PRESENTASI KASUS

FRAKTUR NASAL

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat MengikutiUjian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan telinga hidung tenggorokRS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Oleh:Tiara Tresnantia P20090310073

Pembimbing:dr. Asti Widuri Sp.THT M.Kes

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2014BAB 1LAPORAN KASUS

IDENTITASNama: Ny. IUmur: 42 tahunJenis Kelamin: PerempuanPendidikan: SMAPekerjaan:Ibu rumah tanggaAgama: IslamAlamat: Griya kencana permai blok G VI sedayuStatus: KawinRM: 06 25 59

ANAMNESAKeluhan Utama: Post KLL, pusingKeluhan Tambahan: hidung memar, kelainan bentuk pada hidung, luka di daerah antara hidung dengan mulutRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD di bawa oleh warga dan polisi setelah mengalami kecelakaan lalu lintas (KLL) motor dengan mobil box. Dari keterangan saksi pasien mengalami KLL saat sedang melintas di depan pln sedayu. Pasien menegendarai motor sendirian tanpa menggunakan helm. Ketika sedang berbelok kekiri dengan kecepatan sedang tiba-tiba mobil box dari arah berlawanan melaju dengan kecepatan tinggi kearah motor korban. Kemudian pasien jatuh ke arah kiri dengan wajah membentur aspal dan pasien terseret beberapa meter. Pada saat kejadian pasien sempat pingsan Pasien tidak ada muntah pada saat kejadian tetapi pasien muntah di IGD, muntah darah kehitaman (+) .Pasien mengeluh hidung terasa tersumbat, disertai keluar darah dari hidung. Keluhan keluar darah dari telinga disangkal pasien. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat trauma sebelumnya negatifRiwayat Penyakit Keluarga: -

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisataKeadaan Umum: E4V5M6 : Kesadaran: ComposmentisVital Sign: Tekanan Darah: 114/73 mmHg Suhu: 37,2 0C Nadi: 80 x/menit, reguler, Respirasi Rate: 26 x/menit, reguler,

Kepala: hematom ((+)) 5 cm, vulnus laserasi (+) uk 3x1x2 cm krepitasi (-), fraktur depressed (-)Wajah :Teraba krepitasi dan nyeri tekan at regio maksilaris bilateralMata: Konjungtiva anemis -/-,subkonjungtiva bleeding (-/+), oedem periorbita (+/+)Mulut : Vulnus laseratum labia oris bagian dalam uk 4x1x1 cmTHT: Lihat status THTLeher: Tidak teraba pembesaran KGB, tidak terdapat hematom, VE/VL (-/-), kuduk kaku (-)Thoraks: VBS +/+ Rhonki -/- Wheezing -/- S1S2 reguler Gallop -/- Murmur -/-Abdomen: tampak datar,supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-), hematom (-), VL/VE (-/-)Ekstremitas: Akral hangat,fraktur (-) pada ke empat ekstremitas

STATUS THTNOTELINGAKANANKIRI

1Daun telinga Bentuk Radang Nyeri Tekan Tumor/ EfusiNormalNegatifNegatifNegatifNormalNegatifNegatifNegatif

2Liang Telinga Lapang/Sempit Radang Sekret Tumor Edema Lapang NegatifSerumen plakNegatifNegatifLapang NegatifSerumen plakNegatif Positif

3Belakang Telinga Nyeri Tekan RadangNegatifNegatifNegatifNegatif

4Membran Timpani Utuh/Perforasi Warna Reflek Cahaya Gerakan Bulging/RetraksiUtuhPutih KeabuanPositifPositifNegatifUtuhPutih KeabuanPositifPositifNegatif

5Test Pendengaran Test gesekan jari/berbisik Test garputalaRinneWeberSchwabachTidak dilakukan Tidak dilakukan

HIDUNG

6Pemeriksaan Luar Bentuk Radang Palpasi Tumor DeformitasAsimetris , VL(+)NegatifNT(+), krepitasi (+)Negatif+Asimetris,Vl(+)NegatifNT(+),krepitasi (+)Negatif+

7Pemeriksaan dalamRhinoskopi Anterior Mukosa Sekret Edema Septum

Konka Nasalis dan Meatus Inferior Mukosa Sekret Edema HipertropiKonka Nasalis dan Meatus Medius Mukosa Secret dan Ostium Edema/HipertropiRhinoskopi Posterior Adenoid Choana Fossa Rosenmuller Torus Tubarius Dasar sinus SfenoidalisSinus Paranasal Sinus maksilaris Sinus Ethmoidalis Sinus Frontalis

Merah muda Negatif,blood cloth(+)Tidak dpt dinilaiTidak Lurus

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai (mulut tidak membuka maksimal)

Nyeri tekan (+)Nyeri tekan(-)Nyeri tekan(-)

Merah muda Negatif,blood cloth(+)Tidak dpt dinilaiTidak Lurus

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai (mulut tidak membuka maksimal)

Nyeri tekan (+)Nyeri tekan(-)Nyeri tekan(-)

OROFARING

8Tonsil

MukosaArkus AnteriorArkus PosteriorUvulaDinding Faring Granula/Sicca Warna mukosaNervus Nervus IX Nervus X Nervus VII Nervus XII Chorda Timpani

