MEKANISME PENULARAN URETHRITIS NON GONOREErfina B

DefinisiUrethritis merupakan kondisi urologis dimana terjadi inflamasi pada uretra yang dapat disebabkan oleh proses infeksi atau non infeksi dengan manifestasi keluarnya sekret, disuria, atau pruritus pada ujung urethra1. Uretritis Non Gonore (UNG) adalah peradangan pada uretra yang tidak disebabkan oleh Neisseria Gonorrhoeae tetapi disebabkan oleh beberapa kuman patogen yang lain2. Uretritis non gonore dihubungkan dengan beberapa istilah antara lain infeksi genital non spesifik (IGNS) adalah Infeksi Menular Seksual (IMS) berupa peradangan diuretra, rektum atau serviks yang disebabkan oleh kuman yang Non spesifik3. EpidemiologiTidak ada data yang masti mengenai urethritis non gonore. Urethritis non gonore merupakan penyakit menular seksual yang sering ditemukan pada laki-laki yaitu berkisar 20-30%3. Urethritis non gonore banyak ditemukan pada orang dengan keaadaan social ekonomi lebih tinggi, usia tua, aktivitas seksual yang tinggi. Penyakit ini lebih banyak ditemukan pada pria dari pada wanita dan lebih banyak pada golongan heteroseksual dibandingkan homoseksual2.

EtiologiBeberapa organisme dapat menyebabkan urethritis. Adanya gram negative intraseluler diplococi dari usap uretra merupakan indikasi adanya infeksi gonore, yang sering disertai dngan infeksi klamidia. Urethritis non gonoccocal didiagnosis berdaasarkan hasil temuan pemeriksaan mikroskop yang menunjukkan peradangan tanpa gram negative intracellular gonococcus, pada C.trachomatis 15-40%kasus, namun prevalensi berdasarkan umur bervariasi, dengan angka kejadian yang lebih rendah pada pria yang lebih tua1. Uretritis Non gonore bisa disebabkan oleh bakteri seperti Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum dan Mycolasma Hominis2. Bakteri ini ditemukan di uretra dari 25 % sampai 60 % kasus dari urethritis non gonore3.

Patogenesis Urethritis non gonore adalah salah satu jenis penyakit infeksi menular seksual yang paling banyak mengenai pria, tapi dalam proporsi kasus yang signifikan (20-50%) patogennya tidak teridentifikasi2. Ada beberapa penyebab terjadinya urethritis non gonore. Berikut ini akan di jabarkan etiologi, pathogenesis dan mekanisme penularannya.

Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis bakteri gram negatif obligat intraseluler. Setelah kontak seksual masuk ke mukosa dan pada stadium pertumbuhan menghancurkan sel mukosa, dan terjadi peradangan sehingga mukosa edema dan kemerahan disertai dengan adanya sel lekosit4. Nama Chlamydia Trachomatis diambil dari bahasa yunani Chlamy yang berarti tudung yang mengelilingi pundak, hal ini disebabkan karna terdapat inklusi intrasitoplasmik yang mengandung c. trachomatis disekitar inti sel yang terinfeksi, yang saat dilihat dibawah mikroskop berbentuk seperti gambaran yang tersebut4. C. Trachomatis merupakan suatu organisme bakteri gram negatif, berukuran 0,2 hingga 1,5 mikron yang tidak dapat bergerak dan bersifat obligat intraseluler. Bakteri ini dapat dibagi ke dalam 15 serotipe. Serotipe A hingga C dapat menyebabkan konjungtivis kronis dan bersifat endemik di Asia dan Afrika2. Serotipe B hingga M menyebabkan infeksi pada traktus geniatalia, dan serotype L1 hingga L3 dapat menyebabkan lymphogranuloma venerum.4 daerah traktus urogenitalia merupakan daerah yang paling sering diserang baik pada pria maupun wanita. Transmisinya dapat terjadi melalui kontak secara oral, anal, dan hubungan pervaginam. Adapun pada bayi baru lahir biasanya penularan dapat terjadi secara vertikal dari ibu yang terinfeksi kepada bayinya, yaitu pada waktu persalinan saat bayi melewati daerah servikovaginal1. Chlamydia Trachomonas diketahui mempunyai dua siklus hidup, yaitu fase dimana terdapat elementary body dan reticular body. Fase infeksius bakteri ini adalah saat berbentuk elementary body, karena pada fase ini bakteri akan memasuki sel tubuh pejamu secara endositosis, selanjutnya bakteri akan bereplikasi dangan melakukan pembelahan, memanfaatkan derivat adenosine trifosfat (ATP) yang tersedia dalam sel pejamu tersebut untuk menghasilkan reticular body (badan retikular)4. Reticular body kemudian akan mengalami pematangan membentuk elementary body dan dilepaskan dari dalam sel pejamu untuk kemudian kembali menyerang sel yang lainnya4. Sebanyak 10% C. Trachomatis pada serviks akan menyebar secara ascendens yaitu melalui rongga endometrium hingga mencapai tuba fallopi dan menyebabkan penyakit radang panggul.4 Gejala penyakit ini umumnya akan muncul dalan 1- 3 minggu setelah terpapar infeksi. Manifestasi klinik yang terjadi pada infeksi Chlamydia Trachomatis merupakan efek gabungan dari beberapa faktor, yaitu kerusakan jaringan akibat replikasi bakteri, respon inflamasi terhadap C. Trachomatis dan bahan nekrotik dari sel pejamu yang rusak. Walaupun demikian, pada 80% penderita wanita dan 50% penderita pria infeksi C.Trachomatis bersifatnya asimptomatis atau tidak bergejala. Adanya infeksi sekunder yang terjadi secara bersamaan oleh penyakit menular seksual yang lainnya juga seringkali didapatkan, terutama yang disebabkan bakteri gonorrhea. Beberapa serotype dari bakteri ini telah diduga memiliki hubungan dengan peningkatn risiko terjadinya kanker serviks. 4

Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis dan Mycoplasma genitaliumUreaplasma urealyticum merupakan 25% penyebab UNS dan sering bersamaan dengan Chlamydia trachomatis. Dahulu dikenal dengan nama T-strain mycoplasma2. Mycoplasma hominis juga sering bersama-sama dengan Ureaplasma urealyticum. Mikroorganisme ini sering didapatkan pada traktus urogenital bagian bawah pada orang dewasa yang sehat., namun dapat pula menyebabkan penyakit urogenital lokal. Spesies Mycoplasma dan Ureaplasma dapat ditularkan melalui kontak langsung antar host (genital ke genital atau kontak orogenital), secara vertical melalui ibu ke anak (seperti saat lahir atau dalam kandungan)3. Ureaplasma sp dan M. genitalium merupakan penyebab urethritis nongonokokkus nonchlamydia pada laki-laki2. M. hominis cenderung terdapat pada prepuce terutama pada pria tidak dikhitan, sedangkan urealyticum pada uretra dan mikoplasma pada wanita terdapat pada saluran kelamin bagian bawah, yaitu vagina di samping organisme anaerob fakultatif lain yang sering dijumpai seperti G. vaginalis dan Bacteroides sp. Mycoplasma.sp dan Ureaplasma.sp diisolasi dari darah ibu, darah tali pusat, dan dari neonatus Dapat pula dari kultur jaringan plasenta dan cairan amnion4.

