Gravida III Para II Abortus 0 Usia 24 Tahun Hamil 38 Minggu 1 Hari

Janin Tunggal Hidup Intrauterin Presentasi Kepala Punggung Kanan

Belum Inpartu Dengan HIV

Pembimbing :dr. Daliman, Sp.OG. KFM

Disusun Oleh : Fitriana Rahmawati G1A212007 Wida Novia I G1A212008

Shesilia Agnesti 111 0221 131

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO2013

PENDAHULUAN

Latar BelakangHIV/AIDS

Fenomena yang dihadapi dunia

Dinamis & tidak stabil

Kasus HIV/AIDS di Indonesia meningkat

setiap tahunnya

2006 berjumlah 3859 dan 2007 berjumlah

3874

Di dunia 15,7 juta wanita dan 2,1 juta anak < 15

tahun menderita HIV/AIDS

Penularan vertikal dari ibu hamil dengan

HIV/AIDS

Tujuan

Kehamilan dengan ibu HIV positif

Pengaruh HIV terhadap kehamilan

Cara penularan HIV secara vertikal

Penatalaksanaan HIV pada kehamilan

1

2

3

TINJAUAN PUSTAKA

HIV

HIV (Human immunodeficiency virus) adalah virus sitopatik dari famili retrovirus yang menginfeksi sel yang

memiliki CD4+, terutama sel limfosit T

Stadium HIVNo Stadiu

mManifestasi klinis

1. I Asimtomatik 2. II Berat badan menurun < 10%, Kelainan kulit dan mukosa

yang ringan seperti dermatitis seboroik, prurigo, onikomikosis, ulkus oral yang rekuren, khilitis angularis, Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir, ISPA seperti sinusitis bakterialis

3. III Berat badan turun >10%, Diare kronis > 1 bulan, demam berkepanjangan > 1 bulan, Kandidiasis orofaringeal, Oral hairy leukoplakia, TB paru, pneumonia, pneumositis

4. IV HIV wasting syndrome, Pneumonia pneumositis carini, toksoplasmosis otak, Diare kriptoporidiosis > 1 bulan, Kriptokokosis ekstrapulmonal, Retinitis virus sitomegalo, Herpes simplek mukokutan > 1 bulan, Leukoensefalopati multifocal progresif, Mikosis diseminata, Kandidiasis di esophagus, trakea, bronkus dan paru, Mikobakteriosis atipikal diseminata, Septisemia salmonelosis non tifoid, Tuberkulosis di luar paru, limfoma, Sarkoma kaposis, Ensefalopati HIV

Cara Penularan

Patogenesis

Pemeriksaan penunjang

Uji Imunologi

ELISA, rapid tests, Western blot, IFA, CD4+

Uji virologi

Viral load, kultur HIV, NAAT, uji antigen p24

HIV pada Ibu Hamil

Kehamilan hampir tidak berpengaruh pada HIV

Pengaruh infeksi HIV pada kehamilan

Prematuritas & abortus

KPD & Prematuritas

Infeksi HIV

Imunitas menurun

Infeksi parasit, virus, bakteri

terhadap plasenta

Gangguan sirkulasi feto-maternal

IUGRIUFD

Transmisi HIV Secara Vertikal

Transmisi Perinatal

Plasenta merupakan sebuah sawar yang mampu melindungi janin dari infeksi HIV

1. Invasi langsung pada trofoblas dan vili chorialis

2. Masuknya limfosit maternal yang terinfeksi kedalam sirkulasi janin

3. Infeksi oleh sel dengan reseptor CD4 dalam vili chorialis dan sel endothel vili

Transmisi Intrapartum

Persalinan Pervaginam

Darah dan cairan servikovaginal yang

mengandung virus HIV

Masuk ke trakeobronkial dan sistem pencernaan

Sectio Sesarea

Memperpendek kontak cairan dan darah ibu

dengan janin

Transmisi Pospartum

Air susu ibu

Penularan ke janin

Viral load ibu tinggi

PrematurMastitis

Lesi pada mukosa mulut

bayi

Luka di putting, abses payudara

Penatalaksanaan HIV pada kehamilan

Prenatal Perinatal Intrapartum PosnatalKonseling Memberikan

antiretrovirus ANC secara rutin

Memberikan antiretrovirus Mengoptimalkan cara persalinan

Memberikan antiretrovirus Memberikan pengganti ASI

Antiretrovirus (ARV)