Mulut Gigi

Gingiva Lidah Kelenjar Parotis Kelenjar Mandibularis Kelenjar SubmandibulaT1 T1Mukosa rata, hiperemis(-), kriptaDalam batas normalDalam batas normalDalam batas normalTidak deviasiSulit dinilai

Reflek menelan (+)Reflek muntah (+)Parase parsial (-)Lidah menjulur lurusGangguan pengecapan (-)

Incisivus 1 dan 2 atas asimetrisMerah mudaMerah muda, dbn

Tidak ada pembesaran

LARINGTidak dilakukan

LEHER

9Trigonum PosteriorTrigonum AnteriorM. SternokleidomastoideusBelakang Angulus MandibularisDaerah TiroidSupratiroid Tidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium darah rutinHemoglobin : 11,9Leukosit: 8,2Hematokrit: 36Trombosit: 287Golongan darah : =O=PPT: 12,5APTT: 23,9GDS: 121

Pemeriksaan Rontgen nasal

NASAL A CRFoto cranial AP/Lateral dan Nasal, kondisi cukup baik, hasil : Tak tampak soft tissue swelling di region nasal Tabula externa dan interna intak Petrosus ridge intak Orbital rim intak Os nasal diskontinuitas Sella tursica dan dorsum sella intak Sinus maxilaris dan ethmoidalis normolusent Sutura tak tampak menyempitKESAN :Fraktur os nasalDIAGNOSA KERJAFraktur nasal dan multiple V Laseratum ec trauma

PENATALAKSANAANMedikasi luka + hecting Medikamentosa :IVFD NaCL 20gtt/menitAntibiotik : Inj. Ceftriaxone 1grAnalgetik : Ketorolac 1 AO2 2Lpm HkInj ATS 1A IMInj Ondancentron 1A OperatifRencana reposisi nasalDebridemen

Bab IITinjauan Pustaka2.1DefinisiFraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar daripada yang diabsorpsinya. Fraktur tulang hidung adalah setiap retakan atau patah yang terjadi pada bagian tulang di organ hidung.52.2 InsidenDi Amerika Serikat fraktur hidung merupakan fraktur ketiga paling sering sering ditemui selain dari fraktur klavikula dan pergelangan tangan.2 Sekitar 39-45% dari seluruh fraktur wajah. Pria dua kali lebih banyak disbanding wanita. Insiden meningkat pada umur 15-30 tahun dan dihubungkan dengan perkelahian dan cedera akibat olahraga. Selain itu juga, paling sering disebabkan oleh jatuh dari motor dan kecelakaan lalu lintas.3,52.3EtiologiPenyebab dari fraktur tulang hidung berkaitan dengan trauma langsung pada hidung atau muka. Pada trauma muka paling sering terjadi fraktur hidung.3Penyebab utama dari trauma dapat berupa : Cedera saat olahraga Akibat perkelahian Kecelaaan lalu lintas Terjatuh Masalah kelahiran Kadang dapat iatrogenik 5,6

2.4Anatomi HidungHidung adalah organ sederhana yang sebenarnya berfungsi sangat vital dalam kehidupan kita. Selain sebagai indera penghidu, hidung juga ternyata berguna sebagai saringan (filter) terhadap debu yang masuk bersama udara yang kita hirup. Hidung juga menjadi air conditioning sistem dengan cara menghangatkan atau melembabkan udara yang masuk ke tubuh kita.1Hidung merupakan bagian wajah yang paling sering mengalami trauma karena merupakan bagian yang berada paling depan dari wajah dan paling menonjol. Hidung secara anatomi dibagi menjadi dua bagian yaitu :1. Hidung bagian luar (Nasus eksterna)2. Rongga hidung (Nasus interna atau kavum nasi)72.4.1Hidung Bagian Luar (Nasus Eksterna) Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah :81) Pangkal hidung (bridge), 2) batang hidung (dorsum nasi), 3) puncak hidung (tip), 4) ala nasi, 5) kolumela dan 6) lubang hidung (nares anterior)

Gambar 1 : Gambar 2 : Anatomi hidung bagian luar 9 Anatomi hidung 10

Hidung luar dilapisi oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. 7Kerangka tulang terdiri dari :1) tulang hidung ( os nasalis), 2) prosesus frontalis os maksila dan 3) prosesus nasalis os frontal, sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu :11) sepasang kartilago nasalis lateralis superior, 2) sepasang kartilago nasalis inferior yang disebut sebagai kartilago alar mayor,dan3) tepi anterior kartilago septum.

