GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP PRIMERA. Definisi Glaucoma merupakan suatu neuropati optic kronik didapat yang ditandai oleh pencekungan (cupping) diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang; biasanya disertai peningkatan tekanan intraocular. Istilah glaucoma sudut tertutup primer hanya digunakan bila penutupan sudut primer telah menimbulkan kerusakan nervus opticus dan kehilangan lapang pandang. Terjadi pada mata dengan predisposisi anatomis tanpa disertai kelainan lain

B. Manifestasi klinis1. Peningkatan tekanan intraocular terjadi karena sumbatan aliran keluar aqueous akibat adanya oklusi anyaman trabekular oleh iris perifer. Keadaan ini dapat menjadi suatu kedaruratan oftalmologik atau dapat tetap asimptomatik sampai timbul penurunan penglihatan.2. Kadang-kadang dapat terjadi serangan nyeri yang mendadak (akut)3. Mata merah sekali4. Palpebra membengkak (kongestif)

C. Faktor resiko dan Faktor predisposisi1. Bertambahnya usia2. Jenis kelamin perempuan3. Riwayat keluarga glaucoma4. Etnis Asia Tenggara, China, dan Inuit5. Bilik mata depan yang dangkal akibat lensa dekat pada iris hambatan aliran akuos humor dari bilik mata belakang ke bilik mata depan dinamakan hambatan pupil (pupillary block) menyebabkan tekanan di bilik mata belakang meningkat sudut bilik mata depan yang sudah sempit dorongan ini menyebabkan iris menutupi jaringan trabekulum akuos humor tidak dapat atau sukar mencapai jaringan trabekulum tidak dapat disalurkan keluar Glaukoma akut sudut tertutup.6. Mata yang bersumbu pendek7. Lensa yang secara fisiologik terus membesar karena usia8. Iris yang tebal

D. Klasifikasi 1. Glaucoma Sudut Tertutup Akuta. Etiologi dan Pathogenesis Glaukoma akut hanya terjadi pada mata yang sudut bilik mata depannya memang sudah sempit dari pembawaannya, sehingga menjadi faktor predisposisi penutupan sudut bilik mata depan. Terjadi bila terbentuk iris bomb yang menyebabkan oklusi sudut bilik mata depan oleh iris perifer. Hal ini menghambat aliran keluar aqueous dan tekanan intraocular meningkat dengan cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan, dan penglihatan kabur. Penutupan sudut mata hiperopia yang sudah mengalami penyempitan anatomic bilik mata depan biasanya dieksaserbasi oleh pembesaran lensa kristalina yang berkaitan dengan penuaan. Serangan akut tersebut sering dipresipitasi oleh dilatasi pupil, yang terjadi secara spontan di malam hari, saat pencahayaan berkurang. Dapat juga disebabkan oleh obat-obatan dengan efek antikolinergik atau simpatomimetik (mis. Atropine sebagai obat praoperasi, antidepresan, bronkodilator inhalasi, dekongestan hidung, atau tokolitik).

b. Faktor pencetus Peningkatan jumlah akuos humor yang mendadak di bilik mata belakang mendorong iris ke depan sudut bilik mata depan yang memang sudah sempit akan mendadak menutup. Dilatasi pupil: apabila pupil melebar, iris bagian tepi akan menebal; sudut bilik mata depan yang asalnya sudah sempit mudah tertutup. Penggunaan tetes mata homatropin, atropine dan skopolamin glaucoma akut. Karena terjadinya dilatasi pupil (mydriatic glaucoma).

c. Temuan klinis Prodoma : Gejalanya hanya sebentar dan hilang sendiri Terdapat keluhan mata kabur sebentar pada satu mata Seperti melihat warna pelangi di sekitar lampu atau lilin Kepalanya sedikit sakit di sebelah mata yang bersangkutan Bola mata juga terasa agak nyeri Keluhan berlangsung - 2 atau 3 jam, kemudian hilang Pada pemeriksaan : hiperemi perikorneal ringan, kornea agak suram karena edema, bilik mata depan agak dangkal, pupil sedikit melebar, dan tekanan bola mata meninggi Keadaan ini tidak berlangsung lama, tetapi jika ditemukan harus mendapat pengobatan. Kalau tidak diobati, keadaan ini dapat kembalu normal atau menjadi serangan glaucoma akut Tidak jarang pasien mengatakan bahwa setelah tidur sejenak, mereka merasa lebih baik. Karena ketika tidur terjadi miosis hingga sudut bilik mata depan terbuka kembali Prodroma akan kembali lagi dan tiap kali akan berlangsung lebih lama dan datangnya makin sering hingga pada suatu saat keadaan tidak pulih lagi tetapi menjadi serangan akut. Glaukoma kongestif akut (serangan akut): Kesan seperti sakit berat dan kelihatan payah Sakit kepala Terus menerus muntah Nyeri dirasakan dirasakan di dalam dan di sekitar mata Penglihatannya kabur sekali dan dilihatnya warna pelangi di sekitar lampu Pada pemeriksaan : kelopak mata bengkak, konjungtiva bulbi yang sangat hiperemik (kongestif), injeksi siliar, kornea yang suram. Bilik mata depan dangkal, pupil tampak melebar (lonjong miring agak vertical atau midriasis total), refleks pupil lambat atau tidak ada, tajam penglihatan turun sampai hitung jari. Ditandai oleh munculnya kekaburan penglihatan mendadak yang disertai nyeri hebat, halo, serta mual dan muntah. Peningkatan tekanan intraocular yang mencolok Bilik mata depan dangkal Kornea berkabut Pupil berdilatasi sedang yang terfiksasi

