glaukoma sudut tertutup

Yoserizal Ezra – 112011095Nelwan Filipus Tando -- 1102011Pembimbing: dr. Ratri Paramitha, SpM

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit MataRS Mata ‘Dr. Yap’ Yogyakarta

25 Maret 2013 s.d 27 April 2013

GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP

ANATOMI DAN FISIOLOGI


HUMOR AKUEUS SUDUT FILTRASI

LIMBUS KORNEA

TRABEKULA


• Sudut kamera okuli anterior memiliki peran penting dalam drainase aqueous humor. Sudut ini dibentuk oleh pangkal iris, bagian depan badan siliaris, taji skleral, jalinan trabekular dan garis Schwalbe (bagian ujung membrane descement kornea yang prominen).

• Pemeriksaan: Gonioskopi• Hasilnya: Grading Shaffer.

Berikut merupakan tabel 1, yang menunjukkan grading sistem Shaffer

Grade Lebar sudut Konfigurasi Kesempatan untuk menutup

Struktur pada Gonioskopi

IV 35-45 Terbuka lebar Nihil SL, TM, SS, CBB

III 20-35 Terbuka Nihil SL, TM, SS

II 20 Sempit (moderate)

Mungkin SL, TM

I 10 Sangat sempit Tinggi Hanya SL

0 0 Tertutup Tertutup tidak tampak struktur

Keterangan : SL : Schwalbe’s line, TM : trabecular meshwork, SS : scleral spur, CBB : ciliary body band.




FISIOLOGI HUMOR AKUEUS

• Aqueous humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan posterior mata, diproduksi di korpus siliaris. Volumenya sekitar 250 uL, dengan kecepatan pembentukan sekitar 1,5-2 uL/menit.

FISIOLOGI HUMOR AKUEUS

Gambar 3 : Arah Aliran Humour

FISIOLOGI HUMOR AKUEUSGambar 4 : drainase aqueous humor AkueusGambar 4 : drainase aqueous humor Akueus

Gambar 4 : drainase aqueous humor Akueus

DEFINISI GLAUKOMA

• Glaukoma merupakan kelompok penyakit yang biasanya memiliki satu gambaran berupa kerusakan nervus optikus yang bersifat progresif yang disebabkan karena peningkatan tekanan intraokular. Sebagai akibatnya akan terjadi gangguan lapang pandang dan kebutaan.

TIO NORMAL = 10-20 mmHg

EPIDEMIOLOGI

20 % Penduduk Dunia > 40 Tahun

PRIA >> WANITA

ETIOLOGI

PRODUKSI DRAINASESEIMBANG

FAKTOR RESIKO

USIA •usia di atas 60th •meningkat 6 kali lipat

RAS •Kulit Hitam•Asia: Sudut tertutup

TRAUMA •Pukulan pada mata•Tertutupnya sudut drainase

RIWAYAT KELUARGA •Resiko meningkat 4-9x lipat

KONDISI MEDIS •DM•HT

FAKTOR RESIKO

STEROID

•Meningkat 40 %•Asma

KELAINAN MATA

•Miopi•Hipermetropi•Pigmentari Glaukoma

Tabel 2.Faktor Resiko Glaukoma

FAKTOR PEMBERAT

• Tekanan bola mata, makin tinggi makin berat• Makin tua usia, makin berat• Hipertensi, resiko 6 kali lebih sering• Keluarga penderita glaukoma, resiko 4 kali

lebih sering• Tembakau, resiko 4 kali lebih sering• Miopia, resiko 2 kali lebih sering• Diabetes melitus, resiko 2 kali lebih sering

KLASIFIKASI

A. Glaukoma Primer1. Glaucoma sudut terbuka

a. Glaucoma sudut terbuka primer (glaukoma sudut terbuka kronik, glaukoma sederhana kronik)

b. Glaucoma tekanan normal (galukoma tekanan rendah)2. Glaucoma sudut tertutup

a. Akutb. Subakutc. Kronikd. Iris plateuB. Glaukoma Kongenital

C. Glaukoma Sekunder

D. Glaukoma Absolut

Sumbatan Pupil

•Glaukoma Primer Sudut Tertutup•Seklusio Pupilae•Intumesensi Lensa•Dislokasi Lensa Anterior•Hifema

