TUGAS MANDIRI PERIODONSIA 2Bedah Flap untuk Terapi Poket

Oleh :

Cyntia Nur Malikfa N021211131061Ardista Rani Lestari021211131062Belgiz Anasis021211131063Aditya Rama Devara021211131064Yunira Rosandita021211131065

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS AIRLANGGASURABAYA2015

MODIFIED WIDMAN FLAPPada tahun 1965, Morris menghidupkan kembali teknik yang telah dijelaskan di awal abad kedua puluh dalam literatur periodontal; ia menyebutnya "unrepositioned mucoperiosteal flap" Pada dasarnya, prosedur yang sama telah diperkenalkan pada tahun 1974 oleh Ramfjord dan Nissle, yang menyebutnya "modified Widman flap" (Gambar 59-3). Teknik ini menawarkan kemungkinan menciptakan adaptasi pasca operasi intim dari jaringan ikat kolagen yang sehat pada permukaan gigi dan menyediakan akses untuk instrumentasi yang memadai dari permukaan akar dan penutupan segera daerah yang bersangkutan. Langkah-langkah berikut menjelaskan teknik modified Widman flap1. Sayatan awal adalah sayatan bevel internal sampai ke alveolar crest mulai 0,5-1 mm dari margin gingiva (Gambar 59-3, C). Scalloping mengikuti margin gingiva. Perawatan harus diambil untuk memasukkan blade sedemikian rupa sehingga memiliki ketebalan yang sama dengan facial flap yang tersisa. Vertical relaxing incisions biasanya tidak diperlukan. 2. Gingiva ini dibuka/dipisahkan dengan elevator periosteal (Gambar 59-3, D)3. Sebuah insisi sulkus dibuat sedemikian rupa dari dasar poket ke tulang, sehingga tampak poket linning. 4. Setelah flap terbuka, sayatan ketiga dibuat di ruang interdental koronal tulang dengan kuret atau pisau interproksimal dan bagian leher gingiva dibuang (Gambar 59-3, E dan F).5. Tissue tags dan jaringan granulasi dikeluarkan dengan kuret. Permukaan akar diperiksa, kemudian dilakukan scaled and planed jika diperlukan (Gambar 59-3, G dan H). Sisa serat periodontal yang melekat pada permukaan gigi tidak boleh dirusak.6. Bentuk tulang sebisa mungkin dipertahankan. Segala upaya dilakukan untuk menyesuaikan jaringan interproksimal bagian facial dan lingual berdekatan satu sama lain sedemikian rupa sehingga tidak ada tulang interproksimal yang masih terbuka pada saat suturing dilakukan. Untuk mengembalikan adaptasi Suatu flap dapat ditipiskan, dari gingiva sekitar seluruh keliling gigi dan dari bagian interproksimal satu sama lain. 7. Selanjutnya, suturing independen ditempatkan baik di bagian facial dan palatal (Gambar 59-3, I dan J) dan ditutup dengan pak bedah periodontalRamfjord dan Nissle melakukan sebuah studi longitudinal yang luas membandingkan prosedur Widman, sebagaimana yang telah dimodifikasi oleh mereka, dengan teknik kuretase dan metode penghapusan saku yang mencakup konturing tulang bila diperlukan. Pasien secara acak diberikan perawatan ke salah satu teknik, dan hasil dianalisis tahunan hingga 7 tahun setelah terapi. Mereka melaporkan hasil yang kurang lebih sama dengan tiga metode yang telah diuji. Kedalaman poket awalnya sama untuk semua metode tetapi dipertahankan pada tingkat yang dangkal dengan flap Widman; tingkat perlekatan gingiva tetap lebih baik dengan flap Widman.

Gambar 59-3 teknik Modified Widman flap. A, Tampilan facial sebelum pembedahan. Probing pada poket menggambarkan kedalaman interproksimal berkisar antara 4 sampai 8 mm dan facial dan kedalaman bagian palatal 2 sampai 5 mm. B, Daerah dari survei radiografi. Catatan umum kehilangan tulang horizontal. C, Sayatan facial bevel internal. D, Sayatan palatal. E, Peninggian flap, meninggalkan irisan jaringan yang masih melekat pada dasarnya. F, Pembuangan jaringan. G, jaringan dibuang dan siap untuk scaling dan root planing. H, Scaling dan root planing pada permukaan akar yang terbuka. I, Selanjutnya, jahitan sling independent dari pembedahan bagian facial. J, Selanjutnya, jahitan sling independent dari pembedahan bagian palatal. K, hasil setelah pembedahan.

