GONORESelama dekade terakhir ini insiden Penyakit Menular Seksual (PMS) cukup cepat meningkat di berbagai negeri di dunia. Secara kesuluruhan dapat dilihat bahwa banyak faktor dapat mempengaruhi meningkatnya insiden PMS, yang paling berperan adalah perubahan demografik yang luar biasa akibat pergerakan masyarakat yang bertambah dan kemajuan sosial; perubahan sikap dan tindakan akibat perubahan demografik tersebut.Penyakit kelamin adalah penyakit yang penularannya terutama melalui hubungan seksual. Cara hubungan kelamin tidak hanya terbatas secara genitor-genital saja, tetapi dapat juga secara oro-genital, atau ano-genital, sehingga kelainan yang timbul tidak hanya terbatas daerah genital saja, tetapi dapat juga pada daerah-daerah ekstra genital. Salah satu di antara PMS ini adalah penyakit gonore yang disebabkan oleh bakteri yang menginfeksi selaput lendir saluran kencing, leher rahim, dubur dan tenggorokan atau selaput lendir yang dikenal dengan nama awam kencing nanah.A. DefinisiGonore adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Neisseria gonorrehoeae (N. gonnorhoeae). (kapita Selekta Kedokteran jilid 2, 2000); Gonore adalah infeksi menular seksual di saluran genitourinaria bawah yang disebabkan oleh Neisseria gonnorrhoae.(buku ajar patologi edisi 7, 2007).Gonore dalam arti luas mencakup semua penyakit yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae. Pada umumnya penularannya melalui hubungan kelamin yaitu secara genitor-genital, orogenital dan ano-genital. Tetapi, di samping itu dapat juga terjadi secara manual melalui alat-alat, pakaian, handuk, thermometer, dan sebagainya. Oleh karena itu secara garis besar dikenal gonore genital dan gonore ekstra genital.

B. EpidemiologiGonore telah menyebar ke seluruh dunia. Laporan WHO pada tahun 1999 secara global terdapat 62 juta kasus baru gonorrhea, 27,2 juta diantaranya terjadi di Asia Selatan dan Asia Tenggara,Di Amerika Serikat, Di Jepang terdapat peningkatan kasus infeksi oleh bakteri Neisseria gonorrhoeae yang sudah resisten terhadap Ciprofloxacin,dan di Indonesia, data dari Departemen Kesehatan RI pada tahun 1988, angka insidensi gonorrhea adalah 316 kasus per 100.000 penduduk. Beberapa penelitian di Surabaya, Jakarta, dan Bandung terhadap PSK wanita menunjukkan bahwa prevalensi gonorrhea berkisar antara 7,4 50%.Tahun 1980 an sampai pada tahun 2005 di laporkan terjadi 339.593 kasus,di mana angka ini menunjukan peningkatan, terutama pada Negara berkembang ( termaksuk Amerika Serikat).