Indikasi pemberian ARV pada ibu hamil

CD4+ ≤ 350 sel/mm3 tanpa memandang stadium klinis

Gejala klinis stadium III dan IV tanpa memandang jumlah CD4+

1

2

No Kondisi Klinis Regimen Bagi Ibu1. ODHA hamil

dengan indikasi ARV

Tunda ARV sampai setelah trimester I bila memungkinkanARV seperti pada ODHA biasa AZT + 3TC + NVP atauAZT + 3TC + EFV atauTDF + 3TC + NVP atauTDF + 3TC + EFV 

2. ODHA hamil namun belum ada indikasi ARV

ZDV dimulai pada usia kehamilan 14 minggu

Panduan Pemberian ARV menurut WHO

PersalinanPemberian ARV selama persalinan

Pervaginam Sectio saesarea

1. Jumlah virus tidak diketahui atau > 1000 kopi/ml pada usia kehamilan 36 minggu.

2. Belum pernah mendapatkan pengobatan anti HIV.

3. Belum pernah mendapat perawatan prenatal sampai usia kehamilan 36 minggu.

Dilakukan pada usia kehamilan 38 minggu

1. menghindari pemeriksaan dalam yang terlalu sering

2. Tidak memecah ketuban sebelum pembukaan lengkap

3. Tidak mengambil sampel darah dari kulit kepala janin

4. Tidak melakukan persalinan secara vakum maupun forsep

5. Tidak melakukan episiotomy

Pasca Persalinan

Bayi

ARV

Tes HIV

Susu

Ibu

Kontrasepsi

Cek CD4ARV

KASUS

Identitas

Nomer CM : 860776Nama : Ny. ASUmur : 24 tahunJenis kelamin : Perempuan Agama : IslamSuku/ Bangsa : Jawa/ IndonesiaAlamat : Laren RT 04/ RW 02 BumiayuPekerjaan : Ibu rumah tanggaWaktu masuk : Senin, 28 Januari 2013 jam 14.00Ruang Rawat : Flamboyan

Data Kunjungan Pasien di RSMSTanggal Periksa

Stadium HIV

BB (Kg)

CD4+

Limfosit T Hamil ARV Ket

23/07/11

1 44 450 Normal - - VCT 

12/08/11

1 48 450 Normal - - VCT 

02/01/12

1 50 415 - - - VCT 

02/08/12

1 46 - - 8 mgg - VCT 

13/08/12

1 46 348 Kurang 10 mgg 

- VCT 

05/11/12

1 51 - - 24 mgg Duviral, neviral 

VCT

13/11/12

1 51 - - 26 mgg Duviral, Neviral 

VCT

28/11/12

1 51 - - 28+4 mgg 

- Poli

21/12/12

1 51 - - 32+4 mgg 

Duviral, Neviral VCT Poli

23/01/13

1 57 - - 37+3 mgg 

Duviral, Neviral VCT

28/01/13

1 57 - - 38+1 mgg 

- Poli

11/02/13

1 53 - - Post SC Duviral, Neviral VCT Poli

Riwayat Pasien

Hari pertama haid terakhir : 5 Mei 2012 Taksiran persalinan : 12 Februari 2013 Usia kehamilan : 38 minggu 1 hari Riwayat menstruasi : Menarche usia 13 tahun, siklus haid

teratur setiap 28 hari, lama 7 hari Riwayat menikah : Sekali, sejak 7 tahun yang lalu Riwayat Antenatal Care : Teratur, di bidan desa setiap bulan

dan di RSMS sebanyak 3 kali

pada usia kehamilan 28 minggu, 34 minggu

dan 38 minggu Riwayat KB : Belum pernah menggunakan KB Riwayat obstetri : G3P2A0 I : Laki-laki meninggal usia 5 bulan, lahir sontan di bidan, berat lahir 3,8 kg II : Laki-laki, hidup, 2,5 tahun, lahir dengan SC, berat lahir 2,3 kg III : Hamil ini Riwayat Penyakit Dahulu : HIV (+) Riwayat Penyakit Keluarga : Suami HIV (+)