Pergeseran Lensa ke Anterior

•Glaucoma sumbatan siliaris•Sumbatan vena retina sentral•Skleritis posterior•Pelepasan retina pasca bedah

Pendesakan Sudut

•Iris Plateau•Intumetensi lensa•Midriasis untuk pemeriksaan fundus

Sinekia Anterior Perifer•Penyempitan sudut kronik•Kamera anterior datar•Iris bombe•Kontraksi membran pratrebekuler

Tabel 4. Klasifikasi glaukoma berdasarkan mekanisme peningkatan tekanan intraokular


• Glaukoma sudut tertutup primer terjadi pada mata dengan predisposisi anatomis tanpa disertai kelainan lain. Peningkatan tekanan intraocular terjadi karena sumbatan aliran keluar aqueous akibat adanya oklusi anyaman trabekular oleh iris perifer.

• Diagnosis ditegakan dengan melakukan pemeriksaan segmen anterior dan gonioskopi yang cermat. Istilah glaukoma sudut tertutup primer hanya digunakan bila penutupan sudut primer telah menimbulkan kerusakan nervus optikus dan kehilangan lapangan pandang.


• Pada orang dengan kecenderungan untuk menderita glaucoma sudut tertutup ini, sudutnya lebih dangkal dari rata-rata biasanya. Karena letak dari jaringan trabekular meshwork itu terletak di sudut yang terbentuk dimana kornea dan iris bertemu, makin dangkal sudut maka makin dekat pula iris terhadap jaringan trabecular meshwork.

Gambar 4. Glaukoma sudut tertutup


• Kemampuan dari cairan mata untuk mengalir/melewati ruang antara iris dan lensa menjadi berkurang, menyebabkan tekanan karena cairan ini terbentuk di belakang iris, selanjutnya menjadikan sudut semakin dangkal. Jika tekanan menjadi lebih tinggi membuat iris menghalangi jaringan trabecular meshwork, maka akan memblok aliran.

• Faktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah :

– Bulbus okuli yang pendek - Tumbuhnya lensa

– Kornea yang kecil - Iris tebal

• Faktor fisiologis yang menyebabkan coa sempit :

– Akomodasi - Dilatasi pupil

– Letak lensa lebih kedepan - Kongesti badan cilier

GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP PRIMER AKUT

a. BatasanApabila terbentuk iris bombe yang menyebabkan

sumbatan pada bilik mata depan oleh iris perifer. Hal ini menyumbat aliran humor aquos dan tekanan intraokuler meningkat dengan cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan, dan kekaburan penglihatan.

Serangan akut biasanya terjadi pada pasien berusia tua seiring dengan pembesaran lensa kristalina yang berkaitan dengan penuaan. Pada glaukoma sudut tertutup, pupil berdilatasi sedang, disertai sumbatan pupil. Hal ini biasanya terjadi pada malam hari, sat tingkat pencahayaan berkurang


b. Patofisiologi• Predisposisi → usia meningkat →

cetusan berupa kelelahan, menderita sakit (ex: flu), cedera atau pembedahan, perubahan cuaca, konsentrasi visus jarak dekat → blok pupil → sudut tertutup → TIO meningkat → gangguan integritas struktur dan fungsi segmen anterior.


c. Gejala Klinis

OBJEKTIF•Palpebra : Bengkak•Konjungtiva bulbi : Hiperemia kongestif, kemosis dengan injeksi silier, injeksi konjungtiva, injeksi episklera•Kornea : keruh, insensitif karena tekanan pada saraf kornea•Bilik mata depan : Dangkal•Iris : gambaran coklat bergaris tak nyata karena edema, berwarna kelabu.•Pupil : Melebar, lonjong, miring agak vertikal, kadang-kadang didapatkan midriasis yang total, warnanya kehijauan, refleks cahaya lamban atau tidak ada samasekali¹

