2. referat fraktur nasal

Upload: bacharuddinjusuf

Post on 02-Jun-2018

429 views

Category:

Documents


23 download

TRANSCRIPT

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    1/29

    1

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Hidung merupakan bagian penting pembentuk wajah seseorang. Karena letaknya yang

    menonjol, hidung yang berupa kerangka yang halus, rentan dan sering mengalami fraktur dan

    trauma jaringan lunak.

    Fraktur nasal merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh trauma yang ditandai

    dengan patahnya tulang hidung baik sederhana maupun kominunitiva. Fraktur nasal pada orang

    dewasa dijumpai pada kasus berkelahi, trauma akibat olahraga, jatuh dan kecelakaan lalu lintas,

    sedangkan pada anak-anak sering disebabkan karena bermain dan olahraga.

    Fraktur nasal disebabkan oleh trauma dengan kecepatan rendah. Sedangkan jika

    disebabkan oleh trauma kecepatan tinggi biasanya berhubungan dengan fraktur wajah biasanya

    Le Fort tipe 1 dan 2. Selain itu, cedera nasal juga berhubungan dengan cedera leher atau kepala.

    Fraktur nasal dapat ditemukan dan berhubungan dengan fraktur tulang wajah yang lain.

    Oleh karena itu fraktur nasal sering tidak terdiagnosa dan tidak mendapat penanganan karena

    pada beberapa pasien sering tidak menunjukan gejala klinis. Jenis fraktur nasal tergantung pada

    arah pukulan yang mengenai hidung. Fraktur lateral biasanya merupakan fraktur nasal tertutup

    yang mencapai tulang frontalis dan maksilaris. Fraktur nasal sering menyebabkan deformitas

    septum nasal karena adanya pergeseran septum dan fraktur septum.

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    2/29

    2

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    A. Anatomi Hidung

    1. Hidung Luar

    Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah : a.)

    pangkal hidung (bridge), b.) batang hidung (dorsum nasi), c.) puncak hidung (tip), d.)

    ala nasi, e.) kolumella, dan f.) lubang hidung (nares anterior). Hidung luar dibentuk oleh

    kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa

    otot kecil yang berfungsi melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. 1

    Kerangka tulang terdiri dari a.) tulang hidung (os nasal), b.) prosesus frontalis os.

    maksila, c.) prosesus nasalis os. frontal. Sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari

    beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bawah hidung, yaitu a.) sepasang

    kartilago nasalis lateralis superior, b.) sepasang kartilago nasalis lateralis inferior

    (kartilago alar mayor), c.) tepi anterior kartilago septum. 1,2

    Gambar 1. Anatomi hidung luar

    2. Hidung Dalam

    Rongga hidung berbentuk terowongan dari depan ke belakang dipisahkan oleh

    septum nasi di tengahnya, menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu masuk kavum nasi

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    3/29

    3

    bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior (koana).

    Bagian dari kavum nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepat di belakang nares

    anterior, disebut vestibulum yang dilapisi oleh kulit dengan banyak kelenjar sebasea dan

    rambut-rambut panjang yang disebut vibrise. Tiap kavum nasi mempunyai 4 buah

    dinding, yaitu dinding medial, lateral, inferior, dan superior. 1

    Dinding medial hidung adalah septum nasi, yang dibentuk oleh tulang dan tulang

    rawan. Septum nasi dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan periosteum

    pada bagian tulang, sedangkan di luarnya dilapisi oleh mukosa hidung. 1,2

    Dinding lateral hidung memiliki 4 buah konka, yaitu konka inferior (yang

    terbesar), konka media, dan konka superior. Sedangkan konka terkecil disebut konka

    suprema, konka ini biasanya rudimenter. Konka inferior merupakan tulang tersendiri

    yang melekat pada os maksila dan labirin etmoid, sedangkan konka media, superior, dan

    suprema adalah bagian dari labirin etmoid. Diantara konka dan dinding lateral hidung

    terdapat rongga sempit yang disebut meatus, yang terbagi menjadi meatus inferior,

    media, dan superior, tergantung posisinya terhadap konka hidung. Pada meatus inferior

    terdapat ostium duktus nasolakrimalis. Pada meatus media terdapat muara sinus frontal,

    dan sedangkan pada meatus superior terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus

    sfenoid. 1,2,3

    Gambar 2. Anatomi hidung dalam/rongga hidung

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    4/29

    4

    Rongga hidung bagian depan diperdarahi oleh cabang-cabang dari a. fasialis.

    Pada bagian atas mendapat suplai darah dari a. etmoid anterior dan posterior (cabang a.

    oftalmika dari a. karotis interna). Sedangkan bagian bawah diperdarahi oleh cabang dari

    a. maksilaris interna, yaitu a. palatina mayor dan a. sfenopalatina yang keluar dari

    foramen sfenopalatina bersama n. sfenopalatina. Pada bagian depan septum terdapat

    anastomosis dari a. sfenopalatina, a. etmoid anterior, a. labialis superior, dan a. palatina

    mayor yang disebut pleksus Kiesselbach ( Littles area ). Pleksus ini letaknya superfisial

    dan mudah cedera karena trauma, sehingga sering menjadi sumber perdarahan hidung

    (epistaksis anterior). 1,2

    Gambar 3. Anatomi pembuluh darah dan persarafan hidung

    Bagian atas dan depan rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari n.

    etmoidalis anterior (cabang n. nasosiliaris dari n. oftalmikus / V.1). Sebagian besar

    rongga hidung lainnya mendapat persarafan sensoris dari n. maksila melalui ganglion

    sfenopalatina, dimana ganglion ini juga memberikan persarafan vasomotor atau otonom

    untuk mukosa hidung. Serabut parasimpatis didapatkan dari n. petrosus superfisialis

    mayor, sedangkan serabut saraf simpatis dari n. petrosus profundus. Untuk fungsi

    penghidu berasal dari nervus cranial I (n. olfactorius) melalui lamina kribrosa. 1,2

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    5/29

    5

    B. Fisiologi Hidung

    Mekanisme Respirasi Hidung

    Hidung merupakan jalur alami udara untuk bernafas. Pernapasan mulut diperoleh

    melalui pembelajaran. Selama berlangsung proses respirasi, udara inspirasi masuk ke hidung

    menuju sistem respirasi bawah melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi konka media

    dan kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring. Aliran udara di hidung ini berbentuk

    lengkungan atau arkus. Udara yang dihirup akan mengalami humidifikasi oleh palut lendir.