Pemeriksaan Fisik

KU/ Kes : Baik/ ComposmentisBerat badan : 59 kgTinggi badan : 160 cmTekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 80 kali/menitPernapasan : 20 kali/menitSuhu tubuh : 36,8 oC

Status generalisKepala (Mata, hidung, telinga) Leher (trakea, limfonodi, tiroid) Thorak (Pulmo, Cor) Ekstrimitas : dalam batas normal

Pemeriksaan abdomenInspeksi : Cembung gravidAuskultasi : Denyut jantung janin

tunggal frekuensi 11-12-11, reguler, Perkusi : Pekak janinPalpasi : Leopold I : Massa bulat lunak, TFU 31 cmLeopold II : Tahanan memanjang kananLeopold III : Bagian bawah janin sudah masuk panggulLeopold IV : Konvergen

Diagnosis dan Sikap

Diagnosis

G3P2A0 usia 24 tahun, hamil 38 minggu 1 hari, janin tunggal hidup intrauterin, presentasi kepala, punggung kanan, belum inpartu dengan HIV

Sikap

Pemeriksaan CTGPersiapan SC elektif

Pemeriksaan USG

Janin tunggal dengan presentasi kepala, taksiran berat janin 2145 gram, plasenta insertie di fundus gr II-III, air ketuban kesan cukup,

umur kehamilan 38 minggu

Pemeriksaan Preoperasi (Flamboyan)  28-01-13 29-01-13 30-01-13

Keluhan Kenceng-kenceng (-) Kenceng-kenceng (-) Kenceng-kenceng (-)

Kesadaran Composmentis Composmentis Composmentis

Tekanan darah 110/70 90/60 110/70Nadi 80 80 84Laju pernapasan

20 20 20

Suhu 36,8 36,7 36,8 

Konjungtiva anemis

-/- -/- -/-

Cor S1>S2, M-, G- S1>S2, M-, G- S1>S2, M-, G-

Pulmo SD ves +/+ rbh -/- wh -/-

SD ves +/+ rbh -/- wh -/-

SD ves +/+ rbh -/- wh -/-

Ekstrimitas:edema

Sup : -/- Inf : -/-

Sup : -/-Inf : -/-

Sup : -/-Inf : -/- 

Abdomen Inspeksi

Cembung gravid Cembung gravid Cembung gravid

Auskultasi

DJJ 11-12-11 11-12-12 11-11-11

Perkusi

Pekak janin Pekak Janin Pekak Janin

Palpasi

TFU 31 cmPreskep, puka, kepala masuk PAP,konvergen

TFU 31 cmPreskep, puka, kepala masuk PAP,konvergen

TFU 31 cmPreskep, puka, kepala masuk PAP, konvergen

Diagnosis G3P2A0 24 thn H 38+1 mggu JTHIU preskep puka

dgn HIV

G3P2A0 24 thn H 38+2 mggu JTHIU preskep

puka dgn HIV

G3P2A0 24 thn H 38+3 mggu JTHIU

preskep puka dgn HIVSikap Observasi kondisi pasien,

pro SC elektif, periksa labObservasi kondisi pasien,

pro SC elektifPersiapan SC elektif, injeksi ampicillin 2 gr

Hasil laboratorium 28/3/13Pemeriksaan Darah

Lengkap

Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 11,1 L (N= 12-16 g/dL)Leukosit 9690 (N=4.800-10.800/uL)Hematokrit 32 L (N= 37-47 %)Eritrosit 3,2 L (N= 4,2-5,4 /uL)Trombosit 270.000 (N= 150.000-450.000 /uL)MCV 98,4 (N= 79,0-99,0 fL)MCH 28,4 (N= 27,0-31,0 pg)MCHC 34,6 H (N= 33,0-37,0 %)RDW 25,1 (N= 22,0-37,0 %)MPV 18,8 H (N= 12,5-14,0%)Hitung jenis    Basofil 0,1 (N= 0-1 %)Eosinofil 11,7 H (N= 2-4 %)Batang 0,0 L (N= 2-5 %)Segmen 61,4 (N= 40-70 %)Limfosit 19,7 L (N= 25-40 %)Monosit 7,1 (N= 2-8 %)