UNDISPLACED FLAPSaat ini, undisplaced flap mungkin yang paling sering digunakan pada operasi periodontal. Flap ini berbeda dengan flap modifikasi Widman yaitu membuang jaringan lunak dinding poket dengan insisi pertama; sehingga dapat pula disebut sebagai bevel internal gingivectomy. Undisplaced flap dan gingivectomy adalah teknik yang digunakan dalam bedah dinding poket. Untuk melakukan teknik flap ini tanpa membuat masalah pada mucogingival, dokter harus dapat memperhitungkan bahwa attached gingiva tetap melekat setelah dilakukan pembuangan dinding poket. Berikut adalah langkah-langkah teknik undisplaced flap : 1. Kedalaman poket diukur dengan periodontal probe dan adanya bleeding point yang dihasilkan pada permukaan gingiva digunakan untuk menandai dasar poket. 2. insisi bevel internal dibuat setelah penentuan bleeding point. diarahkan menuju apikal puncak tulang alveolar tergantung dari ketebalan jaringannya. Semakin tebal jaringan semakin lebih dalam titik akhir dari sayatan. 3. Insisi krevikular dimulai dari dasar poket hingga ke tulang untuk melepaskan jaringan ikat dari tulang. 4. Flap dipisahkan dengan elevator periosteal (rasparatorium) dari bagian dalam insisi bevel. Biasanya tidak diperlukan insisi vertical5. Insisi interdental) dibuat menggunakan pisau interdental, memisahkan jaringan ikat dari tulang.6. Setelah jaringan granulasi terambil semua, dilakukan scalling dan root planning . Jika tidak memungkinkan dilakukan penipisan dengan teknik scallop.7. Dilakukan penjahitan dengan teknik continues sling suture digunakan untuk menutup bagian facial dan lingual atau palatal.. Tipe jahitan ini menguntungkan untuk melekatkan flap pada junction.

Gambar 1. Perbedaan posisi dari insisi pertama

Gambar 2. Insisi pada flep periodontal. A. Insisi pertama (bevel kedalam); B. Insisi kedua (krevikular); C. Insisi ketiga (interdental).

Gambar 3. Undisplaced flap. A dan B, gambaran pra operasi dari sisi fasial dan gambaran dari palatal. C dan D, insisi bevel internal di sisi fasial dan palatal. Insisi pada sisi palatal lebih dalam. E dan F, flap dibuka untuk menunjukkan adanya defek pada tulang. G dan H, operasi tulang telah selesai dilakukan. I dan J, flap dikembalikan pada posisi semula dan dijahit. K dan L, hasil pasca operasi.