SUBJEKTIF•Nyeri hebat•Kemerahan ( injeksi siliaris )•Pengelihatan kabur•Melihat halo•Mual – muntah


d. DiagnosisHiperemi limbal dan konjungtiva, edema kornea, bilik mata depan dangkal dengan flare dan cells, iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis, pupil dilatasi bulat lonjong vertikal refleks negatif, lensa posisi normal tidak katarak, tekanan intraokular sangat tinggi, sudut bilik mata depan tertutup.


e. Diagnosis Banding• Iritis akut: foto fobia lebih besar, tekanan intraokular

biasanya tidak meningkat, pupil kontriksi, dan kornea biasanya tidak edematosa. Dikamera anterior tampak jelas sel-sel, dan terdapat injeksi siliaris dalam.

• Konjungtivitis akut: nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat gangguan penglihatan. Terdapat tahi mata, injeksi konjungtiva hebat tapi tidak terdapat injeksi siliaris. Respon pupil dan tekanan intraokular normal, dan kornea jernih.

• Keadaan pada glaukoma akut primer perlu diagnosis banding juga dengan glaukoma sudut tertutup sekunder, membedakannya dengan mencari penyebab sekundernya.


f. Penatalaksanaan• Gliserin 1-1,5 cc/kg BB• manitol 20% 1 cc/kg BB larutan intravena (infus 60 – 150

tetes/menit). • Acetanolamide 500 mg IV atau 500 mg oral dapat

dilanjutkan 250 mg 4x/hari• Steroid topikal (prednisolone 1% atau dexametason 0,1%

4x/hari) untuk menekan reaksi radang dan menurunkan kerusakan iris dan trabekular.

• Pilokarpin 1% 4x/hari• Timolol 0,5% 2x/hari,

GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP PRIMER SUBAKUT

a. Batasan• Terjadinya episode peningkatan TIO yang

berlangsung singkat dan rekuren. Episode penutupan sudut membaik secara spontan, tetapi terjadi akumulasi kerusakan pada sudut kamera anterior berupa pembentukan sinekia anterior perifer.

• Kunci untuk diagnosis terletak pada riwayat, nyeri unilateral berulang, kemerahan, dan kekaburan penglihatan yang disertai halo disekitarnya, serangan sering terjadi malam hari.

GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP PRIMER SUBAKUT

b. Gejala Klinis

OBJEKTIF•Injeksi silier ringan •Edema kornea ringan •TIO meningkat

SUBJEKTIF•Sakit kepala sebelah pada mata yang sakit (timbul pada waktu sore hari karena pupil middilatasi sehingga iris menebal dan menempel pada trabekulum out flow terhambat)•Penglihatan sedikit menurun •Melihat pelangi di sekitar lampu (hallo)•Mata merah

GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP PRIMER KRONIK

a. Batasan• Glaukoma primer yang ditandai dengan tertutupnya

trabekulum oleh iris perifer secara perlahan. Bentuk primer berkembang pada mereka yang memiliki faktor predisposisi anatomi berupa sudut bilik mata depan yang tergolong sempit.

• Glaukoma tersebut dapat pula berkembang dari bentuk intermitten, subakut atau merambat ( creeping ) atau dari glaukoma sudut tertutup primer yang tidak mendapat pengobatan , mendapat pengobatan yang tidak sempurna atau setelah terapi iridektomi perifer / trabekulektomi (Glaukoma residual)


b. Patofisiologi• Terdapatnya sinekia anterior akibat dari glaukoma

sudut tertutup primer akut yang berlangsung lama menyebabkan tekanan intraokular tetap tinggi disertai kerusakan pada papil saraf optik.

c. Gambaran Klinis• Atroti iris, fixed semidilated pupil, bilik mata depan

dangkal, tekanan intraokular tinggi, sudut bilik mata depan tertutup, dan papil saraf optik sudah mulai atroti.


d. Diagnosis• Riwayat serangan glaucoma sudut tertutup primer akut beberapa

waktu yang lalu disertai gejala klinis di atas.• Pemeriksaan fisik :2

– Peningkatan TIO -Sudut coa yang sempit– Sinekia anterior ( dengan tingkatan yang bervariasi )– Kelainan diskus optikus dan lapangan pandang.