    Pada musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, sehingga terjadi sedikit penguapan

    udara inspirasi oleh palut lendir, sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya.

    Selama ekspirasi, udara mengikuti jalur yang sama seperti saat inspirasi, tetapi seluruh arus

    udara tidak dikeluarkan secara langsung melalui nares anterior, melainkan terjadi gesekan

    udara ekspirasi di cavum nasi yang mengubahnya menjadi pusaran di sekitar konka media

    dan konka inferior dan hal ini dapat mengakibatkan terjadinya pertukaran udara pada sinus

    paranasalis. 1,2,4

    Gambar 4. Fisiologi aliran udara respirasi dalam hidung : (A) Inspirasi. (B)Ekspirasi.

    Suhu udara yang melalui hidung diatur sehingga berkisar 37C. Fungsi pengatur suhu ini

    dimungkinkan oleh banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan

    konka dan septum yang luas. Ujung anterior konka inferior yang merupakan organ erektil

    mengalami pembengkakan dan penyusutan, sehingga dapat mengatur aliran udara. Ketika

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    6/29

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    7/29

    7

    menangkap partikel yang berukuran 0,5 - 3 m. Debu dan bakteri yang melekat pada

    mukus dan partikel-partikel yang besar akan dikeluarkan dengan refleks bersin. Partikel

    yang berukuran lebih kecil dari 0,5 m tampaknya dapat melewati hidung ke saluran

    saluran pernafasan bagian bawah tanpa kesulitan.

    c) Fungsi Pengaturan Suhu

    Pengontrolan suhu udara yang terinspirasi diatur oleh permukaan yang luas dari mukosa

    hidung yang secara struktural diadaptasi untuk menjalankan fungsi ini. Lapisan mukosa

    ini, khususnya di wilayah konka media dan inferior dan bagian yang berdekatan dengan

    septum memiliki vaskularisasi yang sangat banyak dengan sinusoid yang mengontrol

    aliran darah, dan ini dapat meningkatkan atau mengurangi ukuran konka. Hal ini

    merupakan mekanisme "radiator" yang efisien untuk menghangatkan udara yang dingin.

    Udara yang terinspirasi mungkin bersuhu 20 C atau O C atau bahkan di bawah nol,

    dapat dipanaskan sampai mendekati suhu tubuh normal (37 C) dalam seperempat detik,

    lalu kemudian udara tersebut dapat melewati lubang hidung ke nasofaring. Demikian

    pula, udara panas didinginkan sampai mendekati tubuh suhu.

    d) Fungsi Humidikasi

    Fungsi ini berlangsung secara bersamaan dengan pengontrolan suhu udara yang

    terinspirasi. Kelembaban udara atmosfer relatif bervariasi tergantung pada kondisi iklim.

    Udara yang kering terdapat pada musim dingin dan lembab di musim panas. Lapisan

    mukosa hidung mengatur kelembaban relatif dari udara yang terinspirasi hingga 75%

    atau lebih. Air yang digunakan untuk melembabkan udara yang terinspirasi, disediakan

    oleh sekresi kelenjar selaput lendir hidung yang kaya mukus dan serosa. Sekitar 1000 ml

    air diuapkan dari permukaan mukosa hidung dalam 24 jam. Kelembaban sangat penting

    untuk integritas dan fungsi epitel silia. Pada 50% kelembaban relatif, fungsi silia

    berhenti dalam 8-10 menit. Dengan demikian, udara yang kering dapat menyebabkan

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    8/29

    8

    infeksi pada saluran pernapasan. Humidifikasi juga memiliki dampak yang signifikan

    terhadap pertukaran gas di saluran pernafasan yang lebih rendah. Pada obstruksi hidung,

    pertukaran gas berefek terhadap paru-paru, yang menyebabkan kenaikan pCO 2, dan juga

    dapat menurunkan pO 2 sehingga menyebabkan apneu saat tertidur ( sleep apnea ).

    e) Fungsi Proteksi

    Hidung memiliki sistem pertahanan berupa mekanisme mukosiliar, enzim dan

    immunoglobulin, serta refleks bersin.

    Mekanisme mukosiliar. Mukosa hidung kaya akan sel piala ( goblet cell ), pada

    kelenjar sekresi baik berupa mukus dan serous. Sekresi tersebut membentuk sebuah

    lembaran yang kontinu disebut selimut mukus yang menyebar menutupi mukosa

    normal. Selimut mukus terdiri dari lapisan lendir (mukus) pada superfisial dan

    lapisan serous yang lebih dalam, selimut ini mengambang di atas silia. Bakteri, virus

    dan partikel debu yang terinspirasiakan terperangkap pada selimut mukus kental dan

    kemudian dibawa ke nasofaring untuk ditelan. Gerakan silia dipengaruhi oleh

    pengeringan, obat-obatan (adrenalin), panas atau dingin berlebihan, merokok, infeksi

    dan asap berbahaya seperti sulfur dioksida dan karbon dioksida.

    Gambar 5. Mekanisme selimut mukus dan serous untuk menangkap danmembawa partikel debu atau organisme mikroskopis.

