g1p0a0 gravida 31-32 minggu + peb + solusio plasenta + iufd + anemia gravis

PENDAHULUAN

Hipertensi sebagai komplikasi dalam kehamilan yang sering ditemukan

dan merupakan salah satu dari tiga besar penyebab utama kematian Ibu di

Amerika Serikat, selain perdarahan dan infeksi. Kaunitz dkk (1985) melaporkan

bahwa 20% dari 2067 kematian ibu pada tahun 1974-1978 disebabkan oleh

penyakit hipertensi.(1)

Solusio plasenta merupakan salah satu komplikasi dari preeklamsi berat

yang dapat menimbulkan kematian ibu dan janin, dengan angka kematian

maternal 15% dan angka kematian perinatal 50% – 80%.

Angka kematian dan angka kesakitan ibu dan anak bergantung pada

luasnya plasenta yang terlepas, lamanya solusio plasenta berlangsung, usia janin

dan banyaknya perdarahan yang terjadi, sehingga ketepatan diagnosis dan

pengobatan segera merupakan hal yang penting dalam pengelolaannya.

Pada kasus ini akan dibahas tentang primigravida 31-32 minggu dengan

preklamsi berat, solusio plasenta, anemia gravis, IUFD, dan DIC kompensata.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y

Umur : 34 tahun

Alamat : Gempol Sari Bandung

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Medrek : 0404 xxxx

MRS : 29 Desember 2004 Jam 13.15

ANAMNESA

Dikirim oleh : dr. R. Eddy H, SpOG

Dengan Keterangan : G1P0A0 gravida 30-32 minggu + PEB + Solusio plasenta +

IUFD + Susp. Hellp Syndrome

Keluhan utama : Nyeri perut

1

Anamnesa Khusus:

G1P0A0 merasa hamil 7 bulan, mengeluh nyeri perut sejak + 3 hari SMRS,

keluhan dirasakan semakin lama semakin bertambah nyeri. Keluhan disertai

keluar darah dari jalan lahir sejak + 1 hari SMRS, perdarahan membasahi 2-3

pembalut. Tekanan darah tinggi diketahui ibu sejak usia kehamilan 6 bulan saat

kontrol ke bidan (170/…). Riwayat nyeri ulu hati dan nyeri kepala hebat

disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum kehamilan disangkal. Mules-

mules yang semakin sering dan bertambah kuat belum dirasakan ibu. Keluar

cairan banyak dari jalan lahir belum dirasakan ibu. Gerakan anak tidak dirasakan

ibu sejak + 3 hari SMRS. Riwayat trauma disangkal, riwayat minum obat-obatan

disangkal. Oleh karena keluhannya tersebut ibu berobat ke RS Cibabat, kemudian

dirujuk ke RSHS karena harus dioperasi.

RIWAYAT OBSTETRI

1. Hamil ini

Keterangan Tambahan :

Menikah : ♀ ,33 th, SD, IRT

♂ ,34 th, Tidak sekolah, tidak bekerja

Kontrasepsi : -

Haid terakhir : 26 Mei 2004 siklus 28 hari

PNC : Bidan 3x

Ibu memeriksakan kehamilan sejak usia kehamilan 3 bulan, kemudian

pada usia kehamilan 5 bulan dan 6 bulan. Ibu tidak mendapatkan suntikan TT1 dan

TT2 di bidan. Ibu mendapatkan multivitamin.

KUNJUNGAN KE RUMAH PENDERITA

Ibu tinggal di sebuah rumah di daerah Gempol Sari Bandung bersama

suami, kedua orang tua, dan dua orang adiknya, menempati rumah semi permanen

ukuran 4,5 x 7 m2. Ibu tidak bekerja, suami bekerja sebagai tukang pijat, dengan

penghasilan perbulan tidak tentu.

2

Ditempat tinggalnya petugas kesehatan terdekat yaitu bidan ± 300 meter

dari rumah penderita. Tetapi selama hamil ibu jarang memeriksakan diri ke bidan

tersebut.

Selama kehamilannya, ibu memeriksakan kehamilannya di bidan sebanyak

3x, saat usia kehamilan 3 ,5, dan 6 bulan.

Pada umur kehamilan 6 bulan ibu mengeluhkan adanya kaki dan tangan

yang bengkak, dan tekanan darah saat itu tinggi. Ibu tidak mempunyai keluhan

seperti sakit kepala, pandangan kabur, nyeri ulu hati. Riwayat tekanan darah

tinggi sebelum hamil disangkal.

Dua hari SMRS ibu mengeluhkan adanya perdarahan dari jalan lahir

disertai dengan perut yang terasa tegang. Karena keluhan tersebut ibu pergi ke

rumah sakit.