C. EtiologiPenyebab gonore adalah gonokok yang ditemukan oleh Albert Neisser pada tahun 1879 dan baru diumumkan pada tahun 1882. Kuman tersebut masuk dalam grup Neisseria sebagai Neisseria gonorrhoeae yang bersifat komensal.Morfologi Neisseria gonorrhoeae merupakan kuman kokus gram negative, berukuran 0,8 dan panjang 1,6, bersifat tahan asam, gram negatif, terlihat di dalam dan di luar leukosit, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, tidak tahan suhu di atas 39C, dan tidak tahan zat desinfektan. Secara morfologik terdiri dari 4 c tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili yang sangat virulen, serta tipe 3 dan 4 yang tidak mempunyai pili dan nonvirulen. Gonococci biasanya menghasilkan koloni yang lebih kecil dibandingkan Neisseeria lainnya. Koloni yang pekat berhubungan dengan keberadaan protein yang berada di permuakaan, yang disebut opa. Makin kecil N. gonorrheae makin tinggi virulensinya, karena sel bakteri ini memiliki ili yang memudahkan perlekatan dengan dinding sel selaput lendir.MikrobiologiDengan mikroskop electron, dinding N. gonorrheae terlihat mempunyai komponen-komponen permukaan yang diduga berperan pada pathogenesis virulensinya. Komponen permukaan tersebut mulai dari lapisan dalam ke luar dengan susunan sebagai berikut.1. Membrane sitoplasma. Membran ini menghasilkan beberapa enzim seperti suksinat dehidrogenase, laktat dehidrogenase, NADH dehidrogenase dan ATP ase.2. Lapisan peptidoglikan. Lapisan ini mengandung beberapa jenis asam amino seperti pada kuman gram negative lainnya. Lapisan ini mengandung penicillin binding component yang merupakan sasaran antibiotic penisilin dalam proses kematian kuman. Terjadi hambatan sintesis dinding sel, sehingga kuman akan mati.3. Membrane luar (dinding sel). Membrane ini terdiri atas beberapa komponen yang terpenting:a. Lapisan polisakarida yang memegang peranan dalam virulensi dan pathogenesis kuman N. gonorrheaea.b. Pili merupakan bagian dinding sel gonokokus yang menyerupai rambut, berbentuk batang dan terdiri dari sub unit protein sekitar 1800 dalton. Pili ini dihubungkan dengan patogenesitas kuman yang sangat berperan dalam perlekatan pada sel mukosa dan penyebaran kuman dalam inang.c. Protein. (1) porin protein (por) berfungsi sebagai penghubung anion spesifik ke dalam lapisan yang banyak mengandung lemak pada membrane luar; (2) opacity protein (Opa) banyak ditemukan pada daerah perlekatan sel antar sel dalam koloni atau sel dengan epitel yang mempunyai kemampuan menyesuaikan perubahan panas sel; (3)Reduction Modifiable Protein (RMP) yang dapat memblokade antibody yang ada dalam serum. Semua Neisseria pathogen mempunyai protein RMP; H8 protein.4. Lipo oligosakarida (LOS). Komponen ini berperan dalam menginvasi sel epitel dengan cara memproduksi endotoksin yang menyebabkan kematian sel mukosa.5. Ig A1 protease. Komponen ini berperan dalam inaktifasi pertahanan imun mukosa. Hilangnya Ig A1 protease akan menyebabkan hilangnya kemampuan gonokokus untuk tumbuh dalam sel epitel.D. PathogenesisMeskipun teah banyak peningkatan dalam pengetahuan tentang pathogenesis dari mikroorganisme, mekanisme molekular yang tepat tentang invasi gonokokkus ke dalam sel host tetap belum diketahui. Ada beberapa faktor virulen yang terlibat dalam mekanisme perlekatan, inflamasi dan invasi mukosa. Pili memainkan peranan penting dalam pathogenesis gonorre.Untuk dapat menular, harus terjadi kontak langsung mukosa ke mukosa. Tidak semua orang yang terpajan gonore akan terjangkit, dan resiko penularan laki-laki ke perempuan lebih besar terutama karena lebih luasnya selaput lendir yang terpajan dan eksudat yang berdiam lama di vagina. Setelah infeksi oleh Neisseria gonorrhoeae tidak timbul imunitas alami, sehingga infeksi dapat terjadi lebih dari satu kali. Ada masa tenggang (masa inkubasi) selama 2-10 hari setelah kuman masuk ke dalam tubuh melalui hubungan seks.Pili meningkatkan adhesi ke sel host, hal ini merupakan alasan mengapa gonokok yang tidak memiliki pili kurang mampu menginfeksi manusia.tetapi dalam tubuh juga terdapat antibody antipili yang memblok epithelial dan meningkatkan kemampuan dari sel fagosit. Daerah yang paling mudah terinfeksi ialah daerah epitel kolumnar dari uretra dan endoserviks, kelenjar dan duktus parauretra pada pria dan wanita, kelenjar bartolini, konjungtivita mata dan rectum.