    Enzim dan imunoglobulin. Sekresi nasal juga mengandung enzim yang disebutmuramidase (lisozim) yang membunuh bakteri dan virus. Imunoglobulin A dan E

    (IgA dan IgE), dan interferon juga terdapat dalam sekresi hidung dan memberikan

    kekebalan terhadap infeksi saluran pernapasan atas.

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    9/29

    9

    Bersin. Merupakan salah satu refleks protektif. Partikel asing yang mengiritasimukosa hidung dapat dikeluarkan oleh refleks bersin. Tingkat keasaman sekresi

    hidung hampir konstan pada pH 7. Silia dan lysozim yang bekerja baik pada pH ini. f) Fungsi Fonetik

    Resonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi.

    Sumbatan hidung kan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar

    suara sengau (rinolalia). Hidung membantu proses pembentukan kata-kata. Kata

    dibentuk oleh lidah,bibir, dan palatum mole. Pada pembentukan konsonan nasal

    (m,n.ng) rongga mulut tertutup dan hidung terbuka, palatum mole turun untuk aliran

    udara.

    g) Refleks Nasal

    Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna,

    kardiovaskular dan pernapasan. Iritasi mukosa hidung akan menyebabkan reflek bersin

    dan napas berhenti. Rangsangan bau tertentu akan menyebabkan sekresi kelenjar liur,

    lambung, dan pankreas.

    D. Defenisi

    Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.

    Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar daripada yang diabsorpsinya.

    Fraktur tulang hidung adalah setiap retakan atau patah yang terjadi pada bagian tulang di

    organ hidung. 5

    E. Etiologi

    Penyebab dari fraktur tulang hidung berkaitan dengan trauma langsung pada hidung atau

    muka. Penyebab utama dari trauma dapat berupa 1,2,3,6 :

    Cedera saat olahraga

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    10/29

    10

    Akibat perkelahian

    Kecelaaan lalu lintas

    Terjatuh

    Masalah kelahiran

    Kadang dapat iatrogenik

    Dari kausa diatas, yang paling sering adalah terjadi karena mendapat serangan misalnya

    dipukul dan kebanyakan pada remaja. Jenis olah raga yang dapat menyebabkan cedera nasal

    misalnya sepak bola, khususnya ketika dua pemain berebut bola diatas kepala, olah raga

    yang menggunakan raket dan jenis olahraga lainnya seperti karate atau tinju. Trauma nasal

    yang disebabkan oleh kecepatan yang tinggi juga dapat menyebabkan fraktur wajah.

    F. Klasifikasi

    Klasifikasi cedera hidung dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu berdasarkan arah

    trauma (akibat benturan atau trauma dari arah frontal dan dari arah lateral atau oblik), dan

    berdasarkan pola fraktur hidung. 3,4,6.

    1) Berdasarkan Arah Trauma

    a) Cedera Frontal

    Cedera frontal umumnya terjadi karena terkena oleh sejumlah besar tenaga dari

    arah depan dan dibagi menjadi tiga bidang (plane), dengan tingkatan tergantung

    pada kekuatan trauma dan luas daerah yang cedera.

    i. Plane I, yaitu hanya terbatas pada ujung hidung ( nasal tip ) dan tidak

    melampaui garis anatomi yang memisahkan bagian bawah tulang hidung dari

    spina nasal. Dengan mayoritas dampak diserap oleh tulang rawan hidung,

    cedera biasanya melibatkan avulsi dari kartilago lateralis superior. Dislokasi

    posterior septum dan kartilago alar juga mungkin terjadi, tapi kecil

    kemungkinannya.

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    11/29

    11

    ii. Plane II, yaitu mencakup spina nasalis serta dorsum nasi dan septum hidung.

    Cedera jenis ini mengakibatkan tulang hidung menjadi rata (fraktur depresi)

    disertai dengan deviasi septum, robeknya mukosa, dan fraktur spina nasalis.

    Fraktur dan dislokasi pada septum nasi menandakan suatu cedera yang parah,

    dengan kolapsnya permukaan dorsal septum. Septum hidung dapat terlibat

    pada sekitar 20% dari semua fraktur traumatik hidung.

    iii. Plane III, yaitu cedera yang diakibatkan kekuatan yang besar dan dampaknya

    dapat melibatkan fraktur orbita atau bahkan meluas sampai ke struktur dalam

    di dasar tengkorak. Pada cedera frontal parah akan menyebabkan " open-book

    fracture ", di mana septum nasi menjadi kolaps dan tulang hidung terentang

    keluar. Namun, kekuatan yang lebih besar akan menyebabkan fraktur

    kominutif pada tulang hidung dan bahkan bagian depan prosesus maxillaris

    akan menjadi rata dan dorsum nasi melebar.

    b) Cedera Lateral

    Jenis tersering pada cedera ini adalah tidak adanya dukungan struktural di kedua

    sisi piramida hidung setelah terkena sejumlah besar tenaga dari arah samping. Pada

    cedera jenis ini dapat pula dibagi menjadi tiga bidang (plane), dengan tingkatan

    tergantung pada kekuatan trauma dan luas daerah yang cedera.

    i. Plane I, yaitu hanya fraktur tulang hidung ipsilateral, ini adalah kejadian yang

    paling umum, yang biasanya menghasilkan tampak adanya depresi dari dua

    pertiga permukaan tulang hidung.

    ii. Plane II, yaitu dapat disebabkan oleh kekuatan yang cukup dimana cedera pada

    jenis kedua ini akan melibatkan fraktur tulang hidung yang kontralateral dan

    juga fraktur pada septum nasi. Pada cedera lateral, fraktur septum hidung

    biasanya memanjang secara posterior pada tulang ethmoid.