Trichomonas vaginalisTrichomonas vaginalis mampu menimbulkan peradangan pada saluran urogenital dengan cara menginvasi sampai mencapai jaringan epitel dan subepitel4. Masa tunas rata-rata 4 hari 3 minggu. Pada kasus yang lanjut terdapat bagian-bagian dengan jaringan granulasi yang jelas. Nekrosis dapat ditemukan dilapisan subepitel yang keluar sampai dipermukaan epitel. Didalam vagina dan uretra parasit hidup dari sisa-sisa sel, kuman-kuman, dan benda lain yang terdapat dalam sel5. Parasit ini merupakan protozoa yang menyebabkan kondisi yang dinamakan trikomoniasis. Infeksi pada wanita menyebabkan timbulnya keputihan yang berbau, berwarna kuning kehijauan, disertai pruritus, eritema, dan dispareunia4. Pada pria seringkali asimtomatis, keluhan yang muncul berupa sekret uretra, nyeri berkemih yang terasa panas, dan frekuensi berkemih yang lebih sering5.Manusia adalah satu-satunya natural host untuk T. vaginalis. Trofozoitnya bertransmisi dari orang ke orang melalui hubungan seksual. Transmisi nonseksual penyakit ini jarang. Kejadian infeksi asimtomatis setinggi 50% pada perempuan. Laki-laki yang terinfeksi biasanya asimtomatis dan juga self-limiting; karenanya diagnosis sering susah ditegakkan5. Trichomonas vaginalis akan menginfeksi vagina dan epitel uretra dan menyebabkan mikroulserasi. Pada wanita, organisme ini dapat diisolasi dari vagina, uretra, serviks, kelenjar Bartholin, dan kelenjar Skene serta buli-buli. Pada pria, organisme ini dapat ditemukan di area genital eksterna, uretra anterior, epididimis, prostat, dan semen. Masa inkubasi biasanya berlangsung 4-28 hari. Pada wanita, manifestasi infeksi bervariasi mulai dari carrier asimtomatik sampai vaginitis inflamatorik. Karena peningkatan keasaman dari vagina, gejala cenderung muncul selama atau setelah menstruasi. Kebanyakan pria merupakan carrier asimtomatik4.

Virus Herpes simplexVirus yang dapat menyebabkan UNG antara lain Herpes simplex virus dan Adenovirus. Virus Herpes Simplex dan adenovirus hanya berperan kecil dalam kejadian kasus UNG2.

AlergiAda juga dugaan bahwa UNG disebabkan oleh reaksi alergi terhadap komponen sekret alat urogenital pasangan seksualnya. Alasan ini dikemukakan karena pada pemeriksaan sekret UNG tersebut ternyata steril dan pemberian obat antihistamin dan kortikosteroid mengurangi gejala penyakit2.

Gambaran klinis Gambaran klinis pada laki-lakiPada laki-laki, gejala dapat timbul biasanya setelah 1-3 minggu hari setelah kontak seksual4. Keluarnya sekret uretra merupakan keluhan yang sering dijumpai, berupa lendir yang jernih sampai keruh. Keluhan yang paling umum ialah waktu pagi hari atau morning drops, tetapi bisa juga berupa bercak di celana dalam. Disuria merupakan salah satu keluhan yang banyak dijumpai dan sangat bervariasi dari rasa terbakar sampai tidak enak pada saluran kencing waktu mengeluarkan urin. Tetapi keluhan disuria tidak sehebat pada infeksi gonore. Keluhan gatal pada saluran uretra mulai dari gatal yang sangat ringan dan terasa hanya pada ujung kemaluan. Sebagai akibat terjadinya uretritis, timbul perasaan ingin buang air kecil. Bila infeksi sampai pars membaranasea uretra, maka pada waktu muskulus sfinkter uretra berkontraksi timbul pendarahan kecil. Selain itu timbul perasaan ingin buang air kecil pada malam hari atau nokturia. Keluhan lain yang jarang ialah adanya perasaan demam dan pembesaran kelenjar getah bening inguinal yang terasa nyeri.4Pada pemeriksaan klinis muara uretra tampak tanda peradangan berupa edema dan eritem, dapat ringan sampai berat. Sekret uretra bisa banyak atau sedikit sekali atau kadang-kadang hanya terlihat pada celana dalam penderita. Sekret umumnya serosa, seromukous, mukous, dan kadang bercampur dengan pus. Kalau tidak ditemukan sekret bisa dilakukan pengurutan saluran uretra yang dimulai dari daerah proksimal sampai distal sehingga mulai nampak keluar sekret. Kelainan yang nampak pada UNG umumnya tidak sehebat pada uretritis gonore4. Gambaran klinis pada wanitaPada wanita, gejala sering tidak khas, asimptomatik atau sangat ringan. Bila ada keluhan berupa duh tubuh genital yang kekuningan, sering ditemukan pada pemeriksaan wanita yang menjadi pasangan pria dengan UNG2. Pada pemeriksaan klinik genital dapat ditemukan kelainan serviks, misalnya terdapat eksudat serviks mukopurulen atau erosi serviks4

Gambar1.Servisitis karena Chlamydia dengan ektopi, sekret,dan perdarahan4.