STATUS PRAESENS

KU : CM, tampak anemis

Tensi : 140/90 mmHg

Nadi : 120 x/mnt

Pernaf : 24 x/mnt

Suhu : 36,70C

Jantung : BJ murni reguler

Paru : Sonor, VBS ki = ka

Refleks : Fisiologis +/+

BB : tak diukur

TB : tak diukur

Edema : -/-

Varices : -/-

Hati dan limpa : Sulit dinilai

3

LABORATORIUM

Hb : 5,0 gr% Fibrinogen : 453,3 mg/dl

Lekosit : 28.000/mm3 PT : 12,6”

Ht : 15 % APTT : 19,4”

Trombosit : 92.000/mm3 SGOT : 50

D-Dimer : + 1000 SGPT : 19

Ur/Kreat : 70/4,60 mg/dL Proteiuria : ++

PEMERIKSAAN LUAR

Abdomen : DM (-), PS(-), NT (+)

Fundus Uteri : 28 cm as

Lingkar Perut : 93 cm

Letak anak : Sulit dinilai

Bunyi jantung anak : (-)

His : (-)

Taksiran Berat anak : Tidak dapat dinilai

PEMERIKSAAN DALAM

Inspekulo : Fluksus (+) dari OUE

v/v : t.a.k

P : Tebal lunak

: Tertutup

D/ G1P0A0 Gravida 31-32 minggu + preeklamsi berat + solusio plasenta + intra

uterine fetal death + anemia gravis

T/ - Infus cross match, sedia darah, pasang kateter

- O2 lembab 5 lt/mnt

- MgSO4 20% 4 gr iv, MgSO4 40% 8 gr im (jam 09.30 di RS Cibabat),

dilanjutkan MgSO4 40% 4 gr im/4 jam.

- Laboratorium lengkap, thorax foto

- Konsul IPD dan neurologi

4

- Lapor Konsulen (dr. Ruswana, SpOG)

Advis : - Siapkan seksio sesarea

- Selama persiapan drip oksitosin 20 gtt/menit

- Nilai ulang setelah persiapan operasi selesai

- Lapor ulang konsulen jam 16.00 WIB

Observasi

Jam HISBJA

(x/mnt)T

(mmHg)N

(x/mnt)R

(x/mnt)Ket

13.15-14.15 - - 140/90 120 24 - Drip ositosin 5 iu : 20-60 gtt/mnt

- Pemeriksaan lab lengkap- Konsul IPD dan Neurologi- Persiapan operasi

14.15-15.15 - - 130/80 120 2815.15-16.15 - - 130/80 104 2416.15-17.00 - - 130/80 120 24

Jam 17.00 Dilakukan pemeriksaan dalam:

v/v : t.a.k

P : tebal lunak

: tertutup

Jawaban Konsul IPD

DK/ :

- G1P0A0 gravida 31-32 minggu + IUFD + PEB + solusio plasenta

- Insufisiensi renal ec renal ec sepsis

DD/ Prerenal ec perdarahan

- DIC kompensata ec solusio plasenta

- Anemia ec perdarahan

- Perdarahan ec solusio plasenta

Saran :

- Periksa SADT, urin rutin, AT III

- Setuju untuk terminasi dengan SC

- Untuk DIC saat ini tidak ada tindakan khusus

- Tranfusi sesuai SADT s/d Hb + 8 gr/dL (PRC)

- Periksa PT, APTT, fibrinogen tiap 6 jam

5

- Oksigunasi adekuat

- Monitor intake-output

- Telah konsul ke konsulen jaga/hematologi

Jawaban Konsul Neurologi:

DK/ Hipertensi st II (JNC VII) pada gravida G1P0A0 31-32 minggu + IUFD +

solusio plasenta + PEB + Anemia

Saat ini tidak kami temukan defisit neurologi fokal/global pada pasien ini.

Saran:

- Regulasi TD sesuai TS IPD

- Konsul ulang bila ada perburukan

Jam 17.02 Ibu dibawa ke OK EMG

Jam 17.10 Ibu tiba di Ok EMG

Jam 17.25 Operasi dimulai

Jam 17.30 Lahir bayi ♀ tanpa tanda-tanda kehidupan

BB : 1100 gr, PB: 31 cm, tampak maserasi tk II

Disuntikkan oksitosin 10 IU intramuskular. Kontraksi uterus baik

Jam 17.33 Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat

Tampak hematom retroplasenta + 800 cc (100%)

Berat : 250 gr, ukuran : 12 x 12 x 1,5 cm

Jam 18.25 Operasi selesai

Perdarahan selama operasi : + 400 cc

Diuresis selama operasi : + 200 cc

D/ Prabedah : G1P0A0 gravida 31-32 minggu + preeklamsi berat + solusio

plasenta + intra uterine fetal death + anemia gravis + DIC

kompensata

D/ Pasca bedah : P1A0 partus prematurus dengan seksio sesarea ai solusio

plasenta + preeklamsi berat + still birth + anemia gravis + DIC

kompensata

JO : SCTP

6

LAPORAN OPERASI

- Setelah dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya.

- Dilakukan insisi mediana inferior + 10 cm.

- Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus berwarna kebiruan.

- Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat konkaf di perlebar ke kanan dan kiri

ke arah ligamentum rotundum.

- Kandung kencing disisihkan ke bawah dan ditahan dengan retraktor abdomen.

- SBR disayat melintang, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong lalu

diperlebar ke kanan dan ke kiri secara tumpul.

- Jam 17.30 : Lahir bayi ♀ dengan menarik kaki, tanpa tanda-tanda kehidupan.

BB : 1100 gr, PB : 31 cm

Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik.

- Jam 17.33 : Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat.