2.4.2 Rongga Hidung (Nasus Interna/ Kavum Nasi)Rongga hidung dibagi dua bagian, kanan dan kiri di garis median oleh septum nasi yang sekaligus menjadi dinding medial rongga hidung. Kerangka septum dibentuk oleh :a. Lamina perpendikularis tulang etmoid (superior)b. Kartilago kuadrangularis (anterior)c. Tulang vomer (posterior)d. Krista maksila dan Krista palatina (bawah) yang menghubungkan septum dengan dasar rongga hidung.3,7Dibagian anterior septum nasi terdapat bagian yang disebut Area Little, merupakan anyaman pembuluh darah yaitu Pleksus Kiesselbach. Tempat ini mudah terkena trauma dan menyebabkan epistakis. Di bagian antrokaudal, septum nasi mudah digerakkan. 3,7Ke arah belakang rongga hidung berhubungan dengan nasofaring melalui sepasang lubang yang disebut koana berbentuk bulat lonjong (oval), sedangkan ke arah depan rongga hidung berhubungan dengan dunia luar melalui nare. 3,7Atap rongga hidung berbentuk kurang lebih menyerupai busur yang sebagian besar dibentuk oleh lamina kribosa tulang etmoid. Di sebelah anterior, bagian ini dibentuk oleh tulang frontal dan sebelah posterior oleh tulang sfenoid. 3,7Melalui lamina kribosa keluar ujung-ujung saraf olfaktoria menuju mukosa yang melapisi bagian teratas dari septum nasi dan permukaan kranial dari konka nasi superior. Bagian ini disebut regio olfaktoria. 3,7 Dinding lateral rongga hidung dibentuk oleh konka nasi dan meatus nasi. Konka nasi merupakan tonjolan-tonjolan yang memanjang dari anterior ke posterior dan mempunyai rangka tulang. Meatus nasi terletak di bawah masing-masing konka nasi dan merupakan bagian dari hidung. 3,7

2.5 PatofisiologiTulang hidung dan kartilago rentan untuk mengalami fraktur karena hidung letaknya menonjol dan merupakan bagian sentral dari wajah, sehingga kurang kuat menghadapi tekanan dari luar. Pola fraktur yang diketahui beragam tergantung pada kuatnya objek yang menghantam dan kerasnya tulang. Seperti dengan fraktur wajah yang lain, pasien muda cenderung mengalami fraktur kominunitiva septum nasal dibandingkan dengan pasien dewasa yang kebanyakan frakturnya lebih kompleks.3Daerah terlemah dari hidung adalah kerangka kartilago dan pertemuan antara kartilago lateral bagian atas dengan tulang dan kartilago septum pada krista maksilaris. Daerah terlemah merupakan tempat yang tersering mengalami fraktur atau dislokasi pada fraktur nasal.3 Kekuatan yang besar dari berbagai arah akan menyebabkan tulang hidung remuk yang ditandai dengan deformitas bentuk C pada septum nasal. Deformitas bentuk C biasanya dimulai di bagian bawah dorsum nasal dan meluas ke posterior dan inferior sekitar lamina perpendikularis os ethmoid dan berakhir di lengkung anterior pada kartilago septum kira-kira 1 cm di atas krista maksilaris. Kebanyakan deviasi akibat fraktur nasal meliputi juga fraktur pada kartilago septum nasal.3,7,12

Gambar 5 : Penulangan hidungDiunduh dari http://www.learn-free-medical-transcription.blogspot.comFraktur nasal lateral merupakan yang paling sering dijumpai pada fraktur nasal. Fraktur nasal lateral akan menyebabkan penekanan pada hidung ipsilateral yang biasanya meliputi setengah tulang hidung bagian bawah, prosesus nasi maksilaris dan bagian tepi piriformis. Trauma lain yang sering dihubungkan dengan fraktur nasal adalah fraktur frontalis, ethmoid dan tulang lakrimalis, fraktur nasoorbital ethmoid; fraktur dinding orbita; fraktur lamina kribriformis; fraktur sinus frontalis dan fraktur maksila Le Fort I, II, dan III. 3,7,122.6 KlasifikasiFraktur hidung dapat dibedakan menurut :1. Lokasi : tulang nasal (os nasale), septum nasi, ala nasi, dan tulang rawan triangularis.2. Arah datangnya trauma : Dari lateral : kekuatan terbatas dapat menyebabkan fraktur impresi dari salah satu tulang nasal. Pukulan lebih besar mematahkan kedua belah tulang nasal dan septum nasi dengan akibat terjadi deviasi yang tampak dari luar. Dari frontal : cederanya bisa terbatas hanya sampai bagian distal hidung atau kedua tulang nasal bisa patah dengan akibat tulang hidung jadi pesek dan melebar. Bahkan kerangka hidung luar dapat terdesak ke dalam dengan akibat cedera pada kompleks etmoid. Datang dari arah kaudal : relatif jarang.3Jenis fraktur nasal meliputi :1. fraktur nasal sederhana,2. fraktur pada prosessus frontalis maksila,3. fraktur nasal dengan pergeseran kartilago nasi, 4. fraktur dengan keluarnya kartilago septum dari sulkusnya di vomer, 5. fraktur kominutiva pada vomer, dan 6. fraktur pada tulang ethmoid sehingga CSS mengalir dari hidung.1,132.7.1Fraktur hidung sederhanaJika hanya terjadi fraktur tulang hidung saja dapat dilakukan reposisi fraktur dengan analgesia lokal. Akan tetapi pada anak-anak atau orang dewasa yang tidak kooperatif tindakan reposisi dilakukan dalam keadaan narkose umum.1Analgesia lokal dapat dilakukan dengan pemasangan tampon lidokain 1-2% yang dicampur dengan epinefrin 1: 1000. Tampon kapas yang berisi obat analgesia lokal ini dipasang masing-masing 3 buah pada setiap lubang hidung. Tampon pertama diletakkan pada meatus superior tepat di bawah tulang hidung, tampon kedua diletakkan di antara konka media dan septum dan bagian distal dari tampon tersebut terletak dalam foramen sfenopalatina. Tampon ketiga ditempatkan antara konka inferior dan septum nasi. Ketiga tampon tersebut dipertahankan selama 10 menit. Kadang kadang diperlukan penambahan penyemprotan oxymethazoline spray beberapa kali, melalui rinoskopi anterior untuk memperoleh efek anestesi dan efek vasokonstriksi yang baik.1