Diagnosis AnamnesisDiagnosis secara klinis sukar untuk membedakan infeksi karena gonore atau non gonore. Uretritis non gonore pada pria dikenal dengan tanda-tanda adanya keluhan pengeluaran cairan yang mucopurulen dari uretra dan dengan kemungkinan banyak atau sedikit, tetapi pada umumnya cairan tersebut encer. Kadang-kadang disertai disuria, perasaan gatal pada bagian ujung uretra ataupun dengan keluhan mikturasi yang lebih sering1. Sering keluhan penderita tidak begitu menonjol sehingga dapat menyebabkan kesukaran dalam penentuan waktu inkubasinya, tetapi pada umumnya waktu inkubasi antara 1 3 minggu1. Ada kalanya penderita dengan pengeluaran cairan (duh tubuh) yang purulen sehingga sukar dibedakan secara klinis dengan Uretritis gonore4 Pemeriksaan FisikPemeriksaan menyeluruh pada pasien dengan penyakit menular seksual, termasuk uretritis, sangat penting dalam mengarahkan diagnosis dan terapi yang tepat. Kuantitas discar pada uretritis dapat dikategorikan banyak (mengalir secara spontan dari uretra), sedikit (keluar hanya jika uretra di ekspos), sedang (keluar secara spontan, namun hanya sedikit)4. Warna dan karakter discharge uretra harus diperhatikan. Lendir berwarna kekuningan atau hijau disebut sebagai lender purulen. Lendir berwarna putih yang bercampur cairan jernih dinamakan lender mukoid. Jika hanya lendir bening, dinamakan jernih. Adanya inflamasi pada meatus uretra, edema penis, dan pembesaran kelenjar limfe juga harus diperhatikan6.

gambar 2. sekret mukoid uretritis non gonore2

Pemeriksaan fisikDuh tubuh. disuria

Pewarnaan gram

Sel PMN dengan bakteri diplococcusSel PMN tanpa bakteri non diplococcus

Diagnosis:GonoreDiagnosis:Gonore? UNG?

Biakan gonococcusChlamydia test

Biakan gonococcus (+) Chlamydia (+)

Chlamydia (+)Biakan gonococcus (-) Chlamydia (+)Biakan gonococcus (-) Chlamydia (-)

Diagnosis:UNG?Diagnosis:Infeksi ChlamydiaDiagnosis: Terinfeksi Gonore dan Chlamydia

Ulang biakan gonococcus, Chlamydia test, tes untuk penyebab lain UNG, PEMERIKSAAN PADA PASANGANPengobatan yang sesuai, Memberitahukan kepada pasangan dan mengobatinya, Konfirmasi kesediaan perawatan

Hasil (+), Pengobatan yang sesuai, Konfirmasi kesediaan perawatan

Gambar 3. Algoritma Diagnosis dan Evaluasi urethral discharge atau dysuria7.