Tampak hematom retroplasenta + 800 cc (100%)

Berat : 250 gram Ukuran : 12x12x1½ cm

- Luka operasi di jahit secara jelujur interlocking, lapisan kedua secara jelujur

kontinyu.

- Perdarahan dirawat, setelah yakin tidak ada perdarahan dilakukan

reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kencing.

- Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah.

- Luka operasi dijahit lapis demi lapis.

- Fascia dijahit dengan Safil No. 1.0

- Kulit dijahit secara subkutikuler.

- Perdarahan selama operasi + 400 cc

- Diuresis selama operasi + 200 cc

7

FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal/ Jam

CATATAN INSTRUKSI

29/12/04 19.00

Post Operasi

KU : CM

T : 170/100 mmHg R : 28 x/mnt

N : 112 x/mnt S : Afebris

Abdomen : Datar, lembut

DM (-), PS/PP -/-, NT (-)

TFU 2 jbpst, kontraksi baik

Luka operasi tertutup verban

Perdarahan (-)

- Observasi KU, T,N,R,S, diuresis,

Intake-output

- Puasa s/d BU (+) N

- Infus KaEn IB 20 gtt/mnt

- Tranfusi FWB s/d Hb > 8 gr%

- Terapi :

- Amoxycillin 3x1 gr IV, Skin test(-)

- Metronidazole 2x500 mg IV.

- Drip okditosin 20 IU dalam 500 cc

KaEN IB 30 gtt/mnt

Jam 20.00

KU : CM

T : 150/100 mmHg R : 28 x/mnt



DM (-), PS/PP -/-, NT (-)


Perdarahan (-)

- Terapi lanjutkan

Jam 23.00

KU : CM

T : 150/90 mmHg R : 24 x/mnt



DM (-), PS/PP -/-, NT (-)



Perdarahan (-)

- Terapi teruskan

30/12/04Jam

01.00

Follow Up IPD

T : 170/100 mmHg R : 20 x/mnt

N : 108 x/mnt

- Terapi lanjutkan

Jam 04.15

Follow Up IPD

Perdarahan : (-)

T : 190/90 mmHg R : 20 x/mnt

N : 86 x/mnt

- Diet rendah garam bila penderita

sudah boleh makan

- Norvask 5 mg 1x1

- Periksa ulang PT, APTT

- Ca Glukosa 1 amp post tranfusi

8

Tanggal/ Jam

CATATAN INSTRUKSI

diencerkan dalan D5% 1 : 1, bolus

pelan-pelan

- Periksa K post tranfusi

- Penderita akan kami konsulkan

pada konsulen kami di bagian TS

Jam 05.30

KU : CM

T : 150/90 mmHg R : 24 x/mnt



DM (-), PS/PP -/-, NT (-)



Perdarahan (-)

- Hb : 8,6 gr%

- L : 30.400 /mm3

- Tr : 114.000/mm3

- Ur/Kr : 86/4,99 mg/dl

30/12/0414.00

KU : CM

T : 180/100 mmHg R : 24 x/mnt



DM (-), PS/PP -/-, NT (-)



Perdarahan (-)

BAK (+) kateter / BAB (-)

- Amoxycillin 3x1 gr iv

- Metronidazole 2x500 mg iv

- Puasa sampai BU (+)

- Kontrol TD sesuai TS IPD

- Observasi T,N,R,S, perdarahan

31/12/04

POD III

KU : CM

T : 150/90 mmHg R : 20 x/mnt

N : 92x/mnt S : Afebris


DM (-), PS (-)



BU (+)

ASI +/+

Lochia : rubra

BAB (-)/ BAK (+)

- Inj Amoxicilin 3x1 gr iv

- Inj Metronidazole 2x500 mg iv

- Test feeding

- Mobilisasi bertahap

- Lab jam 19.00: PT, APTT, Na, K

post t feeding(belum ada hasil)

- Mohon Follow Up IPD

- Tab Metildopa 3x200 mg

- Tab Amlodipin 1 x 1 tab

9

Tanggal/ Jam

CATATAN INSTRUKSI

Diuresis 300 cc/3 jam

Telah ditranfusi 4 labu WB

31/12/04 KU : CM

T : 150/90 mmHg R : 20 x/mnt



DM (-), PS/PP -/-



Perdarahan (-)

ASI +/+

Lab (30/12/04 jam 23.50)

Hb : 8,5 gr%

L : 19.900/mm3

Tr : 127.000/mm3

- Amoxicilin 3x1 gr iv

- Metronidazole 2x500 mg iv

- Kaltropen supp 2x1

- Mobilisasi

- Test feeding

- Follow up IPD

- Metildopa 3x500mg

KU : CM

T : 180/80 mmHg R : 20 x/mnt

N : 104 x/mnt S : 380C


DM (-), PS/PP -/-, NT (-)



Lochia (+)

BAB (-)/ BAK (+)