APICALLY DISPLACED FLAPDengan beberapa jenis, teknik apically displaced flap dapat digunakan untuk penghilangan poket periodontal dan/atau pelebaran daerah dari attached gingival. Bergantung pada tujuannya, apically displaced flap dapat berupa mukoperiosteal (fullthickness) flap atau mucosal (split-thickness) flap. Mucosal flap membutuhkan tingkat ketelitian dan waktu yang lebih dibanding mukoperiosteal flap karena jaringan gingival cukup tebal untuk dipisahkan atau dibelah, akan tetapi dapat diposisikan kembali dengan lebih akurat dan dilakukan suturing pada daerah apikal dengan menggunakan teknik suturing periosteal, sebagai berikut:1. Insisi bevel internal dibuat. Untuk menyediakan lapisan keratin dan attached gingiva, sebaiknya tidak lebih dari 1mm dari puncak gingival dan diarahkan pada puncak dari tulang alveolar. Insisi dibuat setelah adanya scalloping, dan tidak perlu melakukan penandaan dasar dari poket pada permukaan gingival eksternal. Dan tidak perlu pula dilakukan penekanan atau pengutamaan dilakukannya scallop pada interdental karena flap dibuat pada bagian apikal dan tidak pada interdental. 2. Dilakukan pembuatan insisi cravicular, diikuti dengan pengangkatan flap, lalu dilakukan insisi interdental, dan bagian dari jaringan yang terdapat poket dihilangkan atau dibuang.3. Pembuatan insisi vertical dilakukan melebar hingga mencapai mucogingivial junction. Apabila obyektifnya adalah full-thickness flap, dilakukan pengangkatan dengan diseksi tumpul dengan periosteal elevator. Jika split-thickness flap yang dibutuhkan, pengangkatan dilakukan dengan diseksi tajam dengan pisau Bard-Parker untuk memisahkannya, meninggalkan selapis jaringan ikat, termasuk periosteum, pada tulang. 4. Setelah dilakukan pengangkatan semua jaringan granulasi, scaling dan root planning, dan pembedahan tulang jika diperlukan, flap dilakukan pada apikal. Ini penting bahwa insisi vertical dank arena itu pengangkatan atau elevasi flap, melewati mucogingival junction untuk menyediakan pergerakan adekuat pada flap untuk displacement apikalnya. 5. Apabila yang dilakukan adalah full-thickness flap, lakukan penjahitan atau suturing mengelilingi gigi untuk mencegah flap bergerak atau bergeser menuju posisi yang lebih kearah apikal dari yang diinginkan, dan dressing periodontal dapat menghindari pergerakan flap menuju kearah koronal. Pada partial-thickness flap dilakukan penjahitan atau suturing langsung ke periosteum menggunakan teknik direct loop suture atau kombinasi dari loop suture dan anchor suture. Dry foil diletakkan diatas flap sebelum menutupnya dengan dressing untuk mencegah pertemuan atau kontak pack dibawah flap. 6. Setelah 1 minggu, dressing dan suture atau jahitan dilepaskan. Area tempat dilakukannya flap sebelumnya akan mengalami repacked pada minggu berikutnya, setelah itu pasien diinstruksikan untuk menggunakan obat kumur chlorhexidine atau penggunaan chlorhexidine topical menggunakan aplikator yang berujung kapas untuk 2 atau 3 minggu.

Gambar 1. Apically Displaced Flap. A dan B, gambaran fasial dan lingual. C dan D, flap fasial dan lingual dibuka atau diangkat. E dan F, setelah dilakukan debridement pada area tersebut. G dan H, lakukan penjahitan pada daerah tersebut. I dan J, penyembuhan setelah 1 minggu. K, penyembuhan setelah 2 bulan. Attached gingiva yang masih ada diletakkan lebih kea rah apikal.

FLAPS FOR RECONSTRUCTIVE SURGERYPada terapi rekonstruktif, bone grafts, membrane, atau kombinasi semuanya, dengan atau tanpa agent yang lain, digunakan untuk hasil yang memuaskan. Desain flap seharusnya ditentukan sehingga jumlah maksimal dari jaringan gingiva dan papilla terjaga untuk menutupi material yang diletakkan di dalam poket.Ada 2 design flap yang tersedia untuk bedah rekonstruktif: papilla preservation flap dan konvensional flap dengan insisi crevicular. Design flap yang biasa dipilih adalah papilla preservation flap, yang mempertahankan seluruh papilla yang menutupi lesi. Akan tetapi, untuk menggunakan flap ini, harus ada ruang interdental yang adekuat agar memungkinkan papilla yang utuh tercermin atau terlihat dengan fasial atau lingual/palatal flap. Saat ruang interdental sangat sempit, membuat papilla preservation flap tidak mungkin dilakukan, konvensional flap dengan hanya dilakukannya insisi crevicular dilakukan.

Papilla Preservation FlapTeknik untuk melakukan papilla preservation flap adalah sebagai berikut:1. Lakukan insisi crevicular mengelilingi setiap gigi tanpa insisi yang memotong interdental papilla.2. Papilla yang terlidungi atau terjaga dapat disatukan menuju fasial atau lingual/palatal flap, meskipun paling sering disatukan dengan fasial flap. Dalam kasus ini, insisi palatal atau lingual terdiri dari insisi semilunar memotong interdental pada aspek palatal atau lingualnya; insisi ini menurun menuju apikal dari garis sudut gigi sehingga papillary incision setidaknya 5mm dari puncak papilla.3. Orban Knife lalu digunakan pada insisi ini untuk memotong setengah atau 2/3 dari basis interdental papilla. Papilla lalu didiseksi dari lingual atau palatal dan diangkat secara utuh dengan flap fasial.4. Flap dikembalikan tanpa ada pengurangan tebal dari jaringan.