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    12/29

    12

    iii. Plane III, yaitu jenis cedera ketiga, dengan kekuatan yang lebih besar akan

    mengakibatkan fraktur maksila dan tulang lakrimal, dapat pula mengakibatkan

    dislokasi total pada arsitektur hidung, atau bahkan cedera pada aparatus

    lakrimal.

    Gambar 6. Derajat kerusakan pada fraktur nasal berdasarkan arah trauma (A)Trauma dari arah frontal dan (B) Trauma dari arah lateral atau oblik.

    Gambar 7. Tipe fraktur nasal. (A) Normal, (B) Trauma dari arah frontalmenyebabkan fraktur depresi atau open-book fr actur e , dan (C) Trauma dari arahlateral atau oblik menyebabkan deviasi jembatan nasal atau depresi dari salahsatu tulang hidung.

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    13/29

    13

    2) Berdasarkan Pola Fraktur Hidung

    Fraktur hidung dapat pula diklasifikasikan ke dalam tiga kategori pola kerusakan

    jaringan yang diperoleh akibat peningkatan kekuatan benturan. Klasifikasi ini dapat

    digunakan untuk menentukan penanganan yang dibutuhkan pada masing-masing jenis

    fraktur hidung, yaitu :

    a) Fraktur kelas 1.

    Merupakan hasil dari kekuatan tumbukan dengan derajat ringan sedang yang

    karenanya, banyaknya deformitas yang terjadi sulit untuk diketahui. Bentuk

    sederhana dari fraktur kelas 1 ini adalah depresi tulang hidung, dimana tidak

    melibatkan septum nasal. Pada bentuk yang lebih berat adalah terjadinya fraktur

    tulang hidung disertai fraktur septum nasal, dimana garis fraktur berjalan paralel

    ke sutura nasomaksilar secara ipsilateral. Fraktur jenis ini tidak menyebabkan

    pergeseran ( displacement ) tulang hidung yang besar, bahkan kadang tidak jelas.

    Deformitas biasanya diakibatkan karena fragmen tulang yang terdepresi dan

    menetap. Pada anak anak, jenis fraktur ini dapat berupa fraktur greenstick , dan

    deformitas nasal yang signifikan dapat terlihat saat pubertas, dimana pertumbuhan

    hidung lebih menonjol.

    Gambar 8. Pola kerusakan pada fraktur kelas 1 (hanya terbatas pada tulanghidung).

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    14/29

    14

    b) Fraktur kelas 2.

    Merupakan hasil dari kekuatan yang lebih besar dan sering dihubungkan dengan

    deformitas kosmetik yang signifikan. Pola deformitas pada fraktur jenis ini

    ditentukan dari arah tumbukan yang didapatkan. Tumbukan dari arah frontal

    menyebabkan fraktur kominutif tulang hidung dan menyebabkan dorsum nasi

    menjadi rata dan melebar. Sedangkan tumbukan yang diperoleh dari arah lateral

    menghasilkan deviasi yang berat dari tulang hidung. Prosesus frontal dari tulang

    maksila dan struktur septal juga ikut terkena dampaknya. Namun labirin ethmoid

    dan struktur orbita masih tetap intak.

    Gambar 9. Pola kerusakan pada fraktur kelas 2 (melibatkan tulang hidungsampai maksila).

    c) Fraktur kelas 3.

    Merupakan fraktur nasal yang paling berat dan biasanya dihasilkan dari trauma

    dengan kecepatan tinggi. Fraktur jenis ini biasa disebut dengan fraktur naso-orbito-

    ethmoid dan tidak jarang pula disertai fraktur tulang maksila. Pada fraktur ini

    ditemukan tampakan pig-like nose , dimana hidung menjadi lebih pendek dan

    terdepresi serta lubang hidung (nostril) menghadap lebih ke anterior.

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    15/29

    15

    G. Patofisiologi

    Tulang hidung dan kartilago rentan untuk mengalami fraktur karena hidung letaknya

    menonjol dan merupakan bagian sentral dari wajah, sehingga kurang kuat menghadapi

    tekanan dari luar. Pola fraktur yang diketahui beragam tergantung pada kuatnya objek yang

    menghantam dan kerasnya tulang. 3

    Dengan memahami patofisiologi trauma nasal diharapkan kegagalan terapi trauma

    nasal dapat dihindari. Trauma nasal yang dihasilkan dari suatu pukulan bervariasi

    tergantung pada : (1) usia pasien yang sangat berpengaruh pada fleksibilitas jaringan dalam

    meredam energi dari pukulan, (2) besarnya tenaga pukulan, (3) arah pukulan dimana akan

    menentukan bagian nasal yang rusak, dan (4) kondisi dari obyek yang menyebabkan trauma

    nasal. Trauma jaringan lunak yang umum terjadi meliputi: laserasi, ekimosis, hematom di

    luar dan di dalam rongga hidung. Trauma pada kerangka hidung meliputi fraktur (putusnya

    hubungan, lebih sering pada usia lanjut), dislokasi (pada anak-anak), dan fraktur dislokasi.

    Trauma dislokasi dapat mengenai artikulasi kerangka hidung luar atau pada septum nasi. 3,6,7

    Fraktur nasal dapat terbuka, tertutup atau keduanya. Penyebabnya pada daerah

    perkotaan oleh karena perkelahian, kecelakaan kendaraan dan olah raga. Pada daerah

    pedesaan umumnya karena kecelakaan kerja atau kecelakaan pertanian. Pola terjadinya

    fraktur nasal dibedakan menurut arah trauma, meliputi : (1) trauma lateral (trauma dari arah

    samping) , dan (2) trauma sagital/frontal (trauma dari arah depan) . Daerah terlemah dari

    hidung adalah kerangka kartilago dan pertemuan antara kartilago lateral bagian atas dengan

    tulang dan kartilago septum pada krista maksilaris. Daerah terlemah merupakan tempat yang

    tersering mengalami fraktur atau dislokasi pada fraktur nasal. Kekuatan yang besar dari

    berbagai arah akan menyebabkan tulang hidung remuk yang ditandai dengan deformitas

    bentuk C pada septum nasal. Deformitas bentuk C biasanya dimulai di bagian bawah

    dorsum nasal dan meluas ke posterior dan inferior sekitar lamina perpendikularis os ethmoid