Gambar 6 :Fraktur hidung sederhana 14

2.7.2 Fraktur nasal kominunitivaFraktur nasal dengan fragmentasi tulang hidung ditandai dengan batang hidung nampak rata (pesek); tulang hidung mungkin dinaikkan ke posisi yang aman tetapi beberapa fragmen tulang tetap hilang. Bidai digunakan untuk memindahkan fragmen tulang ke posisi yang sebenarnya. Untuk tujuan tersebut beberapa kasa vaselin dimasukkan ke dalam lubang hidung.3

2.7.3Fraktur tulang hidung terbukaFraktur tulang hidung terbuka menyebabkan perubahan tempat dari tulang hidung tersebut yang juga disertai laserasi pada kulit atau mukoperiosteum rongga hidung. Kerusakan atau kelainan pada kulit dari hidung diusahakan untuk diperbaiki atau direkonstruksi pada saat tindakan.1

2.7.4 Fraktur tulang nasoorbitoetmoid kompleksJika nasal piramid rusak karena tekanan atau pukulan dengan beban berat akan menimbulkan fraktur hebat pada tulang hidung, lakrimal, etmoid, maksila dan frontal. Tulang hidung bersambungan dengan prossesus frontalis os maksila dan prossesus nasalis os frontal. Bagian dari nasal piramid yang terletak antara dua bola mata akan terdorong ke belakang. Terjadilah fraktur nasoetmoid, fraktur nasomaksila dan fraktur nasoorbita. Fraktur ini dapat menimbulkan komplikasi atau sekuele di kemudian hari. Komplikasi yang terjadi tersebut ialah :1A. Komplikasi neurologik :11. Robeknya duramater2. Keluarnya cairan serebrospinal dengan kemungkinan timbulnya meningitis3. Pneumoensefal4. Laserasi otak5. Avulsi dari nervus olfaktorius6. Hematoma epidural atau subdural7. Kontusio otak dan nekrosis jaringan otakB. Komplikasi pada mata :1. Telekantus traumatika2. Hematoma pada mata3. Kerusakan nervus optikus yang mungkin menyebabkan kebutaan4. Epifora5. Ptosis6. Kerusakan bola mataC. Komplikasi pada hidung :1. Perubahan bentuk hidung2. Obstruksi rongga hidung yang disebabkan oleh fraktur,dislokasi, atau hematoma pada septum3. Gangguan penciuman (hiposmia atau anosmia)4. Epistakis posterior yang hebat yang disebabkan karena robeknya arteri etmoidalis5. Kerusakan duktus nasofrontalis dengan menimbulkan sinusitis frontal atau mukokel

Pada keadaan terjadinya trauma hidung seperti tersebut di atas, jika terdapat kehilangan kesadaran mungkin terjadi kerusakan pada susunan saraf otak sehingga memerlukan bantuan seorang ahli bedah saraf otak. Konsultasi kepada seorang ahli mata diperlukan untuk mengevaluasi kemungkinan terdapatnya kelainan pada mata. Pemeriksaan penunjang radiologic berupa CT scan (axial dan koronal) diperlukan pada kasus ini.1Kavum nasi dan lasernasi harus dibersihkan dan diperiksa kemungkinan terjadinya fistul cairan serebro spinal. Integritas tendon kantus media harus dievaluasi, untuk ini diperlukan konsultasi dengan ahli mata. Klasifikasi nasoorbitetmoid kompleks tipe I mengenai satu sisi noncommunited fragmen sentral tanpa robeknya tendo kantus media. Tipe II, mengenai fragmen sentral tanpa robeknya tendo kantus media. Tipe III mengenai kerusakan fragmen sentral berat dengan robeknya tendo kantus media.1Seorang ahli bedah maksilofasial harus mengenal organ yang rusak pada daerah tersebut untuk melakukan tindakan rekonstruksi dengan cara menyambung tulang yang patah sehingga mendapatkan hasil yang memuaskan. Fraktur nasoorbitetmoid kompleks ini seringkali tidak dapat diperbaiki dengan cara sederhana menggunakan tampon hidung atau fiksasi dari luar. Apabila terjadi kerusakan duktus naso-lakrimalis akan menyebabkan air mata selalu keluar. Tindakan ini memerlukan penanganan yang lebih hati-hati dan teliti. Rekonstruksi dilakukan dengan menggunakan kawat (stainless steel) atau plate & screw. Pada fraktur tersebut di atas, memerlukan tindakan rekonstruksi kantus media.1

2.8 Gejala KlinisTanda yang mendukung terjadinya fraktur tulang hidung dapat berupa :5a) Depresi atau pergeseran tulang tulang hidung.b) Terasa lembut saat menyentuh hidung.c) Adanya pembengkakan pada hidung atau muka.d) Memar pada hidung atau di bawah kelopak mata (black eye).e) Deformitas hidung.f) Keluarnya darah dari lubang hidung (epistaksis).g) Saat menyentuh hidung terasa krepitasi.h) Rasa nyeri dan kesulitan bernapas dari lubang hidung.

