REFERAT BEDAH PLASTIK

SKIN FLAP

Oleh :

Bachels Joko S G99122002

Aflifia Birruni Sabila G99122009

Indana Zulfia Zakiah G9911112080

Adelia Kartikasari G9911112003

Pembimbing :

dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK LAB / SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

BAB I

PENDAHULUAN

            Seiring dengan perkembangan zaman dan kemajuan

teknologi kelainan yang disebabkan oleh trauma meningkat secara

tajam, beberapa kelainan trauma meninggalkan defek yang

menimbulkan ekspos tendo dan tulang, keadaan seperti ini

menyebabkan dasar luka tidak mampu memberikan vaskularisasi

yang baik sehingga membutuhkan penanganan dengan

menggunakan flap.

            Penutupan defek jaringan dengan flap merupakan

tantangan sendiri bagi ahli bedah, salah satunya adalah

penggunaan groin flap, sehingga tulisan ini dibuat agar dapat

menambah pengetahuan tentang penggunaan groin flap terutama

untuk menutup defek dengan ekspos tendo dan tulang di daerah

tangan

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan dari satu area (donor site) ke

area yang lain (recipient site) dengan masih mempertahankan sistem aliran darahnya

sendiri.1,2

2.2. Sejarah flap

Klasifikasi flap didasarkan pada paradigma yang terus berkembang selama

ditemukannya kegunaan baru dan flap-flap baru. Laporan yang paling awal tentang

sebuah facial flap (the midline forehead flap) ditemukan dalam sebuah kitab suci

agama Hindu, Sushruta Samhita, pada tahun 600 bce. Perkembangan flap sebagian

besar terabaikan atau diturunkan kepada mereka yang bukan berasal dari keturunan

pendeta Hindu pada periode antara kemunculan kepercayaan Budha di India sampai

dengan abad ke-16. Pada tahun 1500-an, Tagliacozzi menyempurnakan arm-pedicled

technique untuk rekonstruksi nasal yang kemudian dikenal sebagai metode Italia.

Metode Hindu tersebut diperkenalkan kepada komunitas masyarakat yang berbahasa

Inggris dengan sebutan “B.L” dalam sebuah surat yang dikirimkan kepada

Gentleman’s Magazine di London pada tahun 1794. Ini melahirkan sebuah era baru

dan disinyalir sebagai kelahiran kembali bedah rekonstruksi. Pada tahun 1863, John

Wood melaporkan pertama kali tindakan groin flap untuk menangani deformitas pada

tangan akibat luka bakar yang berat pada anak wanita usia 8 tahun. Tiga dekade

kemudian, seorang ahli bedah Italia, Ignio Tansini (1892), pertama kali

memperkenalkan tindakan latissimus dorsi flap untuk merekonstruksi defek mammae

yang telah dilakukan radical removal cancer. Flap kulit pada awalnya hanya berupa

flap kulit dan jaringan lemak subkutan, namun saat ini hal tersebut berkembang

hingga termasuk fasia, otot, tulang, serabut saraf, omentum dan jaringan lain 1,3,4

Flap kulit dapat diambil dalam berbagai cara dan bentuk dalam rangka

menutup defek jaringan yang ada pada daerah resipien. 

Flap kulit digunakan sebagai penutup luka saat kemampuan vaskuler dari

dasar luka dianggap tidak mencukupi  kebutuhan yang diperlukan pada skin graft.4

2.3. Indikasi dilakukan flap kulit

Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap pada pembedahan

rekonstruksi. Diantara adalah terdapat terdapatnya defek yang menyebabkan tulang,

pembuluh darah, jaringan otak, persendian atau implant nonbiologi yang terpapar

kepada dunia luar. Flap juga diperlukan pada preasure sore dimana terdapat tulang

yang terekspose. Pada kondisi ini penutupan luka secara langsung tidak

direkomendasikan karena memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan tulang

yang dapat menghambat penyembuhan luka12.

Indikasi Penggunaan Flap:

1. Recipient bad yang vascularisasinya jelek (misalnya diatas tulang, fascia, tendo,

saraf, pembuluh darah).

2. Kebutuhan rekonstruksi pada daerah wajah pasca kegagalan dengan skin graft /

full thickness skin graft misalnya pada kelopak mata,bibir, telinga, hidung dll)

3. Kebutuhan akan jaringan penunjang (Padding).

4. Kebutuhan akan restorasi sensitasi / vasculair.

5. Kebutuhan akan dilakukannya reoperasi kembali dike-mudian hari, guna

perbaikan struktur dibawahnya.