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    16/29

    16

    dan berakhir di lengkung anterior pada kartilago septum kira-kira 1 cm di atas krista

    maksilaris. Kebanyakan deviasi akibat fraktur nasal meliputi juga fraktur pada kartilago

    septum nasal. 3,7,8

    Gambar 10. Penulangan hidung

    Fraktur nasal lateral merupakan yang paling sering dijumpai pada fraktur nasal. Fraktur

    nasal lateral akan menyebabkan penekanan pada hidung ipsilateral yang biasanya meliputi

    setengah tulang hidung bagian bawah, prosesus nasi maksilaris dan bagian tepi piriformis.

    Trauma lain yang sering dihubungkan dengan fraktur nasal adalah fraktur frontalis, ethmoiddan tulang lakrimalis, fraktur nasoorbital ethmoid; fraktur dinding orbita; fraktur lamina

    kribriformis; fraktur sinus frontalis dan fraktur maksila Le Fort I, II, dan III. 3,6,7,8,

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    17/29

    17

    BAB III

    DIAGNOSIS

    Diagnosis fraktur tulang hidung dapat dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan pemeriksaan

    hidung bagian dalam dilakukan dengan rinoskopi anterior, biasanya ditandai dengan pembengkakan

    mukosa hidung terdapatnya bekuan dan kemungkinan ada robekan pada mukosa septum, hematoma

    septum, dislokasi atau deviasi pada septum. Pemeriksaan penunjang berupa foto os nasal, foto

    sinusparanasal posisi Water dan bila perlu dapat dilakukan pemindaian dengan CT scan. CT scan

    berguna untuk melihat fraktur hidung dan kemungkinan terdapatnya fraktur penyerta lainnya.

    A. Anamnesis

    Rentang waktu antara trauma dan konsultasi dengan dokter sangatlah penting untuk

    penatalaksanaan pasien. Sangatlah penting untuk menentukan waktu trauma dan menentukan

    arah dan besarnya kekuatan dari benturan. Sebagai contoh, trauma dari arah frontal bisa

    menekan dorsum nasal, dan menyebabkan fraktur nasal. Pada kebanyakan pasien yang

    mengalami trauma akibat olahraga, trauma nasal yang terjadi berulang dan terus menerus,

    dan deformitas hidung akan menyebabkan sulit menilai antara trauma lama dan trauma baru

    sehingga akan mempengaruhi terapi yang diberikan. Informasi mengenai keluhan hidung

    sebelumnya dan bentuk hidung sebelumnya juga sangat berguna. Keluhan utama yang sering

    dijumpai adalah epistaksis, deformitas hidung, obstruksi hidung dan anosmia. Jika pasien

    mengeluhkan adanya perubahan bentuk hidung dan adanya riwayat obstruksi jalan nafas,

    fraktur nasal selalu terjadi. Harus dicari riwayat terjadinya trauma, menggunakan alat apa,

    arah pukulan dan akibatnya. Beberapa pertanyaan umum yang perlu dilontarkan saat

    menerima pasien yang diduga mengalami fraktur nasal, meliputi : (1) adakah perubahan

    penampakan bentuk hidung setelah trauma?, (2) berapa lama sejak terjadinya trauma?, (3)

    pernahkah terdapat riwayat rusaknya bentuk hidung sebelumnya?, (4) pernahkah menjalani

    operasi hidung sebelumnya?, (5) dapatkah bernafas dengan lancer melalui kedua lubang

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    18/29

    18

    hidung sebelum mengalami trauma nasal?, (6) dengan apa hidung anda terbentur?, (7) apakah

    mempunyai riwayat alergi hidung atau sinusitis?, (8) apakah mempunyai foto diri yang baik

    sebelum terjadinya trauma?, dan (10) apakah ada riwayat penggunaan obat intranasal,

    kokain, atau alkohol sebelum mengalami trauma nasal? 3,6,7

    B. Pemeriksaan Fisik THT KL

    Penegakan diagnosa trauma nasal memerlukan pemeriksaan fisik yang baik, oleh karena

    separuh dari pasien trauma nasal yang datang ke ruang emergensi tidak terdiagnosa karena

    edema sering menutupi trauma pada daerah piramid nasal.

    Inspeksi sisi luar dan dalam dicari adanya perubahan bentuk, pergeseran (deviasi) atau

    bentuk yang tidak normal. Adanya hematom, laserasi dan robekan mukosa sangat

    mencurigakan adanya fraktur. Edema kelopak mata, ekimosis periorbita, ekimosis sklera, dan

    perdarahan subkonjungtiva, trauma lakrimal merupakan tanda-tanda klinis tambahan.

    Intranasal didapatkan adanya dekongesti mukosa dan terdapatnya bekuan darah yang perlu

    diangkat dengan hati-hati. kebocoran cairan serebrospinal, penyimpangan atau tonjolan

    septum nasal. Palpasi dilakukan secara sistematik untuk menilai adanya nyeri dan gangguan

    stabilitas. Adanya depresi tulang nasal, perubahan posisi tulang (displacement), pergerakan

    palsu tulang (false movement), dan krepitasi, dapat didiagnosa adanya fraktur nasal. Dengan

    meletakkan elevator di dalam hidung dan ujung jari di sisi luar dapat mengetahui mobilitas

    tulang hidung.. Tulang rawan nasal dan septal harus diperiksa terhadap terjadinya dislokasi

    dari perlekatannya. Ujung hidung harus didorong ke arah occiput untuk memeriksa integritas

    penyokong septal. Adanya nyeri pada palpasi bimanual dan adanya pukulan dari arah lateral

    spina maksilaris dicurigai adanya trauma septal. Keterlambatan dalam mengidentifikasi dan

    penanganan akan menyebabkan deformitas bentuk pelana ( Saddle nose ), yang membutuhkan

    penanganan bedah segera. Pemeriksaan dalam harus didukung dengan pencahayaan, anestesi,

    dan semprot hidung vasokonstriktor. Spekulum hidung dan lampu kepala akan memperluas

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    19/29

    19

    lapangan pandang. Pada pemeriksaan dalam akan nampak bekuan darah dan/atau deformitas

    septum nasal. 3,6,7,8

    C. Pemeriksaan Penunjang

    1) Pemeriksaan Laboratorium.