d. Pemeriksaan mata sebelahnya harus dilakukan gonioskopi untuk memastikan adanya predisposisi anatomi terhadap glaucoma sudut tertutup primer.

e. Diagnosis Banding Iritis akut: lebih menimbulkan fotofobia tekanan intraocular biasanya tidak meningkat pupil konstriksi atau bentuknya irregular (pupil kecil) biasanya kornea tidak edema Di bilik mata depan tampak jelas flare dan sel terdapat injeksi siliar dalam nyeri mata pada iritis tidak sehebat glaucoma akut bilik mata depan normal

Konjungtivitis akut: Bilateral nyerinya ringan atau tidak ada tidak ada gangguan penglihatan (tajam penglihatan) Terdapat secret mata dan konjungtiva yang meradang hebat, tetapi tidak ada injeksi siliar. Respons pupil dan tekanan intraocular normal korneanya jernih.

Diagnosis banding, terutama dengan iritis akut penting sekali, karena berhubungan dengan pengobatan yang bertentangan. Pada glukoma diobati dengan miotikum, pada iritis justru dilarang. Sebaliknya pada iritis pengobatan yang penting adalah midriatik dan pada glaucoma ini sangat berbahaya.

f. Komplikasi dan Sekuele (penyulit glaucoma akut) Apabila terapi ditunda, iris perifer dapat melekat ke anyaman trabekular (sinekia anterior) sehingga menimbulkan oklusi sudut bilik mata depan irreversible yang memerlukan tindakan bedah. Sering terjadi kerusakan nervus opticus. Katarak : di atas permukaan kapsul depan lensa acapkali terlihat bercak putih sesuda suatu serangan akut (Glaukomflecke) Atrofi papil optic: karena serangan yang mendadak dan hebat, papil saraf optic mengalami pukulan yang berat hingga menjadi atrofi. Kalau glaukomanya tidak diobati dan berlangsung terus, dapat terjadi ekskavasi dan atrofi. Glaucoma kongestif kronik : apabila glaucoma akut tidak diobati dengan tepat Glaucoma absolute : glaucoma yang sudah terbengkalai sampai buta total. Bola mata demikian nyeri, karena tekanan bola mata yang masih tinggi serta karena kornea mengalami degenerasi hingga mengelupas (keratoplasti bulosa).

g. Terapi Glaucoma sudut-tertutup akut adalah suatu kedaruratan oftalmologik. Pengobatan dengan obat-obatan : Miotik : pilokarpin 2-4% tetes mata yang diteteskan tiap 1 menit selama 5 menit, kemudian disusul 1 tetes tiap jam sampai 6 jam. Hasil : miosis melepaskan iris dari jaringan trabekulum sudut bilik mata depan akan terbuka. carbonic anhidrase inhibitor : yang biasa dipakai adalah asetazolamid, a 250 mg, 2 tablet sekaligus, kemudian disusul tiap 4 jam 1 tablet sampai 24 jam. Hasil : mengurangi pembentukan akuos humor. Obat hiperosmotik: yang paling mudah adalah larutan gliserin, 50% per oral. Dosis 1-1,5 gram/kgBB (0,7-1,5 cc kg berat badan). Untuk praktisnya dapat dipakai 1 cc per kg bb. Atau bisa diberikan manitol 20% yang diberikan per infuse 60 tetes per menit. Hasil : mempertinggi daya osmosis plasma. Morfin: suntikan 10-15 mg mengurangi rasa sakit dan mengecilkan pupil. Terapi awal ditujukan untuk menurunkan tekanan intraocular : Asetazolamid intravena dan oral bersama obat topical, dan, jika perlu obat hiperosmotik, biasanya akan menurunkan tekanan intraocular. Kemudian diteteskan pilokarpin 2% satu-setengah jam setelah terapi dimulai, yaitu saat iskemia iris berkurang dan tekanan intraocular menurun sehingga memungkinkan sfingter pupil berespons terhadap obat. Steroid topical juga dapat digunakan untuk menurunkan peradangan intraocular sekunder. Setelah tekanan intraocular dapat dikontrol, harus dilakukan iridotomi perifer untuk membentuk hubungan permanen antara bilik mata depan dan belakang sehingga kekambuhan iris bomb dapat dicegah. Paling sering dilakukan dengan laser YAG:neodymium. Iridektomi perifer secara bedah merupakan terapi awal konvensional bila terapi laser tidak berhasil, tetapi ALPI dapat dilakukan. Mata sebelahnya harus menjalani iridiotomi laser profilaktik. Pembedahan : Syarat: glaucoma akut harus diobati terlebih dahulu, tekanan bola mata diturunkan sampai di bawah 25 mmHg. Apabila mata terlalu merah, dapat ditunggu sampai mata lebih putih, dan kemudian penderita dibedah. i. Iridektomi perifer Indikasi: digunakan untuk glaucoma pada fase prodromal, glaukoma akut yang baru terjadi atau untuk tindakan pencegahan pada mata sebelahnya yang masih sehat Teknik: pada prinsipnya dibuat lubang di bagian perifer iris. Maksudnya adalah untuk menghindari hambatan pupil. Iridektomi ini biasanya dibuat di sisi temporal atas.