2.4. Klasifikasi flap kulit 1,2,3

Skin flap dapat diklasifikasikan berdasarkan :

1. Anatomi vaskularisasinya

2. Metoda penggunaannya

3. Komponen jaringannya

2.4.1.Klasifikasi berdasarkan anatomi vaskularisasinya

a. Axial pattern flap

b. Neurocutaneus flap

c. Musculocutaneus flap

2.4.2. Klasifikasi berdasarkan metode penggunaannya

a. Free flap

Ukurannya bervariasi

Termasuk di dalamnya kulit, otot, fascia dan tulang

Benar-benar dilepaskan dari aliran darah asalnya

Membutuhkan anastomose secara mikrosurgikal

b. Peninsular flap

   Ditandai dengan adanya pedikel kutaneus bisa di proksimal maupun

distal

   Digunakan sebagai rotasional flap

   Terbatas dalam kemampuannya menutup defek.

c. Island flap

   Ditandai dengan adanya vaskular pedikel

   Pedikel terdiri dari arteri, sebagian vena comitantes dikelilingi oleh

jaringan seluler

2.4.3. Klasifikasi berdasarkan komponen jaringannya

a.    Fascial flap, termasuk didalamnya fascia dalam dan lapisan tipis

subkutaneus sebagai  pelindung jaringan suprafascial plexiform.

b. Subcutaneus flap, dilakukan diseksi antara lapisan subdermal dan

suprafascial. Merupakan

    vaskularisasi dengan pola axial.

c. Cutaneus flap, lapisan diseksi di atas permukaan fascia superficial

atau aponeurosis

    muscular (contoh groin flap atau scapular flap).

d. Fasciocutaneus flap, di angkat secara en bloc termasuk di dalamnya

kulit, jaringan

    subkutaneus dan fascia dalam. Diklasifikasikan menjadi tipe a-d.

2.4.3.1.Klasifikasi fasciocutaneus flap (Cormack & Lamberty – 1984) 1

Tipe A (gambar 1)

Gambar 1. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company).

Pembuluh darah multipel masuk ke dalam bagian dasar dari flap

Aksis panjang dari flap paralel dengan arah dari jaringan pembuluh darah

Flap dapat diangkat sebagai peninsular flap atau island flap

Tipe B (gambar 2)

Gambar 2. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company).

         Flap berdasarkan pada satu fasciocutaneus perforator

         Flap dapat di angkat sebagai island flap atau peninsular flap

Tipe C (gambar 3)

Gambar 3. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company).

         Flap mendapat aliran darah dari multiple small perforator dari

sepanjang pedikel kulit.

Tipe D (gambar 4)

Gambar 4. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B. Lippincott Company)1

Aliran darah fasciocutaneus perforator dari kulit dan otot serta tulang

yang berdekatan.

ANATOMI ALIRAN DARAH FLAP1

Berdasarkan Masquelet, terdapat hubungan antara tipe dari

vaskularisasi kulit dan tipe dari aliran darah yang membedakan flap.

1. Vaskularisasi langsung

a. The long course arteries (contoh groin flap)

Merupakan dasar dari flap dengan aksial vaskularisari, contoh groin flap.

Arteri ini menembus fascia dalam secara obliq kemudian mengikuti jalannya

di dalam jaringan subkutis bagian dalam (gambar 5).

Gambar 5. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.                    J. B. Lippincott Company).

b. The neurocutaneus arteries (pada lower limb)

Merupakan dasar dari flap neurocutaneus yang dapat di angkat tanpa khawatir

terganggu fungsi sensasinya. Flap ini terbatas jumlahnya pada ekstremitas

bawah (gambar 6).

Gambar 6. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.                     J. B. Lippincott Company).

c. The interstitial arteries (contoh Chinese forearm flap)

Terdiri dari jaringan ikat longgar yang menjadi dasar dari flap (disebut

‘meso’) (gambar 7).

Gambar 7. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction.                    J. B. Lippincott Company)1

2. Indirect vascularization

Merupakan dasar dari flap muskulokutaneus. Aliran darah berasal dari arteri

otot yang secara transversal menembus fascia dan didistribusikan ke kulit (gambar 8).

Gambar 8. (dikutip dari Masquelet AC, Gilbert A (1995); An atlas of flaps in limb reconstruction. J. B.  Lippincott Company).