    Dalam kasus dengan ditemukannya jumlah perdarahan yang signifikan, dimana pasien

    mungkin memerlukan suatu tindakan intervensi operatif, maka beberapa pemeriksaan

    darah berikut harus diperoleh 7:

    a. Hitung sel darah lengkap ( CBC count ). Pemeriksaan ini bertujuan untuk memeriksa

    kadar hemoglobin dan trombosit pasien.

    b. Pemeriksaan koagulasi darah : Protrombin Time (PT) / Activated Partial

    Thromboplastin Time (APTT).

    c. Pencocokan silang ( Crossmatch ) untuk sel darah merah ( Packed Red blood Cell ) :

    Untuk keperluan transfusi jika dibutuhkan.

    d. Pemeriksaan sampel sekret hidung yang cair ( watery rhinorrhea ) dengan 2

    transferin, jika dicurigai terdapat kebocoran cairan serebrospinal (LCS) pada cedera

    cedera maksilofasial, terutama fraktur hidung.

    2) Pemeriksaan Radiologi.

    Diperkirakan 10 - 47% diagnosa pasien dengan fraktur nasal, sudah cukup jelas

    ditetapkan berdasarkan gejala klinisnya, namun pemeriksaan radiologis dapat dilakukan

    untuk menunjang penegakan diagnosis, yaitu 3,6,7,8,9 :

    a. Foto polos kepala. Pemeriksaan yang dipilih adalah foto polos nasal gambaran lateral

    (memakai film oklusi gigi), frontal, dan Water. Pada gambaran lateral ( lateral view )

    digunakan untuk melihat adanya separasi dan depresi dari tulang dan tulang rawan

    hidung beserta tulang wajah disekitarnya. Sedangkan pada gambaran frontal ( frontal

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    20/29

    20

    view) dapat memperlihatkan permasalahan alignment dari tulang septum dan bentuk

    dari rima piriformis. Pada foto polos dengan gambaran Waters (Waters view ) dapat

    memperlihatkan simetris atau tidak simetrisnya tulang wajah, pergeseran dari

    prosessus frontalis maksila, pergeseran tulang rawan septal, dan fraktur orbita. Garis

    sutura dan pola vaskuler terkadang dapat mengaburkan atau menyulitkan diagnosis

    dan menghasilkan banyak positif-palsu dan negatif-palsu, kecuali jika gambaran

    radiologi dihubungkan dengan informasi klinis yang diperoleh secara langsung dari

    pasien.

    Gambar 11. (A) Foto lateral view, (B) Foto frontal view, dan (C) Foto Waters view,

    tampak fraktur hidung (panah putih)

    B A

    C

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    21/29

    21

    b. CT-Scan ( Computed Tomography Scan ). Saat ini standar pemeriksaan radiografi

    sebagai penunjang dalam penegakan diagnosis pada kasus trauma maksilofasial pada

    bagian tengah sampai bagian atas adalah pemeriksaan CT-Scan tanpa menggunakan

    media kontras. Penilaian pada pemeriksaan CT-Scan ini dapat dilakukan pada

    potongan aksial maupun potongan koronal dari kepala pasien. Pada pemeriksaan ini,

    dapat diperoleh berbagai informasi diantaranya cedera tulang nasal, deviasi septum

    nasi, dan fraktur pada tulang hidung yang dapat terlihat dengan jelas. Selain itu luas,

    dan derajat trauma, serta kondisi dari jaringan di sekitar daerah cedera dapat dinilai

    pada pemeriksaan ini.

    Gambar 12. CT-Scan potongan koronal dan axial tampak fraktur hidung (panahputih)

    H. Penatalaksanaan

    1) Tujuan Penangananan Fraktur nasal 3,6 : Penanganan kegawatdaruratan secara holistik berdasarkan prinsip ATLS, dengan

    penilaian Jalan napas ( Airways ), Fungsi pernapasan ( Breathing ), Sirkulasi

    (Circulation ), Keadaan neurologis ( Disability ).

    Mengembalikan patensi jalan nafas hidung, Mengembalikan penampilan secara memuaskan,

    Menempatkan kembali septum pada garis tengah, Menjaga keutuhan rongga hidung,

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    22/29

    22

    Mencegah sumbatan setelah operasi, perforasi septum, retraksi kolumela, perubahan

    bentuk punggung hidung,

    Mencegah gangguan pertumbuhan hidung,

    2) Konservatif

    Penatalaksanaan fraktur nasal berdasarkan atas gejala klinis, perubahan fungsional dan

    bentuk hidung, oleh karena itu pemeriksaan fisik dengan dekongestan nasal dibutuhkan.

    Dekongestan berguna untuk mengurangi gejala yang timbul pada fraktur hidung

    misalnya pembengkakan mukosa, atau terjadinya obstruksi hidung karena hipersekresi.

    Pasien dengan perdarahan hebat, biasanya dikontrol dengan pemberian vasokonstriktor

    topikal. Jika tidak berhasil bebat kasa tipis, dan dilakukan kateterisasi balon. Bebat kasa

    tipis merupakan prosedur untuk mengontrol perdarahan setelah vasokonstriktor topikal.