- Amoxicilin 3x1 gr po

- Metronidazole 2x500 mg po

- Kaltropen supp 2x1

- Dopamet 3x500 mg

- Amlodipine 1x1 tab

- Paracetamol 3x500 mg

Jam 18.15

Follow Up IPD

Kel : Demam

KU : Sakit sedang, CM

T : 170/90 mmHg

R : 20 x/mnt, equal isi cukup

N : 104x/mnt, reguler S : 37,40C

Kepala : conjungtiva, sklera tak ikterik

Leher : JVP 5+0 cm H2O

Pulmo : VF sonor,VS,VBS, ronchi -/-, whe -/-

Cor : Ictus cordis tampak di ICS V 2 jari

- Terapi teruskan

10

Tanggal/ Jam

CATATAN INSTRUKSI

LMCS, BJ murni reguler, S1,S2 (+),

S3 (-), S4 (-) murmur (-)


Hepar/ lien tak teraba

Extr : edema -/-

1/1/05 KU : CM

T : 150/80 mmHg R : 20 x/mnt

N : 100 x/mnt S : 370C


DM (-), PS/PP -/-, NT (-)



Lochia (+)

BAB (-)/ BAK (+)

- Amoxicilin 3x1 gr

- Metronidazole 2x500 mg

- Dopamet 3x500 mg

- Paracetamol 3x500 mg

2/1/05 KU : CM

T : 180/80 mmHg R : 20 x/mnt



DM (-), PS/PP -/-, NT (-)



Lochia serosa

- Amoxicilin 3x1 gr po

- Metronidazole 2x500 mg po

- Dopamet 3x500 mg

Kel : haus

T : 140/80 mmHg R : 20 x/mnt

N=HR: 104 x/mnt S : Afebris

Ureum : 121

Kreatinin : 3,88

- Bed rest

- Infus NaCl 0,9% sesuai panduan BJ

plasma

- Monitor ketat TNRS dan I-O

- Periksa BJ plasma

3/1/05 KU : CM

T : 140/90 mmHg R : 20 x/mnt

N : 80 x/mnt S : 36,50C

ASI +/+



- Amoxicilin 3x1 gr

- Dopamet 3x500 mg

- Rob 1x1 (metronidazole habis)

- Follow Up IPD

- Cek protein urine

11

Tanggal/ Jam

CATATAN INSTRUKSI

Luka operasi kering

Lochia serosa

Jam 12.00

Follow UP IPD

Kel : pusing (-), BAK sering (+)

T : 140/80 mmHg R : 20 x/mnt

N=HR: 104 x/mnt S : Afebris

Lidah basah

Turgor baik

Status hidrasi baik

- Bed rest

- Infus NaCl 0,9 % balance 0 ml/24

jam

- Catat I-O

- Besok periksa ureum, kreatinin

- Dopamet 3x500 mg po

- Amlodipine 1x2,5 ng po

Kel : (-)

KU : CM

T : 150/80 mmHg R : 20 x/mnt



DM (-), PS/PP -/-, NT (-)


Luka operasi kering

Lochia serosa

Lab : protein urine (-)

- Amoxicilin 3x1 gr

- Dopamet 3x500 mg

- Roboransia 3x500 mg

- Periksa ureum dan kreatinin

- Lain-lain sesuai dengan TS IPD

4/1/05 KU : CM

T : 140/80 mmHg R : 20 x/mnt

N : 80 x/mnt S : afebris

ASI +/+



Luka operasi kering

Lochia serosa

- Amoxicilin 3x1 gr

- Dopamet 3x500 mg

- Rob 1x1

- Cek ureum, kreatinin

Follow Up IPD

KU : baik, CM

T : 130/80 mmHg R : 20 x/mnt


Lidah basah

Turgor baik

- Balance cairan I-O 0 ml/24 jam


- Amlodipine 1x2,5 mg po

- Hasil ureum, kreatinin

- Monitor I-O, TD

12

Tanggal/ Jam

CATATAN INSTRUKSI

I : 1 ½ botol aqua

O : 1000 cc

Jam 12.00

Status Hidrasi baik

Hasil Lab (4/1/05 jam 09.51)

Ur : 70,9 mg/dl

Kr : 2,6 mg/dl

5/1/05 KU : CM, baik

T : 140/80 mmHg R : 20 x/mnt




Luka operasi kering, pus (-)

Lochia serosa

- Follow up IPD

- Observasi intake-output


- Amlodipine 1x2,5 mg po

5/1/05 Kel : (-), hari ini tidak minum obat

KU : sakit, ringan, CM

T : 140/80 mmHg R : 20 x/mnt


Lidah basah

Ronchi -/-

Turgor baik

Ureum/kreatinin :

- Terapi lanjutkan

o Methyldopa 3x500 mg

o Tensivask 0-0-2,5 mg

- Untuk menilai hidrasi setidaknya

harus ada monitoring I-O untuk

melihat balance cairan yang masuk

dan keluar

- Lain-lain sesuai TS IPD

KU : CM

T : 140/80 mmHg R : 20 x/mnt




Luka operasi kering, pus (-)