Gambar 2. Desain flap untuk papilla preservation flap. A. insisi untuk flap jenis ini dilakukan dengan insisi garis yang tidak berhenti atau langsung. Papilla yang telah terpotong dapat disatukan pada fasial atau lingual-palatal flap. B. flap yang telah dibuka memperlihatkan tulang yang ada dibawahnya. Beberapa defek tulang dapat terlihat pada saat ini. C. flap dikembalikan pada posisi semula, menutupi seluruh ruang interdental.Conventional FlapTeknik dalam melakukan conventional flap untuk bedah rekonstruktif adalah sebagai berikut:1. Gunakan pisau bedah no. 12, insisi jaringan pada dasar poket dan menuju puncak dari tulang alveolar, pisahkan papilla dibawah titik kontak. Setiap gerakan atau usaha dibuat untuk menjaga sebanyak mungkin jaringan untuk melindungi area lebih lanjut.2. Buka flap, jaga setebal mungkin, tidak menbuatnya menjadi tipis saat telah selesai pada bedah reseksi. Maintenance dari flap yang tebal penting untuk mencegah paparan dari graft atau membrane yang akan menyebabkan nekrosis dari margin flap.

BEDAH DISTAL MOLAR

Perawatan poket periodontal permukaan distal molar terakhir sering menyebabkan komplikasi dengan adanya jaringan fibrous membulat (bulbous) di atas tuberositas maksila atau tonjolan retromolar pad pada mandibula. Defek vertikal yang dalam berhubungan dengan jaringan fibrous yang berlebih. Beberapa lesi tulang menghasilkan perbaikan yang tidak sempurna setelah ekstraksi molar ketiga impaksi (Gambar 59-12).

Gambar 59-12. A, Impaksi molar ketiga pada distal molar kedua dengan sedikit atau tanpa tulang interdental di antara kedua gigi. B, Pengambilan molar ketiga membuat poket dengan sedikit atau tanpa tulang pada distal molar kedua. Keadaan ini sering menyebabkan defek tulang vertikal pada distal molar kedua (C).Insisi gingivektomi adalah perawatan yang langsung mengenai distal poket yang mempunyai attached gingiva adekuat dan tidak ada lesi tulang. Namun, pendekatan dengan flap memiliki lebih sedikit trauma post operasi karena menghasilkan penutupan luka primer daripada luka sekunder terbuka yang ditinggalkan oleh insisi gingivektomi. Selain itu, menghasilkan attached gingiva dan mendukung akses pemeriksaan dan jika diperlukan, mengoreksi defek tulang.Molar MaksilaPerawatan poket distal pada lengkung maksila biasanya lebih sederhana daripada perawatan lesi yang sama pada lengkung mandibula karena lebih banyak jumlah attached gingiva fibrous pada tuberositas daripada area retromolar pad. Selain itu, anatomi tuberositas memanjang ke distal lebih adaptif terhadap eliminasi poket daripada pada lengkung molar mandibula, dimana jaringan memanjang ke koronal.

Gambar 59-13. A, Pembuangan poket distal molar kedua mungkin sulit jika terdapat sedikit attached gingiva. Jika tulang tegak tajam ke apikal, pengambilan tulang tersebut mungkin membuat prosedur menjadi lebih mudah. B, Tuberositas distal yang panjang dengan attached gingiva yang banyak merupakan keadaan anatomi ideal untuk eradikasi poket distal.Teknik1. Dibuat dua insisi paralel, dimulai dari bagian distal gigi dan memangjang ke mucogingiva junction distal menuju tuberositas atau retromolar pad (Gambar 59-14).2. Jarak fasiolingual di antara kedua insisi bergantung pada kedalaman poket dan jumlah jaringan fibrous yang terlibat.3. Kedua ujung flap harus bergabung satu sama lain pada posisi apikal yang baru tanpa overlap (berlebih).