E. Manifestasi Klinis Pada Laki-LakiSekali kontak dengan wanita yang terinfeksi, 25% akan terkena uretritis gonore dan 5 % berupa uretritis yang akut. Setelah masa tunas yang berlangsung antara 2-10 hati, penderita mengeluh nyeri dan panas pada waktu kencing yang kemudian diikuti keluarnya nanah kental berwarna kuning kehijauan.Pada keadaan ini umumnya penderita tetap merasa sehat, hanya kadang-kadang dapat diikuti gejala konstitusi ringan. Sebanyak 10% pada laki-laki dapat memberikan gejala klinis sama sekali pada saat diagnosis, tetapi hal ini sebenarnya merupakan stadium presimtomatik dari gonore. Oleh karena waktu inkubasi pada laki-laki bisa lebih panjang (1-47 hari) dengan rata-rata 8 hari dari laporan sebelumnya. Bila keadaan ini tidak segera diobat, maka dalam beberapa hari sampai beberapa minggu maka sering menimbulkan komplikasi local berupa epididimitis, seminal vesikulitis dan prostatitis, yang didahului oleh gejala klinis yang lebih berat yaitu sakit waktu kencing, frekuensi kencing meningkat, dan keluarnya tetes darah pada akhir kencing. Pada wanitaPada wanita gejala uretritis ringan atau bahkan tidak ada, karena uretra pada wanita selain pendek, juga kontak pertama pada cervix sehingga gejala yang menonjol berupa cervicitis dengan keluhan berupa keputihan. Karena gejala keputihan biasanya ringan, seringkali disamarkan dengan penyebab keputihan fisiologis sain, sehingga tidak merangsang penderita untuk berobat.Dengan demikian wanita sering kali menjadi carier dan akan menjadi sumber penularan yang tersembunyi. Pada kasus-kasus yang simptomatis dengan keluhan keputihan harus dibedakan dengan penyebab keputihan yang lain seperti trichomoniasis, vaginosis, candidiasis, maupun uretritis non gonore lainnya.Pada wanita, infeksi primer terjadi di endoserviks dan menyebar ke arah uretra dan vagina, meningkatkan sekresi cairan yang mukourulen. Ini dapat berkembang ke tuba uretrine, menyebabkan salpingitis, fibrosis dan obliterasi tuba. Ketidak suburban (infertilitas) terjadi pada 20% wanita dengan salpingitis karena gonococci. Pada bayiOphtalmia neonatum yang disebabkan oleh gonococci, yaitu suatu infeksi mata pada bayi yang baru lahir yang didapat selama bayi berada dalam saluran lahir yang terinfeksi. Conjungtivitis inisial dengan cepat dapat terjadi dan bila tidak diobati dapat menimbulkan kebutaan. Untuk mencegah ophtalmia neonatorum ini, pemberian tetracycline atau eritromycin ke dalam kantung conjungtiva dari bayi yang baru lahir banyak dilakukan.

F. DiagnosisDiagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan pembantu yang terdiri atas 5 tahapan.A. Sediaan LangsungPada sediaan langsung dengan pewarnaan Gram akan ditemukan gonokok negative-gram, intraseluler dan ekstraseluler. Bahan duh tubuh pada pria diambil dari daerah fosa navikularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar bartholin, servix, dan rectum. B. Kulturuntuk identifikasi perlu diakukan pembiakan (kultur). Dua macam media yang dapat digunakan:1. Media transport 2. Media pertumbuhanContoh media transport: Media StuartHanya untuk transport saja, sehingga perlu ditanam pada media pertumbuhan. Media TransgrowMedia ini selektif dan nutrisif untuk N. gonorrhoeae dan N. meningitides; dalam perjalanan dapat bertahan hingga 96 jam dan merupakan gabungan media transport dan media pertumbuhan , sehingga tidak perlu ditanam pada media pertumbuhan. Media ini merupakan modifikasi media Thayer Martin dengan menambahkan trimetoprim untuk mematikan Proteus spp.Contoh media pertumbuhan: Mc leods chocolate agarBerisi agar coklat, agar serum, dan agar hidrokel. Selain kuman gonokok, kuman-kuman lain juga dapat tumbuh. Media Thayer MartinMedia ini selektif untuk mengisolasi gonokok. Mengandung vankomisin untuk menekan pertumbuhan kuman gram-positif, kolestimetat untuk menekan pertumbuhan bakteri negative-gram, dan nistatin untuk menekan pertumbuhan jamur. Modified Thayer MartinIsinya ditambahkan dengan trimetoprim untuk mencegah pertumbuhan kuman Proteus spp.