    Biasanya diletakkan dihidung selama 2-5 hari sampai perdarahan berhenti. Pada kasus

    akut, pasien harus diberi es pada hidungnya dan kepala sedikit ditinggikan untuk

    mengurangi pembengkakan. Antibiotik diberikan untuk mengurangi resiko infeksi,

    komplikasi dan kematian. Analgetik berperan simptomatis untuk mengurangi nyeri dan

    memberikan rasa nyaman pada pasien. 3,6

    3) Operatif

    Fraktur nasal jika dibiarkan tanpa dikoreksi, akan menyebabkan perubahan struktur

    hidung dan jaringan lunak sehingga akan terjadi perubahan bentuk dan fungsi. Karena

    itu, ketepatan waktu terapi akan menurunkan resiko kematian pasien dengan fraktur

    nasal. Namun, terdapat banyak silang pendapat mengenai kapan seharusnya

    penatalaksanaan dilakukan. Penatalaksanaan terbaik seharusnya dilakukan segera setelah

    fraktur terjadi, sebelum terjadi pembengkakan pada hidung. Sayangnya, jarang pasien

    dievaluasi secara cepat. Reposisi nasal dapat dikerjakan di ruang emergensi, sebaiknya

    dilakukan sebelum mulai timbulnya kelainan bentuk dan pembengkakan, sehingga

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    23/29

    23

    reposisi dapat dilakukan dengan akurasi hasil yang baik secara anatomis. Hal ini dapat

    dilakukan dalam 4 6 jam setelah kejadian trauma nasal. Pembengkakan pada jaringan

    lunak dapat mengaburkan apakah patah yang terjadi ringan atau berat dan membuat

    tindakan reduksi tertutup menjadi sulit dilakukan. Jika edema menjadi permasalahan,

    penanganan ditunda 5 10 hari untuk orang dewasa dan 4 7 hari untuk anak-anak,

    serta jika terdapat hematom septum nasal, dan adanya kebocoran cairan serebrospinal.

    Jika tindakan ditunda setelah 7-10 hari maka akan terjadi kalsifikasi. Pada kasus ini ahli

    bedah harus siap melakukan refrakturasi (pematahan ulang tulang nasal) atau osteotomi

    untuk memobilisasi hidung. Pada anak-anak fibrosis terjadi setelah 3 5 hari tergantung

    pada usia anak tersebut. Bagaimanapun fraktur ini harus tetap direposisi. Untuk fraktur

    nasal yang tidak disertai dengan perpindahan fragmen tulang, penanganan bedah tidak

    dibutuhkan karena akan sembuh dengan spontan. Deformitas akibat fraktur nasal sering

    dijumpai dan membutuhkan reduksi dengan fiksasi adekuat untuk memperbaiki posisi

    hidung. 3,4,6,7,8,9

    a. Teknik reduksi tertutup

    Reduksi tertutup adalah tindakan yang dianjurkan pada fraktur hidung akut yang

    sederhana dan unilateral. Teknik ini merupakan satu teknik pengobatan yang

    digunakan untuk mengurangi fraktur nasal yang baru terjadi. Namun, pada kasus

    tertentu tindakan reduksi terbuka di ruang operasi kadang diperlukan. Penggunaan

    analgesia lokal yang baik, dapat memberikan hasil yang sempurna pada tindakan

    reduksi fraktur tulang hidung. Jika tindakan reduksi tidak sempurna maka fraktur

    tulang hidung tetap saja pada posisi yang tidak normal. Tindakan reduksi ini

    dikerjakan 1-2 jam sesudah trauma, dimana pada waktu tersebut edema yang terjadi

    mungkin sangat sedikit, atau dilakukan pada hari ke 4 7 pada anak anak dan hari

    ke 5 10 pada orang dewasa. Namun demikian tindakan reduksi secara lokal masih

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    24/29

    24

    dapat dilakukan sampai 14 hari sesudah trauma. Setelah waktu tersebut tindakan

    reduksi mungkin sulit dikerjakan karena sudah terbentuk proses kalsifikasi pada

    tulang hidung sehingga perlu dilakukan tindakan rinoplasti osteotomi. 3,7,8,10,11

    Alat-alat yang dipakai pada tindakan reduksi adalah :

    1. Elevator tumpul yang lurus (Boies Nasal Fracture Elevator)

    2. Cunam Asch

    3. Cunam Walsham

    4. Spekulum hidung pendek dan panjang (Killian)

    5. Pinset bayonet.

    Gambar 13. Reduction instruments. (kiri) Asch forceps, (tengah) Walshamforceps, dan (kanan) Boies elevator.

    Deformitas hidung yang minimal akibat fraktur dapat direposisi dengan tindakan

    yang sederhana. Reposisi dilakukan dengan cunam Walsham. Pada penggunaan

    cunam Walsham ini, satu sisinya dimasukkan ke dalam kavum nasi sedangkan sisi

    yang lain di luar hidung dia atas kulit yang diproteksi dengan selang karet. Tindakan

    manipulasi dilakukan dengan kontrol palpasi jari. Jika terdapat deviasi piramid

    hidung karena dislokasi karena dislokasi tulang hidung, cunam Asch digunakan

    dengan cara memasukkan masing-masing sisi (blade) ke dalam kedua rongga hidung

    sambil menekan septum dengan kedua sisi forsep. Sesudah fraktur dikembalikan

    pada posisi semula dilakukan pemasangan tampon di dalam rongga hidung. Tampon

    yang dipasang dapat ditambah dengan antibiotika. Perdarahan yang timbul selama

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    25/29

    25

    tindakan akan berhenti, sesudah pemasangan tampon pada kedua rongga hidung.