Lochia serosa

- Dopamet 3x500 mg

- Amlodipine 0-0-2,5 mg

6/1/05 KU : CM, baik

T : 130/90 mmHg R : 20 x/mnt




- Dopamet 3x250 mg


13

Tanggal/ Jam

CATATAN INSTRUKSI

Lochia serosa

Minum : + 1500 cc

BAK (+) sering + 1500 cc

Jam 14.30

Follow Up IPD

KU : CM, baik

T : 130/90 mmHg R : 20 x/mnt




Lochia serosa

Minum : + 1500 cc

BAK (+) sering + 1500 cc

- Dopamet 3x500 mg


- Balance cairan (+) 500 ml/24 jam

Jam 15.00

KU : CM

T : 130/90 mmHg R : 20 x/mnt


Intake : + 1000 cc

Output : + 500 cc



Luka terawat

BAB /BAK +/+

- Dopamet 3x250 mg


- Amoxicilin 3x500 mg

7/1/05 KU : CM

T : 130/90 mmHg R : 20 x/mnt




Luka operasi terawat

BAB/BAK +/+

- Dopamet 3x250 mg



Jam 14.00

KU : CM

T : 130/90 mmHg R : 18 x/mnt




- Dopamet 3x500 mg3x500 mg



14

Tanggal/ Jam

CATATAN INSTRUKSI

Luka pasien terawat

BAB/BAK +/+

Follow Up IPD

T : 130/90 mmHg R : 16 x/mnt


Intake-output : ?

Jika TS setuju

- Metildopa 3x500 mg. Jika TD

masih > 130/90 mmHg amlodipine

1x2,5 mg

- I-O ?

- Besok ur/Kr

8/1/04 KU : CM

T : 130/90 mmHg R : 16 x/mnt




Luka operasi terawat

BAB/BAK +/+

- Metildopa 3x500 mg



- Cek Ur/Kr

PERMASALAHAN

1. Mengapa PEB dengan segala komplikasinya dapat timbul pada pasien ini?

2. Bagaimana terjadinya komplikasi dari preeklamsi berat pada pasien ini ?

3. Bagaimana tindakan atau penanganan pada kasus ini ?

PEMBAHASAN

1. Mengapa PEB dengan segala komplikasinya dapat timbul pada pasien

ini?

Komplikasi hipertensi dalam kehamilan (Hipertenswe disorders

complicating pregnancy) dibagi menjadi 5 tipe diantaranya: (1)

1. Hipertensi gestasional (pregnancy induced hypertension atau transient

hypertension)

2. Preeklamsi

3. Eklamsi

4. Hipertensi kronis yang diperberat preeklamsi (superimposed preeclamsia on

15

chronic hypertension)

5. Hipertensi kronis

Faktor risiko untuk terjadinya preeklamsi dalam kehamilan adalah: (1)

a. Kehamilan yang pertama/nullipara

b. Penyakit kronik: insidensi meningkat pada pasien dengan diabetes mellitus,

hipertensi kronik dan penyakit ginjal

c. Masalah obstetrik dimana insidensi yang tinggi didapatkan pada pasien

dengan kehamilan ganda, mola hidatidosa dan hidrops fetalis

d. Usia ibu kurang dari 18 tahun atau lebih dari 35 tahun

e. Berat badan lebih (over-weight)

f. Ras Amerika-Afrika

g. Riwayat keluarga dengan hipertensi dalam kehamilan

h. Sindroma antifosfolipid

i. Status sosial ekonomi rendah

j. Tidak pernah atau kurang PNC

Kriteria preeklamsi ditegakkan berdasarkan : (1,2)

1. Hipertensi

Didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik > 140 mmHg, tekanan diastolik >

90 mmHg atau peningkatan tekanan darah sistolik >30 mmHg, peningkatan

tekanan diastolik > 15 mmHg diatas tekanan rata-rata pada dua kali

pengukuran dengan selang waktu 6 jam.

2. Proteinuria

Didefinisikan sebagai keadaan terdapatnya > 300 mg protein urin dalam 24

jam atau 30 mg/dl (1+ dipstik) dalam urin sewaktu

Preeklamsi dibagi dua, yaitu: (2)

1. Preeklamsi ringan

Diagnosis preeklamsi ringan didasarkan atas timbulnya hipertensi (sistolik

antara 140-160 mmHg dan diastolik antara 90-110 mmHg) disertai proteinuria

dengan atau tanpa edem setelah kehamilan 20 minggu.

16

2. Preeklamsi Berat

Jika didapatkan satu atau lebih gejala dibawah ini preeklamsi digolongkan

berat.

a. Tekanan darah sistolik lebih/sama dengan 160 mmHg atau tekanan darah

diastolik lebih /sama dengan 110 mmHg

b. Proteinuria lebih dari 5gr/24 jam atau +3 - +4 (Dipstick) pada

pemeriksaan kualitatif

c. Oliguri, yaitu produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam yang disertai

kenaikan kadar kreatinin plasma

d. Gangguan visus dan serebral

e. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen

f. Edem paru-paru dan sianosis

g. Pertumbuhan janin terhambat

h. Adanya “ HELLP Syndrome” (H : Hemolysis, EL : elevated liver

enzymes; LP : low platelet count)

Pasien ini didiagnosa preeklamsi berat karena ditemukan pada pemeriksaan

awal tekanan darah 170/110 mmHg dan proteinuria +2. Pada pasien ini dapat

terjadi preeklamsi berat karena terdapat beberapa faktor risiko diantaranya :

- Primigravida

- Sosial ekonomi yang rendah

- Pendidikan yang rendah

Preeklamsi berat yang tidak ditangani secara adekuat dapat menimbulkan

komplikasi pada ibu dan anak.