Diagnosis BandingGonoreGonore merupakan penyakit menular seksual yang umum terjadi dan disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae, menyebabkan perubahan pada mukosa dan epitel transisional. Pada pria, gejala awal biasanya timbul dalam waktu 2-8 hari setelah terinfeksi2. Manifestasi umum dari infeksi gonokokkus pada pria adalah uretritis. Karakteristiknya berupa sekret yang purulen atau berawan keluar dari uretra yang membedakannya dari uretritisnon gonore4. Inflamasi membran mukosa pada uretra anterior menyebabkan rasa nyeri saat berkemih dan terjadi kemerahan serta pembengkakan6. Nyeri dan bengkak pada testis mengindikasikan terjadinya epididimitis atau orkitis dan mungkin akan menjadi satu-satunya gejala yang muncul1. Pada wanita, 50% infeksi N. gonorrhoeae bersifat asimtomatis4. Skrining yang sesuai, diagnosis dini, dan perawatan adalah krusial karena dapat menyebabkan komplikasi serius berupa sterilitas. Endoserviks adalah lokasi umum terjadinya infeksi dan invasi organisme ini2. Gejala uretritis mencakup sekret mukopurulen, pruritus vagina, dan disuria. Vaginitis tidak terjadi kecuali pada wanita prapuber atau post menopause karena epitel vagina wanita yang sudah dewasa secara seksual tidak mendukung pertumbuhan N. Gonorrhoeae4. Lokasi infeksi lainnya adalah kelenjar Bartolin dan Skene. Organisme juga dapat menginvasi traktus genitalia atas seperti uterus, tuba fallopi, dan ovarium menyebabkan terjadinya Pelvic Inflammatory Disease (PID) 6

Penatalaksanaan Tujuan pengobatan adalah mencegah penularan pada pasangan seksual. Terapi pada pasangan seksual juga dilakukan untuk mencegah terjadinya reinfeksi7. Pengobatan penting untuk dijelaskan pada pasien dengan infeksi genital oleh C.trachomatis, mengenai resiko penularan kepada pasangan seksualnya, kontak tracing (pemeriksaan dan pengobatan partner seksual) diperlukan untuk keberhasilan pengobatan8. Pengobatan harus dimulai sesegera mungkin setelah diagnosis. Azitromisin dan doxycycline sangat efektif untuk infeksi chlamydia; Namun, infeksi dengan M. genitalium lebih efektif terhadap azitromisin regimen dosis tunggal memiliki keuntungan yakni peningkatan kepatuhan minum obat3. Untuk memaksimalkan kepatuhan dengan obat yang direkomendasikan, obat-obatan harus tersedia di puskesmas/RS, dan dosis pertama harus diamati secara langsung/diminum di depan petugas. Berikut adalah regimen untuk pengobatan urethritis bergantung pada mikroorganisme penyebab8. Berdasarkan Centers for Disease Control and Prevention pengobatan untuk C. trachomatis direkomendasikan Azitromisin 1 gram x 1 hari peroral atau Doxycycline 100 mg x 7 hari ( anjuran)1. Dengan alternative pengobatan yakni Eritromisin dasar 4 x 500 mg selama 7 hari peroral atau Eritromisin Etilsuksinat 4x 800 mg selama 7 hari peroral atau Levofloksasin 1x 500 mg selama 7 hari peroral atau Ofloxacin 300 mg selama 7 hari peroral (anjuran)3. Berdasarkan Centers for Disease Control and Prevention, Doxycycline, ofloxacin dan Levofloksasin kontraindikasi pada wanita hamil2. Namun, pengalaman klinis dan penelitian yang telah dipublikasikan menunjukkan azitromisin yang aman dan efektif7. Ulangi pengujian untuk pemberantasan chlamydia (sebaiknya berdasarkan NAAT) 3 minggu setelah selesainya terapi dengan regimen yang direkomendasikan untuk semua wanita hamil untuk memastikan efek terapeutik obat, mempertimbangkan sequele.8Regimen direkomendasikan adalah Azitromisin 1 g peroral dengan dosis tunggal, atau Amoxicillin 500 mg peroral tiga kali sehari selama 7 hari1. Sedangkan regimen alternatif yang dapat diberikan berupa Eritromisin basis 500 mg peroral empat kali sehari selama 7 hari, atau Eritromisin basis 250 mg peroral empat kali sehari selama 14 hari, atau Eritromisin ethylsuccinate 800 mg peroral empat kali sehari selama 7 hari, atau Eritromisin ethylsuccinate 400 mg peroral empat kali sehari selama 14 hari3.

1