Gambar 59-14. A, Prosedur eradikasi poket distal dengan insisi distal molar. B, Insisi scallop melingkari beberapa gigi. C, Flap dibuka dan ditipiskan melingkari insisi distal. D, Flap pada posisi utama untuk suturing. Flap harus dapat dilekatkan dengan pas. E, Flap dijahit secara distal dan di atas area pembedahan. Untuk perawatan area tuberositas, dua insisi distal biasanya dibuat pada garis tengah tuberositas (Gambar 59-15). Insisi dibuat lurus ke bawah menuju tulang di bawahnya.

Gambar 59-15. Desain insisi tipikal untuk prosedur bedah distal molar kedua maksila.Molar MandibulaInsisi untuk lengkung mandibula berbeda dari yang digunakan untuk tuberositas karena perbedaan anatomi dan histologi area. Area retromolar pad biasanya tidak terdapat banyak attached gingiva fibrous. Gingiva terkeratinisasi, jika ada, mungkin tidak ditemukan langsung pada distal molar (distolingual atau distofasial). Ramus ascending mandibula mngkin membuat area horizontal pendek pada distal dari molar terakhir (Gambar 59-16).

Gambar 59-16. A, Eradikasi poket distal molar kedua dengan attached gingiva minimal dan ascending ramus yang dekat merupakan kesulitan secara anatomi. B, Untuk prosedur bedah distal molar kedua mandibula, attached gingiva yang banyak dan ruang distal yang ideal.Dua insisi distal molar harus mengikuti area dengan jumlah attached gingiva terbanyak (Gambar 59-17). Oleh karena itu insisi dilakukan langsung secara distolingual atau distofasial. Sebelum flap dibuka seluruhnya, ditipiskan menggunakan blade #15. Flap dibuka, jaringan fibrous berlebih diambil dan bedah tulang yang dibutuhkan dapat dilakukan. Flap dipertemukan (dilekatkan kembali) seperti pada area tuberositas maksila.

Gambar 59-17. Desain insisi untuk prosedur bedah distal molar kedua mandibula. Insisi harus mengikutsertakan area yang mempunyai attached gingiva terbanyak dan tulang di bawahnya.

KESIMPULAN Prosedur flap periodontal untuk terapi poket termasuk flaps dicitakan untuk memberikan akses ke permukaan akar dan margin tulang, flaps untuk proses yang tepat dari bedah tulang, dan penutup untuk regenerasi periodontal. Semua pendekatan ini memiliki desain spesifik flap dan langkah-langkah dasar, termasuk penghilangan kalkulus dan root planing sebagai bagian dari perawatan yang penting. Flaps harus memungkinkan untuk akses yang memadai, dan flap harus direfleksikan sehingga setidaknya 3 mm bagian tulang crestal terkena. Jika flaps yang diposisikan apikal, mobilitas flap diperoleh dengan memperpanjang facial dan lingual elevasi flap luar mucogingival junction, yang memungkinkan elastisitas mukosa untuk diterapkan. Flaps palatal pergerakannya sedikit terhambat; dengan demikian, sayatan bevel terbalik digunakan untuk menghilangkan jaringan gingiva marginal sehingga, pada saat suturing, margin flap diposisikan apical.Teknik preservation papilla dengan berbagai modifikasi yang diterapkan ke daerah-daerah di mana terdapat resesi gingiva perlu diminimalkan. Untuk beberapa lokasi estetika, terapi non-bedah mungkin lebih tepat dari pada bedah flap.Daerah edentulous yang berdekatan dimasukkan ke dalam desain flap dengan menggunakan sayatan wedge yang memungkinkan akses ke permukaan akar yang berdekatan untuk root planing lengkap dan yang memungkinkan dokter untuk memvisualisasikan dan mengobati cacat tulang terkait. Kontrol plak pasca operasi sangat penting untuk hasil yang sukses. Dokter harus memastikan bahwa pasien telah memiliki oral hygiene yang memadai selama fase pra bedah, dan dokter harus menekankan bahwa hal tersebut harus terus berlangsung hingga setelah operasi.