Tanda-tanda berikut merupakan saat dimana sebaiknya meminta pertolongan dokter meliputi : Nyeri dan pembengkakan tidak menghilang 3x24 jam Hidung terlihat miring atau melengkung Sulit bernapas melalui hidung meskipun reaksi peradangan telah mereda Terjadi demam Perdarahan hidung berulang 5,15Tanda-tanda berikut dimana sebaiknya meminta pertolongan ke unit gawat darurat : Perdarahan yang berlangsung lebih dari beberapa menit pada satu atau kedua lubang hidung Keluar cairan berwarna bening dari lubang hidung Cedera lain pada tubuh dan muka Kehilangan kesadaran Sakit kepala yang hebat Muntah yang berulang Penurunan indra penglihatan Nyeri pada leher Rasa kebas, baal,atau lemah pada lengan. 5

2.9 DiagnosisDiagnosis fraktur tulang hidung dapat dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan pemeriksaan hidung bagian dalam dilakukan dengan rinoskopi anterior, biasanya ditandai dengan pembengkakan mukosa hidung terdapatnya bekuan dan kemungkinan ada robekan pada mukosa septum, hematoma septum, dislokasi atau deviasi pada septum.1Pemeriksaan penunjang berupa foto os nasal, foto sinusparanasal posisi Water dan bila perlu dapat dilakukan pemindaian dengan CT scan. CT scan berguna untuk melihat fraktur hidung dan kemungkinan terdapatnya fraktur penyerta lainnya.1Pasien harus selalu diperiksa terhadap adanya hematoma septum akibat fraktur, bilamana tidak terdeteksi. Dan tidak dirawat dapat berlanjut menjadi abses, dimana terjadi resorpsi kartilago septum dan deformitas hidung pelana ( saddle nose ) yang berat.3

a. Anamnesis Rentang waktu antara trauma dan konsultasi dengan dokter sangatlah penting untuk penatalaksanaan pasien. Sangatlah penting untuk menentukan waktu trauma dan menentukan arah dan besarnya kekuatan dari benturan. Sebagai contoh, trauma dari arah frontal bisa menekan dorsum nasal, dan menyebabkan fraktur nasal. Pada kebanyakan pasien yang mengalami trauma akibat olahraga, trauma nasal yang terjadi berulang dan terus menerus, dan deformitas hidung akan menyebabkan sulit menilai antara trauma lama dan trauma baru sehingga akan mempengaruhi terapi yang diberikan. Informasi mengenai keluhan hidung sebelumnya dan bentuk hidung sebelumnya juga sangat berguna. Keluhan utama yang sering dijumpai adalah epistaksis, deformitas hidung, obstruksi hidung dan anosmia.3,12,13

b. Pemeriksaan fisikKebanyakan fraktur nasal adalah pelengkap trauma seperti trauma akibat dihantam atau terdorong. Sepanjang penilaian awal dokter harus menjamin bahwa jalan napas pasien aman dan ventilasi terbuka dengan sewajarnya. Fraktur nasal sering dihubungkan dengan trauma pada kepala dan leher yang bisa mempengaruhi patennya trakea. Fraktur nasal ditandai dengan laserasi pada hidung, epistaksis akibat robeknya membran mukosa. Jaringan lunak hidung akan nampak ekimosis dan udem yang terjadi dalam waktu singkat beberapa jam setelah trauma dan cenderung nampak di bawah tulang hidung dan kemudian menyebar ke kelopak mata atas dan bawah.3,7,13Deformitas hidung seperti deviasi septum atau depresi dorsum nasal yang sangat khas, deformitas yang terjadi sebelum trauma sering menyebabkan kekeliruan pada trauma baru. Pemeriksaan yang teliti pada septum nasal sangatlah penting untuk menentukan antara deviasi septum dan hematom septi, yang merupakan indikasi absolut untuk drainase bedah segera. Sangatlah penting untuk memastikan diagnosa pasien dengan fraktur, terutama yang meliputi tulang ethmoid. Fraktur tulang ethmoid biasanya terjadi pada pasien dengan fraktur nasal fragmental berat dengan tulang piramid hidung telah terdorong ke belakang ke dalam labirin ethmoid, disertai remuk dan melebar, menghasilkan telekantus, sering dengan rusaknya ligamen kantus medial, apparatus lakrimalis dan lamina kribriformis, yang menyebabkan rhinorrhea cerebrospinalis. 3,7,13Pada pemeriksaan fisis dengan palpasi ditemukan krepitasi akibat emfisema subkutan, teraba lekukan tulang hidung dan tulang menjadi irregular. Pada pasien dengan hematom septi tampak area berwarna putih mengkilat atau ungu yang nampak berubah-ubah pada satu atau kedua sisi septum nasal. Keterlambatan dalam mengidentifikasi dan penanganan akan menyebabkan deformitas bentuk pelana, yang membutuhkan penanganan bedah segera. Pemeriksaan dalam harus didukung dengan pencahayaan, anestesi, dan semprot hidung vasokonstriktor. Spekulum hidung dan lampu kepala akan memperluas lapangan pandang. Pada pemeriksaan dalam akan nampak bekuan darah dan/atau deformitas septum nasal.3,7,12,13