    Fiksasi luar (gips) dilakukan dengan menggunakan beberapa lapis gips yang

    dibentuk seperti huruf T dan dipertahankan hingga 10-14 hari, atau dengan

    menggunakan Splint Nasal , lalu difiksasi dengan Hipafix .

    Gambar 14. Fiksasi luar dengan menggunakan gips berbentuk huruf T.

    b. Teknik reduksi terbuka

    Reposisi terbuka dipertimbangkan untuk dikerjakan bila : (1) telah terjadi fraktur

    septal terbuka, (2) fraktur dislokasi luas tulang hidung dan septum nasal, (3)

    terjadinya dislokasi fraktur septum kaudal, (4) deviasi piramid lebih dari setengah

    lebar nasal bridge, (5) perubahan bentuk menetap setelah dilakukan reposisi

    tertutup, (6) karena reposisi perubahan bentuk septal yang tidak adekwat, (7)

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    26/29

    26

    terjadinya hematoma septal, (8) kombinasi perubahan bentuk septal dan tulang

    rawan alar, serta (9) terjadinya fraktur displace spina nasi anterior dan adanya

    riwayat operasi intranasal. Reposisi terbuka dikerjakan jika harus melakukan reposisi

    bagian pyramid nasal akibat terjadinya fraktur tulang nasal dan tulang rawan septal

    nasal yang saling mengait. Septum dapat dicapai melalui incisi hemitranfixion pada

    sisi yang mengalami dislokasi, berikutnya garis fraktur nasal dapat dicapai melalui

    incisi interkartilago bilateral. Kulit dorsal diangkat di atas tulang rawan lateral atas

    dan periosteum tulang nasal diangkat. Incisi apertura piriformis memudahkan

    mencapai garis fraktur lateral. Paling sering ditemukan dislokasi tulang rawan

    kuadrangular crest maxila atau fraktur bentuk C dari tulang dan tulang rawan

    septum, segmen tulang rawan dibuka dan direposisi. Kadang segmen kecil tulang

    rawan harus direseksi dekat fraktur, memakai elevator Cottle. Reseksi radikal tulang

    rawan dan tulang nasal harus dihindari karena berfungsi sebagai penyokong, selain

    itu juga mengurangi fibrosis dan kontraktur. Dengan melakukan prosedur operasi

    septal seperti ini reposisi yang maksimal akan selalu didapatkan. 3,7,8,9

    Gambar 15. Bentuk incisi tindakan reduksi terbuka pada fraktur nasal. A. Incisitranseptal (hemitransfixion dapat diperluas sampai dengan interkartilago, B. Variasiincisi kulit untuk mencapai tulang nasal, C. Teknik rhinoplasti terbuka, D. Incisiin traoral transbuccal, bilateral maupun unilateral.

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    27/29

    27

    Skema 1. Pendekatan penatalaksanaan fraktur nasal

    I. Komplikasi

    Beberapa komplikasi yang dapat terjadi berkaitan dengan kejadian fraktur tulang hidung

    antara lain 3,6,8,9 :

    1. Hematom septi

    Merupakan komplikasi yang sering dan serius dari trauma nasal. Septum hematom

    ditandai dengan adanya akumulasi darah pada ruang subperikondrial. Ruangan ini akan

    menekan kartilago di bawahnya, dan mengakibatkan nekrosis septum irreversible.

    Deformitas bentuk pelana dapat berkembang dari jaringan lunak yang hilang. Prosedur

    yang harus dilakukan adalah drainase segera setelah ditemukan disertai dengan

    pemberian antibiotik setelah drainase.

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    28/29

    28

    Gambar 16. Bilateral hematoma septi pada fraktur nasal

    2. Fraktur dinding orbita

    Fraktur pada dinding orbita dan lantai orbita akibat pukulan dapat terjadi. Gejala klinis

    yang muncul adalah disfungsi otot ekstraokuler.

    3. Fraktur septum nasal / perforasi septum

    Sekitar 70% fraktur nasal dihubungkan dengan fraktur septum nasal. Trauma pada

    hidung bagian bawah akan menyebabkan fraktur septum nasal tanpa adanya kerusakan

    tulang hidung. Teknik yang dilakukan adalah teknik manipulasi reduksi tertutup dengan

    menggunakan forceps Asch.

    4. Epistaksis

    Fraktur yang melibatkan kompleks nasoethmoidal dapat menyebabkan laserasi arteri

    ethmoidalis anterior, hal ini menghasilkan suatu perdarahan yang signifikan, cepat dan

    dapat berulang. Hal ini hanya dapat berhenti ketika fraktur telah direduksi.

    5. Obstruksi nasal

    Obstruksi nasal post operasi biasa terjadi, dan penyebabnya antara lain ; deviasi septum,

    obstruksi katup (kolaps kartilago lateral), pelebaran septum (hematoma), dan ptosis

    ujung hidung ( tip of nose ).

    6. Deformitas nasal ( Poor Cosmetic Result of The Nasal )

    Percobaan untuk mereduksi deformitas tidak selalu berhasil. Tercatat adanya deformitas

    residual pada 14% 50% setelah reduksi tertutup. Beberapa faktor yang mempengaruhi

    hal tersebut adalah ; luasnya daerah yang cedera, terlambatnya mendapatkan penanganan

  • 8/10/2019 2. REFERAT Fraktur Nasal

    29/29

    bedah, fraktur septal yang tidak diketahui, teknik bedah yang kurang baik, gangguan

    penyembuhan luka (terbentuknya jaringan parut dan fibrosis), dan trauma post operatif.

    J. Prognosis

    Kebanyakan fraktur nasal tanpa disertai dengan perpindahan posisi akan sembuh tanpa

    adanya kelainan kosmetik dan fungsional. Dengan teknik reduksi terbuka dan tertutup akan

    mengurangi kelainan kosmetik dan fungsional pada 70 % pasien. 3,7