma akibat inhalasi. Trauma hidung dapat merupakan trauma sendiri atau pun bagian trauma wajah lainnya dan dapat mengenai kulit, jaringan subkutis, kerangka tulang, septum atau os maksila. 1,2,5,8Trauma hidung bisa terjadi secara internal maupun eksternal. Trauma internal pada hidung biasanya terjadi ketika sebuah benda asing (termasuk jari) dimasukkan didalam hidung atau ketika seseorang mengonsumsi obat-obatan penyalahgunaan (inhalants atau kokain) melalui hidung. Trauma eksternal hidung biasanya disebabkan kekerasan atau trauma tumpul yang dapat berhubungan dengan olahraga, tindakan pidana (pemukulan), kekerasan yang dilakukan orangtua terhadap anak, kecelakaan mobil atau sepeda. Jenis trauma ini dapat mengakibatkan fraktur hidung. 4,5

Kerusakan yang dapat terjadi pada trauma hidung bervariasi tergantung dari beberapa faktor yaitu: 1,51. Usia usia pasien yang sangat berpengaruh pada fleksibilitas jaringan dalam meredam energi dari pukulan.2. Besar kekuatan trauma/ besarnya gaya yang mengenaiTenaga sebesar 25 75 pons per meter persegi cukup untuk membuat fraktur nasal.3. Arah pukulan dimana akan menentukan bagian nasal yang rusak. Trauma dari arah lateral berbeda dengan trauma dari arah frontal

Gambar 9 Menunjukkan adanya peningkatan derajat kerusakan karena peningkatan kekuatan trauma berdasar pola trauma dari: A. arah frontal, B. arah laterala. Trauma lateralTrauma dari arah lateral paling sering terjadi dan bervariasi beratnya mulai dari fraktur sederhana ipsilateral (simple-fracture) sampai kerusakan lengkap (complete-fracture) dari tulang nasal disertai trauma jaringan lunak intranasal dan ekstranasal.

b. Trauma frontalTrauma dari arah depan energi rendah biasanya memecahkan septum lebih dahulu sebelum menyebabkan trauma piramid nasal. Pada trauma dengan energi yang lebih besar menyebabkan pemisahan nyata dari tulang nasal yang merupakan bagian dari fraktur nasoorbital ethmoid kompleks54. Kondisi dari obyek yang menyebabkan trauma nasal Pola trauma tulang berupa fragmen-fragmen tulang yang tidak kominutif, penyebab tersering karena pukulan tangan saat perkelahian, trauma olahraga, jatuh tersandung, atau kecelakaan kendaraan kecepatan rendah. Pada trauma ini sejumlah energi yang besar diabsorbsi oleh kerangka nasal dan wajah, menyebabkan putusnya fragmen tulang, rusaknya jaringan lunak regio nasal dan rusaknya kerangka orbital wajah. Penyebabnya biasanya pukulan keras tongkat atau pipa, jatuh dari ketinggian, kecelakaan olahraga dengan proyektil (bola) yang bergerak cepat, atau kecelakaan kendaraan kecepatan tinggi.

H. DIAGNOSIS 1,5,7A. AnamnesisJumlah terjadinya cedera secara detail akan memudahkan untuk mengetahui tipe dan tingkat keparahan yang terjadi. Pada kasus kecelakaan kendaraan , informasi yang bisa kita dapatkan yaitu kecepatan mengendara, benturan secara langsung. Pada anak-anak yang duduk di bangku depan akan berisiko pada trauma di kepala dan di servikal. Selain itu yang harus dievaluasi adalah adanya perubahan fungsi pada pernapasan, dan apakah ada perdarahan dengan rasa manis atau asin ( untuk megetahui kebocoran cairan serebrospinal). Anosmia persisten atau hiposmia akan terjadi setidaknya 5% pada individu yang menderita trauma kepala dengan atau tanpa trauma hidung.Anamnesis mengenai riwayat pasien termasuk riwayat trauma pada hidung, deformitas sebelumnya pada hidung, riwayat operasi, dispneu, alergi, dan adanya riwayat sinusitis. Orang yang melakukan rinoplasty sebelumnya akan lebih mudah mengalami fraktur hidung. Diagnosis fraktur tulang hidung biasanya berdasarkan adanya riwayat trauma hidung dan gejala klinis. Epistaksis mungkin dapat terjadi ataupun tidak sama sekali, bisa disertai rhinorrhea, obstruksi jalan napas, atau deformitas.B. Pemeriksaan fisis Pemeriksaan intranasal dilakukan dalam rangka mencari sebuah defek berupa hematoma yang dapat mengakibatkan konsekuensi yang serius seperti matinya jaraingan kartilago yang mengalami defek. Pemeriksaan fisik pada hidung dilakukan untuk menentukan ada tidaknya nyeri, mobilitas, kestabilan, dan krepitasi. C. Pemeriksaan penunjang (Radiography)Biasanya pemakaian sinar X belum diperlukan, namun pada keadaan fraktur yang lebih hebat misal yang melibatkan beberapa tulang sebuah computed tomography (CT scan) mungkin diperlukan. Sseorang dokter harus mencari klinis cedera terkait seperti ekimosis periorbital, mata berair, atau diplopia (penglihatan ganda) yang menunjukkan adanya cedera orbital. Selain itu, fraktur gigi-geligi dan kebocoran cairan serebrospinal harus dicari. Kebocoran cairan serebrospinal mengindikasikan adanya sebuah cedera yang lebih parah dan memungkinkan terjadinya fraktur tulang etmoid.