• e.Penatalaksanaan :2

• Terapi medikamentosa diberikan baik sebelum terapi iridektomi perifer maupun setelahnya

• Tindakan bedah trabekulektomi bila TIO diatas 21 mmHg setelah tindakan Iridektomi perifer dan medikamentosa.

• Tindakan bedah kombinasi trabekulektomi dan katarak bila ada indikasi keduanya

IRIS PLATEAU

Pada iris plateau, kedalaman bilik mata depan sentral normal, tetapi sudut bilik mata depannya sangat sempit karena posisi processus ciliares terlalu anterior. Mata dengan kelainan ini jarang mengalami blokade pupil, tetapi dilatasi akan menyebabkan merapatnya iris perifer, sehingga menutup sudut (pendesakan sudut), sekalipun telah dilakukan iridektomi perifer. Pengidap kelainan ini mengalami glaukoma sudut tertutup akut pada usia muda, dan sering mengalami kekambuhan Diperlukan terapi miotik jangka panjang atau iridoplasti dengan laser.

PEMERIKSAAN

Tonometry: Schiotz, aplanasi

PEMERIKSAAN

Gonioscopy: Memeriksa drainase sudut mataOpthalmoscopy: Evaluasi kerusakan diskus optikus

PEMERIKSAAN

Perimetri: Uji lapang pandang masing-masing mata. Setiap penderita yang diduga menderita glaucoma harus diperiksa secara periodic dengan beberapa cara:

• Tangen screen/ Bjerrum• Perimeter goldman• Perimeter automatis• Tes konfrontasi

PEMERIKSAAN

• Pechymetry: untuk menentukan ketebalan kornea.

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa1. Supresi Pembentukan Humor Aqueous • Beta adrenergik:Timolol 0,25 % dan 0,5 %,

betaksolol 0,25 % dan 0,5 %. Kontraindikasi utama adalah penyakit obstruksi jalan nafas.

• Agonis adrenergik alfa 2, Epinefrin dan dipiverin mempunyai efek pada pembentukan humor aqueous. Inhibitor karbonat anhidrase sistemik, setazolamid adalah yang paling banyak digunakan atau juga dapat digunakan diamox 500 mg

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa2. Fasilitasi Aliran Keluarnya Humor Aqueous• Pilokarpin 0,5 – 6 % ( sering 2 %).

3. Menurunkan Volume Korpus Vitreum Obat – obatan hiperosmotik menyebabkan darah hipertonik sehingga cairan tertarik keluar dari korpus vitreum. Selain itu, juga terjadi penurunan produksi humor aqueous.

• Gliserin oral 1 - 1,5 g cc/Kg BB• Manitol 20 % 1 cc /Kg BB, 60 – 100 tetes tiap menit IV

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa4. Miotik,Midriatik dan Siklopegik

Konstriksi pupil sangat penting dalam penatalaksanaan glaucoma sudut tertutup primer akut. Dilatasi pupil penting dalam pengobatan penutupan sudut pada iris bombe karena sinekia posteriotor. Apabila penutupan sudut disebabkan oleh pergeseran lensa anterior, Siklopegik dapat digunakan untuk melemaskan otot siliaris sehingga mengencangkan apparatus zonularis dalam usaha untuk menarik lensa kebelakang.

PENATALAKSANAAN

BEDAH dan LASER1. Iridektomi dan Iridotomi Perifer

2. Trabekuloplasti Laser

3. Bedah Drainase Glaukoma

4. Siklodestruktif

TERIMA KASIH

glaukoma sudut tertutup

Documents