ii. Pembedahan Filtrasi Indikasi : dilakukan apabila glaucoma akut sudah berlangsung lama atau penderita sudah masuk stadium glaucoma kongestif kronik Trepanasi Elliot: sebuah lubang kecil berukuran 1.5 mm dibuat di daerah kornea-skleral, kemudian ditutup oleh konjungtiva dengan tujuan agar akuos humor mengalir langsung dari bilik mata depan ke ruang subkonjungtiva. Sklerotomi Scheie corneal-skleral dikateurisasi agar luka tidak menutup kembali dengan sempurna, dengan tujuan agar akuos mengalir langsung dari bilik mata depan ke ruang subkonjungtiva. Trabekulektomi : mengangkat trabekulum sehingga terbentuk celah untuk mengalirkan cairan mata masuk ke dalam kanal Schlemm.

iii. Iridektomi perifer preventif Serangan glaucoma akut biasanya terjadi unilateral. Menurut laporan terdapat resiko 60% terjadinya glaucoma akut dalam 5 tahun mendatang pada mata sebelahnya yang masih sehat. Ini merupakan alasan untuk melakukan iridektomi perifer preventif.

2. Glaukoma Sudut Tertutup Subakuta. Etiologi Sama dengan yang berperan pada glaucoma tipe akut, kecuali episode peningkatan tekanan intraokularnya berlangsung singkat dan rekuren. Episode penutupan sudut membaik secara spontan, tetapi terjadi akumulasi kerusakan pada sudut bilik mata depan disertai pembentukan sinekia anterior perifer.

b. Manifestasi klinis Didapatkan serangan berulang berupa nyeri, kemerahan, dan kekaburan penglihatan disertai halo di sekitar cahaya pada satu mata. Serangan sering terjadi pada malam hari dan sembuh dalam semalam Pemeriksaan diantara waktu serangan mungkin hanya memperlihatkan sudut bilik mata depan yang sempit disertai dengan sinekia anterior perifer.

c. Diagnosis Dapat dipastikan dengan gonioskopi

d. Terapi Iridotomi perifer dengan laser.

3. Glaucoma Sudut Tertutup Kronika. Manifestasi klinis Pasien dengan predisposisi anatomi penutupan sudut bilik mata depan mengalami sinekia anterior perifer yang semakin meluas disertai dengan peningkatan tekanan intraocular secara bertahap. Penyempitan lapangan pandang yang ekstensif di kedua mata Peningkatan tekanan intraocular Sudut bilik mata depan yang sempit disertai sinekia anterior perifer dalam berbagai tingkat Kelainan diskus optikus dan lapangan pandang.

b. Terapi Iridotomi perifer dengan laser merupakan penanganan pertama pasien ini Drainase secara bedah

4. Iris Plateaua. Pathogenesis Suatu kelainan yang jarang dijumpai. Pada iris plateau, kedalaman bilik mata depan sentral normal, tetapi sudut bilik mata depannya sangat sempit, karena posisi processus ciliares terlalu anterior. Mata dengan kelainan ini jarang mengalami blockade pupil, tetapi dilatasi akan menyebabkan merapatnya iris perifer, sehingga menutup sudut (pendesakan sudut), sekalipun telah dilakukan iridektomi atau iridotomi perifer. Pengidap kelainan ini mengalami glaucoma sudut tertutup akut pada usia muda, dan sering mengalami kekambuhan setelah tindakan iridotomi laser prefer atau iridektomi bedah.

b. Terapi Terapi miotik jangka panjang Iridoplasti dengan laser

E. Diagnosis 1. Pemeriksaan segmen anterior2. Gonioskopi