I. PENATALAKSANAAN 1,5,13,15Pilihan penatalaksanaan bisa dengan reduksi tertutup atau reduksi terbuka pada fraktur piramida eksternal atau septum. Kesempatan terbaik untuk keberhasilan terapi adalah pada saat 3 jam pertama setelah cedera.Indikasi untuk reduksi tertutup adalah fraktur unilateral atau bilateral dari tulang hidung dan fraktur nasal septal kompleks dengan septum. Sedangkan pada reduksi terbuka umumnya baik untuk fraktur luas dengan diskolasi tulang hidung dan septum, deviasi piramida hidung, fraktur disertai dislokasi pada septum bagian caudal, fraktur septum terbuka, dan deformitas persisten setelah reduksi tertutup. Indikasi lain untuk reduksi terbuka termasuk hematoma septum, pengurangan tulang yang tidak memadai karena deformitas septum, cacat gabungan septum dan kartilago alar, fraktur pengungsi dari tulang belakang hidung anterior, dan riwayat operasi intranasal baru-baru ini.

J. PROGNOSIS 1,5,8Fraktur tulang hidung tanpa malposisi memiliki prognosis yang sangat baik, biasanya penyembuhan tanpa cacat kosmetik atau fungsional. Pada fraktur dengan malposisi, bahkan setelah dilakukan reduksi tertutup, sering meninggalkan kelainan kosmetik dan deviasi septum, dan mengharuskan dilakukannya rinoplasti dan/atau septoplasti.Prognosis untuk trauma jaringan lunak hidung tergantung pada penyebab dan sejauh mana luka yang terjadi. Seperti cedera robek yang disebabkan oleh gigitan memakan waktu lebih lama untuk sembuh daripada luka yang sederhana, dan mungkin memerlukan bedah plastik di kemudian hari untuk mengembalikan penampilan hidung. Kerusakan jaringan lapisan hidung yang disebabkan oleh paparan iritasi asap atau tembakau dalam lingkungan biasanya reversibel setelah pasien dijauhkan atau menghindar dari kontak dengan zat yang merusak. K. KOMPLIKASI 5,9,10,12a. KosmetikKelainan fisik secara eksternal merupakan hasil dari trauma hidung yang termasuk diantaranya pembengkokan bagian belakang, deviasi sisi lateral pada bagian dorsum dan ujung, serta ujung hidung yang miring. Kelainan septum kompleks (dan obstruksi) juga bisa mengakibatkan pembengkokan tulang, perubahan kompleks pada hidung, defleksi angular pada septum. Secara internal, bisa ditemukan laserasi disertai obstruksi jaringanb. Disfungsi penciumanTrauma kepala dapat menyebabkan fraktur hidung, fraktur yang lebih dari 2 mingu menyebakan deformitas, dan anosmia post traumatic.16c. Epistaksis dan kebocoran cairan serebrospinalPermulaan edema dan epistaksis pada trauma hidung biasanya tanpa intervensi bisa ditangani. Meskupun, epistaksis persisten pada trauma nasal memerlukan tamponade. Dengan kebocoran cairan serebrospinal, kerusakan akan terjadi secara signigikan lebih berat. Terapi yang dilakukan biasanya melakukan observasi tertutup, bone grafting. 9,14d. Septal hematom dan Saddle nose deformitySeptal hematom merupakan hasil dari perdarahan, jarang terjadi secara bilateral, di dalam subperikondrial pada septum. Jika tanpa kendali, fibrosis pada septal kartikalago akan terjadi, diikuti dengan nekrosis dan perforasi selama 3-4 hari. Penanganannya sangat penting dan dilakukan pembuatan insisi secara horizontal pada dasar septal. Deformitas pada hidung bisa terjadi akibat trauma lahir. 11e. Perforasi septalPerforasi septal dapat disebabkan oleh trauma iatrogenic, trauma selama septoplasty, trauma akibat kateterisasi, pengobatan yang tidak adekuat akibat abses septal. 10

19