Komplikasi yang terjadi pada pasien ini adalah : - Solusio Plasenta

- Anemia gravis

- DIC Kompensata

Komplikasi yang terjadi pada anak adalah : Intra Uterine Fetal Death ( IUFD )

2. Bagaimana terjadinya komplikasi preeklamsi berat pada pasien ini ?

Komplikasi yang terjadi pada pasien ini adalah : - Solusio Plasenta

17

- Anemia gravis

- DIC Kompensata

Komplikasi yang terjadi pada anak adalah : Intra Uterine Fetal Death ( IUFD )

Solusio Plasenta (1)

Solusio plasenta yaitu terlepasnya sebagian atau seluruhnya plasenta dari

tempat insersinya yang normal sebelum persalinan. Perdarahan yang terjadi

diantara membran dan uterus kemudian keluar melalui serviks sehingga

menyebabkan perdarahan eksternal. Sering kali terjadi perdarahan tidak mengalir

keluar tetapi tertahan diantara plasenta yang masih menempel dengan uterus

sehingga menyebabkan perdarahan terselubung atau concealed hemorrhage.

Menurut bagian plasenta yang terlepas, solusio plasenta dapat berupa

solusio plasenta total atau partial. Solusio plasenta dengan tanpa perdarahan

eksternal sering kali menimbulkan bahaya yang lebih besar pada ibu karena

adanya proses koagulopati dan besarnya serta banyaknya perdarahan tidak dapat

diketahui dengan pasti.

Frekuensi kehamilan dengan solusio plasenta yang terdiagnosa sangat

bervariasi sebab kriteria yang digunakan untuk menilai sangat bervariasi.

Beratnya solusio plasenta sangat bervariasi tergantung dari cepatnya ibu hamil

tersebut mencari dan mendapat pengobatan dari sejak timbulnya gejala.

Di Parkland Hospital sejak tahun 1988 sampai dengan tahun 1999

insidensi plasenta previa 1 dalam 290 persalinan dari 169.000 persalinan yang

ada. Insidensi solusio plasenta yang diikuti oleh kematian bayi yaitu 1 dalam 420

kejadian sejak tahun 1956 sampai tahun 1967. Dengan adanya kemajuan dalam

bidang kesehatan, pemeriksaan antenatal dapat terjangkau dengan mudah dan

transportasi emergensi yang lancar serta menurunnya jumlah multiparitas

menyebabkan insidensi solusio plasenta menurun mencapai 1 dalam 830

persalinan sejak tahun 1974 sampai tahun 1989 di Amerika Serikat.

Kematian perinatal pada kasus solusio plasenta mencapai 25%. Kare-gard

dan Gensser (1996) di Swedia melaporkan bahwa kematian perinatal akibat

solusio plasenta sebanyak 20%. Di Amerika kematian perinatal pada kehamilan

18

dengan solusio plasenta sebanyak 20% dari 884 kehamilan dengan komplikasi

solusio plasenta. (1)

Faktor-faktor risiko yang menyebabkan solusio plasenta yaitu :

Faktor Risiko Risiko relatif (%)

Meningkatnya usia dan paritas Tidak tercatat

Preeklamsia 2,1 -4,0

Hipertensi kronik 1,8 -3,0

Ketuban Pecah Sebelum waktunya 2,4 -3,0

Perokok 1,4 -1,9

Thrombophilia Tidak tercatat

Pecandu narkotika Tidak tercatat

Riwayat solusio pada kehamilan sebelumnya 10 -25

Myoma uteri Tidak tercatat.

Etiologi solusio plasenta tidak diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa

keadaan yang berhubungan dengan keadaan tersebut. Menurut Prichard dan

kawan–kawan (1991) menunjukkan risiko yang lebih tinggi pada paritas yang

tinggi. Ras dan etnis merupakan hal penting dalam risiko solusio plasenta. Di

Parkland Hospital, dari 169.000 lebih persalinan, solusio plasenta terjadi pada

etnik Afrika-Amerika dan pada wanita kaukasia (1 dalam 200 persalinan ) dari

pada etnik Asia (1 dalam 300 persalinan ) atau wanita Latin – Amerika (1 dalam

450 persalinan ). Tetapi keadaan yang umumnya terkait dengan solusio plasenta

adalah hipertensi dalam kehamilan termasuk preeklamsi, hipertensi gestational

atau hipertensi kronis .(1,2)

Penelitian di Parkland Hospital menyebutkan bahwa setengah dari kasus

solusio plasenta adalah pada wanita dengan hipertensi termasuk preeklamsi,

hipertensi gestational maupun hipertensi kronik.

Etiologi solusio plasenta lainnya yaitu keadaan pecah ketuban sebelum

waktunya. Gonen (1989) menjelaskan bahwa insidensi solusio plasenta pada

kehamilan dengan ketuban pecah sebelum waktunya yaitu 5,6% dari 143

kehamilan. Pada sebuah meta-analisis dari 54 penelitian meyebutkan bahwa risiko

19

terjadinya solusio plasenta pada kehamilan dengan pecah ketuban sebelum

waktunya adalah sebanyak 3 kali lipat. (1,3)

Pada kasus ini faktor risiko untuk terjadinya solusio plasenta yaitu

preeklamsi berat dan usia ibu 34 tahun. Menurut Dr. Don McIntire risiko

terjadinya solusio plasenta pada kelompok umur 25-34 tahun meningkat 0.6%.