C. Tes definitif1. Tes oksidasiReagen oksidasi yang mengandung larutan tetrametil-pfenilendiamin hidroklorida 1% ditambahkan pada koloni gonokok tersangka. Semua Neisseria member reaksi positif dengan perubahan warna koloni yang semula bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung.2. Tes fermentasiTes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa, maltose, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan glukosa.D. Tes beta-laktamasePemeriksaan beta-laktamase dengan menggunakan cefinase TM disc. BBL 961192 yang mengandung chromogenic cephalosporin, akan menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah apabila kuman mengandung enzim betalaktamaseE. Tes ThomsonTes Thomson iniberguna untuk mengetahui sampai mana infeksi sudah berlangsung. Pada tes ini ada syarat yang perlu diperhatikan: Sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi Urin dibagi dalam dua gelas Tidak boleh menahan kencing dari gelas 1 ke gelas 2.Syarat mutlak ialah kandung kencing harus mengandung air seni paling sedikit 80-100 ml, jika air seni kurang dari 80 ml, maka gelas 2 sukar dinilai karena baru menguras uretea anterior.G. PengobatanPengobatan yang perlu diperhatikan adalah efektifitas, harga dan sedikit mungkin efek toksiknya. Pilihan utama ialah penisilin + probenesid, kecuali di daerah yang tinggi insiden Neisseria gonorrhoeae Penghasil Penisilin. Secara epidemiologis pengobatan yang dianjurkan adalah obat dengan dosis tunggal. Macam-macam obat yang dapat dipakai antara lain:1. PenisilinYang efektif ialah penisilin G prokain akua. Dosis 4, 8 juta unit + 1 gram probenesid. Obat tersebut dapat menutupi gejala sifilis. Kontra indikasinya adalah alergi penisilin.2. Ampisilin dan amoxicillinAmpisilin dosisnya ialah 3,5 gram + 1 gram probenesid, dan amoxicillin 3 gram + 1 gram probenesid. Kontra indikasinya ialah alergi penisilin. Untuk daerahdengan Neisseria gonorrhoeae penghasil penisilinase yang tinggi, penisilin, ampisilin, dan amoxicillin tidak dianjurkan.3. SefalosporinSeftriakson (generasi ketiga) cukup efektif dengan dosis 250mg IM. Sefoperason denga dosis 0,50-1,00 gram secara intramuscular.4. SpektinomisinDosisnyaialah 2 gram intramuscular baik untuk penderita yang aergi penisilin, yang mengalami kegagalan pengobatan dengan penisilin, dan terhadap penderita yang juga tersangka menderita sifilis karena obat ini tidak menutupi gejala sifilis.5. KanamisinDosisnya 2gram i.m. Angka kesembuhan pada tahun 19585 ialah 85 %. Baik untuk penderita yang alergi penisilin, gagal dengan pengobatan penisilin dan terangka sifilis.6. TiamfenikolDosisnya 3,5 gram secara oral. Angka kesembuhan pada tahun 1988 ialah 97,7 %. Tidak dianjurkan pemakaiannya pada kehamilan.7. KuinolonDari golongan kuinolon, obat yang menjadi piihan adalah ofloksasin 400 mg, siprofloksasin 250-500mg, dan norfloksasin 800mg secara oral. Obat dengan dosis tunggal yang tidak efektif lagi ialah tetrasiklin, streptomisin, dan spiramisin.H. PencegahanPenjelasan pada pasien dengan baik dan benar sangat berpengaruh pada keberhasilan pengobatan dan pencegahan karena gonore dapat menular kembali dan dapat terjadi komplikasi apabila tidak diobati secara tuntas.Tidak ada cara pencegahan terbaik kecuali menghindari kontak seksual dengan pasangan yang beresiko. Penggunaan kondom masih dianggap yang terbaik. Serta penanaman pendidikan moral, agama dan seks perlu diperhatikan.

I. PrognosisBila didiagnosis dini dan diobati secara tepat dan segera, gonore akan memberikan prognosis yang baik. Tetapi bila terinfeksi sampai tahap lanjut atau terlambat ditangani akan menunjukan prognosis yang buruk yaitu infertilitas.

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

Daili S. F. Gonore. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-4. hal 367-378. FKUI: Jakarta.2005.Ernawati. Uretritis Gonore. FK UKSW: Surabaya. Diakses tanggal 10 Maret 2013. Tersedia dari http://www.fk.uksw.ac.id/Geo F. Brooks, Janet S. Butel, dkk. Mikrobiologi Kedokteran. Buku 1. Jakarta: Salemba Medika.2005.

1