Keterbatasan Penggunaan flap:

Keterbatasan dalam penggunaan flap diantaranya:

1. Pada awalnya tampak sedikit membengkak (Bulky).

2. Seringkali terbawanya rambut donor site (Harry carrying).

3. Waktu yang sedikit lebih lama dlm prosedure & perawatan.

4. Tersedia dalam jumlah yang terbatas.

Evaluasi Sirkulasi Flap

Evaluasi untuk mengetahui adanya sirkulasi pada flap dapat dilakukan

dengan beberapa test yaitu:

1. Test Dermal Bleeding.

2. Test Capillary Filling

3. Test Saline wheal

4. Test Fluorescein Dye

5. Test Atropin absortion

6. Test Histamine Scratch

7. Test Doppler Flowmeter

8. Test Photoplethysmegraph

9. Test Thermography infrared

10. Test dgn Isotop Radioactiv

Sebab kegagalan transfer flap:

Transfer flap dapat gagal karena :

1. Infeksi Flap

2. Nekrosis seluruh flap atau sebagian flap karena vasculair yg tidak adequate.

3. Perawatan post operatif yang tidak baik

4. Waktu operasi (Timing Operation)

Groin flap

            Groin flap merupakan flap yang mudah digunakan dan reliable. Pertama kali

digambarkan oleh Mc Gregor dan Jackson pada tahun 1972 dan ini menjadi sumber

utama flap untuk menutup defek pada tangan.3,4,7,8,9,10,11

Groin flap merupakan fasiokutan flap tipe A yang berasal dari arteri

sirkumflexa superfisialis. Wilayah kulitnya terdiri dari bagian atas paha, bagian

bawah abdomen dan bagian iliaka. Di mana kulit di daerah tersebut dipersarafi oleh

Thorakalis 12 dari nervus kutaneus lateralis. Flap ini utamanya digunakan sebagai

flap rotasi yang digunakan untuk menutup dinding abdomen dan perineum. Flap ini

juga sering digunakan untuk rekonstruksi ektremitas atas dan diindikasikan pada

defek jaringan lunak akibat kerusakan atau devitalisasi jaringan lunak pada tangan,

pergelangan tangan, dan distal lengan bawah. Dapat juga digunakan sebagai flap

bebas untuk menutup defek yang luas. Flap kulit tersebut biasanya berukuran di atas

25 x 10 cm. Di mana pedikelnya berasal dari arteri femoralis yang melalui kanalis

femoralis.4,5,6,7,8

Groin flap ini memiliki tumpukan jaringan yang minimum dengan warna kulit

dan tekstur yang baik, ini menyediakan ukuran lebar dan panjang dalam jumlah yang

cukup, yang mana biasanya cukup untuk memperbaiki permukaan bagian dorsal atau

palmar dari tangan. Tangan dapat ditempatkan pada posisi yang nyaman tanpa

membuat ketidaknyamanan pada shoulder, elbow, maupun wrist joint. Defek pada

daerah donor dapat di tutup secara primer tanpa memberikan morbiditas yang berarti

pada pasien. Groin flap digunakan pada kondisi  terjadi ekspose jaringan tulang dan

atau tendon akibat berbagai jenis trauma ( crush injury, luka tembak, luka bakar )

yang tidak dapat di tutup dengan menggunakan graft. Flap ini juga dapat digunakan

pada operasi elektif seperti pada  kontraktur, hipertropik skar, atau pada carpal tunnel

syndrome yang rekuren. Pada kasus trauma, groin flap digunakan untuk delayed

primary coverage. Flap dilakukan bila lokasi resipien di anggap bersih  dan sehat,

apabila hal tersebut belum tercapai, maka harus dilakukan debridement serial hingga

lokasi resipien dinyatakan sehat dan bebas kontaminasi mikroba. Secara umum,

sebagian besar penulis menyatakan memilih untuk menutup luka secara delayed

primary closure dalam rentang waktu 48  hingga 72 jam post trauma. Beberapa

berusaha melakukan flap dalam rentang waktu yang lebih singkat (dalam 24 hingga

48 jam post trauma) namun hal ini memberikan tingkat resiko terjadinya infeksi dan

dehisensi yang lebih tinggi.8

Kerugian besar flap ini adalah membutuhkan dua langkah pembedahan

sebagaimana pedicle flap yang lain dan pedikel dari flap berdekatan dengan genitalia