Adanya riwayat preeklamsi sejak usia kehamilan 6 bulan, besar kemungkinan

menjadi penyebab utama terjadinya solusio plasenta, hal ini diperberat oleh

ketidakpatuhan ibu yang jarang melakukan kontrol kehamilannya, sehingga

preeklamsi berat pada pasien ini tidak teratasi secara adekuat. Karena hal tersebut

maka timbul komplikasi pada ibu yaitu solusio plasenta.

Anemia Gravis

Anemia gravis adalah kadar Hb dibawah 6 gr%. Pada pasien ini terjadi

anemia gravis oleh karena perdarahan yang sangat banyak. Perdarahan tersebut

adalah akibat terlepasnya hampir seluruh plasenta dari insersinya yang normal.

DIC

Sindrome DIC ditandai dengan terdapatnya gumpalan fibrin di dalam

arteri – arteri dan vena seluruh organ tubuh. Organ yang paling sering dipengaruhi

oleh proses ini adalah ginjal, paru, hati, limpa, otak dan hipofise. Organ yang

terlibat tergantung tipe dari penyakit yang mendasari proses DIC tersebut. (6)

Pada pasien ini, diagnosa DIC kompensata ditegakkan karena pada pemeriksaan

ditemukan adanya trombositopenia dan hasil D-dimer yang positif.

Mekanisme kompensasi dari proses DIC ini adalah :

a. Aksi inhibisi koagulasi

b. Peningkatan fungsi dari sistem reticuloendothelial dalam menghancurkan

thromboplastin dan monomer fibrin dan hasil dari pemecahan fibrin polimer.

c. Meningkatnya proses fibrinolisis di seluruh pembuluh darah.

Dari keterangan diatas, proses DIC merupakan proses yang terjadi dari

komplikasi proses syok dan proses kompensasi terjadi pada seluruh sistem

vaskularisasi.

IUFD ( Intra Uterine Fetal Death )(1,2,5)

20

IUFD adalah kematian janin dalam rahim yang beratnya lebih dari 500

gram atau umur kehamilan > 20 minggu.

Terjadinya IUFD pada kasus ini, kemungkinan disebabkan oleh

terlepasnya hampir seluruh plasenta dari tempat insersinya yang normal sehingga

aliran darah ke janin berkurang. Kejadian IUFD sebenarnya dapat dihindari jika

pasien segera pergi ke rumah sakit setelah ada keluhan perdarahan. Kejadian ini

berlangsung lama, mengakibatkan janin tidak mendapatkan suplai darah yang

cukup.

3. Bagaimanakah tindakan atau penanganan kasus ini?

Penatalaksanaan PEB pada pasien ini sudah memenuhi standar terapi.

Penatalaksanaan kehamilan dengan solusio plasenta adalah bermacam-

macam tergantung dari usia kehamilan, status dari ibu dan janin. Pada keadaan

dimana dijumpai janin aterm dan masih hidup dan persalinan pervaginam tidak

mungkin dilakukan maka dipilih seksio sesarea. Resusitasi yang intensif meliputi

pemberian carian kristaloid dan darah pada kasus dengan syok hipovolemik. (1,6,7)

Persalinan pervaginam pada kasus solusio plasenta dipilih pada kasus

solusio plasenta yang berat dan janin telah meninggal. Jika terdapat keadaan –

keadaan yang menyebabkan pasien berisiko untuk persalinan dengan operatif

misalnya pada gangguan koagulasi, luka operasi akan memacu perdarahan lebih

banyak.

Pada kasus ini dipilih persalinan dengan seksio sesarea karena persalinan

pervaginam tidak mungkin dilakukan karena syarat untuk lahir pervaginam tidak

terpenuhi. Pemilihan tindakan operatif segera pada kasus ini adalah sesuai dengan

standar terapi.

Kekurangan pada penatalaksanaan pasien ini adalah tidak dilakukannnya

KB. Hal ini mungkin disebabkan oleh pengetahuan pasien dan suami kurang

tentang manfaat dari program KB pada pasien tersebut walaupun telah diberikan

informasi kepada pasien dan keluarga.

KESIMPULAN

21

1. Faktor risiko terjadinya preeklamsi berat pada pasien ini adalah primigravida.

2. Solusio plasenta pada kasus ini disebabkan oleh hipertensi dalam kehamilan

yaitu preeklamsi berat.

3. Penatalaksanaan pada kasus ini sudah cukup adekuat.

SARAN

1. Kecepatan pengambilan keputusan serta keterampilan teknik operatif sangat

dibutuhkan dalam penanggulangan kegawatdaruratan obstetri.

2. Peningkatan mutu pelayanan obstetri dan ginekologi dengan melayani pasien

sebaik – baiknya dan mengenali penyulit – penyulit yang ada pada pasien

tersebut.

3. Informasi tindakan medik harus diberikan secara jelas dan informatif.

INFORMASI TINDAKAN MEDIK.