Gambar 7: Deformitas septum nasal 16

b. Pemeriksaan radiologisJika tidak dicurigai adanya fraktur nasal komplikasi, radiografi jarang diindikasikan. Karena pada kenyataannya kurang sensitif dan spesifik, sehingga hanya diindikasikan jika ditemukan keraguan dalam mendiagnosa. Radiografi tidak mampu untuk mengidentifikasi kelainan pada kartilago dan ahli klinis sering salah dalam menginterpretasikan sutura normal sebagi fraktur yang disertai dengan pemindahan posisi. Bagaimanapun, ketika ditemukan gejala klinis seperti rhinorrhea cerebrospinalis, gangguan pergerakan ekstraokular atau maloklusi. CT-scan dapat diindikasikan untuk menilai fraktur wajah atau mandibular. 3,12,17

Gambar 8: Foto x-ray fraktur hidung 18

Gambar 9:CT-scan potongan coronal dan axial pada fraktur nasal 19

2.10 PenatalaksanaanTujuan Penangananan Fraktur Hidung :a. Mengembalikan penampilan secara memuaskanb. Mengembalikan patensi jalan nafas hidungc. Menempatkan kembali septum pada garis tengahd. Menjaga keutuhan rongga hidung e. Mencegah sumbatan setelah operasi, perforasi septum, retraksi kolumela, perubahan bentuk punggung hidungf. Mencegah gangguan pertumbuhan hidung 62.10.1KonservatifPenatalaksanaan fraktur nasal berdasarkan atas gejala klinis, perubahan fungsional dan bentuk hidung, oleh karena itu pemeriksaan fisik dengan dekongestan nasal dibutuhkan. Dekongestan berguna untuk mengurangi pembengkakan mukosa. Pasien dengan perdarahan hebat, biasanya dikontrol dengan pemberian vasokonstriktor topikal. Jika tidak berhasil bebat kasa tipis, kateterisasi balon, atau prosedur lain dibutuhkan tetapi ligasi pembuluh darah jarang dilakukan. Bebat kasa tipis merupakan prosedur untuk mengontrol perdarahan setelah vasokonstriktor topikal. Biasanya diletakkan dihidung selama 2-5 hari sampai perdarahan berhenti. Pada kasus akut, pasien harus diberi es pada hidungnya dan kepala sedikit ditinggikan untuk mengurangi pembengkakan. Antibiotik diberikan untuk mengurangi resiko infeksi, komplikasi dan kematian. Analgetik berperan simptomatis untuk mengurangi nyeri dan memberikan rasa nyaman pada pasien. 1,10Fraktur nasal merupakan fraktur wajah yang tersering dijumpai. Jika dibiarkan tanpa dikoreksi, akan menyebabkan perubahan struktur hidung dan jaringan lunak sehingga akan terjadi perubahan bentuk dan fungsi. Karena itu, ketepatan waktu terapi akan menurunkan resiko kematian pasien dengan fraktur nasal. Terdapat banyak silang pendapat mengenai kapan seharusnya penatalaksanaan dilakukan. Penatalaksanaan terbaik seharusnya dilakukan segera setelah fraktur terjadi, sebelum terjadi pembengkakan pada hidung. Sayangnya, jarang pasien dievaluasi secara cepat. Pembengkakan pada jaringan lunak dapat mengaburkan apakah patah yang terjadi ringan atau berat dan membuat tindakan reduksi tertutup menjadi sulit dilakukan. Sebab dari itu pasien dievaluasi setelah 3-4 hari berikutnya. Tindakan reduksi tertutup dilakukan 7-10 hari setelahnya dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Jika tindakan ditunda setelah 7-10 hari maka akan terjadi kalsifikasi. 3,7 Setelah memastikan bahwa saluran napas dalam kondisi baik, pernapasan optimal dan keadaan pasien cenderung stabil, dokter baru melakukan penatalaksaan terhadap fraktur. Penatalaksanaan dimulai dari cedera luar pada jaringan lunak. Jika terjadi luka terbuka dan kemungkinan kontaminasi dari benda asing, maka irigasi diperlukan. Tindakan pembersihan (debridement) juga dapat dilakukan. Namun pada tindakan debridement harus diperhatikan dengan bijak agar tidak terlalu banyak bagian yang dibuang karena lapisan kulit diperlukan untuk melapisi kartilago yang terbuka.7,12

2.10.2OperatifUntuk fraktur nasal yang tidak disertai dengan perpindahan fragmen tulang, penanganan bedah tidak dibutuhkan karena akan sembuh dengan spontan. Deformitas akibat fraktur nasal sering dijumpai dan membutuhkan reduksi dengan fiksasi adekuat untuk memperbaiki posisi hidung. 4,12A. Teknik reduksi tertutup Reduksi tertutup adalah tindakan yang dianjurkan pada fraktur hidung akut yang sederhana dan unilateral. Teknik ini merupakan satu teknik pengobatan yang digunakan untuk mengurangi fraktur nasal yang baru terjadi. Namun, pada kasus tertentu tindakan reduksi terbuka di ruang operasi kadang diperlukan. Penggunaan analgesia lokal yang baik, dapat memberikan hasil yang sempurna pada tindakan reduksi fraktur tulang hidung. Jika tindakan reduksi tidak sempurna maka fraktur tulang hidung tetap saja pada posisi yang tidak normal. Tindakan reduksi ini dikerjakan 1-2 jam sesudah trauma, dimana pada waktu tersebut edema yang terjadi mungkin sangat sedikit. Namun demikian tindakan reduksi secara lokal masih dapat dilakukan sampai 14 hari sesudah trauma. Setelah waktu tersebut tindakan reduksi mungkin sulit dikerjakan karena sudah terbentuk proses kalsifikasi pada tulang hidung sehingga perlu dilakukan tindakan rinoplasti estetomi.