 Uji Koagulasi Hasil Nilai NormalPT 12,4 (N= 11,5-15,5 detik)APTT 33,5 (N= 25-35 detik)

SC Elektif Pasien dilakukan operasi SCTP dan MOW di Instalasi Bedah Sentral pada tanggl 30 Januari 2013:o Anestesi dimulai jam 12.40o Pembedahan dimulai jam 12.50o Ketuban pecah jam 13.00

warna jerniho Bayi lahir jam 13.02o Pembedahan selesai jam 13.50

Bayi Lahir SCJenis kelamin : perempuanBerat badan lahir : 2350 gramPanjang badan : 45 cmLingkar kepala : 32 cmLingkar dada : 28 cmAnus : positifKelainan : negatifApgar skor : 8-9-10

Instruksi Post SCTP dan MOW :Infus RL 30 tpmInjeksi Ampisilin 4x2 grInjeksi kalnex 3x120mgInjeksi ketorolac 3x30 mg

Pemeriksaan Preoperasi (Flamboyan)

  31-01-13 01-02-13Keluhan Nyeri bekas jahitan  Nyeri bekas jahitan Kesadaran Composmentis Composmentis

Tekanan darah 120/90 90/60Nadi 80 80Laju pernapasan

20 20

Suhu 36,2 36,7Konjungtiva anemis

-/- -/-

Cor S1>S2, M-, G- S1>S2, M-, G-

Pulmo SD ves +/+ rbh -/- wh -/-

SD ves +/+ rbh -/- wh -/-

Ekstrimitas:edema

Sup : -/- Inf : -/-

Sup : -/-Inf : -/-

Abdomen Inspeksi

Datar,perban(+),rembes(-) Datar,perban(+),rembes(-)

Auskultasi

Bising usus (+) normal Bising usus (+) normal

Perkusi

Timpani Timpani

Palpasi

TFU setinggi pusat, konsistensi uterus keras,

nyeri tekan (-)

TFU setinggi pusat, konsistensi uterus keras, nyeri tekan (-)

Diagnosis P3A0 24 tahun, post SCTP dan MOW atas indikasi hamil dengan

HIV H+1

P3A0 24 tahun, post SCTP dan MOW atas indikasi hamil dengan HIV H+2

Sikap Ampisilin 1x2 gr, Asam mefenamat 3x500

Mobilisasi

Boleh Pulang

Diagnosis Akhir

Para 3 Abortus 0 usia 24 tahun, post SCTP dan MOW atas indikasi hamil dengan HIV

PEMBAHASAN

DiagnosisGravida III Para II A 0 usia 24 tahun, hamil 38 minggu 1 hari, janin tunggal hidup intrauterin,

presentasi kepala, punggung kanan, belum inpartu dengan HIV

Anamnesis

Perhitungan hari pertama haid terakhir (HPHT) dan USG

Pemeriksaan antibody HIV (ELISA) dengan hasil reaktif

G II P II A0

Usia Kehamilan

HIV √

Antenatal Care

Trimester 1

1 x 1 bulan

Trimester 2

1 x 2 minggu

Trimester 3

1 x 1 minggu

Di bidan 1 bulan sekaliDi poli kandungan pada UK

28, 34, 38

Pemeriksaan CD4

1 x pada usia kehamilan 10 minggu

Dilakukan setiap 3-4 bulan (1x satu trimester)

ARV

CD4 pasien 348

kadar CD4+ ≤350 sel/mm3 tanpa memandang stadium klinis

AZT + 3TC + NVP atau AZT + 3TC + EFV atau TDF + 3TC + NVP atau

TDF + 3TC + EFV

ARV pasienAZT + 3TC + NVP

√

Terminasi kehamilan

Viral load ibu tidak diketahui

Sectio Cesarea

UK 38 minggu

Menurunkan penularan sampai

66%

Mencegah penularan dan KPD√

Kontrasepsi

Cukup anak

Sterilisasi

Edukasi kondom

√