22

Nama pasien : Ny.Y

Umur : 34 th

No Medrek : 0404 xxxx

MRS : 29 Desember 2004

Diagnosis : G1P0A0 gravida 31-32 minggu + preeklamsi berat + solusio plasenta

+ intrauterine fetal death + anemia

Informasi yang disampaikan :

1. Alasan dilakukan tindakan operatif :

Penjelasan : setalah dilakukan pemeriksaan dipilih tindakan persalinan

buatan dengan operasi seksio sesarea karena ari-ari/plasenta

sudah terlepas, dan terjadi perdarahan sedangkan persalinan

pervaginam tidak dimungkinkan dalam 1 jam

2. Jenis tindakan / operasi :

Penjelasan : Jenis tindakan yaitu Seksio sesarea. Seksio sesarea adalah

melahirkan bayi dengan jalan melakukan pembedahan pada

dinding perut dan rahim sehingga bayi dapat dilahirkan.

3. Keuntungan dan kerugian bagi ibu dan anak atas tindakan tersebut :

Penjelasan : Keuntungan ibu : persalinan dan sumber perdarahan cepat

diatasi, sehingga ibu dapat diselamatkan

Kerugian ibu : luka operasi yang membutuhkan perawatan lebih

lama (+ 5 hari)

4. Alternatif pilihan dari tindakan tersebut :

Penjelasan : alternatif pilihan/ tindakan lain : persalinan pervaginam dengan

melakukan drip atau pacuan persalinan, tetapi berisiko

memperberat keadaan ibu.

5. Kemungkinan perluasan tindakan operasi :

23

Penjelasan : Perluasan operasi dilakukan apabila terjadi perdarahan selama

operasi akibat kontraksi rahim yang tidak bagus. Tindakan yang

dilakukan apabila terjadi keadaan seperti diatas yaitu

pengangkatan rahim atau histerektomi.

6. Waktu yang diperlukan untuk tindakan tersebut :

Penjelasan : Waktu yang diperlukan untuk tindakan seksio sesarea + 1 jam

7. Organ apa yang diangkat :

Penjelasan : Tidak ada organ yang diangkat

8. Penyulit yang mungkin terjadi selama tindakan operasi maupun pasca

tindakan operasi :

Penjelasan : penyulit yang mungkin terjadi selama tindakan atau pasca

tindakanyaitu perdarahan.

9. Bagaimanakah kemungkinan kesehatan reproduksi pasca tindakan atau operasi

tersebut :

Penjelasan : Kesehatan reproduksi pasca tindakan baik/ kembali normal.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham F.G., Leveno K.J, Gant N.F, Gilstrap L.C, Houth J.C, Wenstrom

K.D: Obstetrical Hemorrhage.William’s Obstetric. New York: McGraw Hill,

2001 : 619-30

2. Cunningham, Roberts, Lindheimer: Hypertensive disorders in Pregnancy.

Stamford. Connecticut, 1999: 170-71

3. David KJ, Philip J, Carl P, Benard G, editors. Bleeding in late pregnancy.

High Risk pregnancy . London : WB saunders Company, 2000 : 91-111

4. H. Graeff, W. Khun. Coagulation Disorders in Obstetrics. London : WB

saunders Company, 1980 : 124-32

5. C.S. Claydon, Martin L. Pernoll. Third Semester Vaginal Bleeding. . Current

Obstetric & Gynecologic Diagnosis and Treatment. USA : McGraw-Hill,

2003 : 354-67.

6. Robert M.B., Barry M.B. Disorders of the Kidney and Urinary Tract.

Principles of Internal Medicine. USA : McGraw-Hill , 2001: 1535-50

7. Michael de Swiet, Chamberlain G., Phillip Bennett. Basic Science . Obstetrics

and Gynecology. London : Churchill-Livingstone, 2002 : 173-231.

8. Steven Angelo, M.D. Assistant Professor of Medicine, Yale School of

Medicine, New Haven, Acute Kidney Failure. Review. 2003. Available from

www. AllRefer.com

9. Sudha Rajavel, Rosana Yuk-Kuen Kao. Nephrology and Urology : Renal

Failure. University of Iowa Family Practice Handbook, 4th ed

http://www.vh.org/adult/provider/familymedicine/FPHandbook/Chapter08/13-

8.html

25

http://www.vh.org/adult/provider/familymedicine/FPHandbook/Chapter08/13-8.html

http://www.vh.org/adult/provider/familymedicine/FPHandbook/Chapter08/13-8.html

http://www.allrefer.com/

Presentasi Kasus

Senin, 17 Januari 2005

Oleh :

Daniel R.H

Moderator :

dr. Hartanto Bayuaji

Narasumber :

Prof. Dr. dr. Djamhoer M.A.S, SpOG (K)Dr. dr. Johanes C. Mose, SpOG (K)

dr. Gatot N.A.W, SpOG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN

BANDUNG

26

G1P0A0 gravida 31-32 minggu + Preeklamsi Berat + Solusio Plasenta + Intra Uterine Fetal Death + Anemia Gravis + DIC Kompensata

g1p0a0 gravida 31-32 minggu + peb + solusio plasenta + iufd + anemia gravis

Documents