Alat-alat yang dipakai pada tindakan reduksi adalah :1. Elevator tumpul yang lurus (Boies Nasal Fracture Elevator)2. Cunam Asch3. Cunam Walsham4. Spekulum hidung pendek dan panjang (Killian)5. Pinset bayonet.

Gambar 10 :Reduction instruments. (Left) Asch forceps, (center) Walsham forceps, and (right) Boies elevator. 13

Deformitas hidung yang minimal akibat fraktur dapat direposisi dengan tindakan yang sederhana. Reposisi dilakukan dengan cunam Walsham. Pada penggunaan cunam Walsham ini, satu sisinya dimasukkan ke dalam kavum nasi sedangkan sisi yang lain di luar hidung dia atas kulit yang diproteksi dengan selang karet. Tindakan manipulasi dilakukan dengan kontrol palpasi jari. 1Jika terdapat deviasi piramid hidung karena dislokasi karena dislokasi tulang hidung, cunam Asch digunakan dengan cara memasukkan masing-masing sisi (blade) ke dalam kedua rongga hidung sambil menekan septum dengan kedua sisi forsep. Sesudah fraktur dikembalikan pada posisi semula dilakukan pemasangan tampon di dalam rongga hidung. Tampon yang dipasang dapat ditambah dengan antibiotika.1Perdarahan yang timbul selama tindakan akan berhenti, sesudah pemasangan tampon pada kedua rongga hidung. Fiksasi luar (gips) dilakukan dengan menggunakan beberapa lapis gips yang dibentuk dari huruf T dan dipertahankan hingga 10-14 hari.1Langkahlangkah pada tindakan reduksi tertutup :1. Memindahkan kedua prosesus nasofrontalis. Forceps Walshams digunakan untuk memindahkan kedua prosesus nasalis keluar maksila dan menggunakan tenaga yang terkontrol untuk menghindari gerakan menghentak yang tiba-tiba.2. Perpindahan posisi tulang hidung. Septum kemudian dipegang dengan forceps Asch yang diletakkan di belakang dorsum nasi. Forceps ini diciptakan sama prinsipnya dengan forceps walshams, tetapi forcep Asch mempunyai mata pisau yang dapat memegang septum yang mana bagian mata pisau tersebut terpisah dari pegangan utama bagian bawah dengan ukuran lebih besar dan lekukan berguna untuk menghindari terjadinya kompresi dan kerusakan kolumela yang hebat dan lebih luas.3. Manipulasi septum nasal. Forceps Asch kemudian digunakan lagi untuk meluruskan septum nasal.4. Membentuk piramid hidung. Dokter ahli bedah seharusnya mampu untuk mendorong hidung sampai mencapai posisi yang tidak seharusnya dan adanya sumbatan/kegagalan mengindikasikan kesalahan posisi dan pergerakan tidak sempurna dan harus diulang. Prosesus nasofrontalis didorong ke dalam dan tulang hidung akhirnya dapat terbentuk dengan bantuan jari-jari tangan.5.Kemungkinan pemindahan akhir septum. Dokter ahli bedah harus berhati-hati dalam menilai bagian anterior hidung dan harus mengecek posisi dari septum nasal. Jika memuaskan, dokter harus mereduksi terbuka fraktur septum melalui septoplasti atau reseksi mukosa yang sangat terbatas.6. Kemungkinan laserasi sutura kutaneus. Jika tipe fraktur adalah tipe patah tulang riuk, maka dibutuhkan laserasi sutura pada kulit yang terbuka. Pertama-tama, luka harus dibuka. Sangatlah penting untuk membuang semua benda asing yang berada pada luka seperti pecahan kaca, kotoran atau batu kerikil. Hidung membutuhkan suplai darah yang cukup dan oleh karena itu sedikit atau banyak debridemen sangat dibutuhkan. Penutupan pertama terlihat kebanyakan luka sekitar 36 jam dan sutura nasalis menutup sekitar 3-4 mm. Kadang luka kecil superfisial dapat menutup dengan plester adhesive (steristrips).3

Reposisi fraktur hidung.

Gambar 11 :Reposisi Fraktur Hidung 20

Gambar 12:Teknik reduksi tertutup 20

B. Teknik reduksi terbukaFraktur nasal reduksi terbuka cenderung tidak memberikan keuntungan. Pada daerah dimana fraktur berada sangat beresiko mengalami infeksi sampai ke dalam tulang. Masalah pada hidung menjadi kecil karena hidung mempunyai banyak suplai aliran darah bahkan pada masa sebelum adanya antibiotik, komplikasi infeksi setelah fraktur nasal dan rhinoplasti sangat jarang terjadi. 4,13

Teknik reduksi terbuka diindikasikan untuk :1. Ketika operasi telah ditunda selama lebih dari 3 minggu setelah trauma.

2. Fraktur nasal berat yang meluas sampai ethmoid. Disini, sangat nyata adanya fragmentasi tulang sering dengan kerusakan ligamentum kantus medial dan apparatus lakrimalis. Reposisi dan perbaikan hanya mungkin dengan reduksi terbuka, dan sayangnya hal ini harus segera dilakukan.