eksterna sehingga memiliki potensi untuk terjadinya infeksi.5

Terdapat beberapa kontraindikasi untuk dilakukan groin flap, diantaranya

adalah pasien yang tidak kooperatif dengan prosedur pembedahan atau pasien yang

tidak dapat mentoleransi kondisi tangan terikat dengan inguinal selama 2 hingga 3

minggu. Pasien usia tua di anggap bukan kandidat yang sesuai untuk dilakukan

prosedur ini karena resiko adanya kekakuan sendi bahu dan siku, namun hal ini tidak

terbukti dari beberapa penelitian yang menyatakan bahwa orang tua mampu

mentoleransi prosedur ini tanpa adanya komplikasi tersebut bila dibandingkan usia

muda. Pasien perokok aktif juga perlu di perhatikan pada prosedur flap, karena

adanya resiko nekrosis marginal pada flap. Riwayat pembedahan sebelumnya pada

area ingunal juga perlu di perhatikan. Riwayat diseksi limphonodi pada area ini

merupakan kontraindikasi dilakukannya flap ini karena di anggap tidak aman.8

Beberapa keuntungan dan kerugian dari groin flap ini adalah sebagai berikut : 5,6,7,9

2.4.2.Keuntungan :

1. Tempat donor dapat di tutup secara primer (sampai lebar 10 cm)

2. Tempat donor tersembunyi dengan baik

3. Dimensi besar

4. Tidak mengandung rambut

2.4.3.Kerugian :

1. Pedikel arteri pendek

2. Anatomi arteri bervariasi

3. Diameter arteri kecil (0,8 sampai dengan 1,8 cm)

4. Tebal, terutama bagian medial

5. Membutuhkan dua langkah pembedahan

6. Pedikel dari flap dekat dengan genitalia eksterna sehingga berisiko infeksi

DAFTAR PUSTAKA

1.      Nucki N, Basic knowledge for flap surgery, Bagian orthopaedi &

traumatologi RSHS Bandung. April 2009.

2.      Charles H, Robert W. Beasley, Sherrell J. Aston, GRABB AND

SMITH’S PLASTIC SURGERY, sixt edition, Lippincott Williams &

Wilkins, 2007.

3.      Robert W; Facial plastic, reconstructive & trauma surgery, Marcel

Dekker. New York.

4.      Townsend, Courtney M., Sabiston Textbook of Surgery: 16th edition,

Saunders, 2001

5. Shamsuzzaman S, Borhanouddin; Groin flap: A good converge for hand

surgery, J Medicine 2006;7;15-19.

6.      Alphonsus; Flap coverage for hand, www.shss.org.sg. Singapore society

for hand surgery. 10 August 2003, 10:00 am.

7.      Rudolf F: The superficial circumflex iliac artery (groin) flap,

www.microsurgeon.org. 1 July 2010. 05.00 pm.

8.         Moran, Steven L, Cooney, William P., Soft Tissue Surgery: Master

Technique in Orthopaedic Surgery, Lippincot William and Wilkins, 2008.

9.      Gordon H, The groin flap: a new technique to repair traumatic tissue defects, CMA journal, March 19, 1977 Vol 166.

10.  Marianne A, Karin M; Morbidity of pedicled groin flap, Scand J Plast Reconstr Hand Surg; 1994; 28;143-146. 11.  Trevor M, Abdul A; A bilobed groin flap for coverage of traumatic injury

to both the volar and dorsal hand injury. Can J Plast Surg; Vol 15; No.1

Spring.

12.   Huang D, Wang Hai-wen; Reconstruction of soft tissue defect of the

extremity with the perforator flap from inguinal region. Chenese medical

journal; 2009;122 (23); 2861-2864.

13.  Chenicheri, B, Justhin D, Christopher; Use of bilateral groins flap in the

closure of defects of perineum: a case report. Can J Plast Surg;

2006;14(3):179-180.

14.  Joon Y. Choi & Kevin C. Chung ; The Combined Use of a Pedicled

Superficial Inferior Epigastric Artery Flap and a Groin Flap for

Reconstruction of a Dorsal and Volar Hand Blast Injury. American

Association for Hand Surgery, HAND (2008) 3:375–380.

15.  Ikuta Y, Kimori K. Flap reconstruciton in the upper limb. Ann-Acad-Med-

Singapore 1995; 24: 124-.30.

16.   Mih AD. Pedicle flaps for coverage of the wrist and hand. Hand Clin

1997; 13: 217-29.