3. Reduksi terbuka juga dapat dilakukan pada kasus dimana teknik manipulasi reduksi tertutup telah dilakukan dan gagal. Pada teknik reduksi terbuka harus dilakukan insisi pada interkartilago. Gunting Knapp disisipkan di antara insisi interkartilago dan lapisan kulit beserta jaringan subkutan yang terpisah dari permukaan luar dari kartilago lateral atas, dengan melalui kombinasi antara gerakan memperluas dan memotong.3

2.11 KomplikasiA) Hematom septi Merupakan komplikasi yang sering dan serius dari trauma nasal. Septum hematom ditandai dengan adanya akumulasi darah pada ruang subperikondrial. Ruangan ini akan menekan kartilago di bawahnya, dan mengakibatkan nekrosis septum irreversible. Deformitas bentuk pelana dapat berkembang dari jaringan lunak yang hilang. Prosedur yang harus dilakukan adalah drainase segera setelah ditemukan disertai dengan pemberian antibiotik setelah drainase. 3,7,12

Gambar 13: Bilateral septal hematomas associated with a nasal fracture 11

Penanganan hematom septum berupa : 3,13 insisi dan drainase hematoma, pemasangan drain sementara, pemasangan balutan intranasal untuk menekan mukosa septum dan memperkecil kemungkinan terjadinya hematom ulang dimulainya terapi antibiotik untuk mengurangi kemungkinan terjadinya bahaya infeksi.B) Fraktur dinding orbitaFraktur pada dinding orbita dan lantai orbita akibat pukulan dapat terjadi. Gejala klinis yang muncul adalah disfungsi otot ekstraokuler. 3 C) Fraktur septum nasalSekitar 70% fraktur nasal dihubungkan dengan fraktur septum nasal. Trauma pada hidung bagian bawah akan menyebabkan fraktur septum nasal tanpa adanya kerusakan tulang hidung. Teknik yang dilakukan adalah teknik manipulasi reduksi tertutup dengan menggunakan forceps Asch.3

D) Fraktur lamina kribriformisMerupakan predisposisi pengeluaran cairan cerebrospinalis, yang akan menyebabkan komplikasi berupa meningitis, encephalitis dan abses otak.12,15

2.12 PrognosisKebanyakan fraktur nasal tanpa disertai dengan perpindahan posisi akan sembuh tanpa adanya kelainan kosmetik dan fungsional. Dengan teknik reduksi terbuka dan tertutup akan mengurangi kelainan kosmetik dan fungsional pada 70 % pasien.6,12

Daftar Pustaka1. Efiaty A S, Nurbaiti I, Jenny B, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Cetakan ke-1. Jakarta: FKUI;2007.h.118-122,199-202.2. 2.Adam T.R et al. Nasal and Septal Fractures. Diunduh dari : 3. http: //emedicine.medscape.com/article/878595. Juli 2013.4. Anonymus. Fraktur nasal. Di unduh dari: http://ilmubedah.info/definisi-anatomi-diagnosis-penatalaksanaan-fraktur-nasal. Juli 2013. 5. R.Sjamsuhidajat, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Fraktur Tulang Hidung. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2005.h.338.6. Mayo Clinic Staff. Broken Nose. Diunduh dari: http//www.mayoclinic.com/health/broken-nose. Juli 2013.7. P Van den Broek, etc. Buku Saku Ilmu Kesehatan Tenggorok, Hidung, dan Telinga. Fraktur Hidung. Edisi ke-12. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.121.8. Lalwani AK. Current Diagnosis dan Treatment : Otolaryngology Head and Neck Surgery. Edisi ke-2. USA; McGraw-Hill Medical;2007.Chapter 11.9. Anatomi dan Fisiologi hidung. Diunduh dari: http://www.infokedokteran.com. Juli 2013.10. Anatomi bagian luar. Diunduh dari:www.familymedschool.com. Juli 2013.11. Anatomi hidung. Diunduh dari : www.netterimages.com.Juli 201312. Vaskularisasi Hidung. Di unduh dari: www.aafp.org/afp/2005/0115/p305.html. Juli 201313. Samual J.H. Nasal Fracture. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/84829-overview. Juli 2013.14. Corry J.K. Management of Acute Nasal Fractures. Diunduh dari: www.aafp.org/afp/2004/1001/p1315.html. Juli 2013.15. Fraktur Hidung Sederhana. Di unduh dari : www.healthline.com/adamimage. Juli 2013. 16. Elizabeth A B. Broken Nose. Diunduh dari : http://www.emedicinehealth.com/broken nose/article em.htm. Juli 2013.17. Deformitas Septum Nasal. Diunduh dari : www.healthline.com. Juli 2013.18. George L Adams. BOEIS Buku Ajar Penyakit THT. Fraktur Hidung. Edisi ke-6. Cetakan ke-3. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC;1997.h.513.19. Foto x-ray fraktur hidung. Diunduh dari: www.emedicine.medscape.com. Juli 201320. CT-scan fraktur nasal. Diunduh dari: rhinoplastyinseattle.com. Juli 201321. Reposisi dan reduksi fraktur hidung. Diunduh dari: www.primary-surgery.org Juli 2013.

26